Vertaa PF-selostetta

TETMODIS tabletti 25 mg

Vaikuttavat aineet ja niiden määrät

Yksi tabletti sisältää 25 mg tetrabenatsiinia.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan:

Yksi tabletti sisältää 60,8 mg laktoosia.(ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Lääkemuoto

Tabletti

Kliiniset tiedot

Käyttöaiheet

Tetmodis on tarkoitettu Huntingtonin tautiin (koreaan) liittyvien hyperkineettisten häiriöiden hoitoon.

Annostus ja antotapa

Tabletit otetaan suun kautta. Hyperkineettisten häiriöiden hoitoon perehtyneen lääkärin on valvottava hoitoa.

Annostus

Aikuiset

Huntingtonin tauti

Ohjeet ovat viitteellisiä, sillä annostus ja antotapa määräytyvät potilaskohtaisesti.

Suositeltava aloitusannos on 12,5 mg 1-3 kertaa vuorokaudessa. Vuorokausiannosta voidaan nostaa 12,5 mg kerrallaan kolmen tai neljän päivän välein, kunnes saavutetaan paras mahdollinen vaikutus tai kunnes potilaalla ilmenee intoleranssista johtuvia vaikutuksia (sedaatio, parkinsonismi, masennus).

Vuorokauden enimmäisannos on 200 mg/vrk.

Jos enimmäisannosta käytettäessä potilaan tila ei kohene seitsemässä vuorokaudessa, lääkevalmisteesta ei todennäköisesti ole hyötyä potilaalle annostusta nostamalla eikä hoidon kestoa pidentämällä.

Iäkkäät potilaat

Iäkkäistä potilaista ei ole tehty erityisiä tutkimuksia, mutta tetrabenatsiinin normaali annostus ei ole aiheuttanut iäkkäille potilaille ilmeisiä haittavaikutuksia. Parkinsonin taudin oireiden kaltaiset haittavaikutukset ovat hyvin yleisiä iäkkäillä potilailla ja voivat olla annosta rajoittavia.

Pediatriset potilaat

Valmisteen turvallisuutta ja tehoa lasten hoidossa ei ole vielä varmistettu. Lasten hoitoa lääkevalmisteella ei suositella.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat

Potilaista, joilla on munuaisten vajaatoimintaa, ei ole tehty tutkimuksia. Erityinen varovaisuus on tarpeen tällaisten potilaiden hoidossa.

Vasta-aiheet

  • Yliherkkyys vaikuttavalla aineelle tai kohdassa Apuaineet. mainituille apuaineille
  • Tetrabenatsiini voi estää reserpiinin toimintaa. Näitä lääkeaineita ei saa ottaa samanaikaisesti.
  • Monoamiinioksidaasin estäjien (MAO:n estäjien) käyttö
  • Maksan vajaatoiminta
  • Parkinsonismi eli hypokineettis-rigidi taudinkuva
  • Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva masennus. Itsemurhaa yrittävät potilaat.
  • Imetys
  • Feokromosytooma
  • Prolaktiinista riippuvaiset kasvaimet, kuten aivolisäkkeen kasvain ja rintasyöpä.

Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Tetrabenatsiiniannosta on muutettava kullekin potilaalle sopivimman annoskoon määrittämiseksi.

In vitro- ja in vivo-tutkimukset osoittavat, että tetrabenatsiinin metaboliitit α-HTBZ ja β-HTBZ ovat CYP2D6:n substraatteja (ks. kohta Farmakokinetiikka.).Tämän vuoksi potilaan CYP2D6-metabolointistatus ja samanaikaiset lääkitykset voimakkailla CYP2D6-estäjillä saattavat vaikuttaa annosvaatimuksiin (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Hoidon alussa tetrabenatsiiniannosta nostetaan hitaasti useiden viikkojen ajan, jotta löydetään annos, joka vähentää koreaa ja jota potilas sietää hyvin. Jos haittavaikutus ei häviä tai vähene, on harkittava tetrabenatsiinihoidon lopettamista.

Kun vakaa annos on saavutettu, hoitoa on arvioitava säännöllisesti potilaan perussairauden ja samanaikaisten lääkityksen (ks. kohta Yhteisvaikutukset) mukaan

Parkinsonismi

Tetrabenatsiini voi aiheuttaa parkinsonismia ja pahentaa olemassa olevia Parkinsonin taudin oireita. Tässä tapauksessa annosta on vähennettävä ja tetrabenatsiinihoidon lopettamista on harkittava, jos haittavaikutus ei häviä.

Sedaatio ja uneliaisuus

Sedaatio on tetrabenatsiinin yleisin annosta rajoittava haittavaikutus. Potilasta on neuvottava olemaan varovainen, kun hän suorittaa valppautta vaativia tehtäviä, kuten moottoriajoneuvon kuljetus tai vaarallisten koneiden käyttö. Varovaisuutta on noudatettava, kunnes tetrabenatsiinin ylläpitoannos on saavutettu ja potilas tietää, miten lääke vaikuttaa häneen.

Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä

Pahanlaatuisesta neuroleptioireyhtymästä on raportoitu tetrabenatsiinin käytön yhteydessä ja hoidon äkillisen lopettamisen jälkeen.

Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä on tetrabenatsiinihoidon harvinainen komplikaatio. Se ilmenee useimmiten hoidon alkuvaiheessa, annoksen muuttamisen tai pitkittyneen hoidon jälkeen. Sen pääoireita ovat mielentilan muutokset, jäykkyys, kuume, autonomisen hermoston toimintahäiriöt (hikoilu ja verenpaineen heilahtelut) ja kreatiinikinaasipitoisuuden nousu. Jos epäillään pahanlaatuista neuroleptioireyhtymää, tetrabenatsiinihoito on keskeytettävä heti ja soveltuva hoito on aloitettava.

QTc-ajan piteneminen

Tetrabenatsiini pidentää korjattua QT-aikaa hieman (enintään 8 ms). Varovaisuutta on noudatettava, jos tetrabenatsiinia käytetään yhdessä sellaisten lääkkeiden kanssa, joiden tiedetään pidentävän QTc-aikaa, jos potilaalla on synnynnäinen pitkä QT -oireyhtymä ja jos potilaalla on ollut rytmihäiriöitä (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Masennus/itsemurhakäyttäytyminen

Tetrabenatsiini voi aiheuttaa masennusta tai pahentaa olemassa olevaa masennusta. Lääkevalmistetta käyttävillä potilailla on ilmoitettu esiintyneen itsemurha-ajatuksia ja -käyttäytymistä. On oltava erityisen varovainen hoidettaessa potilaita, joilla on ollut masennusta tai aikaisempia itsemurhayrityksiä tai -ajatuksia. (ks. myös kohta Vasta-aiheet). Potilaita on seurattava tarkoin näiden haittavaikutuksen ilmenemisen varalta, ja potilaille sekä heidän hoitajilleen on kerrottava riskeistä ja neuvottava heitä ilmoittamaan heti lääkärille kaikista mahdollisista huolenaiheista.

Jos masennusta tai itsemurha-ajatuksia ilmenee, niitä voidaan hallita pienentämällä tetrabenatsiiniannosta ja/tai aloittamalla masennuslääkitys. Jos masennus tai itsemurha-ajatukset ovat syviä tai jatkuvia, on harkittava tetrabenatsiinihoidon lopettamista ja masennuslääkityksen aloittamista.

Tetrabenatsiinin käyttöön liittyy vihan ja agressiivisen käyttäytymisen ilmenemis- tai pahenemisriski potilailla, joilla on aiemmin ollut masennusta tai muita psyykkisiä sairauksia.

MAO-estäjät

Tetrabenatsiinia käytettäessä MAO-estäjät ovat vasta-aiheisia (ks. kohta Vasta-aiheet) ja ne on lopetettava 14 päivää ennen tetrabenatsiinihoidon aloittamista.

Akatisia, levottomuus ja kiihtyneisyys

Tetrabenatsiinia käyttäviä potilaita on seurattava paitsi ekstrapyramidaalioireiden ja akatisian, myös levottomuuden ja kiihtyneisyyden oireiden varalta, koska nämä saatavat viitata akatisian kehittymiseen. Jos potilaalla ilmenee akatisiaa, tetrabenatsiiniannosta on pienennettävä. Joillakin potilailla hoidon lopettaminen voi olla tarpeen.

Ortostaattinen hypotensio

Terapeuttisina annoksina käytetty tetrabenatsiini voi aiheuttaa posturaalista hypotensiota. Tämä on otettava huomioon sellaisten potilaiden osalta, jotka voivat olla alttiita hypotensiolle tai sen vaikutuksille. Hypotensiolle alttiiden potilaiden osalta on harkittava vitaalimerkkien seurantaa potilaan seisoessa.

Hyperprolaktinemia

Tetrabenatsiini nostaa ihmisen seerumin prolaktiinipitoisuutta. Kun terveille vapaaehtoisille annettiin tetrabenatsiinia 25 mg, prolaktiinin huippupitoisuus plasmassa suureni 4-5 kertaiseksi. Kudosviljelykokeiden mukaan noin kolmasosa ihmisen rintasyövistä on prolaktiini-riippuvaista in vitro. Tällä tekijällä voi olla merkitystä harkittaessa tetrabenatsiinihoitoa potilaalle, jolla on aiemmin todettu rintasyöpä. Vaikka seerumin prolaktiinipitoisuuden nousu voi aiheuttaa kuukautisten puuttumista, maitovuotoa, gynekomastiaa ja impotenssia, seerumin prolaktiinipitoisuuden nousun kliinistä merkitystä useimmille potilaille ei tiedetä.

Seerumin prolaktiinipitoisuuden pitkäaikainen suureneminen (vaikkakaan sitä ei arvioitu tetrabenatsiinin kehitysohjelman aikana) on yhdistetty matalaan estrogeenitasoon ja suurentuneeseen osteoporoosiriskiin. Jos kliinisesti epäillään symptomaattista hyperprolaktinemiaa, on otettava asianmukaiset laboratoriokokeet ja harkittava tetrabenatsiinihoidon lopettamista.

Sitoutuminen melaniinia sisältäviin kudoksiin

Tetrabenatsiini tai sen metaboliitit sitoutuvat melaniinia sisältäviin kudoksiin, joten kumuloituminen ajan mittaan näihin kudoksiin on mahdollista. Tästä syystä tetrabenatsiinin pitkäaikainen käyttö saattaa mahdollisesti aiheuttaa toksisuutta näissä kudoksissa. Melaniinia sisältäviin kudoksiin sitoutumisen kliinistä merkitystä ei tiedetä.

Vaikka säännöllisestä silmälääkärin seurannasta ei ole annettu erityisiä suosituksia, lääkkeen määrääjien on tiedostettava silmään kohdistuvien vaikutusten mahdollisuus pitkäaikaisen altistuksen seurauksena.

Lääkkeiden ja sairauksien yhteisvaikutukset

Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasin puutos tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö, ei pidä käyttää tätä lääkettä

Yhteisvaikutukset

Tetmodis-valmistetta ei saa käyttää samanaikaisesti reserpiinin tai MAO:n estäjien kanssa.

Levodopan käytössä on noudatettava varovaisuutta Tetmodis-hoidon yhteydessä.

Trisyklisten masennuslääkkeiden, alkoholin, opioidien, beetasalpaajien, verenpainelääkkeiden, unilääkkeiden ja neuroleptien samanaikaista käyttöä ei suositella.

Yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty in vivo eikä kaikkia aineenvaihduntaan osallistuvia entsyymejä tunneta. In vitro -tutkimukset osoittavat, että tetrabenatsiini saattaa olla CYP2D6:n estäjä ja lisätä CYP2D6:n kautta metabolisoituvien lääkevalmisteiden pitoisuutta plasmassa.

In vitro- ja in vivo-tutkimukset osoittavat, että tetrabenatsiinin metaboliitit α-DTBZ ja β-DTBZ ovat CYP2D6:n substraatteja. CYP2D6:n estäjät (kuten fluoksetiini, paroksetiini, terbinafiini, moklobemidi ja kinidiini) saattavat nostaa aktiivistenen metaboliittienin dihydrotetrabenatsiinin α-DHTBZ ja β-DHTBZ pitoisuutta plasmassa, joten näiden aineiden yhteiskäytössä on noudatettava varovaisuutta. Tetrabenatsiinin annoksen pienentäminen voi olla tarpeen.

Varovaisuutta on noudatettava, jos tetrabenatsiinia käytetään yhdessä sellaisten lääkkeiden kanssa, joiden tiedetään pidentävän QTc-aikaa, mukaan lukien psykoosilääkkeet (esim. klooripromatsiini ja tioridatsiini), antibiootit (esim. gatifloksasiini ja moksifloksasiini) sekä luokan IA ja III rytmihäiriölääkkeet (esim. kinidiini, prokaiiniamidi, amiodaroni ja sotaloli).

Raskaus ja imetys

Raskaus

Vaikutuksia raskauteen, sikiön ja alkion kehitykseen, synnytykseen tai synnytyksenjälkeiseen kehitykseen ei ole tutkittu riittävästi eläinkokeissa (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Ei ole olemassa riittävästi tietoja tetrabenatsiinin käytöstä raskaana oleville naisille. Mahdollista riskiä ihmisille ei tunneta. Tetmodis-lääkevalmistetta ei pidä käyttää raskauden aikana, paitsi jos mitään muuta hoitoa ei ole käytettävissä.

Imetys

Tetrabenatsiini on vasta-aiheinen rintaruokinnan aikana (ks. kohta Vasta-aiheet). Rintaruokinta on lopetettava, jos tetrabenatsiinihoito on tarpeen.

Hedelmällisyys

Tetrabenatsiinin eläinkokeissa ei havaittu merkkejä tiineyteen tai sikiökautiseen eloonjäämiseen kohdistuvista vaikutuksista. Naaraiden kierron pituus kasvoi, ja hedelmällisyyden viivästymistä huomattiin. (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Potilaille on kerrottava, että Tetmodis voi aiheuttaa uneliaisuutta ja heikentää kykyä selvitä tarkkuutta vaativista tehtävistä (ajamisesta, koneiden käytöstä jne.) annoksen suuruuden ja yksilöllisen herkkyyden mukaan.

Haittavaikutukset

Seuraavat haittavaikutukset on lueteltu elinjärjestelmän ja yleisyyden mukaan:

Hyvin yleinen (≥ 1/10)

Yleinen (≥ 1/100, < 1/10)

Melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100)

Harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

Hyvin harvinainen (< 1/10 000)

Psyykkiset häiriöt

Hyvin yleiset: masennus

Yleiset: ahdistus, unettomuus, sekavuus

Hermosto

Hyvin yleiset: uneliaisuus (suurten annosten yhteydessä), Parkinsonin taudin kaltaiset oireet (suurten annosten yhteydessä)

Melko harvinaiset: tajunnan tason muutokset

Harvinaiset: Neuroleptioireyhtymä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)

Verisuonisto

Yleiset: hypotensio

Ruoansulatuselimistö

Yleiset: nielemishäiriö, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ummetus

Luusto, lihakset ja sidekudos

Melko harvinaiset: vaikeat ekstrapyramidaalioireet, kuten lihasjäykkyys ja autonomisen hermoston

toimintahäiriöt

Hyvin harvinaiset: luustolihasten vauriot

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Melko harvinaiset: alilämpö

Saatavissa oleva tieto ei riitä seuraavien haittavaikutusten yleisyyden arviointiin:

Psyykkiset häiriöt: ajan ja paikan tajun hämärtyminen, hermostuneisuus

Hermosto: ataksia, akatisia, dystonia, heitehuimaus, muistinmenetys

Sydän: bradykardia

Verisuonisto: ortostaattinen hypotensio

Ruoansulatuselimistö: keskiylävatsakipu, suun kuivuminen

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL55

FI-00034 FIMEA

Yliannostus

Yliannostuksen oireita voivat olla uneliaisuus, hikoilu, matala verenpaine ja hypotermia. Hoito on oireenmukainen.

Farmakologiset ominaisuudet

Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: muut hermostoon vaikuttavat lääkkeet, ATC-koodi. N07XX06

Tetmodiksen keskeiset vaikutukset muistuttavat reserpiiniä, mutta Tetmodiksen perifeerinen vaikutus on pienempi ja se on paljon lyhytvaikutteisempi.

Eläinkokeet ovat osoittaneet, että tetrabenatsiini häiritsee biogeenisten amiinien, kuten serotoniinin ja noradrenaliinin, aineenvaihduntaa. Tämä vaikutus rajoittuu aivoihin. Oletuksena on, että tetrabenatsiinin kliiniset vaikutukset aivoissa perustuvat tähän amiineihin kohdistuvaan vaikutukseen.

Tetrabenatsiini estää monoamiinien takaisinottoa keskushermoston presynaptisten neuronien hermopäätteisiin. Tämä aiheuttaa monoaminien, kuten dopamiinin, vajausta. Dopamiinin vajaus aiheuttaa lihasten vajaatoimintaa, mikä lievittää korean vaikeusastetta.

Tetrabenatsiini estää monoamiinien takaisinottoa synapsipäätteisiin sitoutumalla palautuvasti ja lyhytaikaisesti vesikulaarisiin monoamiinien kuljettajaproteiineihin (VMAT). VMAT2 kuljettaa monoamiineja etenkin perifeerisissä ja sentraalisissa hermosoluissa, ja VMAT1 säätelee kuljetusta perifeerisiin kromaffiinikudoksiin. Tetrabenatsiinilla on suurempi affiniteetti VMAT2:een kuin VMAT1:een. Siksi tetrabenatsiinillä on lyhyt, lähes olematon perifeerinen vaikutus.

Farmakokinetiikka

Imeytyminen/jakautuminen

Tetrabenatsiini imeytyy nopeasti ja kokonaan suun kautta ottamisen jälkeen. Ruoan nauttiminen ei vaikuta sen imeytymiseen.

Kliiniset kokeet ovat osoittaneet, että tetrabenatsiinin kerta-annos imeytyy suurimmaksi osaksi (≥ 75 %) maha-suolikanavasta.

Tetrabenatsiinin pitoisuudet plasmassa vähenevät nopeasti, ja puoliintumisaika on 1,9 tuntia.

Biotransformaatio

Tetrabenatsiinin biologinen hyötyosuus on pieni ja vaihteleva (4,9–6 %). Vaikuttaa siltä, että tetrabenatsiini metaboloituu pääasiassa ensikierron aineenvaihdunnassa. Tärkeimmät aineenvaihduntatuotteet, alfa-dihydrotetrabenatsiini (α-HTBZ) ja beeta-dihydrotetrabenatsiini (ß-HTBZ), muodostuvat reduktion kautta.

Ensisijaiset metaboliitit α-HTBZ ja ß-HTBZ metaboloituvat pääasiassa sytokromi P450 2D6 -maksaentsyymin välityksellä. CYP2D6:n estäjät saattavat nostaa näiden metaboliittien pitoisuutta plasmassa.

Eliminaatio

Tetrabenatsiini eliminoituu pääasiassa metaboloidussa muodossa virtsaan (vain 2,1 % tetrabenatsiinista erittyy muuttumattomana virtsaan).

Lineaarisuus

Kun potilaille oli annettu 12,5–50 mg:n kerta-annos tetrabenatsiinia, maksimipitoisuus plasmassa ja AUC-arvo (käyrän alle jäävä pinta-ala) suurenivat suhteessa annokseen, mikä viittaa lineaariseen kinetiikkaan.

Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta koskevissa tutkimuksissa suun kautta annetun tetrabenatsiinin havaitut vaikutukset liittyivät monoamiinien sentraalisten varastojen tyhjenemiseen. Yleisiä oireita olivat vähentynyt aktiivisuus, letargia, karsastus ja silmien sulkeutuminen. Havaitut vaikutukset, kuten sedaatio, olivat pääasiassa farmakologisia, ja niitä pidettiin annosta rajoittavina.

Tetrabenatsiinin genotoksisuutta on tutkittu useissa konventionaalisissa tutkimuksissa. Kiinanhamsterin munasarjasoluissa (CHO) ei esiintynyt pistemutaatioita in vitro. Kromosomipoikkeavuuksia oli, mutta ainoastaan sytotoksisilla pitoisuuksilla. Tetrabenatsiini ei ollut genotoksinen in vivo -kromosomipoikkeavuustestissä. Karsinogeenisuustutkimuksia ei ole tehty.

Hedelmällisyyttä ja alkion varhaisvaiheen kehitystä rotilla selvittävässä tutkimuksessa, jossa käytettiin kliinisessä käytössä havaittuja altistuksia pienempää systeemistä altistusta, ei havaittu merkkejä tiineyteen tai sikiökautiseen eloonjäämiseen kohdistuvista vaikutuksista. Naarasrottien kiimakierto piteni ja hedelmällisyys viivästyi. Tetrabenatsiini ei vaikuttanut urosrottien hedelmällisyyteen.

Tetrabenatsiinilla ei ollut alkiotoksisia tai teratogeenisiä vaikutuksia kaniineihin, mutta havaittu systeeminen altistus oli pienempi kuin kliinisesti havaittu. Mahdollisia alkiotoksisia tai teratogeenisiä vaikutuksia ei ole tutkittu rotilla riittävästi. Rottien syntymää edeltävässä ja syntymänjälkeisessä tutkimuksessa havaittiin vastasyntyneiden kuolleisuuden lisääntymistä, jonka syytä ei tunneta.

Farmaseuttiset tiedot

Apuaineet

Esigelatinoitu maissitärkkelys, Laktoosimonohydraatti, Talkki, Keltainen rautaoksidi (E172), Magnesiumstearaatti

Yhteensopimattomuudet

Ei oleellinen.

Kestoaika

3 vuotta

Säilytys

Säilytä tablettipurkki alkuperäispakkauksessa valolta suojattuna.

Tämä lääkevalmiste ei vaadi lämpötilan suhteen erityisiä säilytysolosuhteita.

Pakkaukset ja valmisteen kuvaus

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

TETMODIS tabletti
25 mg (J) 112 kpl (239,27 €)

PF-selosteen tieto

Valkoinen pyöreä HDPE-tablettipurkki, jossa on kuiva-ainetta ja lapsiturvallinen polypropeeninen kierrekorkki. Purkki sisältää 112 tablettia.

Valmisteen kuvaus:

Keltainen pyöreä tabletti, jonka toisella puolella on jakouurre ja toiselle puolelle on kaiverrettu ”TE25”.

Tabletin voi jakaa yhtä suuriin annoksiin.

Käyttö- ja käsittelyohjeet

Ei erityisvaatimuksia.

Korvattavuus

TETMODIS tabletti
25 mg 112 kpl

  • Peruskorvaus (40 %).

ATC-koodi

N07XX06

Valmisteyhteenvedon muuttamispäivämäärä

23.11.2018

Yhteystiedot

AOP ORPHAN PHARMACEUTICALS AG
Wilhelminenstrasse 91/IIf/B4
A-1160 Wien
Austria

+43 1 503 72 44 10

office@aoporphan.com