VOLTAREN RAPID tabletti, päällystetty 50 mg

Lääkkeen vaikuttavana aineena on kalium-[o-[(2,6-dikloorifenyyli)-amino]-fenyyli]-asetaatti, eli diklofenaakkikalium. Jokainen tabletti sisältää diklofenaakkikaliumia 50 mg.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan

Sakkaroosi ja natriumtärkkelysglykolaatti.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Tabletti, päällystetty.

Seuraavien tilojen lyhytaikainen hoito: Posttraumaattiset ja postoperatiiviset tulehdus- ja kiputilat myös odontologiassa. Kuukautiskivut. Pehmytosareuma. Migreenikohtausten hoito.

Annostus

Annos on määritettävä yksilöllisesti. Lääkkeen haittavaikutuksia voidaan vähentää käyttämällä pienintä tehokasta annosta ja lyhyimmän mahdollisen ajan oireiden hoitamiseksi (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Aikuiset

Suositeltu alkuannos on 100–150 mg vuorokaudessa. Lievissä tapauksissa riittää yleensä 75–100 mg vuorokaudessa. Vuorokausiannos jaetaan yleensä 2–3 osaan.

Kuukautiskivut: Annos, joka on määritettävä yksilöllisesti, on yleensä 50–150 mg vuorokaudessa. Aluksi käytetään pienempää annosta (50–100 mg/vrk), jota vähitellen suurennetaan useiden kiertojen aikana. Enimmäisvuorokausiannos on 200 mg. Hoito aloitetaan ensioireiden ilmaantuessa ja sitä jatketaan oireiden voimakkuudesta riippuen muutamia päiviä.

Migreenissä 50 mg:n alkuannos otetaan kohtauksen ensioireiden ilmaantuessa. Ellei kipu lievene kahden tunnin kuluessa alkuannoksen ottamisesta, voidaan ottaa toinen 50 mg:n annos. Tarvittaessa voidaan ottaa 50 mg:n lisäannoksia 4–6 tunnin välein. Kokonaisannos ei saa ylittää 200 mg:aa vuorokaudessa.

Erityispotilasryhmät

Pediatriset potilaat:

Voltaren Rapid -tabletit eivät sovi lapsille tai alle 14-vuotiaille nuorille. Näiden potilaiden hoidossa voidaan käyttää muita diklofenaakin muotoja. Yli 14-vuotiaille 75 mg tai 100 mg päiväannos on yleensä riittävä. Kokonaisvuorokausiannos on tavallisesti jaettava 2–3 osa-annokseen.

Enimmäisannosta 150 mg vuorokaudessa ei tule ylittää.

Voltaren Rapid ‑tablettien käyttöä lasten ja nuorten migreenikohtausten hoidossa ei ole varmistettu.

Iäkkäät potilaat:

Iäkkäiden potilaiden aloitusannosta ei yleensä tarvitse säätää erikseen. Annostuksessa on kuitenkin noudatettava lääketieteellistä varovaisuutta etenkin, kun hoidetaan pienipainoisia, hauraita vanhuksia (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka I) tai merkittävät kardiovaskulaariset riskitekijät:

Potilaita, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka I) tai merkittäviä kardiovaskulaarisairauksien riskitekijöitä, tulee hoitaa diklofenaakilla vain tarkoin harkiten käyttäen pienintä tehokasta vuorokausiannosta ja lyhyimmän mahdollisen ajan (ks. kohta Vasta-aiheet).

Munuaisten vajaatoiminta:

Valmiste on vasta-aiheinen vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (ks. kohta Vasta-aiheet).

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei ole suoritettu erityisiä tutkimuksia eikä heille voi sen vuoksi suositella tarkkaa annosmuutosta. Varovaisuutta tulee noudattaa, kun Voltarenia annetaan lievää ja keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Maksan vajaatoiminta:

Valmiste on vasta-aiheinen vaikean maksan vajaatoiminnan yhteydessä.

Maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei ole suoritettu erityisiä tutkimuksia eikä heille voi sen vuoksi suositella tarkkaa annosmuutosta. Varovaisuutta tulee noudattaa, kun Voltarenia annetaan lievää ja keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Antotapa

Tabletit on nieltävä kokonaisina pienen nestemäärän kanssa, mieluiten ennen ateriaa, eikä niitä saa jakaa eikä pureskella.

• Aiemmin sairastettu ruuansulatuskanavan verenvuoto tai perforaatio, joka on liittynyt tulehduskipulääkityksen käyttöön.
• Akuutti maha/pohjukaissuolihaava, tai siihen liittyvä verenvuoto, perforaatio tai aiemmin sairastetut uusiutuvat episodit (ainakin kaksi varmistettua erillistä episodia) (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Haittavaikutukset).
• Raskauden viimeinen kolmannes (ks. kohta Raskaus ja imetys).
• Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR< 30 ml/min/1,73 m²).
• Vaikea maksan vajaatoiminta.
• Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.
• Kuten muutkin ei-steroidaaliset tulehduskipulääkkeet, Voltaren Rapid on vasta-aiheista potilaille, joille asetyylisalisyylihappo tai jokin muu tulehduskipulääke (NSAID) on aiheuttanut astmaa, angioedeemaa, urtikariaa tai akuuttia riniittiä (eli NSAID:n aiheuttamia ristireaktioita) (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Haittavaikutukset).
• Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka II–IV), iskeeminen sydänsairaus, ääreisvaltimosairaus ja/tai aivoverisuonisairaus.

Yleistä

Lääkkeen haittavaikutuksia voidaan vähentää käyttämällä pienintä tehokasta annosta, lyhyimmän mahdollisen ajan oireiden hoitamiseksi (ks. kohta Annostus ja antotapa sekä alempana ruuansulatuskanavaan ja verenkiertoelimistöön liittyvät varoitukset).

Diklofenaakkia ei pidä käyttää yhdessä muiden tulehduskipulääkkeiden kanssa (mukaan lukien COX-2-spesifiset tulehduskipulääkkeet, eli koksibit), sillä yhteiskäyttö voi aiheuttaa haittavaikutuksia (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Kuten muidenkin tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä, myös diklofenaakin käytön yhteydessä voi ilman aikaisempaa lääkealtistusta harvoin esiintyä allergisia reaktioita, mukaan lukien anafylaktiset/anafylaktoidiset reaktiot. Tämän vuoksi on syytä hankkia potilaalta tarkka lääkeanamneesi aikaisempien yliherkkyysreaktioiden selvittämiseksi. Yliherkkyysreaktiot voivat myös edetä Kounisin oireyhtymäksi. Tämä on vakava allerginen reaktio, joka voi johtaa sydäninfarktiin. Tällaisen reaktion oireena voi olla rintakipu diklofenaakin aiheuttaman allergisen reaktion yhteydessä.

Muiden tulehduskipulääkkeiden tavoin Voltaren saattaa farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi peittää tulehduksen oireita.

Voltaren Rapid -tabletit sisältävät sakkaroosia. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi, glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö tai sakkaroosi-isomaltaasin puutos, ei pidä käyttää tätä lääkettä.

Tämä lääkevalmiste sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) per tabletti, eli sen voidaan sanoa olevan ”natriumiton”.

Vaikutukset ruoansulatuselimistöön

Kaikkien tulehduskipulääkkeiden, diklofenaakki mukaan lukien, käyttäjillä on todettu ruuansulatuskanavan verenvuotoja, haavaumia tai perforaatioita, jotka voivat olla henkeä uhkaavia, riippumatta hoidon kestosta, ennakoivista oireista tai aiemmin sairastetuista vaikeista ruuansulatuskanavan haittavaikutuksista. Tällaisten reaktioiden seuraukset ovat yleensä vakavampia iäkkäillä kuin nuorilla potilailla. Jos ilmenee ruuansulatuskanavan haavauma tai verenvuoto, potilaan on lopetettava diklofenaakin käyttö.

Kuten kaikkien NSAID-lääkkeiden käytön yhteydessä, on diklofenaakkihoitoa saavien potilaiden tilaa seurattava, ja erityistä varovaisuutta noudatettava määrättäessä diklofenaakkia sellaisille potilaille, joilla esiintyy ruoansulatuselimistön häiriöön viittaavia oireita tai joilla on aikaisemmin ilmennyt mahdolliseen maha- tai pohjukaissuolihaavaan, verenvuotoon tai perforaatioon viittaavia oireita (ks. kohta Haittavaikutukset). Ruuansulatuskanavan verenvuodon, haavauman tai perforaation riski kasvaa tulehduskipulääkeannoksen kasvaessa ja on suurempi potilailla, joilla on ollut aiemmin ruuansulatuskanavan verenvuoto tai perforaatio (ks. kohta Vasta-aiheet). Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat herkemmin haittavaikutuksia iäkkäille potilaille; erityisesti ruuansulatuskanavan verenvuotoja tai perforaatioita, jotka saattavat olla hengenvaarallisia (ks. kohta Annostus ja antotapa). Näille potilaille hoito on aloitettava pienimmillä saatavissa olevilla lääkeannoksilla. On myös harkittava suojaavien lääkkeiden, kuten misoprostolin tai protonipumpun estäjien määräämistä näille potilaille kuten myös potilaille, jotka käyttävät samanaikaisesti pieniannoksista asetyylisalisyylihappolääkitystä tai muuta lääkitystä, joka voi lisätä ruuansulatuskanavaan kohdistuvia haittoja (ks. alla ja kohta Yhteisvaikutukset).

Jos potilaalla on ollut aiemmin ruuansulatuskanavaan kohdistuneita haittavaikutuksia ja varsinkin, jos kyseessä on iäkäs potilas, hänen tulee ilmoittaa kaikista epätavallisista vatsaoireista (erityisesti ruuansulatuskanavan verenvuodoista) etenkin, jos niitä ilmenee jo hoidon alussa. Potilaita on varoitettava muista lääkkeistä, jotka voivat lisätä haavauman tai verenvuodon riskiä, kuten suun kautta otettavista kortikosteroideista, antikoagulanteista (kuten varfariini), selektiivisistä serotoniinin takaisinoton estäjistä ja verihiutaleiden aggregaatiota estävistä lääkeaineista (kuten asetyylisalisyylihappo) (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Tulehduskipulääkkeitä on käytettävä varoen ja tilannetta seurattava huolellisesti potilailla, joilla on jokin ruuansulatuskanavan sairaus, kuten haavainen paksusuolen tulehdus tai Crohnin tauti, sillä sairauden oireet voivat pahentua (ks. kohta Haittavaikutukset).

Tulehduskipulääkkeisiin, myös diklofenaakkiin, saattaa liittyä suurentunut maha-suolikanavan anastomoosinvuodon riski. Huolellista seurantaa ja varovaisuutta suositellaan, kun diklofenaakkia käytetään maha-suolikanavan kirurgian jälkeen.

Vaikutukset maksaan

Lääkärin valvontaa vaaditaan, kun Voltarenia määrätään potilaille, joilla on heikentynyt maksan toiminta, koska heidän tilansa voi huonontua.

Yhden tai useamman maksa-arvon nousu Voltaren Rapid -hoidon aikana on mahdollista. Pitkäaikaishoidossa säännöllinen maksan toiminnan seuranta on suositeltava varotoimenpide. Jos epänormaalit maksa-arvot pysyvät ennallaan tai huononevat tai, jos ilmenee maksasairauden kaltaisia oireita tai muita oireita kuten eosinofiliaa, ihottumaa jne., Voltaren Rapid -hoito on keskeytettävä. Hepatiitti voi puhjeta diklofenaakin käytön yhteydessä ilman ensioireita.

Varovaisuus on tarpeen hoidettaessa hepaattista porfyriaa sairastavia potilaita, koska Voltaren Rapid voi laukaista kohtauksen.

Vaikutukset munuaisiin

Tulehduskipulääkkeiden käyttöön on ilmoitettu liittyneen nesteen kertymistä elimistöön ja turvotuksia. Siksi erityinen varovaisuus on tarpeen käytettäessä Voltarenia potilaille, joiden sydämen tai munuaisten toiminta on heikentynyt tai joilla on tai on ollut kohonnut verenpaine. Varovaisuutta on noudatettava myös hoidettaessa Voltarenilla iäkkäitä henkilöitä tai potilaita, jotka saavat samanaikaista diureettihoitoa tai muita lääkkeitä, jotka saattavat merkittävästi vaikuttaa munuaisten toimintaan tai sellaisia potilaita, joilla on jostakin syystä johtuva ekstrasellulaarisen nesteen vajaus (esim. suurehkoihin kirurgisiin toimenpiteisiin valmistautuvat tai niistä toipumassa olevat potilaat). Ks. kohta Vasta-aiheet. Munuaisten toiminnan seuraaminen on suositeltava varotoimi näissä tapauksissa. Hoidon keskeyttämisen jälkeen potilaan tila tyypillisesti palautuu hoitoa edeltäneelle tasolle.

Ihoon kohdistuvat haittavaikutukset

Hyvin harvoin on raportoitu vaikeita, joskus hengenvaarallisiakin ihoreaktioita, kuten eksfoliatiivista dermatiittia, Stevens-Johnsonin oireyhtymää tai toksista epidermaalista nekrolyysiä liittyen ei-steroidaalisten tulehduskipulääkkeiden (myös diklofenaakin) käyttöön (ks. kohta Haittavaikutukset). Potilaat ovat altteimmillaan näille haittavaikutuksille hoidon alkuvaiheessa. Suurin osa näistä haittavaikutuksista on ilmennyt ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Diklofenaakin käyttö on lopetettava heti, jos ilmenee ihottumaa, limakalvomuutoksia tai muita yliherkkyysoireita.

Vaikutukset sydämeen, verenkiertoelimistöön ja aivoverenkiertoon

Koska tulehduskipulääkkeiden käyttöön on raportoitu liittyneen nesteen kertymistä elimistöön ja turvotuksia, on seurattava ja neuvottava asianmukaisesti potilaita, jotka sairastavat verenpainetautia ja/tai kongestiivista sydämen vajaatoimintaa (NYHA-luokka I).

Kliiniset tutkimukset ja epidemiologiset tiedot viittaavat yhtenäisesti valtimotukosten (kuten sydäninfarktin tai aivohalvauksen) lisääntyneeseen riskiin diklofenaakin käytön yhteydessä etenkin suurilla annoksilla (150 mg päivässä) ja pitkäkestoisessa hoidossa. Diklofenaakkia on määrättävä vain tarkoin harkiten potilaille, joilla on merkittäviä kardiovaskulaarisia riskitekijöitä (kuten kohonnut verenpaine, hyperlipidemia, diabetes mellitus, tupakointi). Koska diklofenaakkiin liittyvät kardiovaskulaaririskit saattavat suurentua, kun annosta suurennetaan tai hoidon pituutta lisätään, on aina käytettävä pienintä tehokasta vuorokausiannosta ja lyhyimmän mahdollisen ajan. Potilaan oireiden lievityksen tarve ja hoitovaste on uudelleenarvioitava ajoittain. Vastaavasti tarkkaa harkintaa tulee käyttää ennen hoidon aloittamista myös kongestiivista sydämen vajaatoimintaa (NYHA-luokka I) sairastavien potilaiden kohdalla.

Potilaiden on syytä pysyä valppaina äkillisten vakavien arteriotromboottisten tapahtumien merkkien ja oireiden (kuten rintakipu, hengenahdistus, heikotus, epäselvä puhe) suhteen. Potilaita tulee neuvoa hakeutumaan lääkäriin välittömästi tällaisessa tapauksessa.

Hematologiset vaikutukset

Voltaren Rapidia suositellaan käytettäväksi vain lyhytaikaisessa hoidossa. Mikäli Voltaren Rapidia kuitenkin käytetään pidemmän aikaa, suositellaan verenkuvan seuraamista, kuten muitakin tulehduskipulääkkeitä käytettäessä.

Kuten muutkin tulehduskipulääkkeet, diklofenaakki voi ohimenevästi estää verihiutaleiden aggregaatiota. Veren hyytymishäiriöistä kärsiviä potilaita on tarkkailtava huolellisesti.

Astma

Potilailla, joilla on astma, kausittaista allergista nuhaa, nenän limakalvojen turvotusta (esim. nenän polyyppejä), krooninen keuhkoahtaumatauti tai kroonisia hengitysteiden infektioita (erityisesti allergisen nuhan kaltaisiin oireisiin yhdistyneinä), tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat reaktiot, kuten astman paheneminen (ns. intoleranssi kipulääkkeille tai kipulääke-astma), Quincken edeema tai urtikaria ovat tavallisempia kuin muilla potilailla. Sen vuoksi erityistä varovaisuutta suositellaan hoidettaessa näitä potilaita (ensiapuvalmius). Tämä koskee myös potilaita, jotka ovat allergisia muille aineille, esim. potilaat, joilla on ollut ihoreaktioita, kutinaa tai urtikariaa.

Iäkkäät potilaat

Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa iäkkäitä potilaita, etenkin pienipainoisia, hauraita vanhuksia.

Seuraaviin yhteisvaikutuksiin sisältyvät Voltaren Rapid -tableteilla ja/tai muilla diklofenaakin lääkemuodoilla todetut interaktiot.

CYP2C9:n estäjät: Varovaisuuteen on syytä määrättäessä diklofenaakkia yhdessä CYP2C9:n estäjien (kuten vorikonatsolin ja sulfiinipyratsonin) kanssa, sillä seurauksena saattaa olla merkittävä diklofenaakkipitoisuuden nousu plasmassa ja diklofenaakkialtistuksen kasvu diklofenaakin metabolian estymisen takia.

CYP2C9:n induktorit: Varovaisuuteen on syytä määrättäessä diklofenaakkia yhdessä CYP2C9:n induktorien (kuten rifampisiinin) kanssa, sillä seurauksena saattaa olla merkittävä diklofenaakkipitoisuuden lasku plasmassa ja diklofenaakkialtistuksen väheneminen.

Litium: Yhteiskäytössä diklofenaakki saattaa suurentaa litiumin pitoisuutta plasmassa. Seerumin litiumin seuranta on suositeltavaa.

Digoksiini: Yhteiskäytössä diklofenaakki saattaa suurentaa digoksiinin pitoisuutta plasmassa. Seerumin digoksiinin seuranta on suositeltavaa.

Diureetit ja verenpainetta alentavat lääkkeet: Samanaikainen diklofenaakin käyttö diureettien tai verenpainetta alentavien lääkkeiden (esim. beetasalpaajat, ACE:n estäjät tai ATII-reseptorinsalpaajat) kanssa saattaa aiheuttaa niiden verenpainetta alentavan vaikutuksen vähenemistä. Sen vuoksi yhteiskäytössä tulee noudattaa varovaisuutta ja potilaiden, erityisesti iäkkäiden, verenpainetta tulee mitata määräajoin. Potilaiden pitää saada riittävästi nestettä ja harkinnan mukaan tarkkailla munuaisten toimintaa yhteislääkityksen aloittamisen jälkeen ja määräaikaisesti sen jälkeen, erityisesti diureetteja, ACE:n estäjiä tai ATII-reseptorinsalpaajia annettaessa lisääntyneen munuaistoksisuuden riskin takia (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Siklosporiini: Diklofenaakin, kuten muidenkin tulehduskipulääkkeiden, munuaisten prostaglandiineihin kohdistuvasta vaikutuksesta johtuu, että siklosporiinin munuaistoksisuus voi lisääntyä. Sen vuoksi diklofenaakkia on annettava tavanomaista pienempinä annoksina potilaille, jotka saavat siklosporiinia.

Hyperkalemiaa aiheuttavat lääkkeet: Samanaikainen hoito kaliumia säästävillä diureeteilla, siklosporiinilla, takrolimuusilla tai trimetopriimillä voi johtaa kaliumpitoisuuden nousuun seerumissa, joten yhteiskäyttö vaatii säännöllistä seurantaa (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Kinoloniryhmän mikrobilääkkeet: Yksittäisissä tapauksissa on raportoitu kouristuksia, jotka ovat saattaneet johtua kinolonien ja tulehduskipulääkkeiden samanaikaisesta käytöstä.

Muut ei-steroidaaliset tulehduskipulääkkeet ja kortikosteroidit: Samanaikainen hoito diklofenaakilla ja muilla systeemisillä ei-steroidaalisilla tulehduskipulääkkeillä tai kortikosteroideilla saattaa edistää ruoansulatuskanavan haittavaikutusten ilmaantumista (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Antikoagulantit ja verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet: Tulehduskipulääkkeet voivat voimistaa antikoagulanttien, kuten varfariinin, sekä verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden vaikutusta ja näihin liittyvää verenvuotoriskiä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Kliinisten tutkimusten tuloksissa ei ole nähty viitteitä siitä, että diklofenaakilla olisi vaikutusta antikoagulanttien toimintaan, mutta tästä huolimatta on saatu raportteja lisääntyneestä verenvuotoriskistä sellaisilla potilailla, jotka olivat saaneet diklofenaakkia yhdessä antikoagulanttien kanssa. Tällaisten potilaiden huolellinen seuranta on siksi suositeltavaa.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRIt): Lisääntynyt ruoansulatuskanavan verenvuodon riski (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Diabeteksen hoitoon käytettävät lääkkeet: Kliinisissä tutkimuksissa diklofenaakin ei ole todettu vaikuttavan suun kautta otettavien antidiabeettisten lääkkeiden tehoon. Kuitenkin hypoglykeemisistä ja hyperglykeemisistä vaikutuksista, jotka ovat vaatineet diabeteslääkkeen annoksen muuttamista, on ollut yksittäisiä ilmoituksia diklofenaakkilääkityksen aikana. Sen takia veren glukoosipitoisuuden tarkkailua suositellaan varotoimenpiteenä yhteislääkityksen aikana. Yksittäisissä tapauksissa on raportoitu metabolista asidoosia potilailla, jotka ovat saaneet diklofenaakkia samaan aikaan kuin metformiinia, erityisesti jos heillä on ollut taustalla munuaisten vajaatoimintaa.

Fenytoiini:Jos fenytoiinia käytetään samanaikaisesti diklofenaakin kanssa, suositellaan plasman fenytoiinipitoisuuksien seurantaa, koska fenytoiinialtistuksen odotetaan tällöin lisääntyvän.

Metotreksaatti: Diklofenaakki voi estää metotreksaatin tubulaarista erittymistä munuaisista, mikä saattaa johtaa metotreksaattipitoisuuden nousuun. Varovaisuutta on noudatettava, kun tulehduskipulääkkeitä, diklofenaakki mukaan lukien, annetaan alle 24 tuntia ennen tai jälkeen metotreksaatin antamisen, koska metotreksaatin pitoisuus veressä voi suurentua ja toksisuus lisääntyä.

Kolestipoli ja kolestyramiini: Nämä aineet saattavat vähentää tai hidastaa diklofenaakin imeytymistä. Diklofenaakkia olisi siksi mieluiten annettava vähintään tunti ennen tai 4–6 tuntia kolestipolin/kolestyramiinin jälkeen.

Raskaus

Ei ole olemassa riittävästi tietoja diklofenaakin käytöstä raskaana oleville naisille. Prostaglandiinisynteesin inhibitiolla voi olla haitallisia vaikutuksia raskauteen ja/tai sikiön kehitykseen. Epidemiologisten tutkimusten perusteella on viitettä siitä, että prostaglandiinisynteesi-inhibiittorin käyttö alkuraskauden aikana lisää keskenmenon, sikiön sydämen epämuodostumien sekä gastroskiisin riskiä. Sydän- ja verisuoniepämuodostumien absoluuttinen riski lisääntyi alle 1 %:sta noin 1,5 %:iin. Riskin uskotaan kasvavan lääkkeen annoksen suurenemisen ja käytön pitkittymisen myötä. Eläinkokeissa prostaglandiinisynteesi-inhibiittorin käytön on osoitettu johtavan lisääntyneeseen munasolujen tuhoutumiseen (sekä ennen implantaatiota että sen jälkeen) ja sikiökuolleisuuden kasvuun. Lisäksi eläinkokeiden perusteella erilaisten (mm. sydän- ja verenkiertoelimistön) epämuodostumien ilmaantuvuuden on raportoitu lisääntyvän, kun prostaglandiinisynteesi-inhibiittoria on annettu organogeneesin aikana.

20. raskausviikosta alkaen diklofenaakin käyttö voi aiheuttaa oligohydramnionia sikiön munuaisten toimintahäiriön seurauksena. Tämä voi ilmetä pian hoidon aloittamisen jälkeen, ja tilanne yleensä korjaantuu, kun hoito lopetetaan. Lisäksi toisella raskauskolmanneksella on raportoitu valtimotiehyen ahtaumaa hoidon jälkeen. Näistä suurin osa hävisi hoidon lopettamisen jälkeen. Siksi diklofenaakkia ei saa antaa raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Jos raskautta yrittävä tai ensimmäisellä/toisella raskauskolmanneksella oleva nainen käyttää diklofenaakkia, tulisi käyttää mahdollisimman pientä annosta ja mahdollisimman lyhytkestoisesti. Oligohydramnionin ja valtimotiehyen ahtauman varalta on harkittava syntymää edeltävää seurantaa, kun diklofenaakille on altistuttu useita päiviä raskausviikolla 20 tai sen jälkeen. Diklofenaakin käyttö on lopetettava, jos oligohydramnion tai valtimotiehyen ahtauma todetaan.

Kaikkien prostaglandiinisynteesin estäjien käyttö viimeisen raskauskolmanneksen aikana voi altistaa sikiön:

• kardiopulmonaariselle toksisuudelle (ennenaikainen valtimotiehyen ahtauma/sulkeutuminen ja pulmonaalihypertensio)
• munuaisten toimintahäiriölle (ks. edellä olevat tiedot).

Prostaglandiinisynteesin estäjien käyttö raskauden loppuvaiheessa voi altistaa äidin ja vastasyntyneen:

• verihiutaleiden aggregaation estolle ja mahdolliselle vuotoajan pitenemiselle, mikä voi liittyä pieniinkin annoksiin
• kohdun supistusten heikentymiselle, mikä voi johtaa viivästyneeseen tai pitkittyneeseen synnytykseen.

Tämän vuoksi diklofenaakki on vasta-aiheista raskauden viimeisen kolmanneksen aikana (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Imetys

Diklofenaakki kulkeutuu äidinmaitoon pieninä määrinä. Sen vuoksi Voltarenia ei tule antaa imetyksen aikana lapseen kohdistuvien haitallisten vaikutusten välttämiseksi.

Hedelmällisyys

Kuten muutkin tulehduskipulääkkeet, diklofenaakki saattaa huonontaa naisten fertiliteettiä, eikä sitä suositella raskautta suunnitteleville naisille. Naisilla, joilla on vaikeuksia tulla raskaaksi ja joille tehdään fertiliteettitutkimuksia, diklofenaakin lopettamista on harkittava. Diklofenaakin vaikutuksesta miesten hedelmällisyyteen ei ole tietoja ihmisillä.

Potilaiden, joilla on näköhäiriöitä, heitehuimausta, huimausta, uneliaisuutta tai muita keskushermoston toimintahäiriöitä (ks. kohta Haittavaikutukset) diklofenaakin käytön aikana, on pidättäydyttävä autolla ajamisesta tai koneiden käytöstä.

Taulukkomuotoinen yhteenveto haittavaikutuksista

Taulukossa 1 esitetyt, kliinisissä tutkimuksissa ja/tai markkinoille tulon jälkeen raportoidut tai kirjallisuudessa ilmoitetut haittavaikutukset on ryhmitelty MedDRA-elinjärjestelmäluokkien mukaan. Jokaisen elinjärjestelmäluokan sisällä haittavaikutukset on esitetty yleisyytensä, ja jokaisen yleisyysluokan sisällä vakavuutensa mukaan alenevassa järjestyksessä. Haittavaikutusten yleisyydet on luokiteltu seuraavasti (CIOMS III:n mukaisesti): hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100), harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000), hyvin harvinainen (< 1/10 000) ja tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä esiintyvyyden arviointiin).

Sydän ja verisuonisto:

Tulehduskipulääkkeiden käyttöön on raportoitu liittyneen turvotusta, verenpaineen kohoamista ja sydämen vajaatoimintaa.

Kliinisten tutkimusten ja epidemiologisen tiedon perusteella erityisesti suurten diklofenaakkiannosten (150 mg/vrk) käyttöön ja pitkäkestoiseen käyttöön voi liittyä hieman kohonnut valtimotukosten (kuten sydäninfarktin tai aivohalvauksen) riski (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Ruoansulatuselimistö:

Yleisimmin havaitut haittavaikutukset liittyvät ruuansulatuskanavaan. Haavaumia (ulkuksia), perforaatioita tai ruuansulatuskanavan verenvuotoja voi esiintyä. Nämä voivat joskus olla hengenvaarallisia – etenkin iäkkäille potilaille (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Pahoinvointia, oksentelua, ripulia, ilmavaivoja, ummetusta, närästystä, vatsakipua, veriulosteita, verioksennuksia, haavaisen suutulehduksen ja koliitin tai Crohnin taudin pahenemista (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet) on raportoitu lääkkeen käytön jälkeen. Gastriittia on todettu harvoin.

Taulukko 1

Alla luetellut haittavaikutukset sisältävät Voltaren Rapid -tablettien ja/tai muiden diklofenaakin lääkemuotojen joko lyhyestä tai pitkäaikaisesta käytöstä raportoidut haittavaikutukset.

* Esiintymistiheys perustuu pitkäaikaisesta käytöstä korkealla annoksella (150 mg/vrk) saatuihin tietoihin.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty–haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Oireet

Diklofenaakin yliannostukselle ei ole tyypillistä kliinistä kuvaa. Yliannostus voi aiheuttaa sellaisia oireita, kuten oksentelu, ruoansulatuskanavan verenvuoto, ripuli, heitehuimaus, tinnitus ja kouristukset. Merkittävässä myrkytyksessä akuutti munuaisten vajaatoiminta ja maksavauriot ovat mahdollisia.

Hoitotoimenpiteet

Akuutin myrkytyksen hoito tarkoittaa pääasiassa tukitoimenpiteitä ja oireenmukaista hoitoa. Tukitoimenpiteitä ja oireenmukaista hoitoa on annettava sellaisissa komplikaatioissa kuten hypotensio, munuaisten vajaatoiminta, kouristukset, ruoansulatuskanavan häiriöt ja hengitysdepressio.

Erityishoitomuodot, kuten tehostettu diureesi, dialyysi tai hemoperfuusio eivät todennäköisesti auta tulehduskipulääkkeiden eliminoimisessa johtuen näiden aineiden voimakkaasta proteiineihin sitoutumisesta ja laajasta metaboliasta.

Lääkehiilen antamista voidaan harkita mahdollisen toksisen yliannostuksen jälkeen ja mahan dekontaminaatiota (esim. oksennuttamista, mahahuuhtelua) mahdollisen henkeä uhkaavan yliannostuksen jälkeen.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Tulehduskipu- ja reumalääkkeet; Etikkahappojohdokset ja vastaavat aineet, ATC-koodi: M01AB05

Vaikutusmekanismi

Voltaren Rapidin vaikuttava aine, diklofenaakki, on steroideihin kuulumaton yhdiste, jolla on antireumaattinen, anti-inflammatorinen, analgeettinen ja antipyreettinen vaikutus. Voltaren Rapid -tableteissa diklofenaakki on kaliumsuolana. Tablettien vaikutus alkaa nopeasti, ja tästä syystä ne sopivat erityisesti akuuttien tulehdus- ja kiputilojen hoitoon. Prostaglandiinien synteesin estolla on kokeellisesti osoitettu olevan tärkeä osuus diklofenaakin vaikutusmekanismissa. Prostaglandiinien syy-yhteys tulehduksen, kivun ja kuumeen syntyyn on varsin suuri.

In vitro -tutkimuksissa on todettu, että diklofenaakki ei estä proteoglykaanien biosynteesiä rustossa pitoisuuksilla, jotka vastaavat kliinisessä käytössä saatavia pitoisuuksia.

Farmakodynaamiset vaikutukset

Voltaren Rapidilla on todettu olevan selvä analgeettinen vaikutus keskivaikeissa ja vaikeissa kiputiloissa. Posttraumaattisissa ja postoperatiivisissa tulehduksellisissa tiloissa diklofenaakki lievittää nopeasti sekä lepo- että liikekipua ja vähentää tulehduksesta johtuvaa turvotusta ja haavaturvotusta.

Kliinisissä tutkimuksissa on myös osoitettu, että dysmenorreassa diklofenaakki lievittää kipua ja vähentää vuotoa.

Migreenikohtauksissa diklofenaakki lievittää kipua ja helpottaa migreenikohtaukseen liittyvää pahoinvointia ja oksentamista.

Imeytyminen

Diklofenaakki imeytyy diklofenaakkikaliumia sisältävistä Voltaren Rapid -tableteista nopeasti ja täydellisesti. Imeytyminen alkaa välittömästi tabletin ottamisen jälkeen ja imeytyneen diklofenaakin määrä on sama kuin vastaavan vahvuisia diklofenaakkinatriumia sisältäviä enterotabletteja käytettäessä. Keskimääräinen huippupitoisuus plasmassa (3,8 mikromol/l) 50 mg:n annoksella saadaan 20–60 minuutissa tabletin ottamisesta. Ruoan samanaikainen nauttiminen ei vaikuta vaikuttavan aineen imeytymisen määrään, vaikkakin imeytyminen saattaa alkaa hieman myöhemmin ja imeytymisnopeus saattaa olla hieman pienempi.

Koska noin puolet vaikuttavasta aineesta metaboloituu ensikierron aikana maksassa (”first pass” ‑vaikutus), oraalisella antotavalla saatavat AUC-arvot ovat vain noin puolet samansuuruisella parenteraalisella annoksella saatavasta arvosta.

Diklofenaakin farmakokinetiikka ei muutu toistoannostuksessa. Kerääntymistä elimistöön ei tapahdu, edellyttäen, että suositeltuja annosvälejä noudatetaan.

Jakautuminen

Diklofenaakki sitoutuu lähes täydellisesti (99,7 %) seerumin valkuaisaineisiin, pääasiassa albumiiniin (99,4 %). Laskennallinen jakaantumistilavuus on 0,12–0,17 l/kg.

Diklofenaakki kulkeutuu nivelnesteeseen, jossa enimmäispitoisuus on mitattavissa 2–4 tuntia myöhemmin kuin plasmassa. Eliminaation puoliintumisaika nivelnesteessä on 3–6 tuntia. Kahden tunnin kuluttua siitä, kun huippupitoisuus plasmassa on saatu, vaikuttavan aineen pitoisuus nivelnesteessä on jo suurempi kuin plasmassa ja pysyy sellaisena 12 tuntia.

Pieniä diklofenaakkipitoisuuksia (100 ng/ml) on mitattu yhden diklofenaakkia suun kautta 150 mg/vrk saaneen imettävän äidin rintamaidosta. Imetettävänä olleen lapsen rintamaidon kautta saaman lääkeaineen määräksi arvioitiin 0,03 mg/kg/vrk.

Biotransformaatio

Diklofenaakki muuttuu osittain glukuronisoitumalla suoraan, mutta pääasiassa hydroksyloitumalla tai metoksyloitumalla joko kerran tai useita kertoja, minkä tuloksena syntyy useita fenolimetaboliitteja (3-hydroksi-, 4-hydroksi-, 5-hydroksi-, 4,5-hydroksi- ja 3-hydroksi-4-metoksidiklofenaakki), joista useimmat glukuronisoituvat. Kaksi näistä fenolimetaboliiteista on biologisesti aktiivisia, mutta paljon vähäisemmässä määrin kuin diklofenaakki.

Eliminaatio

Diklofenaakin systeeminen kokonaispuhdistuma plasmasta on 263 ± 56 ml/min (keskiarvo ± SD). Terminaalivaiheen puoliintumisaika plasmassa on 1–2 tuntia. Neljän metaboliitin, mukaan lukien kaksi aktiivista metaboliittia, puoliintumisajat plasmassa ovat lyhyet, 1–3 tuntia. Yhden metaboliitin, 3-hydroksi-4-metoksidiklofenaakin, puoliintumisaika plasmassa on paljon pitempi. Tämä metaboliitti on kuitenkin käytännöllisesti katsoen inaktiivinen.

Noin 60 % annoksesta erittyy virtsaan diklofenaakin glukuronidikonjugaattina ja metaboliitteina, joista myös useimmat glukuronideina. Alle 1 % annoksesta erittyy muuttumattomana. Loput annoksesta erittyy metaboliitteina ulosteeseen sapen kautta.

Lineaarisuus/ei-lineaarisuus

Imeytyneen lääkeaineen määrä on suorassa suhteessa annoskokoon.

Erityispotilasryhmät

Potilaan iästä johtuvia eroja imeytymisessä, metaboliassa ja erittymisessä ei ole havaittu. Sen sijaan muutamilta iäkkäiltä potilailta, jotka saivat 15 minuutin Voltaren-infuusion laskimoon, mitattiin plasmasta 50 prosenttia suurempia pitoisuuksia kuin nuorilla terveillä vapaaehtoisilla tehtyjen mittausten perusteella oli odotettavissa.

Munuaisten vajaatoimintapotilailla ei voida kerta-annoskinetiikan perusteella osoittaa vaikuttavan aineen kerääntymistä käytettäessä tavallista annosväliä. Kreatiniinipuhdistuman ollessa <10 ml/min hydroksimetaboliittien teoreettiset pitoisuudet vakaassa tilassa plasmassa ovat noin neljä kertaa suuremmat kuin normaalihenkilöillä. Kuitenkin metaboliitit lopulta poistuvat sapen kautta.

Potilailla, joilla on krooninen hepatiitti tai dekompensoimaton kirroosi, diklofenaakin kinetiikka ja metabolia ovat samanlaisia kuin potilailla, joilla ei ole maksasairautta.

Prekliiniset tiedot akuuteista ja diklofenaakilla toistuvilla annoksilla tehdyistä toksisuustutkimuksista sekä genotoksisuus-, mutageenisuus- ja karsinogeenisuustutkimuksista, eivät osoittaneet erityistä vaaraa ihmisille terapeuttisilla annoksilla.

Lisääntymis- ja kehitystutkimukset eläimillä osoittivat, että diklofenaakin anto organogeneesin aikana ei aiheuttanut teratogeenisyyttä hiirillä suun kautta otettavilla annoksilla, jotka olivat enintään 20 mg/kg/vrk (0,41 kertainen annos ihmiselle suositellusta Voltarenin enimmäisannoksesta (200 mg/vrk) kehon pinta-alavertailun perusteella), rotilla lihakseen annettavilla annoksilla, jotka olivat enintään 10 mg/kg/vrk (0,41 kertainen annos ihmisille suositellusta Voltarenin enimmäisannoksesta (200 mg/vrk) kehon pinta-alavertailun perusteella) ja kaneilla suun kautta otettavilla annoksilla, jotka olivat enintään 10 mg/kg/vrk (0,81 kertainen annos ihmisille suositellusta Voltarenin enimmäisannoksesta (200 mg/vrk) kehon pinta-alavertailun perusteella). Tutkimuksissa havaittiin kuitenkin emo- ja sikiötoksisuutta. Rotilla ihonalaisesti annettu 1,2 mg/kg/vrk (0,05 kertainen annos ihmisille suositellusta Voltarenin enimmäisannoksesta (200 mg/vrk) kehon pinta-alavertailun perusteella) johti luutumisen hidastumiseen ilman emotoksisuutta.

Tutkimuksessa, jossa raskaana oleville rotille annettiin suun kautta 2 tai 4 mg/kg diklofenaakkia (0,08 tai 0,16 kertainen annos ihmisille suositellusta enimmäisannoksesta kehon pinta-alavertailun perusteella) 15. raskausvuorokauden ja 21. imetysvuorokauden välillä, havaittiin merkittävää emojen kuolleisuutta (johtuen maha-suolikanavan haavaumasta ja peritoniitista). Näihin rottaemoille toksisiin annoksiin liittyi dystokiaa, tiineysajan pidentymistä, hidastunutta sikiöiden kohdunsisäistä kasvua ja heikentynyttä sikiöiden henkiinjäämistä.

Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (mukaan lukien diklofenaakki) anto esti ovulaation kaneilla ja hedelmöittyneiden munasolujen kiinnittymisen sekä istukan muodostumisen rotilla. Lisäksi tämä johti ductus arteriosuksen ennenaikaiseen sulkeutumiseen rotilla.

Tabletin ydin:

maissitärkkelys,

trikalsiumfosfaatti,

magnesiumstearaatti,

natriumtärkkelysglykolaatti A,

povidoni,

vedetön kolloidinen piidioksidi.

Tabletin päällyste:

makrogoli 8000,

mikrokiteinen selluloosa,

povidoni,

punainen rautaoksidi (E172),

sakkaroosi,

talkki,

titaanidioksidi (E171).

Ei oleellinen.

3 vuotta

Säilytä alkuperäispakkauksessa. Herkkä kosteudelle. Säilytä alle 30 °C.

Ei lasten ulottuville eikä näkyville.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

VOLTAREN RAPID tabletti, päällystetty
50 mg 30 fol (6,59 €), 100 fol (11,43 €)

PF-selosteen tieto

10, 30 tai 100 tabl. (PVC/PE/PVDC -läpipainopakkaus)

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Ø 8,8 mm, punaruskea

Ei erityisvaatimuksia.

VOLTAREN RAPID tabletti, päällystetty
50 mg 30 fol

• Peruskorvaus (40 %).

VOLTAREN RAPID tabletti, päällystetty
50 mg 100 fol

• Ei korvausta.

M01AB05

11.04.2023