VOLTAREN injektions-/infusionsvätska, lösning 25 mg/ml

Läkemedlet innehåller natrium-[o-[(2,6-diklorofenyl)-amino]-fenyl]-acetat, d.v.s. diklofenaknatrium, som aktiv substans. En milliliter injektions-/infusionsvätska innehåller 25 mg diklofenaknatrium.

Hjälpämnen med känd effekt

Natriummetabisulfit, bensylalkohol, propylenglykol (E1520).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Injektions-/infusionsvätska, lösning.

Reumatoid artrit, övriga degenerativa reumatiska sjukdomar, mjukdelsreumatism. Posttraumatiska och postoperativa inflammations- och smärttillstånd. Urinstens- och gallstensanfall.

Dosering

Dosen bestäms individuellt. Förekomsten av biverkningar kan minskas genom en behandling med minsta möjliga effektiva dos under kortast möjliga tid som krävs för behandling av symtomen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Vuxna

Voltaren injektions-/infusionsvätska kan administreras som intramuskulär injektion (intraglutealt) eller i utspätt format som långsam intravenös infusion.

Voltaren injektions-/infusionsvätska ska inte användas längre än i två dygns tid. Vid behov kan behandlingen sedan fortsättas med tabletter eller suppositorier.

Alternativt kan en injektion/infusion kompletteras med ytterligare tabletter så att dygnsdosen uppgår till högst 150 mg.

Särskilda patientgrupper

Pediatrisk population:

På grund av den stora mängden aktiv substans lämpar sig Voltaren injektions-/infusionsvätska inte för barn eller ungdomar.

Äldre patienter:

Den initiala dosen behöver i allmänhet inte justeras vid behandling av äldre patienter. Medicinsk försiktighet ska dock iakttas vid doseringen särskilt hos äldre, sköra patienter med låg kroppsvikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I) eller betydande kardiovaskulära riskfaktorer:

Patienter med kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I) eller betydande riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar ska ges diklofenak endast efter noggrant övervägande, och då behandlas med minsta möjliga effektiva dygnsdos under kortast möjliga tid (se avsnitt Kontraindikationer).

Njursvikt:

Detta läkemedel är kontraindicerat i samband med svår njurinsufficiens (se avsnitt Kontraindikationer).

Inga specifika studier har utförts hos patienter med nedsatt njurfunktion, och därmed kan inga exakta instruktioner för dosjustering ges. Försiktighet bör iakttas vid administrering av Voltaren till patienter med lindrig eller måttlig njursvikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Leverinsufficiens:

Detta läkemedel är kontraindicerat vid svår leversvikt.

Inga specifika studier har utförts hos patienter med nedsatt leverfunktion, och därmed kan inga exakta instruktioner för dosjustering ges. Försiktighet bör iakttas vid administrering av Voltaren till patienter med lindrig eller måttlig leversvikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Administreringssätt

Intramuskulär injektion (i.m.):

Vid intramuskulär injektion ska följande instruktioner följas för att undvika nerv- och vävnadsskador (med möjlig muskelsvaghet, -förlamning, hypestesi och Nicolaus syndrom [Embolia cutis medicamentosa] som följd).

Dosen är vanligen en injektion på 75 mg (= 1 ampull på 3 ml) djupt in i glutealmuskelns övre, laterala kvadrant en gång dagligen med aseptisk teknik. I svåra fall kan dosen undantagsvis ökas till två injektioner på 75 mg per dag; administrerade med flera timmars mellanrum och i var sin sätesmuskel.

Lämplig injektionsteknik och längd på nålen (baserat på tjockleken hos patientens glutealfett) ska användas för att undvika oavsiktlig subkutan administrering av Voltaren vid injicering.

Intravenös infusion (i.v.):

Voltaren infusionsvätska får inte administreras som intravenös bolusinjektion.

Voltaren ska spädas ut med 0,9 % natriumklorid- eller 5 % glukoslösning buffrad med natriumbikarbonat strax innan den intravenösa infusionen startas (i enlighet med anvisningarna i avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering).

Två alternativa administreringssätt rekommenderas:

Vid måttlig till svår smärta ges en ampull på 75 mg som fortgående intravenös infusion under 30 min–2 timmar. Vid behov kan infusionen upprepas några timmar senare, men den totala dosen per 24 timmar får inte överskrida 150 mg.

Alternativt, exempelvis i förebyggande syfte mot postoperativ smärta, kan en initialdos på 25–50 mg administreras som intravenös infusion under 15 min–1 timme efter operationen, och sedan ca 5 mg/timme som fortgående intravenös infusion på ett sådant sätt att den totala dosen under 24 timmar inte överskrider 150 mg.

Intravenös infusion lämpar sig vid behandling av svåra posttraumatiska och postoperativa smärttillstånd samt hos sjukhuspatienter med urinstens- eller gallstensanfall.

• Tidigare blödning eller perforation i magtarmkanalen i samband med bruk av non-steroida antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel (NSAID).
• Akut ventrikel-/duodenalsår; blödning eller perforation i samband med sådant; eller tidigare upprepade episoder av ventrikel-/duodenalsår (minst två separata episoder) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).
• Sista trimestern av en graviditet (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning).
• Svår njurinsufficiens (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).
• Svår leversvikt.
• Överkänslighet mot den aktiva substansen, natriummetabisulfit, eller mot något annat hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.
• I likhet med andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är diklofenak kontranindicerat för patienter som fått symtom på astma, angioödem, urtikaria eller akut rinit vid intag av acetylsalicylsyra eller andra NSAID (s.k. korsreaktioner med NSAID) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).
• Kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass II–IV), ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.

Allmänt

Förekomsten av biverkningar kan minskas genom att använda minsta möjliga effektiva dos under kortast möjliga tid för att behandla symtomen (se avsnitt Dosering och administreringssätt och varningar gällande gastrointestinala och kardiovaskulära effekter längre fram i texten).

Diklofenak ska inte användas samtidigt med övriga icke-steroida antiinflammatoriska smärtstillande medel (inklusive selektiva COX-2-hämmare, d.v.s. coxiber), eftersom ett samtidigt bruk kan orsaka biverkningar (se avsnitt Interaktioner).

I likhet med andra NSAID kan diklofenak i sällsynta fall orsaka allergiska reaktioner (inklusive anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner) också utan tidigare exponering för läkemedlet. På grund av detta ska noggrann läkemedelsanamnes tas av patienterna med avseende på eventuella tidigare överkänslighetsreaktioner. Överkänslighetsreaktionerna kan också eskalera till Kounis syndrom, vilket är en allvarlig allergisk reaktion som kan leda till hjärtinfarkt. Symtom som tyder på denna reaktion kan utgöras av exempelvis bröstsmärtor i samband med en allergisk reaktion mot diklofenak. Vid parenteralt bruk av Voltaren ska även beredskap för behandling av eventuell anafylaktisk reaktion orsakad av natriummetabisulfit hållas redo (se följande avsnitt).

Precis som övriga NSAID, kan Voltaren till följd av sina farmakodynamiska egenskaper maskera tecken på infektion.

Det är viktigt att strikt följa anvisningarna för intramuskulär injektion för att undvika biverkningar på injektionsstället, vilka kan leda till muskelsvaghet, muskelförlamning, hypestesi, embolia cutis medicamentosa (Nicolaus syndrom) och nekros på injektionsstället.

Voltaren injektions-/infusionsvätska innehåller bensylalkohol, natriummetabisulfit och propylenglykol

Natriummetabisulfit kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner, möjligen förknippade med anafylaxi och bronkospasmer. Detta kan förekomma särskilt hos patienter med astma eller allergi i anamnesen.

Voltaren injektions-/infusionsvätska innehåller 120 mg bensylalkohol per 3 ml motsvarande 40 mg/ml. Bensylalkohol kan orsaka allergiska reaktioner. Voltaren injektions-/infusionsvätska får inte ges till prematurer eller nyfödda spädbarn. Intravenös administrering av bensylalkohol har förknippats med allvarliga biverkningar och dödsfall hos nyfödda (”gasping syndrome”). Minsta mängd bensylalkohol som kan orsaka toxicitet är inte känd. Stora mängder bensylalkohol kan lagras i kroppen och orsaka biverkningar (metabolisk acidos) hos patienter som är gravida eller ammar, eller hos patienter som har nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion.

Voltaren injektions-/infusionsvätska innehåller 600 mg propylenglykol per 3 ml, motsvarande 200 mg/ml.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per 3 ml, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.

Gastrointestinala effekter

Gastrointestinala blödningar, sår eller perforationer, varav vissa livshotande, har rapporterats för samtliga NSAID (inklusive diklofenak) oberoende av hur länge behandlingen pågått och såväl med som utan varningssymtom eller tidigare förekomst av allvarliga gastrointestinala biverkningar. Konsekvenserna av dessa biverkningar blir ofta allvarligare hos äldre. Behandlingen med diklofenak ska avbrytas hos patienter som utvecklar gastrointestinal blödning eller sår.

Noggrann medicinsk övervakning och särskild försiktighet är viktigt vid förskrivning av samtliga NSAID-läkemedel (inklusive diklofenak) till patienter med symtom som tyder på gastrointestinala störningar eller med tidigare symtom som tytt på eventuellt ventrikel-/duodenalsår, blödning eller perforation (se avsnitt Biverkningar). Risken för gastrointestinala blödningar, sår och perforationer ökar med stigande doser av NSAID och hos patienter som tidigare upplevt blödning eller perforation i magtarmkanalen (se avsnitt Kontraindikationer). Äldre patienter har en ökad tendens till biverkningar orsakade av NSAID, och särskilt till gastrointestinala blödningar och perforationer, vilka kan vara livshotande (se avsnitt Dosering och administreringssätt). Hos dessa patienter ska behandlingen inledas med minsta tillgängliga läkemedelsdoser. Samtidig behandling med slemhinneskyddande läkemedel, såsom misoprostol eller protonpumpshämmare, bör övervägas för dessa patienter, samt för patienter som samtidigt behandlas med låga doser acetylsalicylsyra eller andra läkemedel som kan öka risken för gastrointestinala besvär (se nedan samt avsnitt Interaktioner).

Patienter med gastrointestinal toxicitet i anamnesen, särskilt äldre, ska uppmanas att rapportera alla ovanliga buksymtom (speciellt gastrointestinala blödningar), och detta särskilt om dessa uppkommer redan tidigt under behandlingen. Patienterna bör varnas för övriga läkemedel som kan öka risken för sår eller blödningar, såsom perorala kortikosteroider, antikoagulantia, selektiva serotoninåterupptagshämmare och trombocytaggregationshämmande medel (t.ex. acetylsalicylsyra) (se avsnitt Interaktioner).

Vid fall av någon sjukdom i magtarmkanalen, såsom ulcerös kolit eller Crohns sjukdom, ska NSAID användas med försiktighet och patienternas tillstånd följas upp noggrant, eftersom symtomen kan förvärras (se avsnitt Biverkningar).

NSAID-preparat, inklusive diklofenak, kan vara förknippade med en ökad risk för gastrointestinalt anastomosläckage. Noggrann medicinsk övervakning och försiktighet rekommenderas vid användning av diklofenak efter gastrointestinal kirurgi.

Leverpåverkan

Patienter med nedsatt leverfunktion bör följas noggrant vid behandling med Voltaren, eftersom tillståndet kan förvärras.

Ett eller flera leverfunktionsvärden kan stiga i samband med behandling med Voltaren. Vid längre tids behandling (d.v.s. med tabletter eller suppositorier) rekommenderas regelbunden kontroll av leverfunktionen som försiktighetsåtgärd. Om avvikande leverfunktionsvärden kvarstår eller förvärras, samt om tecken på leverpåverkan uppstår eller om andra symtom utvecklas (t.ex. eosinofili, hudutslag) bör behandlingen med Voltaren avbrytas. Hepatit kan uppträda vid användning av diklofenak utan prodromalsymtom.

Försiktighet krävs vid behandling av patienter med hepatisk porfyri, eftersom Voltaren kan orsaka en attack.

Njurpåverkan

Eftersom vätskeretention och ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandlingar, bör särskild försiktighet iakttas vid behandling med Voltaren hos patienter med nedsatt hjärt- eller njurfunktion eller med hypertension i anamnesen. Försiktighet ska också iakttas vid behandling av äldre patienter, vid samtidig behandling med diuretika eller övriga läkemedel som kan ha en betydande inverkan på njurfunktionen, samt hos patienter som förlorat stora extracellulära volymer oavsett orsak t.ex. före eller efter större kirurgiska ingrepp. Se avsnitt Kontraindikationer. I dessa fall rekommenderas kontroll av njurfunktionen som en försiktighetsåtgärd. Vid utsättning av behandlin återgår tillståndet vanligtvis till hur det var före behandlingen.

Hudbiverkningar

Svåra hudreaktioner, i vissa fall t.o.m. livshotande, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har rapporterats i mycket sällsynta fall i samband med NSAID-behandling (även med diklofenak) (se avsnitt Biverkningar). Risken för dessa reaktioner förefaller vara störst i början av behandlingen och reaktionerna debuterar i de flesta fall under den första behandlingsmånaden. Behandling med diklofenak bör avbrytas vid första tecken på uppkomst av hudutslag, slemhinneförändringar eller andra tecken på överkänslighet.

Kardiovaskulära och cerebrovaskulära effekter

Eftersom NSAID-läkemedel förknippats med vätskeansamling i kroppen och ödem, ska patienter med hypertoni och/eller kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I) övervakas och instrueras på ett adekvat sätt.

Kliniska prövningar och epidemiologiska data tyder på att användning av diklofenak, särskilt i höga doser (150 mg dagligen) och vid långtidsbehandling, kan medföra en risk för arteriella trombotiska händelser (till exempel hjärtinfarkt eller stroke). Diklofenak ska ordineras endast efter särskilt övervägande till patienter med betydande kardiovaskulära riskfaktorer (såsom förhöjt blodtryck, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning). Eftersom de kardiovaskulära riskerna förknippade med diklofenak kan öka vid ökande dos eller längre behandlingstid, ska alltid minsta möjliga effektiva dygnsdos användas och ges under kortast möjliga tid. Patienternas behov av symtomlindring och uppnått terapisvar ska utvärderas med jämna mellanrum. Motsvarande noggrant övervägande ska också iakttas inför beslut om eventuell behandling till patienter med kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I).

Patienterna bör vara uppmärksamma på tecken och symtom på allvarliga, akuta arterotrombotiska händelser (t.ex. bröstsmärtor, andnöd, svaghetskänsla, sluddrande tal). Patienterna ska instrueras om att omedelbart uppsöka läkare vid fall av sådana symtom.

Hematologiska effekter

Vid längre tids behandling med Voltaren, precis som med andra NSAID, bör blodstatus kontrolleras.

Diklofenak, liksom andra NSAID, kan temporärt hämma trombocytaggregationen. Patienter med rubbningar i hemostasen bör kontrolleras noggrant.

Astma

Hos patienter med astma, årstidsbunden allergisk rinit, svullnad i nässlemhinnan (t.ex. näspolyper), kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller kronisk infektion i luftvägarna (framförallt om det är förknippat med allergisk rinit-liknande symtom) är reaktioner på NSAID såsom exacerbation av astma (så kallad NSAID-överkänslighet/NSAID-utlöst astma), Quinckes ödem och urtikaria vanligare än hos andra patienter. Följaktligen rekommenderas särskild försiktighet vid behandling av dessa patienter (första hjälpen-beredskap för akuta händelser). Detta gäller även för patienter som är allergiska mot andra substanser, t.ex. patienter som tidigare upplevt hudreaktioner, pruritus eller urtikaria. Särskild försiktighet rekommenderas vid parenteral behandling med Voltaren hos astmapatienter, eftersom de astmatiska symtomen kan förvärras.

Reaktion på injektionsstället

Reaktioner på injektionsstället har rapporterats efter intramuskulär administrering av dikofenak, inklusive nekros på injektionsstället och embolia cutis medicamentosa, även känt som Nicolaus syndrom (särskilt efter oavsiktlig subkutan administrering). Lämplig nål ska väljas och lämplig injektionsteknik bör följas vid intramuskulär administrering av diklofenak (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Äldre patienter

Försiktighet ska iakttas vid behandling av äldre patienter; särskilt sköra patienter med låg kroppsvikt.

Följande information om interaktioner inkluderar dem som observerats vid användning av Voltaren injektions-/infusionsvätska och/eller andra läkemedelsformer av diklofenak.

CYP2C9-hämmare: Försiktighet ska iakttas vid samtidig förskrivning av diklofenak och CYP2C9-hämmare (såsom vorikonazol och sulfinpyrazon), eftersom detta kan leda till en betydande ökning av diklofenakhalten i plasma och exponeringen för diklofenak.

Inducerare av CYP2C9: Försiktighet ska iakttas vid samtidig förskrivning av diklofenak och läkemedel som inducerar CYP2C9 (t.ex. rifampicin), eftersom detta kan leda till en betydande minskning av diklofenakhalten i plasma och exponeringen för diklofenak.

Litium: Vid samtidig användning kan diklofenak öka koncentrationen av litium i plasma. Kontroll av litiumhalten i serum rekommenderas.

Digoxin: Vid samtidig användning kan diklofenak öka koncentrationen av digoxin i plasma. Kontroll av digoxinhalten i serum rekommenderas.

Diuretika och blodtryckssänkande medel: Ett samtidigt bruk av diklofenak och diuretika eller övriga antihypertensiva medel (t.ex. betablockerare, ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister) kan minska den blodtryckssänkande effekten hos de sistnämnda. Därför bör kombinationen ges med försiktighet och patienter, speciellt äldre, bör få sitt blodtryck kontrollerat regelbundet. Patienterna ska hållas välhydrerade och kontroll av njurfunktionen bör övervägas då kombinationsbehandling initieras samt regelbundet därefter - särskilt vid behandling med diuretika, ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister p.g.a. den ökade risken för nefrotoxicitet (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Ciklosporin: Liksom övriga NSAID, kan också diklofenak öka nefrotoxiciteten hos ciklosporin till följd av sin inverkan på prostaglandinerna i njurarna. Diklofenak bör därför ges i lägre dos än till patienter som inte använder ciklosporin.

Läkemedel som orsakar hyperkalemi: Samtidig behandling med kaliumsparande diuretika, ciklosporin, takrolimus eller trimetoprim kan leda till en ökad kaliumhalt i serum. En sådan kombination kräver därför regelbundna kontroller (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Kinolonantibiotika: Enstaka rapporter har förekommit där kramper kan ha orsakats till följd av samtidig användning av kinoloner och NSAID.

Övriga NSAID-läkemedel och kortikosteroider: Samtidig användning av diklofenak och andra systemiska NSAID-läkemedel eller kortikosteroider kan öka risken för gastrointestinala biverkningar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmande medel: NSAID kan öka effekten av antikoagulantia (såsom warfarin) och trombocytaggregationshämmande medel samt den blödningsrisk som är förknippad med dessa (se avsnitt Varningar och försiktighet). Även om kliniska undersökningar inte visat tecken på att diklofenak kunde påverka effekten av antikoagulantia, finns det rapporter om ökad blödningsrisk hos patienter som fått diklofenak och antikoagulantia samtidigt. En noggrann övervakning av dessa patienter rekommenderas därför.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI-läkemedel): Ökad risk för gastrointestinala blödningar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Antidiabetika: Diklofenak har inte konstaterats inverka på effekten av perorala antidiabetika i kliniska studier. Enstaka rapporter har om hypo- och hyperglykemiska effekter som krävt dosjustering av antidiabetika har dock förekommit under samtidig behandling med diklofenak. Följaktligen rekommenderas kontroll av blodglukosnivån som en försiktighetsåtgärd vid samtidig behandling. Enstaka fall av metabol acidos har rapporterats hos patienter som samtidigt behandlats med diklofenak och metformin, särskilt hos patienter med njurinsufficiens.

Fenytoin: Vid samtidig användning av fenytoin och diklofenak rekommenderas att plasmakoncentrationen för fenytoin kontrolleras, då en ökad exponering för fenytoin är att vänta.

Metotrexat: Diklofenak kan hämma tubulär renal clearance av metotrexat och därigenom öka metotrexatkoncentrationen. Försiktighet rekommenderas om NSAID, inklusive diklofenak, tas mindre än 24 timmar före eller efter behandling med metotrexat, eftersom metotrexathalten i blodet kan bli förhöjd och risken för toxicitet kan öka.

Kolestipol och kolestyramin: Dessa läkemedel kan såväl fördröja eller minska absorptionen av diklofenak. Diklofenak bör därför helst administreras minst 1 timme före eller 4 - 6 timmar efter administrering av kolestipol/kolestyramin.

Graviditet

Data gällande användning av diklofenak till gravida kvinnor är ofullständiga. Hämning av prostaglandinsyntesen kan påverka graviditeten och/eller embryonal/fosterutveckling på ett negativt sätt. Data från epidemiologiska studier tyder på en ökad risk för missfall, samt risk för hjärtmissbildning och gastroschisis efter användning av prostaglandinsynteshämmare under tidig graviditet. Den absoluta risken för kardiovaskulär missbildning ökade från mindre än 1 % till cirka 1,5 %. Risken tros öka med högre dos samt längre behandlingstid. Hos djur har administrering av prostaglandinsynteshämmare visats leda till ökad förekomst av pre- och postimplantationsförluster samt ökad embryo/fetal död. Ökad förekomst av olika missbildningar, inklusive kardiovaskulära, har dessutom rapporterats hos djur som exponerats för prostaglandinsynteshämmare under den organbildande perioden.

Från och med graviditetsvecka 20 kan användning av diklofenak orsaka oligohydramnios till följd av nedsatt njurfunktion hos fostret. Detta kan inträffa kort tid efter behandlingsstarten och är vanligtvis reversibelt efter att behandlingen avbryts. Dessutom, har det vid behandling under graviditetens andra trimester rapporterats förträngning av ductus arteriosus. Det flesta av dessa försvann efter att behandlingen avbryts. Därför under den första och andra trimestern av en graviditet ska diklofenak användas endast då det är absolut nödvändigt. Om diklofenak används av en kvinna som försöker bli gravid, eller tas under den första och andra trimestern av en graviditet, bör dosen vara så låg och behandlingstiden så kort som möjligt. Överväg fosterövervakning för oligohydramnios och förträngning av ductus arteriosus vid exponering för diklofenak under flera dagar från och med graviditetsvecka 20. Diklofenak ska sättas ut om oligohydramnios eller förträngning av ductus arteriosus upptäcks.

Under tredje trimestern av en graviditet kan alla prostaglandinsynteshämmare utsätta fostret för:

• kardiopulmonell toxicitet (alltför tidig förträngning/slutning av ductus arteriosus och pulmonell hypertension)
• njurinsufficiens (se ovan).

Vid graviditetens slut kan prostaglandinsynteshämmare utsätta modern och fostret för:

• en trombocytaggregationshämmande effekt och möjlig förlängning av blödningstiden, vilket kan förekomma redan vid mycket låga doser
• en hämning av uteruskontraktionerna, vilket kan leda till försenad/förlängd förlossning.

Ovanstående fakta medför att diklofenak är kontraindicerat under den tredje trimestern av en graviditet (se avsnitt Kontraindikationer och Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Amning

Diklofenak utsöndras i bröstmjölk i små mängder. För att undvika biverkningar hos barnet ska Voltaren inte administreras under amning.

Fertilitet

Liksom andra NSAID-läkemedel, kan diklofenak försämra fertiliteten hos kvinnor och läkemedlet rekommenderas därför inte till kvinnor som försöker bli gravida. För kvinnor som har svårt att bli gravida eller som genomgår fertilitetsutredning bör avbrytande av eventuell diklofenakbehandling övervägas. Det finns inga mänskliga data om effekten av Voltaren på manlig fertilitet.

Patienter som upplever synstörningar, yrsel, vertigo, dåsighet eller annan CNS-påverkan (se avsnitt Biverkningar) vid behandling med diklofenak bör undvika bilkörning och att använda maskiner.

Tabell över biverkningar

De biverkningar som presenteras i tabell 1 baserar sig på rapporter från kliniska studier och efter marknadsintroduktion samt i litteratur, och de är grupperade enligt MedDRAs organsystem. Inom varje organsystemklass anges biverkningarna enligt frekvens, och inom varje frekvensgrupp i fallande allvarlighetsgrad. Biverkningsfrekvenserna är klassificerade enligt följande (CIOMS III): mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Hjärta och blodkärl

Ödem, blodtrycksökning och hjärtsvikt har rapporterats i samband med bruk av NSAID-läkemedel.

På basen av kliniska studier och epidemiologiska data kan speciellt höga diklofenakdoser (150 mg/dygn) och ett långvarigt bruk vara förknippade med en lätt ökad risk för arteriella tromboser (t.ex. hjärtinfarkt eller stroke) (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).

Magtarmkanalen

De allra vanligaste biverkningarna rör magtarmkanalen. Sår (ulcus), perforationer och blödningar i magtarmkanalen kan förekomma. Dessa kan ibland vara livshotande; särskilt då hos äldre patienter (se avsnitt Varningar och försiktighet). Illamående, kräkningar, diarré, flatulens, förstoppning, halsbränna, buksmärtor,

melena, hematemes, ulcerativ stomatit och kolit eller förvärrad Crohns sjukdom (se avsnitt Varningar och försiktighet) har rapporterats efter bruk av läkemedlet. Gastrit har konstaterats i sällsynta fall.

Tabell 1

I följande tabell presenteras biverkningar rapporterade med Voltaren injektions-/infusionsvätska och/eller övriga läkemedelsformer av diklofenak såväl i samband med kortare som mer långvarig användning.

* Den beräknade förekomsten är främst baserad på data från långvarig behandling med höga doser (150 mg/dygn).

** Biverkningar från spontana rapporter ock litteraturfall (ingen känd frekvens)

Denna biverkning har rapporterats efter marknadsgodkännande för Voltaren. Eftersom reaktionen har rapporterats frivilligt från en population av okänd storlek är det inte möjligt att beräkna frekvensen på ett tillförlitligt sätt varför de klassificeras som ingen känd frekvens.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi

Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret

PB 55

00034 FIMEA

Symtom

Det finns ingen typisk klinisk bild vid överdosering av diklofenak. En överdosering kan ge symtom som kräkningar, gastrointestinala blödningar, diarré, yrsel, tinnitus och kramper. Vid kraftig förgiftning finns risk för akut njursvikt och leverskada.

Terapeutiska åtgärder

Behandlingen vid akut förgiftning består huvudsakligen av understödjande åtgärder och symtomatisk behandling mot komplikationer, såsom hypotension, njursvikt, kramper, gastrointestinala störningar och andningsdepression.

Särskilda åtgärder såsom forcerad diures, dialys och hemoperfusion är troligtvis inte till någon hjälp vid eliminering av NSAID, vilket beror på en hög proteinbindningsgrad och omfattande metabolism.

Farmakoterapeutisk grupp: Antiinflammatoriska och antireumatiska medel; Ättiksyraderivat och närbesläktade substanser, ATC-kod: M01AB05

Verkningsmekanism

Den aktiva substansen i Voltaren, diklofenak, är en icke-steroid substans med antireumatiska, antiinflammatoriska, analgetiska och antipyretiska egenskaper. Hämning av prostaglandinsyntesen har experimentellt visats utgöra en viktig del av verkningsmekanismen. Prostaglandinerna spelar en huvudsaklig roll vid uppkomsten av inflammation, smärta och feber.

In vitro-studier har visat att diklofenak inte hämmar biosyntesen av proteoglykaner i brosk vid halter som motsvarar dem som uppkommer vid kliniskt bruk.

Farmakodynamisk effekt

Vid reumatiska sjukdomar lindrar diklofenak symtom som smärta i vila och rörelse, morgonstelhet och ledsvullnad, samt ger en förbättring av patientens funktionsförmåga.

Diklofenak har även konstaterats ha en tydlig analgetisk effekt vid måttliga och svåra icke-reumatiska smärttillstånd. Effekten sätter in på 15–30 minuter.

Vid behandling av posttraumatiska och postoperativa inflammatoriska tillstånd ger diklofenak snabb lindring av smärta såväl i vila som i rörelse. Dessutom minskar läkemedlet inflammationsorsakad svullnad och sårsvullnad. Då Voltaren används i kombination med opiater för behandling av postoperativ smärta, ger detta en betydande minskning av behovet av opiater.

Voltaren injektions-/infusionsvätska lämpar sig särskilt väl för inledande behandling av inflammatoriska och degenerativa reumatiska sjukdomar samt smärtsamma inflammatoriska, icke-reumatiska tillstånd.

Absorption

Upptaget av intramuskulärt administrerat diklofenak inleds direkt efter administreringen. En maximal koncentration i plasma på ungefär 2,5 mikrog/ml (8 mikromol/l) uppnås på cirka 20 minuter efter en injektion på 75 mg.

Då 75 mg diklofenaknatrium administreras som intravenös infusion över två timmar, kommer den maximala koncentrationen i plasma att vara cirka 1,9 mikrog/ml (5,9 mikromol/l). Vid kortare infusionstider uppnås högre toppkoncentrationer, medan längre infusioner ger jämna halter, som står i proportion till infusionshastigheten inom 3–4 timmar efter infusionsstart.

AUC vid parenteral administrering är dubbelt så stor som motsvarande siffror med samma doser vid oral eller rektal administrering. Skillnaden beror på att ungefär hälften av dosen vid oral eller rektal administrering genomgår första passage-metabolism i levern.

Diklofenaks farmakokinetik förändras inte vid upprepad dosering. Läkemedlet ackumuleras ej, under förutsättning att rekommenderade doseringsintervall iakttas.

Distribution

Diklofenak binds nästan fullständigt (99,7 %) till proteinerna i plasma; främst till albumin (99,4 %). Den kalkylerade distributionsvolymen är 0,12 – 0,17 l/kg.

Diklofenak distribueras till synovialvätska, i vilken maximala koncentrationer uppnås då 2 - 4 timmar passerat efter uppnådd maximal plasmakoncentration. Den uppenbara halveringstiden för eliminationsfasen i synovialvätska är 3 - 6 timmar. Då två timmar förflutit efter att maximal koncentration i plasma uppnåtts, är koncentrationen av aktiv substans redan högre i synovialvätskan än i plasma; och förblir så i 12 timmars tid.

Små halter av diklofenak (100 ng/ml) har uppmätts i bröstmjölken hos en ammande kvinna som behandlades oralt med diklofenak på 150 mg/dag. Mängden av läkemedlet som ett ammat barn fick via bröstmjölken uppskattades vara 0,03 mg/kg/dygn.

Metabolism

Diklofenak metaboliseras delvis genom direkt glukuronidering av den intakta molekylen, men främst genom enkla och multipla hydroxylerings- och metoxyleringsreaktioner, vilka resulterar i flera olika fenoliska metaboliter (3-hydroxi-, 4-hydroxi-, 5-hydroxi-, 4,5-hydroxi- och 3-hydroxi-4-metoxidiklofenak), av vilka de flesta omvandlas till glukuronidkonjugat. Två av dessa fenoliska metaboliter är biologiskt aktiva, men dock i en mycket mindre utsträckning än diklofenak.

Eliminering

Den totala systemiska clearancen av diklofenak i plasma är 263 ± 56 ml/min (medeltal ± SD). Halveringstiden för terminalfasen i plasma är 1 ‑ 2 timmar. Halveringstiderna för fyra metaboliter (inklusive två aktiva metaboliter) i plasma är också korta; 1 - 3 timmar. Halveringstiden för en specifik metabolit, 3-hydroxi-4-metoxidiklofenak, är betydligt längre. Denna metabolit är dock praktiskt taget inaktiv.

Ungefär 60 % av den administrerade dosen utsöndras via urinen i form av diklofenaks glukuronidmetabolit och som övriga metaboliter, varav största delen även i glukuronidformat. Mindre än 1 % utsöndras som oförändrad substans. Resten av dosen elimineras som metaboliter via gallan i faeces.

Linjäritet/icke-linjäritet

Mängden absorberat läkemedel står i direkt förhållande till administrerad dos.

Särskilda patientgrupper

Ingen inverkan av patientens ålder på absorption, metabolism eller utsöndring av diklofenak har observerats vid oral administrering. Däremot har 50 % högre koncentrationer i plasma konstaterats hos en mindre mängd äldre patienter då Voltaren adminstrerades som intravenös infusion över 15 minuter i jämförelse mot vad som förväntats på basen av halter uppmätta hos friska, frivilliga unga vuxna.

Hos patienter med nedsatt njurfunktion kan ingen ackumulation vid bruk av normala dosintervall bevisas på basen av endoskinetik. Vid kreatininclearence på mindre än 10 ml/min är de teoretiska plasmanivåerna av metaboliterna vid steady state ca 4 gånger så höga som hos friska personer. Metaboliterna utsöndras slutligen via gallan.

Hos patienter med kronisk hepatit eller icke-kompenserad cirros är kinetiken och metabolismen av diklofenak densamma som hos patienter utan leversjukdom.

Prekliniska data från toxicitetsstudier gällande akut toxicitet och toxicitet vid upprepad dosering samt studier avseende gentoxicitet, mutagenicitet och karcinogenicitet visar inte på några särskilda risker för människa vid terapeutiska dosnivåer.

Reproduktions- och utvecklingsstudier på djur visade att administrering av diklofenak under organogenesen inte orsakade teratogenicitet hos möss vid orala doser upp till 20 mg/kg/dag (0,41 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta), hos råttor vid intramuskulära doser upp till 10 mg/kg/dag (0,41 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta) och hos kaniner vid orala doser upp till 10 mg/kg/dag (0,81 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta). Studier visade dock moder och fostertoxicitet. Hos råttor resulterade subkutan administrering av 1,2 mg/kg/dag (0,05 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta) i benbildning retardation utan modertoxicitet.

I en studie där dräktiga råttor administrerades oralt 2 eller 4 mg/kg diklofenak (0,08 eller 0,16 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa baserat på kroppsyta) mellan dräktighetsdag 15 och laktationsdag 21, observerades signifikant maternell dödlighet (på grund av gastrointestinal ulceration och peritonit). Hos dräktiga råttor var dessa toxiska doser förknippade med dystoki, förlängd dräktighetstid, fördröjd tillväxt hos fostren i livmodern och försämrad överlevnad hos fostren.

Icke-steroida antiinflammatoriska smärtstillande medel (inklusive diklofenak) har förhindrat ovulation hos kanin och implantation av befruktade ägg samt utveckling av moderkaka hos råttor. Dessutom har en för tidig slutning av ductus arteriosus konstaterats hos råttor.

Bensylalkohol 40 mg, mannitol 6 mg, natriummetabisulfit (E223) 0,67 mg, propylenglykol 200 mg, natriumhydroxid ad pH 8,0; vatten för injektionsvätskor ad 1 ml.

Voltaren injektions-/infusionsvätska ska, generellt sett, inte blandas med andra injektionsvätskor.

Risk för översaturering föreligger om den 0,9-procentiga natriumkloridlösning eller den 5-procentiga glukoslösning som används för infusionen inte buffras med natriumbikarbonat. Detta kan i sin tur leda till uppkomst av kristaller eller utfällningar. Inga andra injektions-/infusionsvätskor än de rekommenderade får användas för administreringen (se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering).

2 år.

Infusionen ska startas omedelbart efter att lösningen tillretts (se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering).

Tillredda infusionslösningar får inte sparas.

Förvaras vid högst 30 °C. Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

Förvaras utom syn- och räckhåll för barn.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

VOLTAREN injektio-/infuusioneste, liuos
25 mg/ml (L:ei) 5 x 3 ml (7,87 €)

PF-selosteen tieto

5 x 3 ml (färglös ampull, typ I glas, Ph. Eur.)

Läkemedlets utseende:

Klar, färglös eller lätt gulskiftande lösning.

Instruktioner för spädning inför en intravenös infusion:Beroende på hur länge infusionen är planerad att pågå (se avsnitt Dosering och administreringssätt), bör 100–500 ml isoton natriumkloridlösning (0,9 %) eller 5-procentig glukoslösning buffras omedelbart före tillsats av Voltaren. Buffringen utförs genom tillförsel av 1 ml infusionsvätska med 7,5-procentig natriumbikarbonat eller med en lämplig mängd natriumbikarbonatinfusionsvätska med någon annan koncentration, men som innehåller lika mycket natriumbikarbonat som 1 ml 7,5-procentig natriumbikarbonatinfusionsvätska. Innehållet i Voltaren ampullen tillsätts i den buffrade infusionsvätskan.

Endast klara lösningar får användas. Om synliga kristaller eller fällningar förekommer får infusionsvätskan inte användas. Ampullerna är avsedda för engångsbruk och lösningen ska användas omedelbart då ampullen öppnats. Eventuellt överblivet innehåll ska kasseras.

VOLTAREN injektio-/infuusioneste, liuos
25 mg/ml 5 x 3 ml

• Ei korvausta.

M01AB05

11.04.2023