Vertaa PF-selostetta

INSTANYL nenäsumute, liuos 50 mikrog/annos, 100 mikrog/annos, 200 mikrog/annos lasipullo

Lääketurva

Riskienminimointimateriaalit

Vaikuttavat aineet ja niiden määrät

Instanyl 50 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

Yksi ml liuosta sisältää fentanyylisitraattia määrän, joka vastaa 500 mikrogrammaa fentanyyliä.

1 annos (100 mikrolitraa) sisältää 50 mikrogrammaa fentanyyliä.

Instanyl 100 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

Yksi ml liuosta sisältää fentanyylisitraattia määrän, joka vastaa 1000 mikrogrammaa fentanyyliä.

1 annos (100 mikrolitraa) sisältää 100 mikrogrammaa fentanyyliä.

Instanyl 200 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

Yksi ml liuosta sisältää fentanyylisitraattia määrän, joka vastaa 2000 mikrogrammaa fentanyyliä.

1 annos (100 mikrolitraa) sisältää 200 mikrogrammaa fentanyyliä.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Lääkemuoto

Nenäsumute, liuos (nenäsumute).

Kliiniset tiedot

Käyttöaiheet

Instanyl‑valmistetta käytetään läpilyöntikivun hoitoon aikuisilla, joiden kroonista syöpäkipua hoidetaan jo opioidilla. Läpilyöntikipu on ohimenevä kivun pahenemisvaihe, joka esiintyy muuten hallinnassa olevan, jatkuvan kivun ylläpitohoidon aikana.

Opioidia ylläpitohoitona käyttävät potilaat ovat sellaisia, jotka käyttävät vähintään 60 mg suun kautta otettavaa morfiinia vuorokaudessa, vähintään 25 mikrogrammaa ihon läpi annettavaa fentanyyliä tunnissa, vähintään 30 mg oksikodonia vuorokaudessa, vähintään 8 mg suun kautta otettavaa hydromorfonia vuorokaudessa tai ekvianalgeettisen annoksen jotain muuta opioidia viikon ajan tai pidempään.

Ehto

Hoito on aloitettava ja annettava syöpäpotilaiden opioidihoitoon perehtyneen lääkärin ohjauksessa.

Annostus ja antotapa

Hoidon aloittaa ja sitä valvoo syöpäpotilaiden opioidihoitoon perehtynyt lääkäri. Lääkäreiden pitää muistaa fentanyylin väärinkäytön, virheellisen käytön ja yliannostuksen sekä fentanyyliriippuvuuden mahdollisuus.

Annostus

Potilaille titrataan yksilöllisesti sellainen annos, jolla kipu lievittyy riittävästi ja haittavaikutukset ovat siedettäviä. Potilaiden tilaa tulee seurata tarkasti titrauksen aikana.

Annoksen titraus suuremmaksi tehdään terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa. Jos kipua ei saada riittävän hyvin hallintaan, hyperalgesian, sietokyvyn kasvun ja taustalla olevan sairauden etenemisen mahdollisuudet tulee ottaa huomioon (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Kliinisissä tutkimuksissa läpilyöntikivun hoitoon käytetty Instanyl‑annos oli riippumaton ylläpitohoidossa käytetystä vuorokausittaisesta opioidiannoksesta (ks. kohta Farmakodynamiikka).

Suurin vuorokausiannos: Korkeintaan neljän läpilyöntikipukohtauksen hoito, kunkin kohtauksen hoitoon korkeintaan kaksi annosta, joiden välillä on vähintään 10 minuuttia.

Potilaiden tulisi odottaa 4 tuntia ennen uuden läpilyöntikipukohtauksen hoitamista Instanyl‑valmisteella sekä titrauksen ja ylläpitohoidon aikana. Poikkeustapauksissa, kun uusi kipukohtaus tulee aiemmin, potilas voi käyttää Instanyl‑valmistetta sen hoitamiseen, mutta tuolloinkin hänen pitää odottaa vähintään 2 tuntia ennen valmisteen ottamista. Taustakivun hoitoon käytettävän opioidin annoksen muuttamista pitää harkita sen jälkeen kun kipu on arvioitu uudelleen, jos potilaalla on usein läpilyöntikipukohtauksia alle 4 tunnin välein tai jos 24 tuntia kohden esiintyy yli neljä läpilyöntikipukohtausta.

Annostitraus

Ennen kuin potilaille titrataan sopiva Instanyl‑annos, oletetaan, että heidän krooninen taustakipunsa pysyy hallinnassa jatkuvalla opioidihoidolla ja että heillä on korkeintaan neljä läpilyöntikipukohtausta vuorokaudessa.

Titrausmenetelmä

Aloitusannoksen tulisi olla 50 mikrogrammaa yhteen sieraimeen, ja siitä titrataan ylöspäin tarpeen mukaan käyttämällä saatavana olevia vahvuuksia (50, 100 ja 200 mikrogrammaa). Jos kipu ei lievity riittävästi, toinen samanvahvuinen annos voidaan ottaa aikaisintaan 10 minuutin kuluttua. Jokaista titrausvaihetta (annosvahvuutta) tulisi arvioida usean kipukohtauksen hoidon perusteella.

Ylläpitohoito

Kun oikea annos on määritetty yllä kuvatulla tavalla, potilaan tulee jatkaa tämän Instanyl‑valmisteen vahvuuden käyttöä. Jos potilaan kipu ei lievity riittävästi, voidaan ottaa toinen samanvahvuinen annos aikaisintaan 10 minuutin kuluttua.

Annoksen muuttaminen

Yleisesti ottaen Instanyl‑valmisteen ylläpitovahvuutta suurennetaan silloin, jos potilas tarvitsee enemmän kuin yhden annoksen läpilyöntikipukohtausta kohden useamman peräkkäisen kohtauksen aikana.

Taustakivun hoitoon käytettävän opioidin annoksen muuttamista pitää harkita sen jälkeen kun kipu on arvioitu uudelleen, jos potilaalla on usein läpilyöntikipukohtauksia alle 4 tunnin välein tai jos 24 tuntia kohden esiintyy yli neljä läpilyöntikipukohtausta.

Jos haittavaikutukset ovat sietämättömiä tai jatkuvia, tulee käyttää pienempää vahvuutta tai korvata Instanyl‑hoito toisella kipulääkkeellä.

Hoidon lopettaminen

Instanyl‑valmisteen käyttö tulee lopettaa välittömästi, jos potilaalla ei enää esiinny läpilyöntikipukohtauksia. Jatkuvan taustakivun hoito tulisi säilyttää muuttumattomana.

Jos kaikki opioidihoito on tarpeen lopettaa, lääkärin tulee seurata potilaan tilaa tarkasti, sillä opioidihoito tulee titrata alaspäin asteittain äkillisten vieroitusoireiden välttämiseksi.

Erityisryhmät

Iäkkäät ja kakektiset potilaat

Instanyl‑valmisteen käytöstä yli 65‑vuotiaiden hoidossa on käytettävissä vain vähän farmakokinetiikkaa, tehoa ja turvallisuutta koskevaa tietoa. Iäkkäillä potilailla puhdistuma voi olla pienempi, puoliintumisaika pidentynyt ja he voivat olla herkempiä fentanyylille kuin nuoremmat potilaat. Fentanyylin käytöstä kakektisten (heikkokuntoisten) potilaiden hoidossa on käytettävissä vain vähän farmakokinetiikkaa koskevaa tietoa. Kakektisilla potilailla fentanyylin puhdistuma voi olla pienempi. Sen vuoksi iäkkäiden, kakektisten tai heikkokuntoisten potilaiden hoidossa tulee noudattaa varovaisuutta.

Kliinisissä tutkimuksissa vanhemmilla potilailla tehokas annos oli usein pienempi kuin alle 65‑vuotiailla potilailla. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa, kun Instanyl‑annosta titrataan iäkkäille potilaille.

Maksan vajaatoiminta

Instanyl‑valmisteen käytössä kohtalaista tai vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavien hoidossa tulee noudattaa varovaisuutta (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Munuaisten vajaatoiminta

Instanyl‑valmisteen käytössä kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavien hoidossa tulee noudattaa varovaisuutta (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Pediatriset potilaat

Instanyl‑valmisteen turvallisuutta ja tehoa alle 18‑vuotiaiden lasten hoidossa ei ole varmistettu. Tietoja ei ole saatavana.

Antotapa

Instanyl‑valmistetta käytetään vain nenään.

On suositeltavaa, että potilas istuu tai seisoo Instanyl‑valmistetta annosteltaessa.

Nenäsumutteen kärki on puhdistettava jokaisen käyttökerran jälkeen.

Ennen lääkkeen käsittelyä tai antoa huomioon otettavat varotoimet

Ennen Instanyl‑valmisteen ensimmäistä käyttöä nenäsumute pitää valmistella käyttöön. Sumute on käyttövalmis, kun sitä tulee hienojakoisena sumuna. Tähän tarvitaan 3‑4 nenäsumutteen painallusta.

Jos valmistetta ei ole käytetty yli 7 päivään, pumppua painetaan kerran ilmaan ennen seuraavan annoksen ottamista.

Valmistelun aikana valmistetta vapautuu ilmaan. Potilaalle on siis kerrottava, että valmistelu on tehtävä hyvin ilmastoidussa tilassa, eikä laitetta saa tällöin suunnata potilaaseen, muihin ihmisiin eikä myöskään pintoihin tai esineisiin, joiden kanssa muut ihmiset (erityisesti lapset) saattaisivat joutua kosketuksiin.

Vasta-aiheet

Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.

Potilaat, jotka eivät käytä opioideja ylläpitohoitona, sillä hengityslaman vaara suurenee.

Akuutin kivun, muun kuin läpilyöntikivun, hoito.

Potilaat, joita hoidetaan natriumoksibaattia sisältävillä lääkevalmisteilla.

Vaikea hengityslama tai vaikeat ahtauttavat keuhkosairaudet.

Aiemmin kasvojen alueelle annettu sädehoito.

Toistuva nenäverenvuoto (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Hengityslama

Fentanyyli voi aiheuttaa kliinisesti merkittävää hengityslamaa, ja potilaiden tilaa tulee seurata siltä varalta, että heille tulee tällaisia oireita. Kun potilas käyttää jatkuvasti opioideja kivun hoitoon, hänelle kehittyy toleranssi hengityslamalle, ja hengityslaman riski saattaa pienentyä. Jos samanaikaisesti käytetään keskushermostoa lamaavaa lääkettä, hengityslaman riski saattaa suurentua (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Krooninen keuhkosairaus

Jos potilas sairastaa kroonista ahtauttavaa keuhkosairautta, fentanyyli saattaa aiheuttaa vakavampia haittavaikutusreaktioita. Näillä potilailla opioidit saattavat heikentää hengityksen voimakkuutta.

Munuaisten tai maksan vajaatoiminta

Fentanyyliä tulisi käyttää varoen kohtalaista vai vaikeaa maksan tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavien hoidossa. Maksan ja munuaisten vajaatoiminnan vaikutusta Instanyl‑valmisteen farmakokinetiikkaan ei ole arvioitu; on kuitenkin osoitettu, että fentanyylin laskimonsisäisen käytön yhteydessä maksan ja munuaisten vajaatoiminta on muuttanut fentanyylin puhdistumaa. Tämä on johtunut metabolisen puhdistuman ja plasman proteiinien muutoksista.

Kohonnut kallonsisäinen paine

Fentanyyliä tulisi käyttää varoen, jos potilaalla on viitteitä kallonsisäisen paineen kohoamisesta, tajunnan heikkenemisestä tai koomasta.

Instanyl‑valmistetta tulee käyttää varoen, jos potilaalla on aivokasvain tai pään vamma.

Sydänsairaus

Fentanyylin käyttöön saattaa liittyä bradykardiaa. Sen vuoksi fentanyyliä tulisi käyttää varoen, jos potilaalla on entuudestaan tai on aikaisemmin ollut bradyarytmiaa. Opioidit saattavat aiheuttaa hypotensiota, erityisesti hypovoleemisille potilaille. Instanyl‑valmistetta tulisi sen vuoksi käyttää varoen, jos potilaalla on hypotensiota ja/tai hypovolemiaa.

Serotoniinioireyhtymä

Varovaisuutta on noudatettava, kun Instanyl‑valmistetta annetaan yhdessä serotoninergisiin välittäjäainejärjestelmiin vaikuttavien lääkevalmisteiden kanssa.

Mahdollisesti henkeä uhkaava serotoniinioireyhtymä saattaa kehittyä ja ilmetä käytettäessä samanaikaisesti serotoninergisiä lääkevalmisteita, kuten selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI‑lääkkeitä) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä (SNRI‑lääkkeitä), ja käytettäessä lääkevalmisteita, jotka heikentävät serotoniinin metaboliaa (mukaan lukien monoamiinioksidaasin estäjät [MAO‑estäjät]). Tämä saattaa tapahtua suositeltua annosta käytettäessä.

Serotoniinioireyhtymän oireita saattavat olla psyykkisen tilan muutokset (esim. agitaatio, aistiharhat, kooma), autonomisen hermoston epävakaus (esim. takykardia, verenpainemuutokset, hypertermia), hermo‑lihastoiminnan poikkeavuudet (esim. heijasteiden vilkastuminen, koordinaatiokyvyn heikkeneminen, jäykkyys) ja/tai ruoansulatuskanavan oireet (esim. pahoinvointi, oksentelu, ripuli).

Jos serotoniinioireyhtymää epäillään, Instanyl‑hoito pitää lopettaa.

Hyperalgesia

Kuten muitakin opioideja käytettäessä, jos fentanyylinannoksen suurentaminen ei johda riittävään kivun hallintaan, on huomioitava opioidien aiheuttaman hyperalgesian mahdollisuus. Fentanyyliannoksen pienentäminen, fentanyylihoidon lopettaminen tai taustakipuun annettavan hoidon muuttaminen saattavat olla tarpeen.

Nenän vaivat

Jos potilaalla on toistuvasti nenäverenvuotoa tai epämiellyttävää tunnetta nenässä Instanyl‑valmisteen käytön aikana, tulisi harkita vaihtoehtoista läpilyöntikivun hoitomuotoa.

Flunssa

Fentanyylin kokonaisaltistus sellaisilla koehenkilöillä, joilla on flunssa ja joita ei ole aiemmin hoidettu nenään annosteltavilla vasokonstriktoreilla, on verrattavissa terveiden koehenkilöiden kokonaisaltistukseen. Ks. Kohdasta Yhteisvaikutukset lisätietoa samanaikaisesta nenään annosteltavien vasokonstriktorien käytöstä.

Väärinkäytön mahdollisuus ja riippuvuus

Potilaalle saattaa kehittyä toleranssi ja fyysinen ja/tai psyykkinen riippuvuus, kun opioideja, kuten fentanyyliä, käytetään toistuvasti. Opioidien terapeuttisesta käytöstä johtuva riippuvuus tiedetään kuitenkin esiintyvän, kun hoidetaan syöpään liittyvää kipua.

Vieroitusoireet

Sellaisten aineiden käyttö, joilla on opioidiantagonistista vaikutusta, esim. naloksoni tai agonisti/antagonistikipulääkkeiden (kuten pentatsosiinin, butorfanolin, buprenorfiinin, nalbufiinin) käyttö yhdessä, saattaa aiheuttaa äkillisiä vieroitusoireita.

Yhteisvaikutukset

Natriumoksibaattia sisältävien lääkevalmisteiden ja fentanyylin samanaikainen käyttö on vasta‑aiheista (ks. kohta Vasta-aiheet).

Fentanyylin antaminen samanaikaisesti serotoninergisen lääkeaineen, kuten selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän (SSRI) tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjän (SNRI) tai monoamiinioksidaasin estäjän (MAO:n estäjän), kanssa saattaa lisätä mahdollisesti henkeä uhkaavan sairauden, serotoniinioireyhtymän, riskiä.

Instanyl‑valmisteen käyttöä ei suositella potilaille, jotka ovat käyttäneet monoamiinioksidaasin estäjiä (MAO:n estäjiä) viimeksi kuluneiden 14 päivän aikana, sillä MAO:n estäjien on raportoitu aiheuttavan opioidikipulääkkeiden vaikutuksen vakavaa ja odottamatonta voimistumista.

Fentanyyli metaboloituu ihmisellä pääasiassa sytokromi P450 3A4 ‑isoentsyymijärjestelmän kautta (CYP3A4), joten yhteisvaikutukset ovat mahdollisia, kun Instanyl‑valmistetta käytetään samanaikaisesti CYP3A4‑entsyymiin vaikuttavien lääkevalmisteiden kanssa. Samanaikainen käyttö 3A4‑aktiivisuutta indusoivien lääkevalmisteiden kanssa saattaa heikentää Instanyl‑valmisteen tehoa. Instanyl‑valmisteen ja voimakkaiden CYP3A4‑estäjien (kuten ritonaviirin, ketokonatsolin, itrakonatsolin, troleandomysiinin, klaritromysiinin ja nelfinaviirin) tai keskivahvojen CYP3A4‑estäjien (kuten amprenaviirin, aprepitantin, diltiatseemin, erytromysiinin, flukonatsolin, fosamprenaviirin ja verapamiilin) samanaikainen käyttö saattaa suurentaa fentanyylin pitoisuuksia plasmassa; tästä voi mahdollisesti aiheutua vakavia haittavaikutuksia, mukaan lukien kuolemaan johtavaa hengityslamaa.

Jos potilas käyttää samanaikaisesti Instanyl‑valmistetta ja keskivahvoja tai voimakkaita CYP3A4‑estäjiä, hänen tilaansa tulee seurata huolellisesti pitkän aikaa. Annosta tulee suurentaa varoen.

Farmakokineettisessä yhteisvaikutustutkimuksessa havaittiin, että nenään annosteltavan fentanyylin maksimipitoisuus plasmassa pieneni noin 50 %, kun samanaikaisesti käytettiin oksimetatsoliinia. Cmax‑arvon saavuttamiseen tarvittava aika (Tmax) puolestaan kaksinkertaistui. Tämä saattaa vähentää Instanyl‑valmisteen tehoa. On suositeltavaa välttää nenään annosteltavien dekongestanttien samanaikaista käyttöä (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Samanaikainen muiden keskushermostoa lamaavien aineiden (mukaan lukien opioidien, sedatiivien, unilääkkeiden, yleisanestesia‑aineiden, fenotiatsiinien, rauhoituslääkkeiden, sedatiivisten antihistamiinien ja alkoholin) ja lihasrelaksanttien käyttö saattaa lisätä lamaavaa vaikutusta: potilaalle saattaa tulla hypoventilaatiota, hypotensiota, syvää sedaatiota, kooma tai kuolema. Sen vuoksi minkä tahansa näiden lääkevalmisteiden samanaikainen käyttö Instanyl‑valmisteen kanssa edellyttää potilaan erityistä hoitoa ja seurantaa.

Osittaisten opioidiagonistien/‑antagonistien (kuten buprenorfiinin, nalbufiinin, pentatsosiinin) samanaikaista käyttöä ei suositella. Niillä on suuri affiniteetti opioidireseptoreihin, ja suhteellisen vähäinen ominaisvaikutus ja sen vuoksi ne antagonisoivat osittain fentanyylin analgeettista tehoa ja saattavat aiheuttaa vieroitusoireita potilaille, jotka ovat riippuvaisia opioideista.

Instanyl‑valmisteen ja muiden nenään annosteltavien tuotteiden (muiden kuin oksimetatsoliinin) samanaikaista käyttöä ei ole arvioitu kliinisissä tutkimuksissa. On suositeltavaa harkita vaihtoehtoisia antoreittejä sellaisille samanaikaisten sairauksien hoitoon käytettäville lääkkeille, joita annostellaan nenään.

Raskaus ja imetys

Raskaus

Ei ole olemassa tarkkoja tietoja fentanyylin käytöstä raskaana oleville naisille. Eläinkokeet osoittavat reproduktiivista toksisuutta (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Mahdollista riskiä ihmisille ei tunneta. Instanyl‑valmistetta ei pitäisi käyttää raskauden aikana, mikäli käyttö ei ole selvästi välttämätöntä. Valmistetta saa käyttää vain silloin kun hoidon hyödyt ovat suuremmat kuin riskit.

Pitkään kestäneen käytön jälkeen fentanyyli saattaa aiheuttaa vieroitusoireita vastasyntyneelle lapselle.

Fentanyylin käyttö synnytyksen aikana ei ole suositeltavaa (ei myöskään keisarileikkauksen aikana), sillä fentanyyli läpäisee istukan ja saattaa aiheuttaa hengityslamaa vastasyntyneelle. Jos Instanyl‑valmistetta on käytetty, vastalääkettä lasta varten tulisi olla välittömästi saatavilla.

Imetys

Fentanyyli erittyy rintamaitoon ja voi aiheuttaa imetettävän lapsen tokkuraisuutta ja hengityslamaa. Fentanyyliä ei saa käyttää imetyksen aikana, ja imettämisen saa aloittaa uudelleen vasta, kun viimeisestä fentanyyliannoksesta on kulunut vähintään 5 vuorokautta.

Hedelmällisyys

Tietoja ihmisen hedelmällisyydestä ei ole käytettävissä. Eläinkokeissa urosten ja naaraiden hedelmällisyys heikkeni, kun käytettiin sedatiivisia annoksia (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. On kuitenkin tiedossa, että opioidikipulääkkeet heikentävät autoa ajettaessa tai koneita käytettäessä tarvittavaa psyykkistä ja/tai fyysistä suorituskykyä. Instanyl‑valmistetta käyttäviä potilaita tulee neuvoa pidättäytymään autolla ajamisesta tai koneiden käytöstä. Instanyl voi aiheuttaa uneliaisuutta, heitehuimausta, näköhäiriöitä tai muita haittavaikutuksia, jotka voivat vaikuttaa heidän ajokykyynsä ja koneiden käyttökykyynsä.

Haittavaikutukset

Turvallisuusprofiilin yhteenveto

Instanyl‑valmisteen käytön aikana on odotettavissa tyypillisiä opioidien haittavaikutuksia. Usein monet haittavaikutuksista häviävät tai lievenevät lääkevalmisteen käytön jatkuessa. Vakavimpia haittavaikutuksia ovat hengityslama (johtaa mahdollisesti hengityskatkoihin tai hengityspysähdykseen), verenkiertolama, hypotensio ja sokki, ja kaikkien potilaiden tilaa tulee seurata huolellisesti siltä varalta, että näitä oireita ilmenee.

Alla olevassa taulukossa on lueteltu ne kliinisissä tutkimuksissa esiintyneet haittavaikutukset, jotka voivat ainakin mahdollisesti johtua Instanyl‑valmisteen käytöstä.

Haittavaikutustaulukko

Seuraavia kategorioita käytetään haittavaikutusten esiintymistiheyden luokittelussa: hyvin yleinen (≥ 1/10); yleinen (≥ 1/100 ja < 1/10); melko harvinainen (≥ 1/1 000 ja < 1/100); harvinainen (≥ 1/10 000 ja < 1/1 000); ja hyvin harvinainen (< 1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Haittavaikutukset on esitetty kussakin yleisyysluokassa haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä.

Kliinisissä tutkimuksissa ja myyntiluvan saamisen jälkeisessä haittavaikutusseurannassa on raportoitu Instanyl‑valmisteen ja/tai muiden fentanyyliä sisältävien yhdisteiden käytön yhteydessä seuraavia haittavaikutuksia.

Elinluokka

Yleiset

Melko harvinaiset

Tuntematon

Psyykkiset häiriöt

 

Unettomuus

Hallusinaatiot, Lääkeriippuvuus (addiktio)

Lääkkeen väärinkäyttö

Hermosto

Uneliaisuus, heitehuimaus, päänsärky

Sedaatio, myoklonus, tuntoharhat, dysestesia, makuhäiriöt

Kouristukset, tajunnan menetys

Kuulo ja tasapainoelin

Kiertohuimaus

Matkapahoinvointi

 

Sydän

 

Hypotensio

 

Verisuonisto

Punastuminen, kuumat aallot

  

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina

Kurkun ärsytys

Hengityslama, nenäverenvuoto, nenän haavaumat, rinorrea

Nenän väliseinän perforaatio

Ruoansulatuselimistö

Pahoinvointi, oksentelu

Ummetus, suutulehdus, suun kuivuminen

Ripuli

Iho ja ihonalainen kudos

Runsas hikoilu

Kipu iholla, kutina

 

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

 

Kuume

Uupumus, huonovointisuus, ääreisosien turvotus, vieroitusoireyhtymä*, vastasyntyneen vieroitusoireyhtymä

Vammat ja myrkytykset

  

Kaatuminen

*opioidivieroitusoireita, kuten pahoinvointia, oksentelua, ripulia, ahdistuneisuutta, vilunväreitä, vapinaa ja hikoilua, on havaittu käytettäessä transmukosaalista fentanyyliä

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Yliannostus

Oireet

On oletettavaa, että fentanyylin yliannostuksen merkit ja oireet ovat samoja kuin sen farmakologiset vaikutukset, mutta voimakkaampia, esim. letargia, kooma ja vaikea hengityslama. Muita merkkejä voivat olla hypotermia, lihastonuksen alentuminen, bradykardia ja hypotensio. Toksisuuden merkkejä ovat syvä sedaatio, ataksia, mioosi, kouristukset ja hengityslama, joka on pääasiallinen oire.

Hoito

Hengityslaman hoidossa tulee aloittaa välittömät vastatoimet, myös potilaan fyysinen tai sanallinen stimulaatio. Niiden jälkeen voidaan antaa spesifistä opioidiantagonistia, kuten naloksonia. Yliannostuksesta johtuva hengityslama voi kestää kauemmin kuin opioidiantagonistin vaikutus. Antagonistin puoliintumisaika voi olla lyhyt, joten toistuva anto tai jatkuva infuusio saattaa olla tarpeen. Huumaavan vaikutuksen kumoaminen saattaa aiheuttaa akuuttia kipua ja katekolamiinien vapautumista.

Jos kliininen tilanne niin vaatii, potilaan hengitystiet tulee avata ja pitää auki, mahdollisesti nieluputken tai intubaatioputken avulla. Potilaalle tulee antaa happea ja hengitystä tulee avustaa tai tarkkailla tilanteen mukaan. Riittävästä ruumiinlämmöstä ja nesteiden saannista tulee huolehtia.

Jos potilaalla on vaikeaa, jatkuvaa hypotensiota, hypovolemian mahdollisuus tulee ottaa huomioon ja tila tulee hoitaa asianmukaisella parenteraalisella nestehoidolla.

Farmakologiset ominaisuudet

Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Analgeetit, opioidit, ATC‑koodi: N02AB03

Vaikutusmekanismi

Fentanyyli on opioidikipulääke, joka vaikuttaa pääasiassa μ‑opioidireseptorin kanssa; se on puhdas agonisti, jolla on vähäistä affiniteettia δ‑ ja κ‑opioidireseptoreiden kanssa. Ensisijainen terapeuttinen vaikutus on kivunlievitys. Toissijaisia farmakologisia vaikutuksia ovat hengityslama, bradykardia, hypotermia, ummetus, mioosi, fyysinen riippuvuus ja euforia.

Kliininen turvallisuus ja teho

Instanyl‑valmisteen (50, 100 ja 200 mikrogrammaa) tehoa ja turvallisuutta on arvioitu kahdessa keskeisessä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, vaihtovuoroisessa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Tutkimuksiin osallistui 279 opioideja sietävää aikuista syöpäpotilasta (ikä 32‑86 vuotta), joilla oli läpilyöntikipua. Potilailla oli keskimäärin 1‑4 kipukohtausta vuorokaudessa ylläpito‑opioidihoidon aikana. Toisen keskeisen tutkimuksen potilaat olivat aiemmin osallistuneet Instanyl‑valmisteen farmakokinetiikkaa tarkastelleeseen tutkimukseen tai ensimmäiseen keskeiseen tutkimukseen.

Kliiniset tutkimukset osoittivat Instanyl‑valmisteen tehon ja turvallisuuden. Selvästi erotettavaa korrelaatiota ylläpitohoitoon käytettävän opioidiannoksen ja Instanyl‑annosten välillä ei ole osoitettu, mutta toisessa keskeisessä tutkimuksessa ne potilaat, jotka saivat pientä ylläpito‑opioidiannosta, saivat yleensä tehokkaan kivunlievityksen lievemmällä Instanyl‑valmisteen vahvuudella verrattuna niihin potilaisiin, jotka käyttivät suurempia opioidiannoksia ylläpitohoitoon. Tämä havaittiin selvimmin niillä potilailla, jotka saivat 50 mikrogramman Instanyl‑annosta.

Kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistui syöpäpotilaita, useimmin käytetyt vahvuudet olivat 100 ja 200 mikrogrammaa; syöpään liittyvän läpilyöntikivun hoidossa annos on kuitenkin titrattava optimaaliseen Instanyl‑annokseen (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Kaikilla kolmella Instanyl‑valmisteen vahvuudella osoitettiin tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001) ero kivun voimakkuudessa 10 minuutin kohdalla (PID10) verrattuna lumelääkkeeseen. Lisäksi Instanyl oli merkitsevästi parempi läpilyöntikivun lievityksessä lumelääkkeeseen verrattuna 10, 20, 40 ja 60 minuuttia annostelun jälkeen. Yhteenveto kivun voimakkuuseroista (PID) 60 minuutin kohdalla (SPID060)osoitti, että kaikilla Instanyl‑valmisteen vahvuuksilla keskimääräinen SPID060‑tulos oli merkitsevästi suurempi kuin lumelääkkeellä (p < 0,001); näin ollen Instanyl‑valmisteella kipu lievittyi paremmin lumelääkkeeseen verrattuna 60 minuutin ajan.

Instanyl‑valmisteen turvallisuutta ja tehoa on arvioitu sellaisten potilaiden hoidossa, jotka ottivat lääkettä läpilyöntikipukohtauksen alkaessa. Instanyl‑valmistetta ei pidä käyttää ennaltaehkäisevästi.

Kliininen kokemus Instanyl‑valmisteen käytöstä potilailla, jotka käyttävät taustakivun hoitoon opioidiannoksia, jotka vastaavat ≥ 500 milligrammaa morfiinia vuorokaudessa tai ≥ 200 mikrogrammaa ihon läpi annettavaa fentanyyliä tunnissa, on vähäistä.

Kliinisissä tutkimuksissa ei ole arvioitu Instanyl‑valmisteen käyttöä yli 400 mikrogramman annoksina.

Opioidit saattavat vaikuttaa hypotalamus‑aivolisäke‑lisämunuaisakseliin tai hypotalamus‑aivolisäke‑sukupuolirauhasakseliin. Havaittavia muutoksia ovat muun muassa seerumin prolaktiinipitoisuuden nousu ja plasman kortisoli‑ ja testosteronipitoisuuksien lasku. Nämä hormonaaliset muutokset saattavat aiheuttaa kliinisiä merkkejä ja oireita.

Farmakokinetiikka

Imeytyminen

Fentanyyli on erittäin lipofiilistä. Fentanyylin kinetiikka noudattaa kolmitilamallia. Eläinkokeissa on osoitettu, että imeytymisen jälkeen fentanyyli jakautuu nopeasti aivoihin, sydämeen, keuhkoihin, munuaisiin ja pernaan, ja sen jälkeen hitaammin edelleen lihaksiin ja rasvaan. Fentanyyli sitoutuu plasman proteiineihin noin 80‑prosenttisesti. Instanyl‑valmisteen absoluuttinen biologinen hyötyosuus on noin 89 %.

Kliiniset tiedot osoittavat, että fentanyyli imeytyy hyvin nopeasti nenän limakalvon läpi. Kun Instanyl‑valmistetta annetaan opioiditoleranteille syöpäpotilaille nenään kerta‑annoksina (50‑200 mikrogrammaa fentanyyliä/annos), Cmax‑arvo suurenee nopeasti arvosta 0,35 ng/ml arvoon 1,2 ng/ml. Vastaava Tmax‑arvon mediaani on 12‑15 minuuttia. Terveillä vapaaehtoisilla tehdyssä annos‑verrannollisuustutkimuksessa havaittiin kuitenkin myös suurempia Tmax‑arvoja.

Jakautuminen

Laskimoon annetun fentanyylin jakautumisen puoliintumisaika on alussa 6 minuuttia, ja nenään annetun Instanyl‑valmisteen jakautumisen puoliintumisaika on samanlainen. Instanyl‑valmisteen eliminaation puoliintumisaika on noin 3‑4 tuntia syöpäpotilailla.

Biotransformaatio

Fentanyyli metaboloituu pääasiassa maksassa CYP3A4‑entsyymin kautta. Päämetaboliitti norfentanyyli on inaktiivinen.

Eliminaatio

Noin 75 % fentanyylistä erittyy virtsaan, pääosin inaktiivisina metaboliitteina ja alle 10 % muuttumattomana vaikuttavana aineena. Noin 9 % poistuu ulosteen mukana, pääasiassa metaboliitteina.

Lineaarisuus

Instanyl‑valmisteen kinetiikka on lineaarista. Annosten lineaarisuus 50 mikrogrammasta 400 mikrogrammaan Instanyl‑valmistetta on osoitettu terveillä koehenkilöillä.

Nenään annosteltavan vasokonstriktorin (oksimetatsoliini) ja Instanyl‑valmisteen yhteisvaikutuksia tarkasteltiin tutkimuksessa. Allergista nuhaa sairastavat koehenkilöt saivat oksimetatsoliinia nenäsumutteena tuntia ennen Instanyl‑valmisteen käyttöä. Vastaava fentanyylin biologinen hyötyosuus (AUC) saavutettiin riippumatta siitä, oliko henkilö saanut oksimetatsoliinia vai ei. Fentanyylin Cmax‑arvo pieneni ja Tmax‑arvo suureni kertoimella kaksi, kun henkilölle annettiin oksimetatsoliinia. Fentanyylin kokonaisaltistus sellaisilla koehenkilöillä, joilla on allerginen nuha ja joita ei ole aiemmin hoidettu nenään annosteltavalla vasokonstriktorilla, on verrattavissa terveiden koehenkilöiden kokonaisaltistukseen. Samanaikaista nenään annosteltavan vasokonstriktorin käyttöä pitäisi välttää (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Bioekvivalenssi

Farmakokinetiikkatutkimuksessa on osoitettu, että Instanyl‑valmisteen kerta‑ja moniannospakkauksissa olevat nenäsumutteet ovat biologisesti samanarvoisia.

Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Farmakologista turvallisuutta, toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta, geenitoksisuutta ja karsinogeenisuutta koskevien konventionaalisten tutkimusten tulokset eivät viittaa erityiseen vaaraan ihmisille.

Hedelmällisyyttä ja varhaisen sikiövaiheen kehitystä tarkastelleessa rottatutkimuksessa havaittiin uroksen kautta välittyvä vaikutus käytettäessä suuria annoksia (300 mikrog/kg/vuorokausi ihon alle); tämä vaikutus vastaa eläinkokeissa havaittua fentanyylin sedatiivista vaikutusta. Lisäksi naarasrotilla tehdyissä tutkimuksissa ilmeni hedelmällisyyden vähenemistä ja alkiokuolleisuuden lisääntymistä. Myöhemmissä tutkimuksissa osoitettiin, että alkioon kohdistuvat vaikutukset johtuivat toksisista vaikutuksista emoon eivätkä aineiden suorista vaikutuksista kehittyvään alkioon. Pre‑ ja postnataalikehitystä tarkastelleessa tutkimuksessa jälkeläisten eloonjäämisprosentti pieneni merkitsevästi käytettäessä annoksia, jotka alensivat emon painoa hieman. Tämä vaikutus voi johtua joko emon hoivan muutoksesta tai fentanyylin suorasta vaikutuksesta pentuihin. Vaikutuksia somaattiseen kehitykseen ja jälkeläisten käytökseen ei tutkittu. Teratogeenisiä vaikutuksia ei ole osoitettu.

Paikallisen siedettävyyden tutkimukset minipossuilla osoittivat, että Instanyl‑valmisteen annostelu on hyvin siedetty.

Fentanyylillä tehdyissä karsinogeenisuustutkimuksissa (26 viikkoa kestänyt ihon vaihtoehtoinen biologinen määritys siirtogeenisillä (Tg.AC) hiirillä ja kaksi vuotta kestänyt ihonalaista karsinogeenisuutta rotilla selvittävä tutkimus) ei todettu onkogeenisuuteen viittaavia löydöksiä. Rotilla tehdystä karsinogeenisuustutkimuksesta saatuja aivonäytteitä tarkastellessa havaittiin aivoleesioita eläimillä, joille oli annettu suuria annoksia fentanyylisitraattia. Näiden havaintojen merkitystä ihmisen kannalta ei tiedetä.

Farmaseuttiset tiedot

Apuaineet

Natriumdivetyfosfaattidihydraatti, dinatriumfosfaattidihydraatti, puhdistettu vesi

Yhteensopimattomuudet

Ei oleellinen.

Kestoaika

Instanyl 50 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

3 vuotta

Instanyl 100 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

42 kuukautta

Instanyl 200 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

4 vuotta

Säilytys

Säilytä alle 30 °C.

Ei saa jäätyä.

Säilytä pullo pystysuorassa.

Pakkaukset ja valmisteen kuvaus

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

INSTANYL nenäsumute, liuos
50 mikrog/annos 10 annosta (85,61 €), 20 annosta (163,49 €), 40 annosta (309,79 €)
100 mikrog/annos 10 annosta (85,61 €), 20 annosta (163,49 €), 40 annosta (309,79 €)
200 mikrog/annos 10 annosta (85,61 €), 20 annosta (163,49 €), 40 annosta (309,79 €)

PF-selosteen tieto

Pullo (ruskeaa tyypin 1 lasia), mittapumppu ja suojakorkki, pakattu lapsiturvalliseen ulkopakkaukseen.

Saatavana seuraavina pakkauskokoina:

Instanyl 50 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

1,8 ml, sisältää 0,90 mg fentanyyliä, joka riittää kymmeneen 50 mikrogramman annokseen

2,9 ml, sisältää 1,45 mg fentanyyliä, joka riittää kahteenkymmeneen 50 mikrogramman annokseen

5,0 ml, sisältää 2,50 mg fentanyyliä, joka riittää neljäänkymmeneen 50 mikrogramman annokseen

Instanyl 100 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

1,8 ml, sisältää 1,80 mg fentanyyliä, joka riittää kymmeneen 100 mikrogramman annokseen

2,9 ml, sisältää 2,90 mg fentanyyliä, joka riittää kahteenkymmeneen 100 mikrogramman annokseen

5,0 ml, sisältää 5,00 mg fentanyyliä, joka riittää neljäänkymmeneen 100 mikrogramman annokseen

Instanyl 200 mikrogrammaa/annos, nenäsumute, liuos

1,8 ml, sisältää 3,60 mg fentanyyliä, joka riittää kymmeneen 200 mikrogramman annokseen

2,9 ml, sisältää 5,80 mg fentanyyliä, joka riittää kahteenkymmeneen 200 mikrogramman annokseen

5,0 ml, sisältää 10,00 mg fentanyyliä, joka riittää neljäänkymmeneen 200 mikrogramman annokseen

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Kirkas, väritön liuos.

Käyttö- ja käsittelyohjeet

Koska fentanyylin väärinkäyttö on mahdollista ja liuosta saattaa jäädä pulloon, käytetyt ja käyttämättömät nenäsumuteliuokset pitää hävittää järjestelmällisesti asianmukaisesssa lapsiturvallisessa ulkopakkauksessa paikallisten ohjeiden mukaisesti tai palauttaa apteekkiin.

Korvattavuus

INSTANYL nenäsumute, liuos
50 mikrog/annos 10 annosta, 20 annosta, 40 annosta
100 mikrog/annos 10 annosta, 20 annosta, 40 annosta
200 mikrog/annos 10 annosta, 20 annosta, 40 annosta

  • Ylempi erityiskorvaus (100 %). Rintasyöpä (115), Eturauhassyöpä (116), Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit (117), Gynekologiset syövät (128), Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu (130).
  • Peruskorvaus (40 %).

ATC-koodi

N02AB03

Valmisteyhteenvedon muuttamispäivämäärä

01.07.2019

Yhteystiedot

TAKEDA OY
PL 1406, Ilmalantori 1
00101 Helsinki

020 746 5000
www.takeda.fi
etunimi.sukunimi@takeda.com