SERONIL kapsel, hård 20 mg

En kapsel innehåller 22,4 mg fluoxetinhydroklorid motsvarande 20 mg fluoxetin.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Kapsel, hård (kapsel)

Vuxna

• Allvarliga depressionstillstånd
• Tvångssyndrom
• Bulimia nervosa: Seronil används tillsammans med psykoterapi för att minska behovet av hetsätning och kräkning.

Pediatrisk population (minst 8-åringar)

Medelsvåra eller svåra depressionsperioder, om 4–6 behandlingstillfällen med psykoterapi inte gett resultat. Antidepressiv medicinering ska erbjudas till barn eller unga med medelsvår eller svår depression endast i kombination med samtidig psykoterapi.

Dosering

Allvarliga depressionstillstånd

Vuxna och äldre patienter: Den rekommenderade dosen är 20 mg per dygn. Lämpligheten av dosen ska värderas och dosen justeras vid behov inom 3–4 veckor från att behandlingen påbörjades, samt senare enligt kliniskt behov. Trots att större doser kan öka risken för biverkningar, kan man öka på dosen för patienter som inte har ett tillräckligt svar på en dos på 20 mg gradvis upp till en maximal dos på 60 mg (se avsnitt Farmakodynamiska egenskaper). Dosen ska justeras försiktigt och individuellt, och patientens underhållsdos ska vara den minsta effektiva dosen.

Behandlingen av patienter med depression ska pågå tillräckligt länge och i minst 6 månader för att försäkra symptomfriheten.

Tvångssyndrom

Vuxna och äldre patienter: 20–60 mg/dygn. Den rekommenderade dosen är 20 mg per dygn. Fastän större doser kan öka risken för biverkningar, kan man öka på dosen för patienter som inte har ett tillräckligt svar på en dos på 20 mg småningom efter två veckor upp till en maximal dos på 60 mg.

Om ingen förbättring ses efter 10 veckor ska fluoxetinbehandlingen omvärderas. Om ett bra behandlingssvar erhålls kan man fortsätta behandlingen med en individuellt anpassad dos. Systematiska studier om den optimala längden av fluoxetinbehandlingen har inte utförts, men eftersom tvångssyndrom är ett kroniskt tillstånd kan man överväga att fortsätta vården även efter 10 veckor, om man fått ett behandlingssvar. Dosen ska anpassas noga för varje patient, och den minsta effektiva underhållsdosen ska användas. Behovet av behandlingen ska utvärderas pånytt regelbundet. Vissa läkare rekommenderar samtidig beteendeterapi för patienter som svarat bra på behandlingen.

Effekten av långtidsbehandling (över 24 veckor) för behandlingen av tvångssyndrom har inte påvisats.

Bulimia nervosa

Vuxna och äldre patienter: Den rekommenderade dosen är 60 mg per dygn. Effekten av långtidsbehandling (över 3 månader) för behandlingen av bulimia nervosa har inte påvisats.

Vuxna – alla indikationer

Den rekommenderade dosen kan ökas eller minskas. Doser på mer än 80 mg per dygn har inte undersökts systematiskt.

Då fluoxetinmedicineringen avslutas finns det aktiva läkemedlet kvar i kroppen i flera veckor. Detta ska man tänka på då man börjar eller avslutar behandlingen.

Pediatrisk population (minst 8-åringar) (medelsvåra eller svåra allvarliga depressionsperioder)

En specialläkare ska börja och övervaka behandlingen. Startdosen är 10 mg per dygn, och denna ges som en Seronil 10 mg tablett. Dosen ska justeras försiktigt och individuellt och patientens underhållsdos ska vara den minsta effektiva dosen.

Dosen kan ökas till 20 mg per dygn efter en eller två veckor. Det finns begränsat med erfarenheter av doser som stiger över 20 mg per dygn. Det finns endast begränsat med information om behandling som pågår i över 9 veckor.

Pediatrisk population med låg vikt

Barn med en låg vikt har proportionellt en större läkemedelshalt i plasman jämfört med andra, och därför kan små läkemedelsdoser räcka för att nå behandlingssvaret (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Om barnpatienten svarar på behandlingen, ska man utvärdera behovet av vård som pågår i över 6 månader. Om ett behandlingssvar inte fås efter 9 behandlingsveckor, ska man överväga alternativa behandlingar.

Äldre patienter

Vid en ökning av dosen ska försiktighet iakttas, och dygnsdoser på över 40 mg rekommenderas ofta inte. Den största rekommenderade dosen är 60 mg/dygn.

Nedsatt leverfunktion / interaktioner med fluoxetin

Man ska överväga en minskning av dosen eller en förlängning av dosintervallet (t.ex. 20 mg varannan dag) hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper), samt hos patienter som samtidigt använder läkemedel som kan ha interaktioner med fluoxetin (se avsnitt Interaktioner).

Abstinenssymptom som uppkommer i samband med avslutning av Seronil

Snabb avbrytning av användningen av läkemedlet ska undvikas. Då Seronil-behandlingen avslutas, ska dosen gradvis minskas under åtminstone 1–2 veckor för att undvika abstinensbesvär (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar). Om outhärdliga symptom uppkommer då läkemedelsdosen minskas eller då behandlingen avslutas, ska man överväga användningen av den tidigare läkemedelsdosen på nytt. Efter detta kan läkaren igen minska dosen, men det måste ske långsammare än tidigare.

Administreringssätt

Oralt.

Kapslarna kan ges som en engångsdos eller som uppdelade doser antingen med mat eller på tom mage.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Fluoxetin får inte användas tillsammans med en irreversibel, icke-selektiv monoaminooxidashämmare (MAO-hämmare) (t.ex. iproniazid) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner).

Fluoxetin får inte användas tillsammans med metoprolol som används vid behandling av hjärtsvikt (se avsnitt Interaktioner).

Pediatrisk population

I kliniska studier förekom självmordsbeteende (självmordsförsök och självmordstankar) samt fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och unga som behandlades med antidepressiva läkemedel jämfört med dem som fick placebo. Seronil ska endast användas för 8–18-åriga barn och unga vid behandlingen av medelsvåra eller svåra allvarliga depressionstillstånd, och det ska inte användas till andra indikationer. Om det trots allt är kliniskt motiverat och man bestämmer sig för att börja fluoxetinbehandlingen, ska patienten övervakas noggrant med avseende på självmordssymptom. Det finns också endast begränsat med data om en långvarig fluoxetinbehandlings säkerhet för barn och unga, vad gäller bl.a. tillväxteffekter, könsmognad samt kognitiv, emotionell och beteendemässig utveckling (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

I en klinisk medicinsk studie som pågick i 19 veckor observerades hos barn och unga som behandlats med fluoxetin minskad längdtillväxt och viktutveckling jämfört med andra (se avsnitt Farmakodynamiska egenskaper). Det finns inga data om huruvida fluoxetinbehandling påverkar förmågan att uppnå normal vuxenlängd. Det är möjligt att pubertetsutvecklingen försenas (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter och Biverkningar). Därför ska man följa längdtillväxten och pubertetsutvecklingen (längd, vikt och Tanner-skalan) hos barn och unga under fluoxetinbehandlingen och efter den. Om någondera av dessa ser ut att bli långsammare, ska man överväga att remittera patienten till en barnläkare för att undersökas.

Mani och hypomani har upptäckts allmänt i läkemedelsundersökningar där man undersökte pediatriska patienter (se avsnitt Biverkningar). Därför rekommenderas det att man regelbundet följer uppkomsten av mani/hypomani. Om patienten går i en manisk fas ska fluoxetinbehandlingen avbrytas.

Det är viktigt att läkare som ordinerar läkemedlet diskuterar om behandlingens risker och fördelar med barnet/den unga och/eller dess föräldrar.

Självmord / självmordstankar eller förvärring av depression

Depression är associerat med en ökad benägenhet för självmordstankar, självskadebeteende, och självmord (självmordsrelaterade händelser). Denna benägenhet kvarstår tills det i själva sjukdomen sker signifikant förbättring. Eftersom förbättring kanske inte sker under de två första veckorna av behandlingen, ska patienter övervakas noggrant tills förbättring sker. Enligt klinisk erfarenhet vet man att självmordsbenägenheten ökar i början av sjukdomens förbättringsskede.

Andra psykiatriska indikationer som Seronil kan ordineras till kan också vara associerade med ökad risk för självmordsrelaterade händelser. Dessutom kan dessa andra sjukdomar eller symptom framträda samtidigt med depression. Därför ska samma varningar iakttas som vid behandlingen av svårt deprimerade patienter då man behandlar patienter med dessa andra psykiatriska symptom.

Patienter som tidigare haft självmordsrelaterade händelser eller har påtagliga självmordsrelaterade tankar innan behandlingen påbörjas är mera benägna för självmordstankar och självmordsförsök, och de ska observeras särskilt under behandlingen. En metaanalys baserad på placebo-kontrollerade studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade en ökad risk för självmordsbeteende hos under 25-åriga patienter som behandlats med antidepressiva läkemedel jämfört med patienter som fått placebo. Riskbenägna patienter ska övervakas noggrant särskilt i början av behandlingen och vid dosjusteringar. Patienter (och deras vårdare) ska fästa uppmärksamhet vid en möjlig förvärring av depressionen, en ökning av självmordsbeteende eller självmordstankar eller onormalt beteende. Om något av detta förekommer ska man omedelbart söka vård hos läkare.

Hjärt- och blodkärlseffekter

Efter att preparatet kommit på marknaden har man upptäckt förlängd QT-tid och kammararytmi, inklusive torsades de pointes (se avsnitt Interaktioner, Biverkningar och Överdosering). Försiktighet ska iakttas då fluoxetin används hos patienter med medfött förlängt QT-syndrom eller om förlängning av QT-tiden finns i släkten, eller om patienten har andra kliniska riskfaktorer för arytmi (t.ex. hypokalemi, hypomagnesemi, bradykardi, akut hjärtinfarkt eller okompenserad hjärtsvikt), eller om patienten har en ökad exponering för fluoxetin (t.ex. leversvikt). Vid behandling av patienter med stabil hjärtsjukdom ska ett EKG övervägas innan behandlingen påbörjas.

Om tecken på hjärtarytmi uppstår under behandlingen med fluoxetin, ska behandlingen avbrytas och ett EKG utföras.

Irreversibla, icke-selektiva monoaminooxidashämmare (t.ex. iproniazid)

Allvarliga, ibland dödliga, reaktioner har rapporterats hos patienter som samtidigt använder SSRI-läkemedel och irreversibla, icke-selektiva monoaminooxidashämmare (MAO-hämmare).

I vissa fall upptäcktes egenskaper som liknar serotonergt syndrom (vilka kan blandas ihop med neuroleptikumsyndrom och diagnostiseras som det). Patienter som har dessa reaktioner kan ha nytta av cyproheptadin och dantrolen. Symptom på läkemedelsinteraktioner som orsakas av MAO-hämmare är feber, stelhet, myoklonus, instabilitet i autonoma nervsystemet, som kan vara associerad med snabba förändringar i de vitala funktionerna, och förändringar i psykiska tillståndet, bl.a. förvirring, irritabilitet och häftig agitation, vilket leder till delirium och koma. Därför ska fluoxetin inte användas tillsammans med en irreversibel icke-selektiv MAO-hämmare (se avsnitt Kontraindikationer). Eftersom effekten av den irreversibla icke-selektiva MAO-hämmaren varar i 2 veckor efter att man slutat dess användning, får man börja användningen av fluoxetin tidigast 2 veckor efter att man slutat användningen av den irreversibla, icke-selektiva MAO-hämmaren. På samma sätt ska en minst 5 veckors paus hållas efter att man slutat fluoxetinbehandlingen, innan man börjar användningen av den irreversibla, icke-selektiva MAO-hämmaren.

Serotonergt syndrom och reaktioner som liknar malignt neuroleptikumsyndrom

I sällsynta fall har man rapporterat om reaktioner som liknar serotonergt syndrom eller neuroleptikumsyndrom i samband med fluoxetinbehandling, särskilt om man samtidigt använt andra serotonerga läkemedel (bl.a. L-tryptofan) och/eller neuroleptika (se avsnitt Interaktioner). Eftersom dessa syndrom kan vara t.o.m. dödliga, ska fluoxetinbehandlingen avbrytas och symptomatisk behandling påbörjas om dessa reaktioner inträffar (som karaktäriseras av en samling symptom såsom feber, stelhet, myoklonus, instabilitet av autonoma nervsystemet, som kan vara kopplad med snabba förändringar i de vitala funktionerna, samt förändringar i det psykiska tillståndet, bl.a. förvirring, irritabilitet och häftig agitation, vilket leder till delirium och koma).

Mani

Antidepressiva läkemedel ska användas med försiktighet hos patienter som haft mani-/hypomaniperioder. Liksom andra antidepressiva läkemedel ska användningen av fluoxetin avbrytas under maniperioder.

Blödningar

I samband med användning av SSRI-läkemedel har det rapporterats om blödningar i huden, såsom ekkymos och purpura. Ekkymos har rapporterats som en ovanlig reaktion under fluoxetinbehandling. Andra blödningar (t.ex. gynekologiska och gastrointestinala blödningar samt andra hud- och slemhinneblödningar) har sällan rapporterats. Försiktighet ska iakttas särskilt då patienten samtidigt med SSRI-läkemedel använder orala antikoagulantia, läkemedel som man vet att påverkar trombocytfunktionen (t.ex. atypiska neuroleptika, såsom klozapin, fentiaziner, de flesta tricykliska antidepressiva läkemedlen, ASA, NSAID-läkemedel) eller andra läkemedel som eventuellt kan öka blödningsrisken. Försiktighet ska också iakttas hos patienter som haft blödningsstörningar (se avsnitt Interaktioner).

SSRI-/SNRI-läkemedel kan öka risken för postpartumblödning (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning och Biverkningar).

Kramper

Det finns en risk för kramper med antidepressiva läkemedel. Därför ska användningen av fluoxetin, liksom av andra antidepressiva läkemedel, påbörjas försiktigt hos patienter som haft kramper. Behandlingen ska avbrytas om patienten får kramper eller om frekvensen av kramper ökar. Användning av fluoxetin ska undvikas om patienten har en instabil krampsjukdom/epilepsi. Patienter med epilepsi som är under kontroll ska övervakas noggrant (se avsnitt Interaktioner).

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

Det har sällan rapporterats om förlängda krampanfall hos patienter som i samband med fluoxetin fått elektrokonvulsiv behandling, och därför ska försiktighet iakttas.

Tamoxifen

Fluoxetin, som är en potent hämmare av CYP2D6, kan minska koncentrationen av en av de aktivaste metaboliterna av tamoxifen, endoxifen, i plasman. Därför ska användning av fluoxetin undvikas under tamoxifenbehandlingen alltid då det är möjligt (se avsnitt Interaktioner).

Akatisi / psykomotorisk rastlöshet

Uppkomsten av akatisi har varit associerad med användningen av fluoxetin. Akatisi karaktäriseras av en subjektiv obehaglig eller oroande rastlöshet och ett behov av att röra på sig, och det är ofta omöjligt för patienten att sitta eller stå stilla. Denna biverkning förekommer sannolikast under de första veckorna av behandlingen. Om dessa symptom förekommer, kan en ökning av fluoxetindosen vara skadlig.

Diabetes

SSRI-behandling kan ha en effekt på glukosbalansen hos en diabetiker. Under fluoxetinbehandlingen har det förekommit hypoglykemi, och hyperglykemi har förekommit efter att behandlingen avslutats. Dosen av insulin och/eller oral antidiabetika kan behöva justeras.

Lever-/njurfunktion

Fluoxetin metaboliseras huvudsakligen i levern och utsöndras genom njurarna. För patienter med en signifikant nedsatt leverfunktion rekommenderas mindre dosering som sker t.ex. varannan dag. Då dialyspatienter med svårt nedsatt njurfunktion (glomerulär filtretingshastighet, GFR < 10 ml/min) gavs fluoxetin 20 mg/dygn under 2 månader, upptäckte man ingen skillnad i plasmans fluoxetin- eller norfluoxetinkoncentrationer jämfört med kontrollpersoner med normal njurfunktion.

Utslag och allergiska reaktioner

Det har rapporterats om utslag, anafylaktiska reaktioner och progressiva systemiska (även allvarliga) reaktioner (associerade med huden, njurarna, levern eller lungorna). Användningen av fluoxetin ska avbrytas om utslag eller andra allergiska reaktioner förekommer, som det inte finns någon annan förklaring till.

Viktnedgång

Viktnedgång kan förekomma hos patienter som får fluoxetin, men denna är vanligtvis i proportion med vikten i början av behandlingen.

Abstinenssymptom efter behandling med SSRI-läkemedel

Abstinenssyndrom som är kopplade med avslutning av behandlingen är vanliga, särskilt om medicineringen avbryts abrupt (se avsnitt Biverkningar). I kliniska läkemedelsstudier har det konstaterats att i samband med avslutningen av läkemedelsbehandlingen har biverkningar hos ca 60 % av patienterna uppkommit i både gruppen som behandlades med fluoxetin och i gruppen som fick placebo. Av dessa biverkningar var 17 % i fluoxetingruppen och 12 % i placebogruppen svåra.

Risken för abstinenssymptom kan bero på flera olika faktorer, bl.a. på behandlingstiden och dosen samt hur snabbt behandlingen avslutas. De vanligaste rapporterade biverkningarna är yrsel, sinnesstörningar (även parestesier), sömnstörningar (inklusive sömnlöshet och livliga drömmar), asteni, agitation eller ångest, illamående och/eller kräkning, darrning och huvudvärk. Dessa symptom är till sin intensitet ofta lindriga eller medelsvåra, men för vissa patienter kan dessa symptom vara svåra. De uppträder vanligtvis några dagar efter behandlingens avslutande. Oftast lindras dessa symptom av sig själv och försvinner inom 2 veckor, men hos vissa patienter kan symptomen pågå en längre tid (2–3 månader eller längre). Det rekommenderas därför att Seronil-dosen minskas enligt patientens behov gradvis under 1–2 veckors tid då man håller på att avsluta behandlingen (se avsnitt Dosering och administreringssätt: ”Abstinenssymptom som uppkommer vid samband med avslutning av Seronil”).

Mydriasis

Mydriasis har rapporterats i samband av användningen av fluoxetin, och därför ska fluoxetin ordineras med försiktighet till patienter med förhöjt ögontryck eller en risk för akut trångvinkelglaukom.

Sexuell dysfunktion

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI-läkemedel) / serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI-läkemedel) kan orsaka symptom på sexuell dysfunktion (se avsnitt Biverkningar). Det har rapporterats om långvariga sexuella dysfunktioner, vars symptom har fortsatt trots att man slutat använda SSRI/SNRI-läkemedlet.

Halveringstid

I samband med farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner (t.ex. då man byter ut fluoxetin mot ett annat antidepressivt läkemedel) ska man komma ihåg den långa halveringstiden för elimineringen av fluoxetin och norfluoxetin (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Kombinationer som är kontraindicerade

Irreversibla, icke-selektiva monoaminooxidashämmare (t.ex. iproniazid)

Det har rapporterats om allvarliga och ibland t.o.m. dödliga reaktioner hos patienter som samtidigt använder SSRI-läkemedel och irreversibla, icke-selektiva monoaminooxidashämmare (MAO-hämmare).

I dessa fall upptäcktes egenskaper som liknar serotonergt syndrom (vilka kan blandas ihop med neuroleptikumsyndrom och diagnostiseras som det). Patienter som har dessa reaktioner kan ha nytta av cyproheptadin och dantrolen. Symptom på läkemedelsinteraktioner som orsakas av MAO-hämmare är feber, stelhet, myoklonus, instabilitet i autonoma nervsystemet, som kan vara associerad med snabba förändringar i de vitala funktionerna, och förändringar i psykiska tillståndet, bl.a. förvirring, irritabilitet och häftig agitation, vilket leder till delirium och koma. Därför ska fluoxetin inte användas tillsammans med en irreversibel icke-selektiv MAO-hämmare (se avsnitt Kontraindikationer). Fluoxetinbehandlingen får tidigast påbörjas 2 veckor efter att man slutat användningen av den irreversibla, icke-selektiva MAO-hämmaren. På samma sätt ska en minst 5 veckors paus hållas efter att man slutat fluoxetinbehandlingen, innan man börjar användningen av den irreversibla, icke-selektiva MAO-hämmaren.

Metoprolol som används vid behandling av hjärtsvikt

Risken för biverkningar av metoprolol, inklusive överdriven bradykardi, kan öka eftersom fluoxetin hämmar metabolismen av metoprolol (se avsnitt Kontraindikationer).

Kombinationer som inte rekommenderas

Tamoxifen

Farmakokinetisk interaktion mellan CYP2D6-hämmare och tamoxifen har rapporterats i litteratur. Interaktionen minskar koncentrationen av en av tamoxifens aktiva metaboliter, endoxifen, i plasman med 65–75 %. I vissa studier har det rapporterats om en försvagad effekt av tamoxifen då det använts samtidigt med några SSRI-läkemedel som använts som antidepressiva läkemedel. Eftersom en försvagad effekt av tamoxifen inte kan uteslutas, ska man alltid undvika samtidigt bruk med potenta CYP2D6-hämmare (inklusive fluoxetin) om möjligt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Alkohol

I officiella studier ökade inte fluoxetin blodets alkoholkoncentration och förstärkte inte alkoholens effekter. Dock rekommenderas inte kombination av SSRI-läkemedel och alkohol.

MAO-A-hämmare, inklusive linezolid och metyltioniniumklorid (metylenblått)

Risk för serotonergt syndrom som innefattar diarré, hjärtats takykardi, svettning, darrning, förvirring och koma. Om man inte kan undvika användningen av dessa aktiva substanser tillsammans med fluoxetin, ska patientens kliniska tillstånd övervakas noggrant, och samtidigt bruk av läkemedlet ska påbörjas med den minsta rekommenderade dosen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Mequitazin

Risken för biverkningar av mequitazin (såsom förlängning av QT-tiden) kan öka eftersom fluoxetin hämmar dess metabolism.

Kombinationer som kräver försiktighet

Fenytoin

När fenytoin administrerats samtidigt med fluoxetin, har förändringar i blodkoncentrationen observerats. I vissa fall har toxicitet förekommit. Titrering av den samtidigt administrerade läkemedelsdosen ska ske försiktigt och man ska överväga övervakning av det kliniska tillståndet.

Serotonerga läkemedel (t.ex. litium, tramadol, buprenorfin, triptaner, tryptofan, selegilin[MAO-B-hämmare], äkta johannesört [Hypericum perforatum])

Vid samtidig administrering av SSRI-läkemedel och andra serotonergt verkande läkemedel har det rapporterats om lindrigt serotonergt syndrom. På grund av detta ska man vara försiktig vid samtidigt bruk av fluoxetin och dessa läkemedel, och patientens kliniska tillstånd ska övervakas mera noggrant och frekvent än tidigare (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Förlängning av QT-tiden

Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier med fluoxetin och andra läkemedelspreparat som förlänger QT-tiden har inte genomförts. Den additiva effekten av fluoxetin och dessa läkemedel kan inte uteslutas. Därför ska försiktighet iakttas vid samtidigt bruk av fluoxetin och läkemedel som förlänger QT-tiden, såsom klass IA och III antiarytmika, antipsykotika (t.ex. fentotiazinderivat, pimozid, haloperidol), tricykliska antidepressiva läkemedel, vissa antimikrobika (t.ex. sparfloxacin, moxifloxacin, erytromycin i.v., pentamidin), antimalariamedel (särskilt halofantrin) och vissa antihistaminer (astemizol, mizolastin) (se avsnitt Varningar och försiktighet, Biverkningar och Överdosering).

Läkemedel som påverkar hemostasen (orala antikoagulantia oavsett verkningsmekanism, antitrombotiska läkemedel, inklusive ASA och NSAID-läkemedel)

Ökad risk för blödning. Vid användning av orala antikoagulantia ska patientens kliniska tillstånd övervakas och kontroll av INR-värden ska ske mer frekvent. Dosen ska kanske justeras under fluoxetinbehandlingen och efter att behandlingen avslutats (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).

Cyproheptadin

I enstaka fall har den depressionslindrande effekten av fluoxetin minskat då patienten samtidigt fått cyproheptadin.

Läkemedel som orsakar hyponatremi

Hyponatremi är en biverkning av fluoxetin. Samtidigt bruk av sådana läkemedel som är associerade med hyponatremi (t.ex. diuretika, desmopressin, karbamazepin, oxkarbazepin) kan öka risken (se avsnitt Biverkningar).

Läkemedel som sänker kramptröskeln

Kramper är en biverkning av fluoxetin. Samtidigt bruk av andra läkemedel som eventuellt minskar tröskeln för kramper (t.ex. tricykliska antidepressiva läkemedel, andra SSRI-läkemedel, fentiazin, butyrofenoner, meflokin, klorokin, bupropion, tramadol) kan öka risken för kramper.

Andra läkemedel som metaboliseras genom CYP2D6-enzymet

Fluoxetin är en stark hämmare av CYP2D6-enzymet. På grund av detta kan användningen av fluoxetin tillsammans med andra läkemedel som metaboliseras genom detta enzymsystem leda till läkemedelsinteraktioner. Detta sker särskilt då läkemedlets terapeutiska index är litet (såsom hos flekainid, propafenon och nebivolol) eller om dosen titreras, men också med atomoxetin, karbamazepin, tricykliska antidepressiva läkemedel och risperidon. Användningen av dessa läkemedel ska påbörjas med den minsta möjliga dosen eller dosen som redan används ska justeras till så liten som möjligt. Detta gäller också om man använt fluoxetin under de föregående 5 veckorna.

Graviditet

Vissa epidemiologiska studier visar en ökad risk för kardiovaskulära defekter i samband med användning av fluoxetin under graviditetens första tre månader. Mekanismen för dessa hjärtfel är okänd. Sammanlagt tyder studierna på att risken för mödrar som använder fluoxetin att få ett barn med medfödd kardiovaskulär defekt är ca 2/100. I genomsnitt är risken för att få ett barn med medfött hjärtfel ca 1/100 i befolkningen.

Epidemiologiska studier tyder på att användning av SSRI-läkemedel, särskilt i slutet av graviditeten, kan vara kopplat med persisterande pulmonell hypertension hos nyfödda (PPHN). Den observerade risken var ungefär 5 fall per 1 000 graviditeter. I befolkningen förekommer i genomsnitt 1–2 PPHN-fall per 1 000 graviditeter.

Fluoxetin ska inte användas under graviditeten, om inte patientens kliniska tillstånd kräver fluoxetinbehandling och om inte nyttan överväger den potentiella risken för fostret. Abrupt avslutad användning av läkemedlet ska undvikas under graviditeten (se avsnitt Dosering och administreringssätt Dosering och administreringssätt). Om fluoxetin används under graviditeten tillråds försiktighet, särskilt under den senare delen av graviditeten samt före förlossningen, eftersom följande effekter upptäckts hos nyfödda: irritabilitet, darrning, hypotoni, ihållande gråt samt svårigheter att amma eller sova. Dessa symptom kan tyda på antingen serotonerga effekter eller abstinenssymptom. Tidpunkten för dessa symptom och varaktigheten kan bero på att fluoxetin och dess aktiva metabolit, norfluoxetin, har en lång halveringstid (fluoxetin 4–6 dygn och norfluoxetin 4–16 dygn).

Observationsdata tyder på ökad risk (mindre än en fördubbling) för postpartumblödning efter exponering för SSRI-/SNRI-läkemedel under den sista månaden före förlossningen (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).

Amning

Man vet att fluoxetin och dess metabolit norfluoxetin passerar till bröstmjölken. Biverkningar har förekommit hos spädbarn som ammas. Om fluoxetinbehandlingen bedöms nödvändig, ska man överväga avbrytandet av amningen. Om amningen ändå fortsätter, ska den minsta effektiva dosen fluoxetin ordineras.

Fertilitet

I djurförsök har man påvisat att fluoxetin kan ha en effekt på kvaliteten av spermierna (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter). Fallbeskrivningar av människor som använt vissa SSRI-läkemedel har påvisat att effekten på spermierna är reversibel. Man har hittills inte upptäckt någon effekt på människans fertilitet.

Seronil har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Trots att det påvisats att fluoxetin inte har en effekt på friska frivilligas psykomotoriska prestationsförmåga, kan alla psykofarmaka försvaga omdömesförmågan och färdigheter. Patienterna ska rådas att undvika bilkörning eller användning av farliga maskiner tills de är tillräckligt säkra på att prestationsförmågan inte försämrats.

a) Summering av säkerhetsprofilen

De vanligaste rapporterade biverkningarna för patienter som fått fluoxetin var huvudvärk, illamående, sömnlöshet, utmattning och diarré. Biverkningarna kan lindras och deras frekvens kan minska då behandlingen fortsätts, och de kräver oftast inte att behandlingen avbryts.

b) Tabell över biverkningarna

Tabellen nedan beskriver biverkningarna som upptäckts under fluoxetinbehandling hos vuxna och pediatriska patienter. En del av biverkningarna är samma som för andra SSRI-läkemedel.

Följande frekvensklasser har beräknats enligt kliniska studier utförda på vuxna (n = 9 297) och enligt spontanrapportering.

Frekvensklasserna för biverkningarna är definierade enligt följande:

Mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

¹ Inklusive anorexi

² Inklusive tidigt uppvaknande på morgonen, insomningssvårigheter och sömnlöshet som förekommer som avbruten sömn eller vid midnatt

³ Inklusive förlust av libido

⁴ Inklusive mardrömmar

⁵ Inklusive oförmåga till orgasm

⁶ Inklusive fullbordat självmord, suicid depression, avsiktligt självskadebeteende, självdestruktiva tankar, självmordsbeteende, självmordstankar, självmordsförsök, sjukliga tankar, självskadebeteende. Dessa symptom kan bero på en underliggande sjukdom.

⁷ Inklusive hypersomni och sedation

⁸ Baserar sig på EKG-mätningar i kliniska studier

⁹ Inklusive värmevallningar

¹⁰ Inklusive atelektas, interstitiell lungsjukdom, pneumonit

¹¹ Inklusive vanligtvis tandköttsblödning, blodiga kräkningar, blodig avföring, rektalblödning, blodig diarré, svart och blodig avföring, magsårsblödning.

¹² Inklusive erytem, fjällande utslag, rodnande värmeutslag, utslag, rodnande utslag, follikulära utslag, generellt utslag, makulära utslag, makulopapulösa utslag, mässlingsliknande utslag, papulösa utslag, kliande utslag, vesikulära utslag, umbilikala rodnande utslag

¹³ Inklusive pollakisuri

¹⁴ Inklusive blödning i livmoderhalsen, funktionsstörning i livmodern, blödning i livmodern, blödning i genitalierna, menometrorragi, menorragi, metrorragi, polymenorré, postmenopausal blödning, vaginal blödning

¹⁵ Inklusive förlust av ejakulation, ejakulationsstörning, prematur ejakulation, försenad ejakulation, retrograd ejakulation

¹⁶ Inklusive svaghet

¹⁷ Denna biverkning har rapporterats för den terapeutiska klassen SSRI-/SNRI-läkemedel (se avsnitt Varningar och försiktighet och Fertilitet, graviditet och amning).

c) Beskrivning av utvalda biverkningar

Självmord / Självmordstankar eller klinisk försämring: Självmordstankar och självmordsbeteende har rapporterats under fluoxetinbehandlingen eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Benfrakturer: Epidemiologiska studier som främst utförts på över 50-åriga patienter som använder SSRI- eller tricykliska antidepressiva läkemedel, har påvisat en ökad risk för benfrakturer. Mekanismen för den ökade risken för benfrakturer är okänd.

Abstinenssymptom som förekommer i samband med avslutning av fluoxetinbehandlingen: Avslutning av fluoxetinbehandlingen leder ofta till abstinenssymptom. De vanligaste rapporterade reaktionerna är yrsel, sinnesstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive sömnlöshet och livliga drömmar), asteni, agitation eller ångest, illamående och/eller kräkning, darrning och huvudvärk. I allmänhet är dessa symptom lindriga eller medelsvåra och självbegränsande, men hos vissa patienter kan dessa symptom vara svåra och/eller långvariga (se avsnitt Varningar och försiktighet). Därför rekommenderas det att småningom minska på Seronil-dosen då läkemedelsbehandling inte längre behövs (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Varningar och försiktighet).

d) Pediatrisk population (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakodynamiska egenskaper)

Nedan beskrivs biverkningar som har specifikt observerats eller vars frekvensklass i denna population är en annan. Frekvensklasserna för dessa biverkningar är baserade på kliniska pediatriska studier (n = 610).

I kliniska pediatriska studier förekom mer frekvent självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar), fientlighet (de rapporterade biverkningarna var ilska, irritabilitet, aggression, upprördhet, activation-syndrome), maniska reaktioner, inklusive mani och hypomani (inga tidigare episoder hos de undersökta patienterna), och näsblödning hos de barn och unga som behandlats med antidepressiva läkemedel jämfört med dem som fick placebo.

Klinisk användning har rapporterats orsaka fördröjning av tillväxten i enstaka fall (se avsnitt Farmakodynamiska egenskaper).

I kliniska pediatriska studier var fluoxetinbehandlingen också associerad med minskning av halten alkaliskt fosfatas.

Enligt rapporter har klinisk användning för pediatriska patienter i enstaka fall också orsakat biverkningar som kan indikera en försenad könsmognad eller sexuell dysfunktion (se även avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi

Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret

PB 55

00034 FIMEA

Symptom

Överdosering med endast fluoxetin har ofta lindriga symptom. Symptomen på överdosering har varit illamående, kräkning, kramper, kardiovaskulära störningar, vilka varierar från symptomfria arytmier (inklusive nodal rytm och kammararytmier) eller från EKG-förändringar som tyder på förlängning av QT_c-tiden till hjärtstopp (inklusive i mycket sällsynta fall torsades de pointes), lungornas funktionsstörning och olika tecken på förändringar i centrala nervsystemets funktion (kan variera från excitation till koma). Det har mycket sällan konstaterats dödsfall som orsakats av överdos av endast fluoxetin.

Behandling

Övervakning av hjärtat och vitala funktioner rekommenderas tillsammans med allmän symptomatisk och understödjande behandling. Det finns ingen känd antidot.

Nyttan av påskyndad diures, dialys, hemoperfusion och blodbyte är osannolik. Aktivt kol, som kan användas tillsammans med sorbitol, kan vara lika effektivt eller effektivare än kräkning eller magsköljning. Vid behandling av överdosering ska man tänka på att patienten kan ha tagit flera läkemedel samtidigt. Om patienten tagit en överdos av tricykliska antidepressiva läkemedel och samtidigt använder eller har nyligen använt fluoxetin, ska patienten kanske övervakas en längre tid.

Farmakoterapeutisk grupp: Psykoanaleptika, selektiva serotoninåterupptagshämmare, ATC-kod: N06AB03.

Fluoxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare, vars verkningsmekanism sannolikt baserar sig på just denna hämningseffekt. Fluoxetin har praktiskt taget ingen affinitet till andra receptorer, såsom till α₁-, α₂- och β-adrenerga, serotonerga, dopaminerga, histaminerga (H₁) receptorer och inte till muskarin- eller GABA-receptorer.

Allvarliga depressionstillstånd

Kliniska studier har utförts med patienter med allvarligt depressionstillstånd genom att använda placebo och aktiva kontroller som referenspreparat. Seronil visade sig vara signifikant effektivare än placebo mätt på Hamilton-depressionsskalan (HAM-D). I dessa studier fick man med Seronil ett signifikant högre behandlingssvar (definierat som en 50-procentig minskning av HAM-D-poäng) och remission signifikant oftare än med placebo.

Dosrespons

I kliniska läkemedelsstudier med en konstant dos där patienter med allvarligt depressionstillstånd deltog, erhölls en plan dos-respons-kurva, vilket tyder på att större doser än den rekommenderade dosen inte förbättrar läkemedlets nytta hos patienter. Enligt klinisk erfarenhet vet man dock att en ökning av dosen kan vara till nytta för vissa patienter.

Tvångssyndrom

I kortvariga studier (under 24 veckor) visade sig fluoxetin vara signifikant effektivare än placebo. Behandlingens effekt kunde redan ses med dosen 20 mg/dygn, men med större doser (40–60 mg/dygn) erhöll man svaret oftare. Effekten har inte påvisats i långtidsstudier (tre korttidsstudiers fortsatta studier och en profylaktisk studie för att förhindra återfall).

Bulimia nervosa

I korttidsstudier (under 16 veckor) där man enligt DSM-III-R-kriterierna värderade patienter i öppenvård med bulimia nervosa, minskade 60 mg fluoxetin behovet av hetsätning och kräkning signifikant effektivare än placebo. Inga slutsatser kan dock dras av långtidseffekten.

I två placebokontrollerade studier värderades patienter som uppfyllde diagnoskriterierna för premenstruellt dysforiskt syndrom (pre-menstrual dysphoric disorder, PMDD) enligt DSM-IV. Patienterna togs med i studien om symptomen var så allvarliga, att de påverkade sociala och arbetsrelaterade funktioner samt människorelationer. Patienter som använder preventivpiller togs inte med i studien. I den första studien gavs 20 mg fluoxetin per dygn kontinuerligt under 6 menstruationscyklar, och förbättring konstaterades i de primära effektparametrarna (irritabilitet, ångest och sjukdomskänsla). I den andra undersökningen där läkemedlet gavs endast i lutealfasen (20 mg/dygn i 14 dygn) under 3 menstruationscyklar, konstaterades förbättring i den primära effektparametern (Daily Record of Severity of Problems-skalan). Tydliga slutsatser om effekten och behandlingens längd kan trots allt inte dras på basis av dessa studier.

Pediatrisk population

Allvarliga depressionstillstånd

Fluoxetin har jämförts med placebo i kliniska läkemedelsstudier där barn och unga i åldern 8 år eller äldre har deltagit. I två kortvariga pivotala studier har det påvisats att med dosen 20 mg är Seronil signifikant effektivare än placebo, då man som svarsmätare använde Childhood Depression Rating Scale Revised-skalans (CDRS-R) totalpoäng samt Clinical Global Impression of Improvement-skalans (CGI) poäng. I de båda studierna uppfyllde patienterna kriterierna för medelsvårt eller svårt depressionstillstånd (enligt DSM-III eller DSM-IV), vilka kliniska barnpsykiatriker hade bedömt tre olika gånger. Resultatet som beskriver fluoxetinbehandlingens effekt kan bero på att patienterna som var med i studien var specifikt utvalda (man undersökte alltså patienter som inte tillfrisknat spontant inom 3–5 veckor och vars depression inte lindrades eftersom man fäste särskild uppmärksamhet på den). Det finns endast begränsat med data som beskriver säkerheten och effekten av behandling som räckte över 9 veckor. I allmänhet var beviset för effekten av fluoxetin blygsam. Responsfrekvensen (som definierades som en 30-procentig minskning av CDRS-R poängantalet) var statistiskt signifikant olik stor i en av de två pivotala studierna (fluoxetin 58 % jämfört med placebo 32 %, p = 0,013, och fluoxetin 65 % jämfört med placebo 54 %, p = 0,093). I dessa två studier var de genomsnittliga absoluta förändringarna i CDRS-R-skalan från utgångsläget till slutskedet: fluoxetin 20 jämfört med placebo 11, p = 0,002 samt fluoxetin 22 jämfört med placebo 15, p = < 0,001.

Effekter på tillväxten, se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar

Då pediatriska patienter fick fluoxetin i en klinisk studie, växte de efter 19 behandlingsveckor i genomsnitt 1,1 cm mindre i längd (p = 0,004) och deras vikt ökade i genomsnitt 1,1 kg mindre (p = 0,008) jämfört med dem som fått placebo.

I en retrospektiv observationsstudie där man använde matchade kontrollpersoner och tiden för fluoxetinexponeringen var i medeltal 1,8 år, fanns det ingen skillnad i den förväntade proportionella längdtillväxten hos de pediatriska patienterna som fick fluoxetinbehandling jämfört med längdtillväxten hos de matchade kontrollpersonerna som inte behandlades (0,0 cm, p = 0,9673).

Absorption

Oralt administrerad fluoxetin absorberas bra från magtarmkanalen. Biotillgängligheten påverkas inte av mat.

Distribution

Största delen (95 %) av fluoxetin binds till plasmans proteiner, och fluoxetin distribueras omfattande (distributionsvolym 20–40 l/kg). Läkemedlets halter i plasman når jämviktstillståndet efter dosering i flera veckor. Halterna i jämviktstillståndet efter långvarigt bruk motsvarar de halter som konstateras efter 4–5 veckors användning.

Metabolism

Farmakokinetiken för fluoxetin är icke-linjär och förstapassagemetabolismen sker i levern. Den maximala koncentrationen i plasman uppnås vanligtvis 6–8 timmar efter administrering av läkemedlet. Fluoxetin metaboliseras i stor grad av det polymorfa CYP2D6-enzymet. Fluoxetin metaboliseras i huvudsak i levern till en aktiv metabolit, norfluoxetin (demetylfluoxetin), genom demetylering.

Eliminering

Halveringstiden för elimineringen av fluoxetin är 4–6 dygn och för norfluoxetin 4–16 dygn. Dessa långa halveringstider gör att läkemedlet finns kvar i kroppen ännu i 5–6 veckor efter att man slutat behandlingen. Utsöndringen sker huvudsakligen (60 %) genom njurarna. Fluoxetin utsöndras i bröstmjölken.

Särskilda grupper

Äldre patienter: Det finns ingen skillnad i kinetiken hos friska äldre personer jämfört med unga personer.

Pediatrisk population: Hos barn är den genomsnittliga koncentrationen av fluoxetin cirka dubbelt så stor och koncentrationen av norfluoxetin 1,5 gånger så stor jämfört med unga patienter. Jämviktskoncentrationerna i plasman beror på patientens vikt och är högre hos barn med låg kroppsvikt (se avsnitt Dosering och administreringssätt). Efter upprepade orala doser kumuleras fluoxetin och norfluoxetin starkt i barn såsom i vuxna. Jämviktskoncentrationen nås inom 3–4 veckor efter daglig användning av läkemedlet.

Nedsatt leverfunktion: Vid nedsatt leverfunktion (alkoholcirros) förlängs halveringstiden för fluoxetin till 7 dygn och för norfluoxetin till 12 dygn. En lägre dos eller en förlängning av dosintervallet ska övervägas.

Nedsatt njurfunktion: Då patienter med en lindrigt eller måttligt nedsatt eller totalt upphörd njurfunktion (anuri) gavs en engångsdos fluoxetin upptäcktes ingen skillnad i kinetiken jämfört med värden som fåtts hos friska frivilliga. Efter upprepad dosering kan dock en ökning av plasmans koncentration vid jämviktstillståndet ske.

Det finns inga bevis som tyder på karcinogenitet eller mutagenitet i in vitro- eller djurstudier.

Djurförsök med vuxna djur

I en reproduktionsstudie med råttor, som räckte över två generationer, hade fluoxetin inga biverkningar på parningen eller fertiliteten. Det var inte heller teratogent och påverkade inte avkomlingarnas tillväxt, utveckling eller förökning. Koncentrationerna i maten motsvarade ungefär 1,5; 3,9 och 9,7 mg fluoxetin/kg kroppsvikt. En dos fluoxetin som motsvarar 31 mg/kg som gavs i maten under 3 månaders tid, minskade hanmössens testikelvikt och spermieproduktionen. Denna dos överskrider dock den maximalt tolererade dosen (MTD), eftersom man kunde se signifikanta toxiska effekter.

Djurförsök med unga djur

I studier gjorda med CD-råttor som beskrev juvenil toxicitet upptäcktes irreversibel degeneration och nekros av testiklarna, epiteal vakuolisering av bitestiklarna, omogenhet samt inaktivitet av honors köns- och reproduktionsorgan och nedsatt fertilitet, då råttorna gavs fluoxetinhydroklorid med dosen 30 mg/kg/dygn under de första 21–90 dagarna efter födseln. Hos hanråttor (med doser på 10 och 30 mg/kg/dygn) och honråttor (med dosen 30 mg/kg/dygn) upptäcktes försenad könsmognad. Betydelsen av dessa resultat för människan är okänd. Då råttorna gavs 30 mg/kg fluoxetin växte lårbenet mindre jämfört med kontrollråttor och samtidigt konstaterades det också degeneration, nekros och regeneration av skelettmuskler. Med dosen 10 mg/kg/dygn var fluoxetinkoncentrationerna i råttornas plasma 0,8–8,8 gånger större och norfluoxetinkoncentrationerna 3,6–23,2 gånger större jämfört med koncentrationer som vanligtvis konstateras hos barnpatienter. Med dosen 3 mg/kg/dygn var fluoxetinkoncentrationerna i råttornas plasma 0,04–0,5 gånger större och norfluoxetinkoncentrationerna 0,3–2,1 gånger större jämfört med koncentrationer som vanligtvis konstateras hos barnpatienter.

En studie gjord med unga möss tyder på att hämning av serotonins transportmekanism minskar benets kumulativa bildning. Denna upptäckt ser ut att stämma överens med det som också har upptäckts kliniskt. Man vet inte om denna effekt är reversibel.

En annan studie utförd med unga möss (behandlades dagarna 4–21 efter födseln) visade att hämningen av transportmekanismen för serotonin påverkade mössens beteende långvarigt. Man vet inte om denna effekt är reversibel. Den kliniska betydelsen av detta fynd är okänd.

Kapselns innehåll

Cellulosa, mikrokristallin

Majsstärkelse

Magnesiumstearat

Kapselns skal

Gelatin

Titandioxid (E171)

Vatten, renat

Ej relevant.

3 år.

Förvaras vid högst 25 °C i originalförpackningen.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

SERONIL kapseli, kova
20 mg (L:ei) 30 fol (6,02 €), 100 fol (17,96 €)

PF-selosteen tieto

Blisterförpackning 30 och 100 kapslar.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Läkemedlets utseende:

Kapslarna är vita eller nästan vita, ogenomskinliga, innehåller ett vitt eller nästan vitt pulver, kapselstorlek nummer 3.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

SERONIL kapseli, kova
20 mg 30 fol, 100 fol

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt (112).
• Peruskorvaus (40 %).

N06AB03

15.07.2025