TRIPTYL filmdragerad tablett 10 mg, 25 mg, 50 mg

En tablett innehåller 10 mg, 25 mg eller 50 mg amitriptylinhydroklorid.

Hjälpämnen med känd effekt:

10 mg tablett: 85,5 mg laktos (som monohydrat).

25 mg tablett: 74,5 mg laktos (som monohydrat).

50 mg tablett: 149,0 mg laktos (som monohydrat).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Tablett, filmdragerad.

Triptyl är avsett för:

• behandling av egentlig depression hos vuxna
• behandling av neuropatisk smärta hos vuxna
• profylaktisk behandling av kronisk huvudvärk av spänningstyp hos vuxna
• migränprofylax hos vuxna
• behandling av nocturn enures hos barn från 6 år när organisk patologi (inklusive spina bifida och relaterade sjukdomar) har uteslutits och inget svar erhållits från alla andra möjliga icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingsformer, däribland spasmolytika och vasopressinbesläktade läkemedel. Detta läkemedel ska endast förskrivas av hälso- och sjukvårdspersonal med erfarenhet av behandling av ihållande enures.

Dosering

Inte alla läkemedelsformer/-styrkor kan användas för att uppnå alla doseringsscheman. Lämplig formulering/styrka ska väljas för startdoserna och alla efterföljande dosökningar.

Egentlig depression

Behandling ska initieras med en låg dos som ökas gradvis samtidigt som det kliniska svaret och tecken på intolerabilitet följs noga.

Vuxna

Initialt 25 mg 2 gånger dagligen (50 mg dagligen). Vid behov kan dosen höjas med 25 mg varannan dag till högst 150 mg dagligen, uppdelat på två doser.

Underhållsdosen är den lägsta effektiva dosen.

Äldre patienter som år äldre än 65 år och patienter med kardiovaskulär sjukdom

Initialt 10 mg–25 mg dagligen.

Dygnsdosen kan höjas till 100–150 mg uppdelat på två doser beroende på den enskilda patientens behandlingssvar och tolerabilitet.

Doser över 100 mg ska användas med försiktighet.

Underhållsdosen är den lägsta effektiva dosen.

Pediatrisk population

Amitriptylin ska inte ges till barn och ungdomar yngre än 18 år eftersom säkerhet och effekt inte har fastställts (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Behandlingstid

Den antidepressiva effekten inträder normalt efter 2–4 veckor. Behandling med antidepressiva medel är symtomatisk och ska därför fortsätta under en lämplig tidsperiod, vanligtvis upp till 6 månader efter tillfrisknande, för att förebygga återfall.

Neuropatisk smärta, profylaktisk behandling av kronisk huvudvärk av spänningstyp och profylaktisk behandling av migrän hos vuxna

Patienter ska individuellt titreras till den dos vid vilken adekvat smärtlindring erhålls med tolererbara läkemedelsbiverkningar. I allmänhet ska den lägsta effektiva dosen användas under kortast möjliga tid som krävs för att behandla symtomen.

Vuxna

Rekommenderad dos är 25–75 mg dagligen på kvällen. Doser över 100 mg ska användas med försiktighet.

Startdosen är 10–25 mg på kvällen. Doserna kan ökas med 10 mg eller 25 mg med 3–7 dagars mellanrum beroende på tolerabilitet.

Dosen kan tas en gång dagligen eller delas upp på två doser. En enkeldos över 75 mg rekommenderas inte.

Den smärtlindrande effekten ses normalt efter 2–4 veckors behandling.

Äldre patienter som är äldre än 65 år och patienter med kardiovaskulär sjukdom

Rekommenderad startdos är 10–25 mg på kvällen.

Doser över 75 mg ska användas med försiktighet.

Det rekommenderas att inleda behandlingen i det lägre dosintervallet av det som rekommenderas för vuxna. Dosen kan höjas, beroende på den enskilde patientens behandlingssvar och tolerabilitet.

Pediatrisk population

Amitriptylin ska inte ges till barn och ungdomar yngre än 18 år, eftersom säkerhet och effekt inte har fastställts (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Behandlingstid

Neuropatisk smärta

Behandlingen är symtomatisk och ska därför fortsätta under en lämplig tidsperiod. Många patienter kan behöva behandling i flera år. Regelbunden omprövning rekommenderas för att bekräfta att fortsatt behandling fortfarande är lämpligt för patienten.

Profylaktisk behandling av kronisk huvudvärk av spänningstyp och migränprofylax hos vuxna

Behandlingen ska fortsätta under en lämplig tidsperiod. Regelbunden omprövning rekommenderas för att bekräfta att fortsatt behandling fortfarande är lämpligt för patienten.

Nocturn enures

Pediatrisk population

Rekommenderade doser för:

• barn 6–10 år: 10 mg–20 mg. En lämpligare doseringsform ska användas till denna åldersgrupp.
• barn 11 år och äldre: 25 mg–50 mg dagligen.

Dosen ska höjas successivt.

Dosen ska administreras 1–1½ timme före sänggående.

Ett EKG ska tas innan behandling med amitriptylin påbörjas för att utesluta långt QT-syndrom.

Behandlingsperiodens längd ska inte överstiga tre månader.

Om upprepade behandlingskurer med amitriptylin behövs ska medicineringen kontrolleras med tre månaders mellanrum.

När behandlingen sätts ut ska amitriptylin trappas ner gradvis.

Särskilda populationer

Nedsatt njurfunktion

Detta läkemedel kan ges i vanliga doser till patienter med nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Noggrann dosering och, om möjligt, bestämning av koncentration i serum rekommenderas.

Cytokrom P450-hämmare av CYP2D6

Beroende på den enskilda patientens svar bör en mindre dos amitriptylin övervägas vid tillägg av en stark CYP2D6-hämmare (t.ex. bupropion, kinidin, fluoxetin, paroxetin) till amitriptylinbehandlingen (se avsnitt Interaktioner).

Kända långsamma metaboliserare av CYP2D6 eller CYP2C19

Dessa patienter kan ha högre plasmakoncentrationer av amitriptylin och dess aktiva metabolit nortriptylin. Överväg en 50 % minskning av rekommenderad startdos.

Administreringssätt

Triptyl är avsett för oral användning.

Tabletterna ska sväljas med vatten.

Utsättande av behandling

När behandlingen avslutas ska läkemedlet successivt sättas ut under flera veckor.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Nyligen genomgången hjärtinfarkt. Alla grader av AV-block eller andra arytmier och koronarinsufficiens.

Samtidig behandling med MAO-hämmare (monoaminoxidashämmare) är kontraindicerad (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner).

Samtidig administrering av amitriptylin och MAO-hämmare kan orsaka serotonergt syndrom (en kombination av symtom, möjligen omfattande agitation, förvirring, tremor, myoklonus och hypertermi).

Behandling med amitriptylin kan sättas in 14 dagar efter utsättning av irreversibla icke-selektiva MAO-hämmare och efter minst ett dygn efter utsättning av reversibelt moklobemid. Behandling med MAO-hämmare kan påbörjas 14 dagar efter utsättning av amitriptylin.

Svår leversjukdom.

Hos barn yngre än 6 år.

Hjärtarytmier och allvarlig hypotension uppträder sannolikt vid höga doser. De kan även förekomma hos patienter med preexisterande hjärtsjukdom vid normal dosering.

Förlängning av QT-intervall

Fall av QT-förlängning och arytmi har rapporterats under perioden efter marknadsföringen. Försiktighet rekommenderas hos patienter med signifikant bradykardi eller hos patienter med icke kompenserad hjärtsvikt, eller hos patienter som samtidigt tar QT-förlängande läkemedel. Elektrolytrubbningar (hypokalemi, hyperkalemi, hypomagnesemi) är kända för att vara tillstånd som ökar risken för proarytmi.

Anestetika givet under behandling med tri-/tetracykliska antidepressiva medel kan ge ökad risk för arytmier och hypotoni. Om möjligt ska detta läkemedel sättas ut flera dagar före kirurgi. Om akut kirurgi inte kan undvikas ska anestesiologen informeras om att patienten får behandling med detta läkemedel.

Stor försiktighet krävs vid administrering av amitriptylin till patienter med hypertyreos eller patienter som får tyreoideahormoner eftersom hjärtarytmier kan utvecklas.

Äldre patienter är särskilt känsliga för ortostatisk hypotoni.

Detta läkemedel ska användas med försiktighet till patienter med krampsjukdomar, urinretention, prostatahypertrofi, hypertyreos, paranoidtillstånd och långt avancerad lever- eller hjärt‑kärlsjukdom, pylorusstenos och paralytisk ileus.

Hos patienter med det sällsynta tillståndet grund främre kammare och trång kammarvinkel kan akut glaukom uppträda på grund av pupillvidgning.

Suicid/självmordstankar

Depression är associerad med en ökad risk för självmordstankar, självskador och självmord (suicidrelaterade händelser). Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring inträtt. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder ännu senare, bör patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att självmordsrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.

Det är känt att patienter som tidigare uppvisat suicidalitet eller patienter med påtagliga självmordstankar innan behandlingen påbörjas har en ökad risk för självmordstankar eller självmordsförsök och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebokontrollerade kliniska prövningar av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykisk störning påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.

Patienter, särskilt högriskpatienter, skall övervakas noga under läkemedelsbehandlingen, i synnerhet under de tidiga faserna av behandlingen och efter dosändringar. Patienter (och deras vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/självmordstankar eller andra beteendeförändringar och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.

Hos patienter med manodepressiv sjukdom kan en förskjutning mot den maniska fasen äga rum. Om patienten hamnar i en manisk fas ska amitriptylin sättas ut.

Liksom vad som beskrivs för andra psykofarmaka kan amitriptylin ge förändrat insulin- och glukossvar vilket gör att diabetesbehandling måste justeras hos diabetespatienter; dessutom kan den depressiva sjukdomen i sig påverka patientens glukosbalans.

Hyperpyrexi har rapporterats när tricykliska antidepressiva läkemedel givits tillsammans med antikolinergika eller neuroleptika, speciellt vid varm väderlek.

Efter långvarig användning kan utsättningssymptom som huvudvärk, allmän sjukdomskänsla, insomni och lättretlighet uppträda vid plötsligt utsättande.

Amitriptylin ska användas med försiktighet hos patienter som får SSRI (se ”Serotonergt syndrom” och avsnitt Dosering och administreringssätt och Interaktioner).

Serotonergt syndrom

Samtidigt administrering av Triptyl och andra serotonerga läkemedel såsom MAO-hämmare (se avsnitt Kontraindikationer), selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller vissa opioider (t.ex. tramadol, buprenorfin), kan leda till serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd (se avsnitt Interaktioner.).

Om samtidig behandling med andra serotonerga läkemedel är kliniskt motiverad, rekommenderas noggrann observation av patienten, särskilt vid behandlingsstart och vid dosökningar.

Symtom på serotonergt syndrom kan vara förändrad psykisk status, autonom instabilitet, neuromuskulära avvikelser och/eller gastrointestinala symtom.

Om serotonergt syndrom misstänks ska dosminskning eller utsättning av behandlingen övervägas beroende på symtomens svårighetsgrad.

Allvarliga hudbiverkningar

Allvarliga hudbiverkningar (SCARs) inklusive läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), som kan vara livshotande eller dödliga, har rapporterats i samband med behandling med amitriptylin. De flesta av dessa biverkningar inträffade inom 2 till 6 veckor.

Vid förskrivningstillfället ska patienten informeras om tecken och symtom och övervakas noggrant för hudreaktioner.

Om tecken och symtom som tyder på dessa reaktioner uppträder, ska Triptyl omedelbart sättas ut, behandling med Triptyl får inte återupptas hos denna patient vid någon tidpunkt och en alternativ behandling ska övervägas (utifrån behov).

Nocturn enures

Ett EKG ska göras innan behandling med amitriptylin påbörjas för att utesluta långt QT-syndrom.

Amitriptylin mot enures ska inte ges i kombination med antikolinergika.

Självmordstankar och suicidalt beteende kan också uppträda i den tidiga fasen av behandling med antidepressiva läkemedel mot andra sjukdomar än depression. Samma försiktighetsåtgärder som vidtas vid behandling av patienter med depression ska därför vidtas vid behandling av patienter med enures.

Pediatrisk population

Säkerhetsdata från långtidsanvändning hos barn och ungdomar vad gäller tillväxt, mognad samt kognitiv utveckling och beteendeutveckling är inte tillgängliga (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Hjälpämnen

Tabletterna innehåller laktos.

Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Potential för amitriptylin att påverka andra läkemedel

Kontraindicerade kombinationer

MAO-hämmare (både icke-selektiva och selektiva A (moklobemid) och B (selegilin)) – risk för serotonergt syndrom (se avsnitt Kontraindikationer).

Kombinationer som inte rekommenderas

Sympatomimetika: Amitriptylin kan förstärka de kardiovaskulära effekterna av adrenalin, efedrin, isoprenalin, noradrenalin, fenylefrin och fenylpropanolamin (t.ex. som beståndsdel i lokal och generell anestesi och perorala avsvällande medel (medel vid nässjukdomar).

Adrenerga neuronblockerare: Tricykliska antidepressiva läkemedel kan motverka den blodtryckssänkande effekten av centralt verkande antihypertensiva medel såsom guanetidin, betanidin, reserpin, klonidin och metyldopa. Det är tillrådigt att se över all antihypertiensiv behandling under behandling med tricykliska antidepressiva läkemedel.

Antikolinergika: Tricykliska antidepressiva läkemedel kan förstärka effekten av dessa läkemedel i ögat, centrala nervsystemet, tarmen och urinblåsan. Samtidig användning av dessa ska undvikas på grund av den ökade risken för paralytisk ileus, hyperpyrexi osv.

Läkemedel som ger förlängt QT-intervall, däribland antiarytmika såsom kinidin, antihistaminerna astemizol och terfenadin, vissa antipsykotiska medel (särskilt pimozid och sertindol), cisaprid, halofantrin och sotalol, kan ge ökad risk för ventrikelarytmi vid samtidigt behandling med tricykliska antidepressiva läkemedel.

Försiktighet ska iakttas vid samtidig användning av amitriptylin och metadon på grund av en möjlig additiv effekt på QT-intervallet och ökad risk för allvarlig hjärtpåverkan.

Försiktighet rekommenderas även vid samtidig administrering av amitriptylin och diuretika som framkallar hypokalemi (t.ex. furosemid).

Tioridazin: Samtidig administrering av amitriptylin och tioridazin (ett CYP2D6-substrat) ska undvikas på grund av hämning av tioridazinmetabolism och följaktligen ökad risk för hjärtbiverkningar.

Tramadol: Samtidig användning av tramadol (ett CYP2D6-substrat) och tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA), såsom amitriptylin ökar risken för krampanfall och serotonergt syndrom. Denna kombination kan dessutom hämma metabolismen av tramadol till den aktiva metaboliten, och därmed öka tramadolkoncentrationer, vilket i sin tur kan orsaka opioidtoxicitet.

Antimykotika såsom flukonazol och terbinafin ökar koncentrationerna av tricykliska medel i serum och åtföljande toxicitet. Detta har orsakat svimning och torsade de pointes.

Kombinationer som kräver försiktighet

CNS-depressiva medel: Amitriptylin kan förstärka den lugnande effekten av alkohol, barbiturater och andra CNS-depressiva medel.

Andra serotonerga läkemedel

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåteruppstagshämmare (SNRI) eller vissa opioider (t.ex. buprenorfin), eftersom risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd, ökar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Potential för andra läkemedel att påverka amitriptylin

Tricykliska antidepressiva medel (TCA) däribland amitriptylin metaboliseras främst av cytokrom P450-isoenzymerna CYP2D6 och CYP2C19 i levern, vilka är polymorfa i populationen. Andra isoenzymer involverade i metabolismen av amitriptylin är CYP3A4, CYP1A2 och CYP2C9.

CYP2D6-hämmare: Isoenzymet CYP2D6 kan hämmas av en rad olika läkemedel, t.ex. neuroleptika, serotoninåterupptagshämmare, betablockerare och antiarytmika. Exempel på starka CYP2D6-hämmare inkluderar bupropion, fluoxetin, paroxetin och kinidin. Dessa läkemedel kan åstadkomma en kraftigt reducerad TCA-metabolism och en påtaglig ökning av plasmakoncentrationer. Överväg att övervaka plasmanivåer av tricykliska antidepressiva medel vid samtidig administrering med ett annat läkemedel som man vet är stark CYP2D6-hämmare. Dosjustering av amitriptylin kan vara nödvändigt (se avsnitt Dosering och administreringssätt). Försiktighet rekommenderas vid samtidig administrering av amitriptylin med duloxetin, som är en måttlig CYP2D6‑hämmare.

Andra cytokrom P450-hämmare: Cimetidin, metylfenidat och kalciumkanalblockerare (t.ex. diltiazem och verapamil) kan öka plasmakoncentrationerna av tricykliska antidepressiva och åtföljande toxicitet. Antimykotika såsom flukonazol (CYP2C9-hämmare) och terbinafin (CYP2D6-hämmare) har observerats öka serumkoncentrationerna av amitriptylin och nortriptylin.

Isoenzymerna CYP3A4 och CYP1A2 metaboliserar amitriptylin i mindre utsträckning. Fluvoxamin (en stark CYP1A2-hämmare) har dock visats öka plasmakoncentrationerna av amitriptylin, och denna kombination ska undvikas. Kliniskt relevanta interaktioner kan förväntas vid samtidig användning av amitriptylin och starka CYP3A4-hämmare såsom ketokonazol, itrakonazol och ritonavir.

Tricykliska antidepressiva läkemedel och neuroleptika hämmar varandras metabolism. Detta kan leda till en sänkt kramptröskel och krampanfall. Dosen av dessa läkemedel kan behöva justeras.

Cytokrom P450-inducerare: Orala preventivmedel, rifampicin, fenytoin, barbiturater, karbamazepin och johannesört (Hypericum perforatum) kan öka metabolismen hos tricykliska antidepressiva medel. Detta kan leda till sänkta plasmakoncentrationer av tricykliska antidepressiva och minskat antidepressivt svar.

I närvaro av etanol ökade plasmakoncentrationerna av fritt amitriptylin och nortriptylinkoncentrationerna.

Natriumvalproat och valpromid kan öka amitriptylinkoncentrationen i plasma. Därför rekommenderas klinisk övervakning.

Graviditet

Det finns endast begränsade data om exponering för amitriptylin under graviditet.

Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Amitriptylin rekommenderas inte under graviditet, såvida det inte är absolut nödvändigt, och endast efter noggrann analys av risk/nytta.

Under kronisk användning och efter administrering under de sista graviditetsveckorna kan neonatala utsättningssymtom förekomma. Detta kan omfatta lättretlighet, hypertoni, tremor, oregelbunden andning, svårt att amma, högljudd gråt samt eventuellt antikolinerga symtom (urinretention, förstoppning).

Amning

Amitriptylin och dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk (motsvarande 0,6–1 % av den maternella dos). En risk för det ammade barnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om amningen ska avbrytas eller om behandlingen med detta läkemedel ska avbrytas efter att hänsyn har tagits till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för modern.

Fertilitet

Amitriptylin minskade dräktighetsfrekvensen hos råttor (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Det finns inga tillgängliga data om effekten av amitriptylin på fertilitet hos människa.

Amitriptylin är ett lugnande läkemedel.

Patienter som ordinerats psykofarmaka kan förväntas uppleva nedsatt uppmärksamhet och koncentrationsförmåga, och ska varnas avseende deras förmåga att framföra fordon och använda maskiner. Dessa biverkningar kan förvärras vid samtidigt intag av alkohol.

Amitriptylin kan orsaka liknande biverkningar som andra tricykliska antidepressiva läkemedel. Vissa av nedanstående biverkningar, såsom huvudvärk, tremor, koncentrationsstörningar, förstoppning och nedsatt libido kan även vara symtom på depression och avtar vanligtvis när det depressiva tillståndet förbättras.

Allvarliga hudbiverkningar (SCARs), inklusive läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), har rapporterats i association med amitriptylin (se avsnitt Varningar och försiktighet)

I nedanstående lista används följande konvention:

MedDRA organklass / rekommenderad term:

Mycket vanliga (≥ 1/10);

Vanliga (≥ 1/100, < 1/10);

Mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100);

Sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000);

Mycket sällsynta (< 1/10 000);

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

*Fall av självmordstankar eller suicidalt beteende har rapporterats under behandling med amitriptylin och direkt efter avslutad behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Epidemiologiska studier främst på patienter över 50 år som använder SSRI eller tricykliska antidepressiva läkemedel har visat en ökad risk för frakturer. Verkningsmekanismen bakom den ökade risken för frakturer är okänd.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets balans mellan nytta och risk. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi

Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret

PB 55

00034 FIMEA

Symtom

Antikolinerga symtom: Mydriasis, takykardi, urinretention, torra slemhinnor, minskad peristaltik. Kramper. Feber. Plötslig CNS-depression. Sänkt medvetandegrad som kan leda till koma. Andningsdepression.

Hjärtsymtom: Arytmier (ventrikulära takyarytmier, torsade de pointes, ventrikelflimmer). EKG:t utmärks av förlängt PR-intervall, breddat QRS-komplex, QT‑förlängning, flack eller inverterad T-våg, sänkt ST-segment och varierande grader av hjärtblock som övergår i hjärtstillestånd. QRS‑komplexets breddande korrelerar vanligtvis väl med toxicitetens svårighetsgrad efter en akut överdos. Hjärtsvikt, hypotoni, kardiogen chock. Metabol acidos, hypokalemi, hyponatremi. Fynd av Brugadas syndrom och EKG med Brugadamönster vid överdosering av amitriptylin har rapporterats i litteraturen och genom övervakningen efter läkemedlets introduktion på marknaden.

Intag av ≥ 750 mg av en vuxen kan resultera i allvarlig toxicitet. Effekterna vid överdosering kan förstärkas av samtidigt intag av alkohol och annan psykofarmaka. De individuella variationerna vid överdosering är stora. Överdosering av amitriptylin hos barn kan få allvarliga konsekvenser. Barn är särskilt känsliga för koma, hjärttoxicitet, andningsdepression, krampanfall, hyponatremi, letargi, sinustakykardi, dåsighet, illamående, kräkningar och hyperglykemi.

Vid uppvaknande är ny förvirring, agitation, hallucinationer och ataxi möjliga.

Behandling

1.Sjukhusvård (intensivvårdsavdelning) vid behov. Behandlingen är symtomatisk och understödjer organfunktionerna.

2. Bedöm och säkerställ funktion i luftvägar, andning och cirkulation. Öppna en intravenös infart. Noggrann övervakning är nödvändig även i okomplicerade fall.

3. Undersök patienten för kliniska tecken. Kontrollera urin och elektrolyter – övervaka för låga kaliumvärden och urinproduktion. Kontrollera arteriella blodgaser avseende acidos. Ta ett EKG – undersök om QRS > 0,16 sekunder.

4. Vid överdosering av flera läkemedel får flumazenil inte ges för att upphäva bensodiazepintoxicitet.

5. Överväg ventrikelsköljning endast om det har gått mindre än en timme efter en potentiellt dödlig överdos.

6. Ge 50 g aktivt kol om det har gått mindre än en timme sedan läkemedlet togs.

7. Öppna luftvägar säkerställs med intubation vid behov. Respiratorbehandling rekommenderas med tanke på eventuellt andningsstillestånd. Kontinuerlig EKG‑övervakning av hjärtfunktionen i 3–5 dagar. Beslut om behandling av följande fattas från fall till fall.

• breddade QRS-komplex, hjärtsvikt och ventrikulära arytmier
• cirkulationssvikt
• hypotoni
• hypertermi
• krampanfall
• metabol acidos

8. Rastlöshet och konvulsioner kan behandlas med diazepam.

9. Patienter som har tecken på toxicitet ska övervakas i minst 12 timmar.

10. Övervaka för rabdomyolys om patienten har varit medvetslös under en påfallande lång tid.

11. Eftersom överdosering ofta är avsiktlig kan patienterna göra självmordsförsök på andra sätt under återhämtningsfasen. Med denna läkemedelsgrupp har det förekommit dödsfall både på grund av avsiktlig och oavsiktlig överdosering.

Farmakoterapeutisk grupp: Psykoanaleptika, icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare

ATC-kod: N06AA09

Verkningsmekanism

Amitriptylin är ett tricykliskt antidepressivt läkemedel och ett analgetikum. Det har påtagliga antikolinerga och lugnande effekter. Det hämmar återupptaget och inaktiveringen av noradrenalin och serotonin vid nervterminaler. Hämningen av återupptaget av dessa monoaminerga signalsubstanser förstärker deras aktivitet i hjärnan. Detta verkar ha samband med den lindrande verkan.

Det hämmar även natrium-, kalium- och NMDA-kanalernas aktivitet både i centrala nervsystemet och i ryggmärgen. De noradrenalin-, natrium- och NMDA-medierade effekterna förklarar verkan vid neuropatisk smärta samt förebyggande av kronisk huvudvärk av spänningstyp och migränprofylax. Amitriptylins smärtlindrande effekt är inte kopplad till dess antidepressiva egenskaper.

Tricykliska antidepressiva läkemedel har i viss utsträckning affinitet för muskarin- och histamin H1‑receptorer.

Klinisk effekt och säkerhet

Effekt och säkerhet för amitriptylin har påvisats vid behandling av följande indikationer hos vuxna:

• egentlig depression
• neuropatisk smärta
• profylax av kronisk huvudvärk av spänningstyp
• migränprofylax.

Effekt och säkerhet av amitriptylin har påvisats vid behandling av nocturn enures hos barn som är 6 år och äldre (se avsnitt Terapeutiska indikationer).

Rekommenderade doser anges i avsnitt Dosering och administreringssätt. För behandling av depression har doser på högst 200 mg dagligen, och ibland har högst 300 mg dagligen använts endast till svårt deprimerade patienter i sjukhusvård.

Den antidepressiva och smärtlindrande effekten inträder normalt efter 2–4 veckor. Den lugnande effekten är inte fördröjd.

Absorption

Oral administrering av tabletter leder till maximala serumkoncentrationer efter cirka fyra timmar. (t_max = 3,89±1,87 timmar; variationsintervall 1,93–7,98 timmar). Efter en peroral 50 mg dos är genomsnittligt C_max = 30,95±9,61 ng/ml; variationsintervall 10,85–45,70 ng/ml (111,57±34,64 nmol/l; variationsintervall 39,06–164,52 nmol/l). Genomsnittlig absolut oral biotillgänglighet är 53 % (F_abs = 0,527±0,123; variationsintervall 0,219–0,756).

Distribution

Den skenbara distributionsvolymen (V_d)_β beräknad efter intravenös administrering är 1221 l±280 l; variationsintervall 769–1702 l (16±3 l/kg).

Cirka 95 % är bundet till plasmaproteiner.

Amitriptylin och dess huvudmetabolit nortriptylin passerar placentabarriären.

Små mängder amitriptylin och nortriptylin utsöndras i bröstmjölk hos ammande mödrar. Förhållandet mellan mjölkkoncentrationer och plasmakoncentrationer hos kvinnor är cirka 1:1. Den uppskattade dagliga exponeringen för spädbarn (amitriptylin + nortriptylin) är i genomsnitt 2 % av moderns motsvarande viktrelaterade amitriptylindoser (mg/kg) (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning).

Metabolism

In vitro fortskrider metabolismen av amitriptylin främst via demetylering (CYP2C19, CYP3A4) och hydroxylering (CYP2D6) följt av konjugering med glukuronsyra. Andra inblandade isoenzymer är CYP1A2 och CYP2C9. Metabolismen är föremål för genetisk polymorfism. Den viktigaste aktiva metaboliten är den sekundära aminen, nortriptylin.

Nortriptylin är en starkare hämmare av noradrenalin än serotoninupptag, medan amitriptylin hämmar upptaget av noradrenalin och serotonin i lika stor utsträckning. Andra metaboliter såsom cis- och trans-10-hydroxiamitriptylin och cis- och trans-10-hydroxinortriptylin har samma profil som nortriptylin men är avsevärt svagare. Endast mycket små mängder demetylnortriptylin och amitriptylin-N-oxid finns i plasma, den sistnämnda är nästan helt inaktiv. Alla metaboliter har svagare antikolinerg verkan än amitriptylin och nortriptylin. I plasma är mängden av totalt 10-hydroxinortriptylin störst men de flesta metaboliter är konjugerade.

Eliminering

Halveringstiden för eliminering (t_½β) av amitriptylin efter peroral administrering är cirka 25 timmar (24,65±6,31 timmar; variationsintervall 16,49–40,36 timmar). Genomsnittlig systemisk clearance (Cl_s) är 39,24±10,18 l/timmar, variationsintervall 24,53–53,73 l/timmar.

Utsöndring sker främst via urinen. Renal utsöndring av oförändrat amitriptylin är obetydlig (cirka 2 %).

Jämviktskoncentrationer i plasma av amitriptylin + norptriptylin uppnås inom en vecka för de flesta patienter. Vid jämviktskoncentrationer i plasma finns det ungefär lika stora mängder amitriptylin som nortriptylin dygnet runt efter behandling med konventionella tabletter tre gånger dagligen.

Äldre patienter

Längre halveringstider och minskade orala clearance-värden (Cl_o) har påvisats hos äldre patienter på grund av minskad metabolism.

Nedsatt leverfunktion

Nedsatt leverfunktion kan minska extraktionen i levern och orsaka högre plasmakoncentrationer. Försiktighet ska iakttas vid behandling av dessa patienter (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Nedsatt njurfunktion

Nedsatt njurfunktion påverkar inte kinetiken.

Polymorfism

Metabolismen är föremål för genetisk polymorfism (CYP2D6 och CYP2C19) (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Farmakokinetiska/farmakodynamiska förhållanden

Plasmakoncentrationerna av amitriptylin och nortriptylin kan variera stort mellan individer och ingen tydlig korrelation med det terapeutiska svaret har påvisats.

Terapeutiska plasmakoncentrationer vid egentlig depression är cirka 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (för amitriptylin + nortriptylin). Nivåer över 300–400 ng/ml förknippas med en ökad risk för funktionsstörningar i hjärtat i form av breddat QRS-komplex eller AV-block.

Amitriptylin hämmade jonkanalerna som ansvarar för hjärtats repolarisering (hERG-kanaler) vid koncentrationer i det övre mikromolära intervallet av terapeutiska plasmakoncentrationer. Amitriptylin kan därmed öka risken för hjärtarytmier (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Den genotoxiska potentialen hos amitriptylin har undersökts i ett flertal studier in vitro och in vivo. Även om resultaten av dessa undersökningar delvis är motstridiga kan möjligheten för uppkomst av kromosomavvikelser inte uteslutas. Långtidsstudier gällande karcinogenicitet har inte utförts.

I reproduktionsstudier observerades inga teratogena effekter i möss, råttor eller kaniner när amitriptylin gavs oralt i doser på 2–40 mg/kg/dygn (upp till 13 gånger den högsta rekommenderade dosen till människor på 150 mg/dygn eller 3 mg/kg/dygn för en patient som väger 50 kg). Data i litteraturen tyder dock på en risk för missbildningar och fördröjd ossifikation hos möss, hamstrar, råttor och kaniner vid doser 9–33 gånger den högsta rekommenderade dosen. Läkemedlet kan möjligen påverka fertilitet hos råttor eftersom det medförde en lägre dräktighetsfrekvens. Orsaken till denna effekt på fertiliteten är inte känd.

Tablettkärna:

Laktosmonohydrat

Majsstärkelse

Povidon

Kiseldioxid

Magnesiumstearat

Tablettdragering:

10 mg tablett

Sackaros

Hypromellos

Titandioxid (E171)

Magnesiumstearat

Glycerol

Polysorbat

Patentblått (E131)

25 mg tablett

Sackaros

Hypromellos

Titandioxid (E171)

Magnesiumstearat

Glycerol

Polysorbat

Kinolingult (E104)

50 mg tablett

Sackaros

Hypromellos

Titandioxid (E171)

Magnesiumstearat

Glycerol

Polysorbat

Ej relevant.

2 år.

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

TRIPTYL tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg (L:kyllä) 30 kpl (8,61 €), 100 kpl (17,61 €)
25 mg (L:kyllä) 100 kpl (18,63 €)
50 mg (L:kyllä) 100 kpl (19,15 €)

PF-selosteen tieto

HDPE-burk och HDPE-lock.

10 mg tabl.: 30 och 100 tabletter

25 mg tabl.: 100 tabletter

50 mg tabl.: 100 tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Läkemedlets utseende:

10 mg tablett: Blå, rund, bikonvex, filmdragerad tablett.

25 mg tablett: Gul, rund, bikonvex, filmdragerad tablett.

50 mg tablett: Vit eller naturvit, rund, bikonvex, filmdragerad tablett.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

TRIPTYL tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg 30 kpl, 100 kpl
25 mg 100 kpl
50 mg 100 kpl

• Ei korvausta.

N06AA09

26.11.2024