PARAMAX-COD tablett 500/30 mg

En tablett innehåller paracetamol 500 mg och kodeinfosfathemihydrat 30 mg.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Tablett.

Tillfällig lindring av måttlig smärta.

Kodein är indicerat för barn äldre än 12 år vid behandling av akut måttlig smärta, som inte anses kunna lindras av andra analgetika såsom paracetamol eller ibuprofen (enbart).

Dosering

För vuxna 1–2 tabletter var 6:e timme, högst 6 tabl./dygn.

Kodein används med den minsta effektiva dosen under en möjligast kort tid. Dosen kan tas högst 4 gånger per dygn med minst 6 timmars intervall. Den högsta tillåtna dygnsdosen kodein får inte överskrida 180 mg.

För att undvika högre tolerans ska läkemedlet tas endast vid behov.

Behandlingstiden ska begränsas till 3 dagar och om ingen effektiv smärtlindring erhållits ska patienten/vårdtagaren uppmanas att kontakta läkare. Vid nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/min) är engångsdosen 1 tablett med ett intervall på minst 6 timmar mellan doserna.

Pediatrisk population

Barn i åldern 12 år till 18 år:

För barn över 12 år (> 40 kg) 1–2 tabletter var 6:e timme, högst 6 tabl./dygn.

Den rekommenderade kodeindosen för barn som är minst 12 år gamla ska vara 30-60 mg var 6:e timme vid behov, upp till en maximal dos på 180 mg kodein per dygn. Dosen baseras på kroppsvikten (0,5–1 mg/kg).

Barn under 12 år:

Kodein ska inte användas till barn under 12 år p.g.a. risken för morfinintoxikation beroende på den varierande och oförutsägbara metabolismen av kodein till morfin (se avsnitten Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).

Administreringssätt

Oral användning.

Överkänslighet mot paracetamol, kodein eller något hjälpämne som ingår i preparatet (se avsnitt Förteckning över hjälpämnen).

Andningssvikt, svår bronkialastma, gallgångs-, urinvägs- eller tarmspasm (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Preparatet bör inte användas

• för barn (0–18 år) som genomgår tonsillektomi och/eller adenoidektomi för obstruktivt sömnapnésyndrom, p.g.a. en ökad risk för att utveckla allvarliga eller livshotande biverkningar (se avsnitt Varningar och försiktighet),
• för ammande kvinnor (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning),
• för patienter som är kända ultrasnabba metaboliserare avseende CYP2D6.

Försiktighet bör iakttas vid funktionsstörningar i lungor, lever och njurar (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Farmakokinetiska egenskaper).

Långvarig användning av analgetika kan orsaka njurskador, så kallad analgetisk nefropati (se avsnitt Biverkningar).

Metabolisk acidos på grund av högt anjongap (HAGMA) till följd av pyroglutamat-relaterad acidos har rapporterats hos patienter med allvarlig sjukdom såsom svårt nedsatt njurfunktion och sepsis, eller hos patienter med malnutrition och andra orsaker till glutationbrist (t.ex. kronisk alkoholism), som behandlades med paracetamol i terapeutisk dos under en längre period eller en kombination av paracetamol och flukloxacillin. Om HAGMA till följd av pyroglutamat-relaterad acidos misstänks, rekommenderas snabb utsättning av paracetamol och noggrann övervakning. Mätningen av 5-oxoprolin i urin kan vara användbar för att identifiera pyroglutamat-relaterad acidos som bakomliggande orsak till HAGMA hos patienter med multipla riskfaktorer.

Alkohol orsakar funktionsstörningar i centrala nervsystemet och utgör en predisponerande faktor för andningssvikt. Samtidig användning av läkemedel som innehåller opiater bör undvikas.

Kodein bör användas med försiktighet tillsammans med centraldepressiva läkemedel såsom bensodiazepin, antipsykotika eller anestetika.

Jämfört med morfin är risken för beroende liten hos kodein, men ska trots detta beaktas.

Kodein orsakar inte eufori med de rekommenderade doserna (< 200 mg/dygn). Vid överdosering föreligger en ökad risk för eufori och utveckling av tolerans samt en ökad risk för beroende. Patienter som har en benägenhet att missbruka preparat som stimulerar det centrala nervsystemet kan inta alltför stora mängder analgetika. Av denna anledning ska preparat som innehåller kodein inte ordineras till missbrukare av HCI-läkemedel (huvudsakligen på centrala nervsystemet inverkande läkemedel).

Opiater har en sammandragande verkan på ringmusklerna i det gastrointestinala området och i urinvägarna, och kan orsaka förstoppning, paralytiskt ileus eller urinretention. Preparatet bör användas med försiktighet hos personer med intrakraniell tryckökning, gallsten eller njursten, prostatahypertrofi, förstoppning eller atonisk blåsa. Kodein kan förvärra gallvägs-, urinvägs- eller tarmspasmer. Därför rekommenderas preparatet inte för användning mot gallvägs- eller urinvägsbesvär eller behandling av kolik.

PARAMAX-COD kan kombineras med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAID), men kombinationsbehandlingar med andra opiater rekommenderas inte på grund av den ökade risken för biverkningar av opiater.

Precis som för andra opiater utvecklas med tiden tolerans mot kodein. Den dämpande effekten på respirationsregleringen ändras emellertid inte. Långvarig kontinuerlig behandling rekommenderas inte (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

CYP2D6 metabolism

Kodein metaboliseras av leverenzymet CYP2D6 till morfin, som är den aktiva metaboliten. Om en patient har brist på eller helt saknar detta enzym, kommer inte en tillräcklig analgetisk effekt att erhållas. Uppskattningar tyder på att upp till 7% av den kaukasiska populationen kan ha denna brist. Om en patient däremot är en extensiv eller ultrasnabb metaboliserare finns det en ökad risk för morfinrelaterade biverkningar även vid normalt förskrivna doser. Dessa patienter omvandlar snabbt kodein till morfin, vilket resulterar i högre plasmanivåer av morfin än förväntat.

Allmänna symtom på morfinintoxikation inkluderar förvirring, somnolens, ytlig andning, små pupiller, illamående, kräkningar, förstoppning och aptitlöshet. I allvarliga fall kan detta inkludera symtom på cirkulations- och andningsdepression, vilket kan vara livshotande och i mycket sällsynta fall dödligt. En uppskattning av förekomsten av ultrasnabba metaboliserare i olika befolkningsgrupper sammanfattas nedan:

Ett fall av morfinintoxikation vid terapeutiska kodeindoser har rapporterats hos en patient med ultrasnabb metabolism. Detta är särskilt viktigt att beakta om patienten samtidigt har nedsatt njurfunktion. Ett fall av letal morfinintoxikation hos ett ammat spädbarn har också rapporterats, där modern var ultrasnabb metaboliserare och erhöll terapeutiska doser av kodein (se även avsnitt Fertilitet, graviditet och amning)

Postoperativ användning hos barn

I publicerad litteratur har det förekommit rapporter om att kodein, som givits postoperativt till barn efter tonsillektomi och/eller adenoidektomi för obstruktiv sömnapné, ledde till sällsynta men livshotande biverkningar inklusive dödsfall (se även avsnitt Kontraindikationer). Alla barn erhöll kodeindoser inom lämpligt dosintervall. Däremot fanns det belägg för att dessa barn antingen var ultrasnabba eller extensiva metaboliserare avseende förmågan att metabolisera kodein till morfin.

Barn med nedsatt andningsfunktion

Kodein rekommenderas inte till barn som kan ha nedsatt andningsfunktion inkluderande neuromuskulära sjukdomar, allvarliga hjärt- eller andningstillstånd, infektioner i övre luftvägarna eller lungorna, multipelt trauma eller omfattande kirurgiska ingrepp. Dessa faktorer kan förvärra symtomen på morfinintoxikation.

Hos leverns mikrosomala enzymer katalyserar CYP2E1 paracetamolets metabolism, medan CYP2D6 katalyserar kodeinets demetylering till morfin.

Alkohol

Alkohol ökar den eventuella andningsdepressionseffekten och levertoxiciteten hos PARAMAX-COD.

CYP2E1-inducerare och probenesid

CYP2E1-inducerare, såsom isoniazid och rifampicin, samt karbamazepin, fenytoin och fenobarbital, snabbar på metabolismen hos paracetamol och kan öka dess levertoxicitet. Probenesid gör elimineringstakten långsammare hos de flesta metaboliterna i paracetamol och kan därför öka levertoxiciteten för paracetamol.

CYP2D6-inhibitorer

CYP2D6-inhibitorer, såsom kinidin, fluoxetin och vissa neuroleptika, minskar kodeinets analgetiska effekt (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Metoklopramid och domperidon

Metoklopramid och domperidon kan snabba på absorptionshastigheten för paracetamol.

Warfarin

Såväl paracetamol som kodein kan öka antikoagulanteffekten av warfarin. Detta bör följas upp om PARAMAX-COD används under en längre tid (mer än en vecka).

Kolestyramin

Kolestyramin kan minska absorptionen av paracetamol.

Centraldepressiva läkemedel

I likhet med andra opiater ökar kodeinet effekten av centraldepressiva läkemedel i proportion till doseringen, vilket innebär ökad effekt av anestetika, bensodiazepin, fentiazin, centrala muskelavslappnande medel och alkohol. Kodein kan även ändra på effekten av tricykliska antidepressiva läkemedel och MAO-hämmare (monoaminoxidas hämmare).

Flukloxacillin

Försiktighet bör iakttas vid samtidig användning av paracetamol och flukloxacillin eftersom samtidigt intag har förknippats med metabolisk acidos på grund av högt anjongap till följd av pyroglutamat-relaterad acidos, särskilt hos patienter med riskfaktorer (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Graviditet

Paracetamol: En stor mängd data från gravida kvinnor indikerar varken risk för missbildning, fostertoxicitet eller neonatal toxicitet. Epidemiologiska studier av neurologisk utveckling hos barn som exponerats för paracetamol in utero visar inte konklusiva resultat. Paracetamol kan användas under graviditet om så är kliniskt motiverat, men ska ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid och med lägsta möjliga frekvens.

Kodein: Risken för neonatala abstinenssymptom bör beaktas vid långvarig användning under graviditeten. Kombinationspreparat som innehåller paracetamol och kodein rekommenderas under graviditeten endast för tillfälligt bruk i möjligast små doser. Kodein kan orsaka utvecklingsstörningar i andningsorganen och i samband med förlossningen kan nyfödda spädbarn drabbas av respiratorisk depression, om kodein används i stora doser (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Amning

PARAMAX-COD ska inte användas under amning.

Paracetamol: Paracetamol passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser.

Kodein: Kodein ska inte användas under amning (se avsnitt Kontraindikationer).

Vid terapeutiska doser kan kodein och dess metabolit förekomma i mycket små mängder i modersmjölk och det är osannolikt att det ammade barnet påverkas. Om patienten däremot är en ultrasnabb metaboliserare avseende CYP2D6, kan högre nivåer av den aktiva metaboliten morfin förekomma i modersmjölken. Det kan i mycket sällsynta fall resultera i symtom på morfinintoxikation hos barnet, vilket kan vara dödligt.

PARAMAX-COD kan hämma prestationsförmågan i trafiken och i uppgifter som kräver koncentration.

Om den rekommenderade doseringen följs, är biverkningarna begränsade. Sannolikheten för att biverkningar av kodein förekommer och biverkningarnas svårighetsgrad beror på doseringen. Paracetamol har även rapporterats orsaka dosoberoende anafylaxi, även om detta förekommer mycket sällan. Långvarig användning av analgetika kan orsaka nefropati, inklusive papillär nekros och interstitiell nefrit (så kallad analgetisk nefropati).

I beskrivningen av biverkningar tillämpas följande förekomstfrekvens:

• Mycket vanliga (≥ 1/10)
• Vanliga (≥ 1/100, < 1/10)
• Mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100)
• Sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000)
• Mycket sällsynta (< 1/10 000)
• Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Blodet och lymfsystemet

mycket sällsynt: trombocytopeni

ingen känd frekvens: agranulocytos, pancytopeni

Metabolism och nutrition

ingen känd frekvens: metabolisk acidos på grund av högt anjongap

Nervsystemet

vanliga: trötthet, svaghet

sällsynta: huvudvärk, förvirring

Ögon

sällsynt: mios

Hjärta

mycket sällsynt: bradykardi

Blodkärl

mycket sällsynta: perifer vasodilatation och hypotoni

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

vanlig: dämpade hostretningar

sällsynt: andningsdepression

mycket sällsynt: apné

Magtarmkanalen

vanlig: förstoppning

mindre vanliga: illamående, magsmärta och kräkningar

Njurar och urinvägar

sällsynt: urinretention

Allmänna symptom och symtom som fastställs vid administreringsstället

sällsynta: allergiska reaktioner, såsom urtikaria, hudrodnad och förhöjd kroppstemperatur

mycket sällsynta: allvarliga hudreaktioner har mycket sällan rapporterats

Lever och gallvägar

sällsynta: förhöjning av leverenzymer, gallvägsspasm

mycket sällsynta: irreversibel leverskada, fatal leverskada, gulsot

Psykiska störningar

sällsynta: humörförändringar

Beskrivning av utvalda biverkningar

Metabolisk acidos på grund av högt anjongap

Metabolisk acidos på grund av högt anjongap till följd av pyroglutamat-relaterad acidos har observerats hos patienter med riskfaktorer som använder paracetamol (se avsnitt Varningar och försiktighet). Pyroglutamat-relaterad acidos kan uppstå till följd av låga nivåer av glutation hos dessa patienter.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi

Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret

PB 55

00034 FIMEA

Paracetamol metaboliseras i levern till glukuronid- och sulfatkonjugater (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper). Vid överdosering av paracetamol och då dessa metabolismvägar mättas bildar paracetamolet en toxisk metabolit. Glutation inaktiverar denna metabolit. Acetylcystein höjer däremot leverns glutationdepåer och minskar sannolikheten för irreversibel leverskada.

Paracetamoldoser på 150 mg/kg (hos vuxna 10 g) orsakar sannolikt leverskada.

Symptom

De första symptomen på överdosering av paracetamol är illamående, kräkningar och magont. Först efter några dagar framträder de kliniska symptomen på leverskada, samtidigt som leverenzymnivåerna höjs. Methemoglobinemi förorsakar cyanos. Utöver leverskada kan patienten få akut nedsatt njurfunktion.

Den allvarligaste biverkningen av en överdos kodein är respiratorisk depression, som förstärks i takt med att medvetandet sjunker. Övriga symptom är i allmänhet reversibla: förstoppning, urineringsbesvär, gallsmärta, humörsvängningar, oro, mios, trötthet och eventuellt rytmstörningar.

Behandling

Behandlingsformen omedelbart efter en överdos är ventrikelsköljning (magpumpning) och användning av medicinskt kol. Om den intagna dosen paracetamol är över 125 mg/kg, eller om paracetamolhalten överskrider följande värden: 1350 µmol/l efter 4 timmar, 990 µmol/l efter 6 timmar eller 660 µmol/l efter 9 timmar från det att läkemedlet intagits, bör acetylcysteinbehandlingen inledas så fort som möjligt. Hos alkoholister och patienter som använder läkemedel som metaboliseras enbart via levern bör lägre koncentrationsgränser tillämpas. Acetylcysteinet späds ut i 5 % glukos och infuseras först med en dos på 150 mg/kg på 15 minuter, därefter 50 mg/kg på 5 timmar och sedan 100 mg/kg på 16 timmar.

Oral användning: Alternativt kan acetylcysteinet adminstreras även oralt: först 140 mg/kg, därefter 70 mg/kg var 4:e timme. Om acetylcysteinet administreras oralt, ska medicinskt kol inte administreras samtidigt.

Patienten kan fortfarande ha nytta av en acetylcysteinbehandling 24–72 timmar efter en överdos. Behandlingen vid överdosering av kodein är i huvudsak symptomatisk: säkerställ andning, ge syrgas, ge vätsketerapi. Ventrikelsköljning (magpumpning) hjälper fortfarande efter flera timmar, eftersom kodeinet gör att magsäcken töms långsammare. Vid misstanke om en kodeindos på över 500 mg kan man vara tvungen att överväga administrering av en opiatantagonist såsom naloxon.

Leverns och njurarnas funktion och blodets koaguleringsförmåga samt vätske- och elektrolytbalansen ska följas upp genom laboratorieprover.

Vid överdosering av PARAMAX-COD är det lönt att konsultera Giftinformationscentralen, tfn 0800 147 111.

Farmakoterapeutisk grupp: Kombinationspreparat med kodein, ATC-kod: N02AJ06

PARAMAX-COD innehåller paracetamol och kodein, som har en perifer och central effekt. Paracetamol har en analgetisk och antipyretisk effekt som motsvarar effekten hos salicylater. Läkemedlet har emellertid endast en svag anti-inflammatorisk effekt, eftersom det inte fungerar som prostaglandinsynteshämmare med perifer verkningsmekanism. Paracetamol påverkar inte trombocytaggregationen och inte heller blödningstiden. Läkemedlet irriterar inte magen. Patienter som är överkänsliga för acetylsalicylsyra och magsårspatienter tolererar i allmänhet paracetamol.

Kodein är ett centralt verkande svagt analgetikum. Kodein utövar sin effekt genom μ-opioidreceptorer, fastän kodein har låg affinitet till dessa receptorer och den analgetiska effekten beror på omvandlingen till morfin. Kodein, särskilt i kombination med andra analgetika såsom paracetamol, har visat sig vara effektivt vid akut nociceptiv smärta.

Kombinationspreparat med paracetamol och kodein är avsedda för tillfällig lindring av icke-inflammatorisk smärta, så som postoperativ, posttraumatisk, neuropatisk eller nociceptiv smärta.

Absorption

Paracetamol och kodein absorberas snabbt och nästan fullständigt (> 90 %) ur den gastrointestinala kanalen. Maximal plasmakoncentration uppnås på en timme, och den analgetiska effekten uppstår efter ½–1 timme och maximal effekt efter cirka 2 timmar.

Distribution

Paracetamol distribueras relativt jämnt i kroppens vätskor, men binds till plasmaproteiner endast i liten utsträckning (< 20 %).

Kodeinets bindning med proteiner är kliniskt betydelselöst (<10 %).

Den genomsnittliga distributionsvolymen för paracetamol är 0,9 l/kg och för kodein 3,5 l/kg.

Metabolism

Paracetamol metaboliseras nästan fullständigt (> 95 %) i levern, och bildar i huvudsak glukuronid- och sulfatkonjugater (sammanlagt cirka 90 %). En liten andel (< 5 %) metaboliseras via katalysering av CYP2E1-enzymet. I mellanfasen av denna metaboliseringsväg uppstår toxiskt N-acetyl-p-bensokinon-imin, som normalt binds upp genom glutation och utsöndras ur kroppen i form av cystein- och merkaptopurinkonjugat (se avsnitt Överdosering).

Kodein har en omfattande och varierande förstapassagemetabolism (20–40 %). Kodeinet metaboliseras delvis (40 %) i levern genom O-demetylering, via katalysering av CYP2D6 och DB1 (se avsnitt Interaktioner), och omvandlas till morfin (10–15 % av dosen), samt genom N-demetylering, vilket omvandlas till norkodein (15–25 % av dosen).

Eliminering

Paracetamolets genomsnittliga halveringstid i plasma är 2,3 timmar. Metaboliterna utsöndras nästan uteslutande genom njurarna. Vid svårt nedsatt njur- eller leverfunktion har metabolismen och elimineringen av metaboliter blivit långsammare (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Varningar och försiktighet).

Kodeinets skenbara halveringstid i plasma är 2,5–3,5 timmar. Utsöndringen sker i huvudsak (85 % av dosen) via njurarna i form av oförändrat (< 10 %) och konjugerat (ca 50 %) kodein, samt i form av norkodein- och morfinkonjugat. Utsöndring via gallan i form av konjugat sker också.

Vid långtidsexponering hos möss och råttor har paracetamol orsakat förändringar i blodvärdena samt parenkymskador på lever och njurar. Tröskelvärdena för skador är tiotals gånger större än de doser som används kliniskt. Paracetamol ska enligt rekommendationen emellertid inte användas under en lång tid (mer än flera månader). Det saknas konventionella reproduktions- och utvecklingstoxikologiska studier som är utförda enligt gällande riktlinjer. På grundval av djurförsök är paracetamol inte genotoxiskt, teratogent eller carcinogent. Under graviditeten kan emellertid användning av opiater så som kodein, i synnerhet i stora doser, hämma utvecklingen av fostret och orsaka utvecklingsstörningar i andningsorganen. Både paracetamol och kodein genomtränger placentan (moderkakan) och passerar vidare med modersmjölken.

mikrokristallin cellulosa

povidon

stearinsyra

magnesiumstearat

Ej relevant.

5 år.

Förvaras vid högst 25 °C.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

PARAMAX-COD tabletti
500/30 mg (L:ei) 10 kpl (3,19 €), 20 kpl (5,28 €), 30 kpl (6,32 €), 50 kpl (7,24 €), 100 kpl (11,67 €)

PF-selosteen tieto

10, 20, 30, 50 och 100 tabletter i burkar (förpackning HD-PE plast och tillslutning LD-PE plast).

Läkemedlets utseende:

Vit, kapselformad tablett med brytskåra. Längden är 18,0 mm och bredden 7,5 mm.

Brytskåran är inte till för att dela tabletten i lika stora doser utan enbart för att underlätta nedsväljning.

Inga särskilda anvisningar.

PARAMAX-COD tabletti
500/30 mg 20 kpl, 50 kpl, 100 kpl

• Peruskorvaus (40 %).

PARAMAX-COD tabletti
500/30 mg 10 kpl, 30 kpl

• Ei korvausta.

N02AJ06

15.01.2025