MOXIFLOXACIN ORION infuusioneste, liuos 400 mg/250 ml

Yksi 250 ml:n injektiopullo sisältää 400 mg moksifloksasiinia (hydrokloridina). Yksi millilitra sisältää 1,6 mg moksifloksasiinia(hydrokloridina).

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Infuusioneste, liuos.

Moksifloksasiini on tarkoitettu seuraavien tilojen hoitoon:

• sairaalan ulkopuolella saatu keuhkokuume
• komplisoituneet iho- tai pehmytkudosinfektiot

Moksifloksasiinia tulee käyttää näiden infektioiden hoitoon vain, kun hoito muilla yleisesti suositelluilla bakteerilääkkeillä ei ole asianmukaista.

Bakteerilääkkeiden käytöstä annetut viralliset ohjeet on huomioitava.

Annostus

Suositeltu annos on 400 mg moksifloksasiinia infuusiona kerran vuorokaudessa.

Hoidosta, joka on aloitettu laskimoinfuusiona, voidaan potilaan kliinisen tilan mukaan siirtyä suun kautta annettavaan hoitoon 400 mg:n kalvopäällysteisillä tableteilla.

Kliinisissä tutkimuksissa useimpien potilaiden laskimoon annettu hoito vaihdettiin suun kautta otettavaan hoitoon 4 vuorokauden kuluessa (sairaalan ulkopuolella saatu keuhkokuume) tai 6 vuorokauden kuluessa (komplisoituneet iho- tai pehmytkudosinfektiot). Laskimoon annettavan ja suun kautta otettavan hoidon suositeltu kokonaiskesto on sairaalan ulkopuolella saadussa keuhkokuumeessa 7–14 vuorokautta ja komplisoituneissa iho- tai pehmytkudosinfektioissa 7–21 vuorokautta.

Heikentynyt munuaisten/maksan toiminta

Annostusta ei tarvitse muuttaa potilaalle, jonka munuaistoiminta on heikentynyt lievästi, keskivaikeasti tai vaikeasti tai joka tarvitsee pysyvää dialyysihoitoa, eli hemodialyysia tai jatkuvaa peritoneaalidialyysihoitoa (CAPD-hoitoa) (ks. lisätietoja kohdasta Farmakokinetiikka).

Tiedot lääkkeen käytöstä potilaalle, jonka maksan toiminta on heikentynyt, eivät ole riittäviä (ks. kohta Vasta-aiheet).

Muut erityisryhmät

Annostusta ei tarvitse muuttaa iäkkäille tai pienipainoisille potilaille.

Pediatriset potilaat

Moksifloksasiinin käyttö on vasta-aiheista lapsille ja nuorille (< 18 vuotta). Moksifloksasiinin turvallisuutta ja tehoa lasten ja nuorten hoidossa ei ole varmistettu (ks. kohta Vasta-aiheet).

Antotapa

Laskimoon; jatkuvana infuusiona 60 minuutin ajan (ks. myös kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Infuusioneste voidaan lääketieteellisen tarpeen mukaan antaa T‑letkun kautta yhteensopivien infuusionesteiden kanssa (ks. kohta Käyttö- ja käsittelyohjeet).

• Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle, muille kinoloneille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
• Raskaus ja imetys (ks. kohta Raskaus ja imetys)
• Alle 18 vuoden ikä
• Aiempi kinolonihoitoon liittynyt jännesairaus/-vaiva.

Sekä prekliinisissä että ihmisille tehdyissä tutkimuksissa on todettu sydämen elektrofysiologisia muutoksia QT‑ajan pidentymisenä moksifloksasiinin annon jälkeen. Lääketurvallisuusnäkökohtien vuoksi moksifloksasiini on vasta-aiheinen potilaille, joilla on

• synnynnäinen tai varmennettu ei-perinnöllinen QT‑ajan pidentyminen
• elektrolyyttitasapainon häiriöitä, erityisesti hoitamaton hypokalemia
• kliinisesti merkittävä bradykardia
• kliinisesti merkittävä sydämen vajaatoiminta, johon liittyy pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio
• aiemmin esiintyneitä oireisia sydämen rytmihäiriöitä.

Moksifloksasiinia ei tule käyttää yhdessä muiden QT‑aikaa pidentävien lääkkeiden kanssa (ks. myös kohta Yhteisvaikutukset).

Vähäisten kliinisten tietojen vuoksi moksifloksasiinia ei saa myöskään käyttää potilaalle, jonka maksan toiminta on heikentynyt (Child-Pugh-luokka C) tai jonka transaminaasiarvot ovat yli viisi kertaa suuremmat kuin viitevälin yläraja.

Moksifloksasiinin käyttöä on vältettävä potilailla, joille on aikaisemmin tullut vakavia haittavaikutuksia kinolonia tai fluorokinolonia sisältävistä valmisteista (ks. kohta Haittavaikutukset). Näiden potilaiden hoito moksifloksasiinilla voidaan aloittaa vain silloin, jos vaihtoehtoisia hoitoja ei ole ja huolellisen hyöty–riski-arvioinnin jälkeen (ks. myös kohta Vasta-aiheet).

Moksifloksasiinihoidon hyötyä arvioitaessa on otettava huomioon Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet -kohdassa esitetyt tiedot, etenkin jos hoidettava infektio ei ole vaikea.

Pitkittyneet, toimintakykyä haittaavat ja mahdollisesti pysyvät vakavat lääkkeen aiheuttamat haittavaikutukset

Kinolonia ja fluorokinolonia saaneilla potilailla on raportoitu hyvin harvoin pitkittyneitä (kuukausia tai vuosia kestäviä), toimintakykyä haittaavia ja mahdollisesti pysyviä, kehon eri järjestelmiin, toisinaan useampiin (luusto ja lihakset, hermosto, psyyke ja aistit), vaikuttavia lääkkeen aiheuttamia vakavia haittavaikutuksia, jotka ovat riippumattomia potilaan iästä ja aikaisemmista riskitekijöistä. Moksifloksasiinin antaminen on lopetettava välittömästi, jos havaitaan minkä tahansa vakavan haittavaikutuksen ensimerkkejä tai oireita. Lisäksi potilaita on neuvottava ottamaan yheyttä valmisteen määränneeseen lääkäriin lisäohjeita varten.

QT_c-ajan pidentyminen ja mahdollisesti QT_c-ajan pidentymiseen liittyvät kliiniset tilat

Moksifloksasiinin on osoitettu pidentävän joidenkin potilaiden EKG:n QT_c‑aikaa. QT‑pidentymä voi kasvaa suurentuneesta infuusionopeudesta johtuvasta pitoisuuden suurenemisesta plasmassa. Siksi suositettua infuusion kestoa (60 minuuttia) ei saa lyhentää eikä suositettua annosta (400 mg kerran vuorokaudessa) saa ylittää. Katso tarkemmat tiedot jäljempänä sekä kohdat Vasta-aiheet ja Yhteisvaikutukset.

Moksifloksasiinihoito on lopetettava, jos hoidon aikana ilmaantuu sydämen rytmihäiriöön sopivia löydöksiä joko EKG-löydöksien kanssa tai ilman.

Moksifloksasiinia on käytettävä varoen potilaille, joilla on jokin sydämen rytmihäiriölle altistava tekijä (esim. akuutti sydänlihasiskemia), sillä heillä voi olla suurentunut riski kammioperäisten rytmihäiriöiden (mukaan lukien kääntyvien kärkien takykardia) ja sydänpysähdyksen kehittymiseen. Katso myös kohdat Vasta-aiheet ja Yhteisvaikutukset.

Moksifloksasiinia on käytettävä varoen potilailla, jotka käyttävät kaliumpitoisuutta pienentävää lääkitystä. Katso myös kohta Vasta-aiheet.

Moksifloksasiinin käytössä on oltava varovainen potilailla, jotka käyttävät merkittävää bradykardiaa aiheuttavaa lääkitystä. Katso myös kohta Vasta-aiheet.

Naiset ja iäkkäät potilaat voivat olla herkempiä QT_c‑aikaa pidentäville lääkkeille, kuten moksifloksasiinille, ja siksi käytössä tulee noudattaa erityistä varovaisuutta.

Aortan aneurysma ja dissekaatio ja sydämen läppävuoto/läppäinsuffisienssi

Epidemiologisissa tutkimuksissa on havaittu, että aortan aneurysman ja dissekaation riski on etenkin vanhemmilla ihmisillä suurentunut, ja myös aortta- ja hiippaläppävuodon riski on kohonnut fluorokinolonien käyttämisen jälkeen. Fluorokinoloneja saaneilla potilailla on ilmoitettu esiintyneen aortan aneurysmia ja dissekaatioita, joihin on toisinaan liittynyt repeämiä (myös kuolemaan johtaneita), sekä kaikkiin sydänläppiin liittyviä läppävuotoja/läppäinsuffisienssia (katso kohta Haittavaikutukset).

Tämän vuoksi fluorokinoloneja on käytettävä vasta hyötyjen ja riskien huolellisen arvioinnin ja vasta muiden hoitovaihtoehtojen harkinnan jälkeen potilailla, joiden suvussa on esiintynyt aneurysmasairauksia tai synnynnäisiä sydänläppäsairauksia, tai potilailla, joille on diagnosoitu olemassa oleva aortan aneurysma ja/tai dissekaatio tai sydänläppäsairaus, tai jos potilaalla on muita riskitekijöitä tai sairauksia, jotka saattavat aiheuttaa

• sekä aneurysman tai dissekaation että sydänläppävuotoa/läppäinsuffisienssia (esimerkiksi sidekudosten sairauksia kuten Marfanin oireyhtymä tai Ehlers–Danlosin oireyhtymä, Turnerin oireyhtymä, Behcetin tauti, kohonnut verenpaine, reumatoidiartriitti) tai lisäksi
• aneurysman ja dissekaation (esimerkiksi verenkiertohäiriöitä kuten Takayasun arteriitti tai jättisoluarteriitti tai tiedossa oleva ateroskelroosi tai Sjögrenin oireyhtymä) tai lisäksi
• sydänläppävuodon/läppäinsuffienssia (esimerkiksi infektiivinen endokardiitti).

Aortan aneurysman ja dissekaation sekä niiden repeämisen riski voi kohota myös potilailla, joita hoidetaan samanaikaisesti systeemisillä kortikosteroideilla.

Potilaita on kehotettava ottamaan välittömästi yhteyttä päivystyspoliklinikan lääkäriin, jos heille ilmaantuu äkillistä vatsa-, rinta- tai selkäkipua.

Potilaita on kehotettava ottamaan välittömästi yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen, jos heillä ilmenee akuuttia hengenahdistusta, uutena oireena esiintyvää sydämentykytystä tai vatsan tai alaraajojen turvotusta.

Yliherkkyys / allergiset reaktiot

Yliherkkyyttä ja allergisia reaktioita on ilmoitettu fluorokinolonien, myös moksifloksasiinin, ensimmäisen antokerran jälkeen. Anafylaktiset reaktiot voivat edetä henkeä uhkaavaksi sokiksi jo ensimmäisen antokerran jälkeen. Jos vakavia yliherkkyysreaktioita ilmaantuu kliinisinä oireina, moksifloksasiinin anto on lopetettava ja aloitettava sopiva hoito (kuten sokin hoito).

Vaikeat maksasairaudet

Moksifloksasiinin käytön yhteydessä on ilmoitettu tapauksia, joissa nopeasti alkanut ja vaikeaoireinen maksatulehdus on mahdollisesti johtanut maksan vajaatoimintaan (myös kuolemaan) (ks. kohta Haittavaikutukset). Potilasta on kehotettava ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin ennen hoidon jatkamista, jos hänelle ilmaantuu nopeasti alkavan ja vaikeaoireisen maksasairauden merkkejä ja oireita, kuten nopeasti kehittyvää heikkoutta, johon liittyy keltaisuutta, tummavirtsaisuutta, verenvuototaipumusta tai hepaattinen enkefalopatia.

Maksan toimintakokeita/tutkimuksia suositellaan, jos potilaalla on viitteitä maksan toimintahäiriöstä.

Vaikeat ihoreaktiot

Moksifloksasiinihoidon yhteydessä on raportoitu vaikeita ihoreaktioita, kuten toksista epidermaalista nekrolyysiä (TEN, joka tunnetaan myös nimellä Lyellin oireyhtymä), Stevens-Johnsonin oireyhtymää ja akuuttia yleistynyttä eksantematoottista pustuloosia (AGEP), jotka voivat olla henkeä uhkaavia tai johtaa kuolemaan (ks. kohta Haittavaikutukset). Valmistetta määrättäessä potilaille on kerrottava vaikeiden ihoreaktioiden oireista ja löydöksistä, ja heidän vointiaan on seurattava huolellisesti. Jos näihin reaktioihin viittaavia oireita ja löydöksiä ilmenee, moksifloksasiinihoito on keskeytettävä välittömästi ja harkittava vaihtoehtoista hoitoa. Jos potilaalle on kehittynyt moksifloksasiinin käytön yhteydessä vakava reaktio, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymä, toksinen epidermaalinen nekrolyysi tai akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi, moksifloksasiinihoitoa ei saa missään vaiheessa aloittaa uudelleen.

Kouristuksille alttiit potilaat

Kinolonien tiedetään laukaisevan kouristuskohtauksia. Tätä lääkevalmistetta on käytettävä varoen potilaalle, jolla on jokin keskushermostosairaus tai muu riskitekijä, joka voi altistaa kouristuksille tai madaltaa kouristuskynnystä. Jos kouristuksia ilmenee, on moksifloksasiinihoito lopetettava ja ryhdyttävä asianmukaisiin toimiin.

Perifeerinen neuropatia

Kinoloneja ja fluorokinoloneja saaneilla potilailla on raportoitu sensorista tai sensomotorista polyneuropatiaa, joka on aiheuttanut parestesioita, hypoestesiaa, dysestesiaa ja lihasheikkoutta. Moksifloksasiinihoitoa saavia potilaita tulee neuvoa ilmoittamaan lääkärille ennen hoidon jatkamista, jos heille ilmaantuu neuropatian oireita, kuten kipua, polttelua, pistelyä, tunnottomuutta tai lihasheikkoutta, jotta mahdollisesti pysyvän sairauden kehittyminen voidaan estää (ks. kohta Haittavaikutukset).

Psyykkiset reaktiot

Jo ensimmäisen kinoloniannoksen, myös moksifloksasiiniannoksen, jälkeen saattaa ilmetä psyykkisiä reaktioita. Joissakin hyvin harvinaisissa tapauksissa masennus tai psykoottiset reaktiot ovat johtaneet itsemurha-ajatuksiin ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen, kuten itsemurhayrityksiin (ks. kohta Haittavaikutukset). Jos tällaista ilmenee, on moksifloksasiinihoito lopetettava ja ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpiteisiin. Varovaisuutta suositellaan, jos moksifloksasiinia on annettava psykoottiselle potilaalle tai potilaalle, jolla on aiemmin ollut jokin psyykkinen sairaus.

Antibioottihoitoon liittyvä ripuli, myös koliitti

Laajakirjoisten antibioottien, myös moksifloksasiinin, käytön yhteydessä on ilmoitettu antibioottihoitoon liittyvää ripulia ja koliittia (myös pseudomembranoottista koliittia ja Clostridium difficile ‑bakteeriin liittyvää ripulia). Vaikeusaste voi vaihdella lievästä ripulista kuolemaan johtavaan koliittiin. Tämän diagnoosin mahdollisuus on siten tärkeää ottaa huomioon, jos potilaalle kehittyy vakava ripuli moksifloksasiinin käytön aikana tai sen jälkeen. Jos antibioottihoitoon liittyvää ripulia tai koliittia epäillään tai sellainen todetaan, meneillään oleva bakteerilääkehoito, myös moksifloksasiinihoito, on lopetettava ja aloitettava heti riittävät hoitotoimet. Lisäksi on ryhdyttävä asianmukaisiin infektiontorjuntatoimenpiteisiin tartuntariskin pienentämiseksi. Potilaalle, jolle ilmaantuu vakava ripuli, ei saa antaa suolen peristaltiikkaa estäviä lääkkeitä.

Potilaat, joilla on myasthenia gravis

Moksifloksasiinin käytössä on oltava varovainen, jos potilaalla on myasthenia gravis, sillä sen oireet voivat pahentua.

Jännetulehdus ja jännerepeämä

Jännetulehdusta ja jännerepeämää (erityisesti mutta ei rajoittuen akillesjänteeseen), joka on toisinaan molemminpuolista, saattaa ilmaantua jopa 48 tunnin sisällä kinoloni‑ ja fluorokinolonihoidon aloittamisesta. Niiden on raportoitu ilmaantuneen jopa useiden kuukausien kuluttua hoidon lopettamisesta. Jännetulehduksen ja jännerepeämän riski on kohonnut iäkkäillä potilailla, munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, elinsiirteen saaneilla potilailla sekä potilailla, joita hoidetaan samanaikaisesti kortikosteroideilla. Tästä syystä samanaikaista hoitoa kortikosteroideilla on vältettävä.

Jännetulehduksen ensimerkkien (esim. kivulias turvotus, tulehdus) ilmaantuessa moksifloksasiinihoito on keskeytettävä ja harkittava vaihtoehtoista hoitoa. Oireileva(t) raaja(t) on hoidettava asianmukaisesti (esim. immobilisaatio). Kortikosteroideja ei pidä käyttää, jos havaitaan tendinopatian merkkejä.

Potilaat, joiden munuaistoiminta on heikentynyt

Moksifloksasiinin käytössä on oltava varovainen, jos kyseessä on iäkäs potilas, jolla on jokin munuaissairaus ja joka ei pysty nauttimaan riittävästi nesteitä, sillä elimistön kuivuminen voi suurentaa munuaisten vajaatoiminnan riskiä.

Näköhäiriöt

Jos potilaan näkökyky heikkenee tai hänelle ilmaantuu muita silmään kohdistuvia vaikutuksia, on heti konsultoitava silmälääkäriä (ks. kohdat Vaikutus ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn ja Haittavaikutukset).

Häiriöt veren sokeripitoisuudessa

Moksifloksasiinin, kuten kaikkien flurokinolonien, käytön yhteydessä on raportoitu häiriöitä veren sokeripitoisuudessa (sekä hypo- että hyperglykemiaa) (ks.kohta 4.8). Moksifloksasiinia saavilla potilailla veren sokeripitoisuuden häiriötä esiintyi lähinnä iäkkäillä diabetespotilailla, joita hoidettiin samanaikaisesti suun kautta otettavilla verensokeria alentavilla lääkkeillä (esim. sulfonyyliurea) tai insuliinilla. Hypoglykeemista koomaa on raportoitu. Diabetesta sairastavien potilaiden veren sokeripitoisuuden huolellista seurantaa suositellaan.

Valoherkkyysreaktioiden ehkäisy

Kinolonien on osoitettu aiheuttavan valoherkkyysreaktioita. Tutkimusten mukaan valoherkkyyden riski on kuitenkin pienempi moksifloksasiinin kuin muiden kinolonien käytössä. Potilasta on silti kehotettava välttämään moksifloksasiinihoidon aikana altistusta sekä UV‑säteilylle että laajoille ihoalueille kohdistuvalle ja/tai voimakkaalle auringonvalolle.

Potilaat, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos

Glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos potilaalla itsellään tai suvussa altistaa kinolonihoidon aikana hemolyyttisille reaktioille. Siksi moksifloksasiinin käytössä tällaiselle potilaalle on oltava varovainen.

Periarteriaalinen kudostulehdus

Moksifloksasiini-infuusioneste on tarkoitettu annettavaksi vain laskimoon. Antoa valtimoon pitää välttää, koska infuusio valtimoon aiheutti prekliinisissä tutkimuksissa periarteriaalisen kudostulehduksen.

Potilaat, joilla on tiettyjä komplisoituneita iho- tai pehmytkudosinfektioita

Moksifloksasiinin kliinistä tehoa ei ole varmistettu vaikeiden palovammainfektioiden, faskiitin tai osteomyeliitin komplisoimien diabeettisten jalkainfektioiden hoidossa.

Vaikutus biologisiin testeihin

Moksifloksasiini estää mykobakteerien kasvua, joten moksifloksasiinihoito voi aiheuttaa väärän negatiivisen tuloksen Mycobacterium-lajien viljelyssä, jossa näyte on parhaillaan moksifloksasiinia saavalta potilaalta.

Potilaat, joilla on MRSA-infektio

Moksifloksasiinia ei suositella MRSA-infektioiden hoitoon. Jos MRSA-infektiota epäillään tai sellainen varmistuu, potilaalle on aloitettava asianmukainen bakteerilääkehoito (ks. kohta Farmakodynamiikka).

Pediatriset potilaat

Nuorten eläinten rustoissa havaittujen haittavaikutusten vuoksi (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta) moksifloksasiinia ei saa käyttää lapsille eikä alle 18‑vuotiaille nuorille (ks. kohta Vasta-aiheet).

Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa

Moksifloksasiinin ja muiden mahdollisesti QT_c-aikaa pidentävien lääkkeiden additiivista vaikutusta QT-aikaan ei voida poissulkea. Tämä vaikutus voi lisätä kammioperäisten rytmihäiriöiden, mukaan lukien kääntyvien kärkien takykardian, mahdollisuutta. Siksi moksifloksasiini on vasta-aiheinen potilaille, joita hoidetaan jollakin seuraavista lääkkeistä (ks. myös kohta Vasta-aiheet):

• ryhmän IA rytmihäiriölääkkeet (kuten kinidiini, hydrokinidiini, disopyramidi)
• ryhmän III rytmihäiriölääkkeet (kuten amiodaroni, sotaloli, dofetilidi, ibutilidi)
• psykoosilääkkeet (kuten fentiatsiinit, pimotsidi, sertindoli, haloperidoli, sultopridi)
• trisykliset antidepressiiviset lääkkeet
• jotkut mikrobilääkkeet (sakinaviiri, sparfloksasiini, erytromysiini i.v., pentamidiini, malarialääkkeet, varsinkin halofantriini)
• tietyt antihistamiinit (terfenadiini, astemitsoli, mitsolastiini)
• muut (sisapridi, vinkamiini i.v., bepridiili, difemaniili).

Moksifloksasiinia pitää käyttää varoen potilaalle, joka käyttää kaliumpitoisuutta mahdollisesti pienentäviä lääkkeitä (esim. loop- ja tiatsididiureetit, laksatiivit ja peräruiskeet [suuret annokset], kortikosteroidit, amfoterisiini B) tai joihin liittyy kliinisesti merkittävä bradykardia.

Moksifloksasiinin toistuva anto suurensi terveillä tutkittavilla digoksiinin huippupitoisuutta (C_max) noin 30 % mutta ei vaikuttanut AUC-arvoon eikä pienimpään pitoisuuteen. Varotoimet eivät ole tarpeen käytettäessä digoksiinia samanaikaisesti.

Diabeetikoilla tehdyissä tutkimuksissa suun kautta annetun moksifloksasiinin ja glibenklamidin samanaikainen anto pienensi plasman glibenklamidin huippupitoisuutta noin 21 %. Glibenklamidin ja moksifloksasiinin yhdistelmä voi teoriassa aiheuttaa lievää, ohimenevää hyperglykemiaa. Glibenklamidilla havaitut farmakokineettiset muutokset eivät kuitenkaan vaikuttaneet farmakodynaamisiin muuttujiin (veren glukoosi- ja insuliinipitoisuudet). Moksifloksasiinin ja glibenklamidin välillä ei siten ole havaittu kliinisesti merkityksellistä yhteisvaikutusta.

INR-arvon muutokset

Suun kautta annettavien antikoagulanttien vaikutuksen voimistumista on ilmoitettu suurella joukolla potilaita, jotka olivat saaneet bakteerilääkkeitä, etenkin fluorokinoloneja, makrolideja, tetrasykliinejä, sulfametoksatsolin ja trimetopriimin yhdistelmiä tai tiettyjä kefalosporiineja. Potilaan infektiot ja tulehdukset, ikä ja yleistila vaikuttavat riskiin. Tällöin on usein vaikea myös arvioida, johtuuko INR:n (international normalised ratio) häiriö infektiosta vai hoidosta. INR-arvoa voidaan varotoimenpiteenä seurata tavallista tiheämmin. Suun kautta otettavan antikoagulantin annostusta on muutettava tarvittaessa.

Kliinisissä tutkimuksissa ei ole osoitettu yhteisvaikutuksia seuraavien lääkkeiden ja moksifloksasiinin samanaikaisessa annossa: ranitidiini, probenesidi, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, kalsiumlisät, parenteraalisesti annettava morfiini, teofylliini, siklosporiini ja itrakonatsoli.

In vitro ‑tutkimukset ihmisen sytokromi P450 ‑entsyymeillä tukevat näitä löydöksiä. Näiden tutkimustulosten perusteella sytokromi P450 ‑entsyymien kautta välittyvä metabolinen yhteisvaikutus ei ole todennäköinen.

Yhteisvaikutus ruoan kanssa

Moksifloksasiinilla ei ole kliinisesti merkityksellistä yhteisvaikutusta ruoan, ei myöskään maitotuotteiden, kanssa.

Raskaus

Moksifloksasiinin käytön turvallisuutta raskaana oleville naisille ei ole arvioitu. Eläinkokeissa on havaittu lisääntymistoksisuutta (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Mahdollista riskiä ihmiselle ei tunneta. Moksifloksasiinia ei saa käyttää raskauden aikana (ks. kohta Vasta-aiheet), koska fluorokinolonien on kokeissa todettu suurentavan rustovaurioriskiä vielä kasvavien eläinten painoa kannattelevissa nivelissä ja koska korjaantuvia nivelvaurioita on kuvattu tiettyjä fluorokinoloneja saaneilla lapsilla.

Imetys

Tietoa valmisteen käytöstä imetyksen aikana ei ole. Prekliinisten tietojen mukaan moksifloksasiini erittyy pieninä määrinä rintamaitoon. Moksifloksasiinia ei saa käyttää imetyksen aikana (ks. kohta Vasta-aiheet), koska ihmistä koskevia tietoja ei ole ja koska fluorokinolonien on kokeissa todettu suurentavan rustovaurioriskiä vielä kasvavien eläinten painoa kannattelevissa nivelissä.

Hedelmällisyys

Eläinkokeet eivät viittaa hedelmällisyyden heikkenemiseen (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Moksifloksasiinin vaikutusta ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn ei ole tutkittu. Fluorokinolonit, myös moksifloksasiini, saattavat kuitenkin heikentää potilaan ajokykyä tai koneidenkäyttökykyä keskushermostossa ilmenevien reaktioiden (esim. heitehuimaus; akuutti, ohimenevä näönmenetys, ks. kohta Haittavaikutukset) vuoksi tai akuutin ja lyhytkestoisen tajunnanmenetyksen (pyörtyminen, ks. kohta Haittavaikutukset) vuoksi. Potilasta on kehotettava tarkkailemaan moksifloksasiinin vaikutuksia ennen auton ajamista tai koneiden käyttämistä.

Seuraavassa esitetään esiintymistiheyksittäin kliinisissä tutkimuksissa ilmenneet ja valmisteen markkinoille tulon jälkeen raportoidut haittavaikutukset. Moksifloksasiinia annettiin 400 mg päivittäin joko laskimoon tai suun kautta (anto vain laskimoon, sekventiaalisesti [i.v./p.o.] tai suun kautta).

Pahoinvointia ja ripulia lukuun ottamatta kaikkien haittavaikutusten esiintymistiheys oli havaintojen mukaan alle 3 %.

*Kinolonien ja fluorokinolonien käyttöön liittyen on raportoitu hyvin harvoin pitkittyneitä (jopa kuukausia tai vuosia kestäviä), toimintakykyä haittaavia ja mahdollisesti pysyviä, kehon eri elinjärjestelmiin, toisinaan useampiin (esim. jännetulehdus, jännerepeämä, nivelsärky, raajakivut, kävelyhäiriö, parestesiaan liittyvät neuropatiat, masennus, väsymys, muistin heikkeneminen, unihäiriöt sekä kuulon, näön, maku‑ ja hajuaistin heikkeneminen), vaikuttavia lääkkeen aiheuttamia haittavaikutuksia, jotka ovat toisinaan riippumattomia potilaan iästä ja aikaisemmista riskitekijöistä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

**Fluorokinoloneja saaneilla potilailla on ilmoitettu esiintyneen aortan aneurysmia ja dissekaatioita, joihin on toisinaan liittynyt repeämiä (myös kuolemaan johtaneita), sekä kaikkiin sydänläppiin liittyviä läppävuotoja/läppäinsuffisienssia (katso kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Seuraavilla ei-toivotuilla vaikutuksilla on korkeampi esiintymistaajuus i.v. hoidettujen potilaiden alaryhmässä sekä suun kautta jatketun hoidon kanssa että ilman:

Yleiset: glutamyylitransferaasiarvon suureneminen.

Melko harvinaiset: kammiotakyarytmiat; hypotensio; turvotus; antibioottihoitoon liittyvä koliitti (myös pseudo-membranoottinen koliitti, johon on joissakin hyvin harvinaisissa tapauksissa liittynyt henkeä uhkaavia komplikaatioita, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet); kouristukset, myös grand mal ‑kohtaukset (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet); aistiharha; munuaistoiminnan heikkeneminen (myös veren ureatyppi- [BUN] ja kreatiniini-pitoisuuden suureneminen); munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Muiden fluorokinolonien käytön yhteydessä on ilmoitettu joissakin hyvin harvinaisissa tapauksissa seuraavia haittavaikutuksia, joita voi ilmetä myös moksifloksasiinihoidon aikana: kohonnut kallonsisäinen paine (mukaan lukien aivojen pseudotuumori), hypernatremia, hyperkalsemia, hemolyyttinen anemia, valoherkkyysreaktiot (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Moksifloksasiinin tahattomaan yliannostukseen ei suositella mitään erityisiä hoitotoimenpiteitä. Yliannostustapauksessa on aloitettava oireenmukainen hoito. Sydänsähkökäyrää pitää seurata, sillä QT‑aika voi pidentyä. Kun annetaan samanaikaisesti aktiivihiiltä ja 400 mg moksifloksasiinia joko suun kautta tai laskimoon, moksifloksasiinin systeeminen hyötyosuus pienenee yli 80 % suun kautta annossa ja 20 % laskimoon annossa. Suun kautta tapahtuneessa yliannostuksessa potilas saattaa hyötyä mahdollisimman pian lääkkeen imeytymisen alkuvaiheessa otettavasta aktiivihiilestä, joka estää moksifloksasiinin systeemistä altistusta suurenemasta liikaa.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Systeemiset bakteerilääkkeet, fluorokinolonit, ATC-koodi: J01MA14

Vaikutusmekanismi

Moksifloksasiini estää bakteerien molempia topoisomeraasi-II-entsyymejä (DNA-gyraasia ja topoisomeraasi IV:ää), joita bakteerit tarvitsevat DNA:n replikaatioon, transkriptioon ja korjaamiseen.

Farmakokineettiset/farmakodynaamiset vaikutukset

Fluorokinolonien bakterisidinen vaikutus on sidoksissa sen pitoisuuteen. Sekä eläinten infektioita mallintaneet että ihmisellä tehdyt farmakodynaamiset fluorokinolonitutkimukset osoittavat, että teho määräytyy ensisijaisesti AUC₂₄/MIC-suhteen perusteella.

Resistenssimekanismi

Bakteeri voi muuttua vastustuskykyiseksi fluorokinoloneille DNA-gyraasissa ja topoisomeraasi IV:ssä tapahtuvien mutaatioiden kautta. Muita mekanismeja voivat olla ulospumppauksen yli-ilmentyminen, läpäisemättömyys ja proteiinien välittämä DNA-gyraasin suojaus. Moksifloksasiinin ja muiden fluorokinolonien välillä on odotettavasti ristiresistenssiä.

Muiden bakteerilääkeryhmien lääkeaineille spesifiset resistenssimekanismit eivät vaikuta moksifloksasiinin tehoon.

Raja-arvot

EUCAST-komitean kliiniset MIC-raja-arvot ja kiekkomenetelmällä määritetyt raja-arvot moksifloksasiinille (01.01.2012):

Mikrobiologinen herkkyys

Hankitun resistenssin esiintyvyys voi vaihdella maantieteellisesti ja ajallisesti eri lajeilla, joten tiedot paikallisesta resistenssitilanteesta ovat toivottavia, etenkin vaikeita infektioita hoidettaessa. Jos paikallisen resistenssin esiintyvyys asettaa lääkkeen hyödyn ainakin joissakin infektioissa kyseenalaiseksi, on tarvittaessa neuvoteltava asiantuntijan kanssa.

Imeytyminen ja biologinen hyötyosuus

Yhden tunnin kestoinen 400 mg:n kerta-infuusio laskimoon tuottaa infuusion lopussa plasmassa huippupitoisuuden 4,1 mg/l. Huippupitoisuus suurenee siis keskimäärin noin 26 % suuremmaksi kuin suun kautta annossa (3,1 mg/l). AUC-arvo on laskimoon annon jälkeen noin 39 mg∙h/l, eli vain hieman suurempi kuin suun kautta annon jälkeen (35 mg∙h/l), mikä on yhdenmukaista absoluuttisen biologisen hyötyosuuden (noin 91 %) kanssa.

Laskimoon annettavaa moksifloksasiiniannosta ei tarvitse muuttaa potilaan iän tai sukupuolen vuoksi.

Farmakokinetiikka on lineaarista suun kautta annossa kerta-annosalueella 50–1 200 mg, laskimoon annossa enintään annokseen 600 mg saakka sekä annokseen 600 mg saakka, kun lääke otetaan kerran vuorokaudessa 10 vuorokauden ajan.

Jakautuminen

Moksifloksasiini jakautuu verisuonten ulkopuoliseen tilaan nopeasti. Jakautumistilavuus vakaassa tilassa (V_ss) on noin 2 l/kg. In vitro- ja ex vivo ‑tutkimuksissa proteiineihin sitoutumisen osuus on ollut noin 40–42 % lääkeaineen pitoisuudesta riippumatta. Moksifloksasiini sitoutuu pääasiassa seerumin albumiiniin.

Enimmäispitoisuus (geometrinen keskiarvo) saavutettiin keuhkoputken limakalvossa (5,4 mg/kg) ja epiteelinesteessä (20,7 mg/l) 2,2 tunnin kuluttua suun kautta annosta. Vastaava huippupitoisuus keuhkorakkuloiden makrofageissa oli 56,7 mg/kg. Ihorakkuloiden nesteestä mitattu pitoisuus oli 10 tunnin kuluttua infuusiosta 1,75 mg/l. Sitoutumattoman lääkeaineen aika-pitoisuusprofiili oli interstitiaalinesteessä samankaltainen kuin plasmassa; sitoutumattoman lääkeaineen huippupitoisuus (1,0 mg/l) (geometrinen keskiarvo) saavutettiin noin 1,8 tunnin kuluttua laskimoon annosta.

Biotransformaatio

Moksifloksasiini metaboloituu vaiheen II biotransformaation kautta ja erittyy munuaisteitse (noin 40 %) ja sappeen/ulosteisiin (noin 60 %) sekä muuttumattomana lääkeaineena että sulfaattiyhdisteenä (M1) ja glukuronidina (M2). M1 ja M2 ovat ainoat ihmiselle merkitykselliset metaboliitit, ja ne molemmat ovat mikrobiologisesti inaktiivisia.

Ensimmäisen vaiheen kliinisissä tutkimuksissa ja in vitro ‑tutkimuksissa ei havaittu metabolisia farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia muiden vaiheen I biotransformaation (sytokromi P450 ‑entsyymien) kautta metaboloituvien lääkeaineiden kanssa. Moksifloksasiini ei näytä metaboloituvan oksidatiivisesti.

Eliminaatio

Moksifloksasiini eliminoituu plasmasta siten, että keskimääräinen terminaalinen puoliintumisaika on noin 12 tuntia. 400 mg:n annoksen jälkeen keskimääräinen näennäinen kokonaispuhdistuma on 179−246 ml/min. Kun laskimoon infusoidaan 400 mg moksifloksasiinia, muuttumatonta lääkeainetta mitataan virtsasta noin 22 % ja ulosteista noin 26 %. Laskimoon annetusta moksifloksasiiniannoksesta on mitattavissa kaiken kaikkiaan (sekä muuttumatonta lääkeainetta että metaboliitteja) noin 98 %. Munuaispuhdistuma on noin 24–53 ml/min, mikä viittaa moksifloksasiinin osittaiseen takaisin imeytymiseen munuaistiehyistä. Moksifloksasiinin anto samanaikaisesti ranitidiinin tai probenesidin kanssa ei muuttanut kanta-aineen munuaispuhdistumaa.

Heikentynyt munuaistoiminta

Moksifloksasiinin farmakokineettiset ominaisuudet eivät ole merkittävästi erilaiset potilailla, joiden munuaistoiminta on heikentynyt (mukaan lukien kreatiniinipuhdistuma arvoon > 20 ml/min/1,73 m² saakka). Munuaistoiminnan heikentyessä M2‑metaboliitin (glukuronidin) pitoisuus suurenee enimmillään 2,5‑kertaiseksi (kun kreatiniinipuhdistuma on < 30 ml/min/1,73 m²).

Heikentynyt maksan toiminta

Maksan vajaatoimintapotilaille (Child-Pugh A, B) toistaiseksi tehtyjen farmakokineettisten tutkimusten perusteella ei voida määrittää, onko näiden potilaiden ja terveiden tutkittavien välillä mitään eroja. Maksan heikentyneeseen toimintaan liittyi suurempi M1‑metaboliitin pitoisuus plasmassa, sen sijaan muuttumattoman lääkeaineen pitoisuus oli samaa luokkaa kuin terveillä tutkittavilla. Moksifloksasiinin kliinisestä käytöstä potilaille, joiden maksan toiminta on heikentynyt, tarvitaan vielä lisää kokemusta.

Tavanomaisissa toistuvan annon tutkimuksissa moksifloksasiinilla todettiin hematotoksisuutta ja maksatoksisuutta jyrsijöillä ja muilla eläinlajeilla. Apinoilla todettiin keskushermostoon kohdistuvaa toksisuutta. Näitä vaikutuksia todettiin suurten moksifloksasiiniannosten tai pitkäaikaisen moksifloksasiinihoidon jälkeen.

Koirille suun kautta annettu suuri annos (≥ 60 mg/kg; pitoisuus plasmassa tällöin ≥ 20 mg/l) aiheutti elektroretinogrammin muutoksia ja yksittäistapauksissa silmän verkkokalvon surkastumista.

Systeemiseen toksisuuteen viittaavat löydökset olivat laskimoon annossa merkittävimpiä silloin, kun moksifloksasiini annettiin bolusinjektiona (45 mg/kg). Löydöksiä ei havaittu, kun moksifloksasiini (40 mg/kg) infusoitiin hitaasti 50 minuutin aikana.

Valtimoon annossa havaittiin tulehdusmuutoksia periarteriaalisessa pehmytkudoksessa. Tämä viittaa siihen, että moksifloksasiinin antoa valtimoon pitää välttää.

Moksifloksasiini oli genotoksinen bakteereilla tai nisäkässoluilla tehdyissä in vitro ‑tutkimuksissa.

In vivo ‑tutkimuksissa ei saatu viitteitä genotoksisuudesta, vaikka käytetyt moksifloksasiiniannokset olivat hyvin suuria. Moksifloksasiini ei ollut karsinogeeninen rotilla tehdyssä initiaatio-promootiotutkimuksessa.

Moksifloksasiinilla todettiin in vitro sydämen elektrofysiologiaan vaikuttavia ominaisuuksia, jotka voivat pidentää QT‑aikaa, tosin vasta suurilla pitoisuuksilla.

Kun moksifloksasiinia annettiin koirille laskimoon (30 mg/kg infuusiona 15, 30 tai 60 minuutin aikana), QT‑ajan pidentymisen aste riippui selvästi infuusionopeudesta: mitä lyhyempi infuusion kesto oli, sitä enemmän QT‑aika piteni. QT‑ajan pitenemistä ei todettu, kun annos 30 mg/kg infusoitiin 60 minuutin aikana.

Rotilla, kaniineilla ja apinoilla tehdyt lisääntymistutkimukset osoittavat, että moksifloksasiini läpäisee istukan. Rotilla (p.o. ja i.v.) ja apinoilla (p.o.) tehdyissä tutkimuksissa ei saatu näyttöä teratogeenisuudesta eikä hedelmällisyyden heikkenemisestä moksifloksasiinin annon jälkeen. Kaniinien sikiöillä havaittiin nikamien ja kylkiluiden epämuodostumien esiintyvyyden vähäistä suurenemista, mutta vain annoksella 20 mg/kg i.v., johon liittyi vaikeaa emotoksisuutta. Ihmiselle hoitopitoisuuden plasmassa tuottavat annokset lisäsivät apinoilla ja kaniineilla keskenmenoja.

Kinolonien, myös moksifloksasiinin, tiedetään vaurioittavan vielä kasvavien eläinten suurten nivelten rustoa.

Propyleeniglykoli

Injektionesteisiin käytettävä vesi

Seuraavat liuokset eivät ole yhteensopivia moksifloksasiini-infuusioliuoksen kanssa: 4,2‑prosenttinen ja 8,4‑prosenttinen natriumbikarbonaattiliuos.

Tätä lääkevalmistetta ei saa sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa, lukuun ottamatta niitä, jotka mainitaan kohdassa Käyttö- ja käsittelyohjeet.

4 vuotta.

Käytä heti ensimmäisen avaamisen ja/tai laimentamisen jälkeen.

Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

MOXIFLOXACIN ORION infuusioneste, liuos
400 mg/250 ml 250 ml (64,75 €)

PF-selosteen tieto

Läpinäkyvä lasinen injektiopullo (tyyppi II), jossa on elastisesta bromobutyylikumista valmistettu tulppa ja alumiininen repäisykorkki. Yksi pakkaus sisältää yhden 250 ml:n injektiopullon.

Valmisteen kuvaus:

Kirkas, vihertävänkeltainen liuos.

Vain kerta-antoon. Mahdollisesti käyttämättä jäänyt liuos on hävitettävä.

Seuraavia liuoksia voi infusoida yhdessä 400 mg:n moksifloksasiini-infuusioliuoksen kanssa: injektionesteisiin käytettävä vesi; 9 mg/ml (0,9 %) / 100 mg/ml (10 %) / 200 mg/ml (20 %) natriumkloridi, 1M natriumkloridi, 50 mg/ml (5 %) / 100 mg/ml (10 %) / 400 mg/ml (40 %) glukoosi, Ringerin liuos, laktaatti-natriumliuos (Hartmannin liuos, Ringer-laktaattiliuos). Moksifloksasiini-infuusioliuosta ei saa infusoida yhdessä muiden lääkkeiden kanssa.

Älä käytä liuosta, jos siinä on silmin havaittavia hiukkasia tai jos se on samea.

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

MOXIFLOXACIN ORION infuusioneste, liuos
400 mg/250 ml 250 ml

• Ei korvausta.

J01MA14

19.11.2020