PRIMPERAN injektioneste, liuos 5 mg/ml

Metoklopramidihydrokloridimonohydraatti, joka vastaa metoklopramidihydrokloridia 5 mg/ml.
Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Injektioneste, liuos.

Aikuiset
Primperan on tarkoitettu aikuisille:

• ehkäisemään leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV)
• pahoinvoinnin ja oksentelun oireenmukaiseen hoitoon, kuten migreenikohtauksen aiheuttamaan pahoinvointiin ja oksenteluun
• ehkäisemään sädehoidon aiheuttamaa pahoinvointia ja oksentelua (RINV).

Pediatriset potilaat
Primperan on tarkoitettu lapsille (1–18-vuotiaat):

• ehkäisemään kemoterapian aiheuttamaa viivästynyttä pahoinvointia ja oksentelua (CINV) toisen linjan hoitovaihtoehtona
• leikkauksen jälkeisen todennetun pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) hoitoon toisen linjan hoitovaihtoehtona.

Koska on olemassa riski vakavista kardiovaskulaarireaktioista kuten sydänpysähdys, injektionesteen käyttö on rajoitettu tilanteisiin, jolloin tarvittavat elvytysvälineet ovat saatavilla (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Haittavaikutukset).

Injektioliuos voidaan antaa laskimoon tai lihakseen.
Laskimonsisäinen annos pitää antaa hitaana bolusinjektiona (vähintään 3 minuuttia kestävänä injektiona).

Kaikki käyttöaiheet (aikuiset potilaat)
Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn suositeltu kerta-annos on 10 mg. Pahoinvoinnin ja oksentelun oireenmukaiseen hoitoon, mukaan lukien migreenikohtauksen aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu sekä sädehoidon aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn (RINV): suositeltu kerta-annos on 10 mg korkeintaan 3 kertaa vuorokaudessa.
Suositeltu enimmäisvuorokausiannos on 30 mg tai 0,5 mg/kg.
Pistoshoidon tulee olla mahdollisimman lyhytkestoista ja oraaliseen tai rektaaliseen hoitoon on siirryttävä mahdollisimman pian.

Kaikki käyttöaiheet (1–18-vuotiaat pediatriset potilaat)
Suositeltu annos on 0,1–0,15 mg/kg laskimoon korkeintaan 3 kertaa vuorokaudessa. Enimmäisvuorokausiannos on 0,5 mg/kg.

Annostaulukko

Leikkauksen jälkeisen todennetun pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) hoito saa kestää korkeintaan 48 tuntia.
Kemoterapian aiheuttaman viivästyneen pahoinvoinnin ja oksentelun (CINV) estohoito saa kestää korkeintaan 5 vuorokautta.

Antotapa:
Annosvälin on oltava vähintään 6 tuntia, huolimatta oksentamisesta tai annoksen hylkäämisestä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Erityisryhmät
Iäkkäät
Annoksen pienentämistä pitää harkita iäkkäillä potilailla munuaisten ja maksan toiminnan sekä yleistilan heikkouden perusteella.

Munuaisten vajaatoiminta:
Vuorokausiannosta on pienennettävä 75 % potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (kreatiniinipuhdistuma ≤ 15 ml/min).
Annosta on pienennettävä 50 % potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 15–60 ml/min) (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Maksan vajaatoiminta:
Annosta on pienennettävä 50 % potilailla, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Pediatriset potilaat
Metoklopramidin käyttö on vasta-aiheista alle 1-vuotiaille lapsille (ks. kohta Vasta-aiheet).

• Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
• Ruoansulatuskanavan verenvuoto, mekaaninen obstruktio tai perforaatio, jolloin ruoansulatuskanavan motiliteetin lisäämiseen liittyy riski
• Todettu tai epäilty feokromosytooma, koska siihen liittyy vaikeiden hypertensiojaksojen riski
• Neuroleptien tai metoklopramidin käytön yhteydessä esiintynyt tardiivi dyskinesia
• Epilepsia (kohtausten tiheys ja voimakkuus lisääntyvät)
• Parkinsonin tauti
• Samanaikainen levodopan tai dopaminergisten agonistien käyttö (ks. kohta Yhteisvaikutukset)
• Metoklopramidin käytön yhteydessä esiintynyt methemoglobinemia tai NADH‑sytokromi-b5:n puute
• Käyttö alle 1-vuotiaille lapsille, koska siihen liittyy ekstrapyramidaalioireiden suurentunut riski (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)

Neurologiset häiriöt
Ekstrapyramidaalioireita saattaa ilmetä etenkin lapsilla ja nuorilla aikuisilla ja/tai suuria annoksia käytettäessä. Nämä oireet esiintyvät tavallisesti hoidon alussa ja voivat ilmetä kerta-annoksen jälkeen. Metoklopramidin käyttö pitää lopettaa välittömästi, jos ekstrapyramidaalioireita ilmenee. Oireet häviävät yleensä kokonaan lääkityksen loputtua, mutta oireenmukainen hoito voi olla tarpeen (bentsodiatsepiini lapsille, ja/tai antikolinerginen parkinsonismilääke aikuisille).

Kohdan Annostus ja antotapa mukaista vähintään 6 tunnin annosväliä on noudatettava jokaisen metoklopramidiannoksen välillä yliannostuksen välttämiseksi, huolimatta oksentamisesta tai annoksen hylkäämisestä.

Metoklopramidin pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa etenkin iäkkäille tardiivia dyskinesiaa, joka voi olla pysyvää. Hoito ei saa kestää yli 3 kuukautta tardiivin dyskinesian riskin takia (ks. kohta Haittavaikutukset). Hoito on lopetettava, jos tardiivin dyskinesian kliinisiä merkkejä ilmenee.

Malignia neuroleptioireyhtymää on raportoitu metoklopramidin ja neuroleptien yhteiskäytössä ja käytettäessä metoklopramidia yksin (ks. kohta Haittavaikutukset). Metoklopramidin käyttö pitää lopettaa välittömästi, jos malignin neuroleptioireyhtymän oireita ilmenee ja aloitettava sopiva hoito.

Erityistä varovaisuutta on noudatettava niiden potilaiden kohdalla, joilla on neurologinen perustauti ja joita hoidetaan toisilla keskushermostoon vaikuttavilla lääkkeillä (ks. kohta Vasta-aiheet).

Metoklopramidi voi myös pahentaa Parkinsonin taudin oireita.

Methemoglobinemia
Methemoglobinemiaa, joka voi liittyä NADH‑sytokromi‑b5‑reduktaasin puutteeseen, on raportoitu. Näissä tapauksissa metoklopramidilääkitys pitää lopettaa heti pysyvästi ja sopivat toimenpiteet on aloitettava (kuten hoito metyleenisinillä).

Sydänhaitat
Etenkin laskimonsisäisesti annetun metoklopramidi-injektion jälkeen on raportoitu vakavia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia kuten verenkiertokollapsi, vaikea bradykardia, sydänpysähdys ja QT-ajan piteneminen (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Haittavaikutukset).

Erityistä varovaisuutta on noudatettava, kun metoklopramidia annetaan etenkin laskimonsisäisesti iäkkäille tai potilaille, joilla on sydämen johtumishäiriöitä (mukaan lukien pidentynyt QT-aika), tai joilla on korjaamaton elektrolyyttihäiriö, tai bradykardia sekä potilaille, jotka käyttävät muita QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä.
Laskimonsisäiset annokset pitää antaa hitaana bolusinjektiona (vähintään 3 minuuttia kestävänä injektiona), jotta vähennetään haittavaikutusten (esim. hypotension ja akatisian) riskiä.

Munuaisten ja maksan vajaatoiminta
Suositellaan, että annosta pienennetään, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai vaikea maksan vajaatoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Primperan sisältää natriumia
Tämä lääkevalmiste sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) per injektiopullo eli sen voidaan sanoa olevan ”natriumiton”.

Yhteiskäyttö, joka on vasta-aiheista
Levodopan tai dopaminergisten agonistien ja metoklopramidin yhteiskäyttö estää molempien lääkkeiden vaikutuksen (ks. kohta Vasta-aiheet).

Yhteiskäyttö, jota pitää välttää
Alkoholi voimistaa metoklopramidin sedatiivista vaikutusta.

Yhteiskäyttö, joka pitää ottaa huomioon
Metoklopramidin prokineettisen vaikutuksen vuoksi joidenkin lääkeaineiden imeytyminen voi muuttua.

Antikolinergiset lääkkeet ja morfiinijohdokset
Antikolinergisten lääkeaineiden ja morfiinijohdosten yhteiskäyttö metoklopramidin kanssa voi estää kummankin lääkkeen vaikutukset suolen motoriikkaan.

Keskushermostoa lamaavat lääkkeet (morfiinijohdokset, anksiolyytit, sedatiiviset H₁‑antihistamiinit, sedatiiviset masennuslääkkeet, barbituraatit, klonidiini ja muut samankaltaiset lääkkeet)
Keskushermostoa lamaavien lääkkeiden ja metoklopramidin sedatiiviset vaikutukset voimistuvat.

Neuroleptit
Samanaikainen käyttö neuroleptien kanssa saattaa lisätä ekstrapyramidaalisten haittavaikutusten esiintymistä.

Serotonergiset lääkkeet
Metoklopramidin ja serotonergisten lääkkeiden, kuten SSRI-lääkkeiden, samanaikainen käyttö voi lisätä serotoniinisyndrooman riskiä.

Digoksiini
Metoklopramidi voi vähentää digoksiinin biologista hyötyosuutta. Digoksiinin pitoisuutta plasmassa tulee seurata huolellisesti.

Siklosporiini
Metoklopramidi lisää siklosporiinin biologista hyötyosuutta (C_max suurenee 46 % ja altistus 22 %). Siklosporiinin pitoisuutta plasmassa tulee seurata huolellisesti. Kliininen merkitys on epävarma.

Mivakurium ja suksametoni
Metoklopramidi-injektio voi pitkittää hermo-lihasliitoksen salpausta (estämällä plasman koliiniesteraasia).

Voimakkaat CYP2D6-estäjät
Metoklopramidin altistus lisääntyy, kun sitä annetaan samanaikaisesti voimakkaan CYP2D6-estäjän, kuten fluoksetiinin ja paroksetiinin, kanssa. Potilaita pitää seurata haittavaikutusten varalta, vaikka kliininen merkitys onkin epävarma.

Rifampisiini
Julkaistussa tutkimuksessa 12 terveelle vapaaehtoiselle annettiin 600 mg:n rifampisiiniannoksia 6 päivän ajan, mikä pienensi plasman metoklopramidialtistusta (käyrän alle jäävää pinta-alaa, AUC) 68 % ja metoklopramidin huippupitoisuutta plasmassa (C_max) 35 %. Vaikka havainnon kliininen merkitys on epävarma, potilaita on tarkkailtava puutteellisen pahoinvointia ehkäisevän vaikutuksen varalta, jos metoklopramidia käytetään samanaikaisesti rifampisiinin tai jonkin muun voimakkaan induktorin (esim. karbamatsepiinin, fenobarbitaalin tai fenytoiinin) kanssa.

Raskaus
Laajat tiedot (yli 1 000 raskaudesta) eivät viittaa epämuodostumia aiheuttavaan tai fetaaliseen toksisuuteen. Metoklopramidia voi käyttää raskauden aikana, jos se on kliinisesti tarpeen. Jos metoklopramidia annetaan raskauden lopulla, vastasyntyneen ekstrapyramidaalioireita ei metoklopramidin farmakologisten ominaisuuksien vuoksi (kuten muidenkaan neuroleptien) voida poissulkea. Metoklopramidin käyttöä pitää välttää raskauden lopussa. Jos metoklopramidia käytetään, pitää vastasyntynyttä tarkkailla.

Imetys
Metoklopramidia erittyy vähäisiä määriä äidinmaitoon. Imeväiseen kohdistuvia haittavaikutuksia ei voida poissulkea. Sen vuoksi metoklopramidin käyttöä ei suositella imetyksen aikana. Metoklopramidin käytön keskeyttämistä imettävillä naisilla on syytä harkita.

Metoklopramidi voi aiheuttaa uneliaisuutta, huimausta, dyskinesiaa ja dystoniaa, jotka voivat vaikuttaa näkökykyyn ja kykyyn ajaa ja käyttää koneita.

Haittavaikutukset on lueteltu elinjärjestelmittäin. Yleisyydet on määritelty seuraavasti: hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100), harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000), hyvin harvinainen (< 1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin).

* Hyperprolaktinemiaan liittyvät endokriiniset häiriöt pitkäaikaishoidossa (amenorrea, galaktorrea, gynekomastia).

Seuraavat reaktiot ilmenevät yleensä, kun on käytetty suuria annoksia, ja ne voivat joskus esiintyä yhtä aikaa:

• Ekstrapyramidaalioireet: akuutti dystonia ja dyskinesia, parkinsonin taudin kaltaiset oireet, akatisia, lääkevalmisteen kerta-annoksenkin jälkeen, etenkin lapsilla ja nuorilla aikuisilla (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
• Uneliaisuus, tajunnan tason aleneminen, sekavuus, hallusinaatiot.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen
On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Oireet
Ekstrapyramidaalioireita, uneliaisuutta, tajunnan tason laskua, sekavuutta, hallusinaatioita ja sydän-hengityspysähdystä voi esiintyä.

Hoito
Ekstrapyramidaalioireiden hoito, yliannostuksessa tai ilman sitä, on ainoastaan oireenmukaista (bentsodiatsepiini lapsille, ja/tai antikolinerginen parkinsonismilääke aikuisille).
Oireenmukainen hoito sekä kardiovaskulaari- ja hengitystoiminnan jatkuva seuranta toteutetaan kliinisen tilan mukaan.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Suolen motiliteettia lisäävät lääkeaineet
ATC-koodi: A03FA01

Metoklopramidi on ensisijaisesti dopamiini₂-reseptorin antagonisti, mutta suurilla annoksilla on osoitettu vaikutusta myös 5HT₃-reseptoriin. Viimeksi mainittu vaikutus on tärkeä sisplatiinin aiheuttaman pahoinvoinnin estossa. D₂-antagonismi vastaa aineen antiemeettisestä tehosta muissa tapauksissa sekä prolaktiinierityksen lisääntymisestä. Gastrointestinaalialueella metoklopramidi vaikuttaa prokineettisesti mahalaukun ja ohutsuolen sileään lihakseen ja lisää samalla ruokatorven alemman sulkijalihaksen tonusta ja vähentää näin refluksin esiintymistä.
Prokineettisen vaikutuksen tarkka mekanismi on vielä epäselvä, mutta se välittynee pääosin dopaminergisen eston ja uusimpien havaintojen perusteella myös 5HT₄-reseptorien stimulaation kautta.

Metoklopramidi imeytyy oraalisen annostelun jälkeen nopeasti ja lähes täydellisesti. Huippupitoisuus plasmassa saavutetaan keskimäärin 1,2 tunnissa suun kautta annettuna. Nopea ensikierron metabolia maksassa aiheuttaa suuria yksilöiden välisiä eroja biologisessa hyötyosuudessa, joka on keskimäärin 80 % annoksesta. Maksan vajaatoiminnan yhteydessä metabolia hidastuu. Plasmassa esiintyy vapaana 70 % imeytyneestä metoklopramidista.
Metoklopramidi jakautuu nopeasti kudoksiin, jakautumistilavuus on 2,2–3,4 l/kg. Metoklopramidi läpäisee sekä veri-aivoesteen että istukan helposti. Sitä erittyy myös huomattavassa määrin äidinmaitoon. Noin 20 % erittyy munuaisten kautta muuttumattomana, loppuosa erittyy sappeen ja virtsaan sulfaatiksi tai glukuronaatiksi konjugoituneena. Eliminaation puoliintumisaika sekä oraalisen että iv-annostelun jälkeen on 5–6 tuntia. Puoliintumisaika munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä kaksinkertaistuu, jopa 14 tuntiin.
Rektaalisen annostelun jälkeen hyötyosuus vaihtelee välillä 50–100 %. Eliminaation puoliintumisaika ja puhdistuma ovat rektaalisen annostelun jälkeen samankaltaiset kuin iv-annostelun jälkeen.

Munuaisten vajaatoiminta
Metoklopramidin puhdistuma pienenee jopa 70 % potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, ja puoliintumisaika plasmassa pitenee (noin 10 tuntiin, kun kreatiniinipuhdistuma on 10–50 ml/min ja 15 tuntiin, kun kreatiniinipuhdistuma on < 10 ml/min).

Maksan vajaatoiminta
Maksakirroosipotilailla on havaittu metoklopramidin kertymistä, johon liittyy 50 % pienempi plasmapuhdistuma.

Metoklopramidin toksisuutta ei ole kaikilta osin tutkittu nykyisten vaatimusten mukaisesti. Eläinkokeissa, joissa on tutkittu akuuttia toksisuutta, on LD₅₀ ollut laskimonsisäistä injektiota käytettäessä 22–63 mg/kg ja oraalisesti annettuna 560–870 mg/kg. Suurten annosten ei eläinkokeissa ole havaittu aiheuttavan spesifisiä elintoksisia muutoksia, vaan havaitut muutokset ovat ilmenneet tunnettujen farmakologisten vaikutusten korostumisena.
Metoklopramidilla ei ole osoitettu olevan vaikutusta lisääntymiskykyyn koe-eläimillä.
Genotoksisuudesta tai karsinogeenisuudesta ei ole raportoitu.
Eläinkokeissa ja kliinisessä käytössä eivät sikiöiden epämuodostumat ole lisääntyneet.

Natriumkloridi
injektionesteisiin käytettävä vesi.

Ei oleellinen.

3 vuotta

Huoneenlämmössä (15–25 ºC).

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

PRIMPERAN injektioneste, liuos
5 mg/ml (L:ei) 12 x 2 ml (37,70 €)

PF-selosteen tieto

12 x 2 ml, väritön lasinen umpiampulli

Valmisteen kuvaus:

Kirkas, väritön tai melkein väritön liuos.

Ei erityisvaatimuksia.

PRIMPERAN injektioneste, liuos
5 mg/ml 12 x 2 ml

• Ei korvausta.

A03FA01

15.03.2023