FLUOXETINE VITABALANS tabletti, kalvopäällysteinen 20 mg

Yksi tabletti sisältää fluoksetiini hydrokloridia vastaten 20 mg fluoksetiinia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Tabletti, kalvopäällysteinen.

Aikuiset:

• Vakavat masennustilat.
• Pakko-oireinen häiriö.
• Bulimia nervosa: fluoksetiini on tarkoitettu täydentämään psykoterapiaa ahmimisen ja vatsantyhjennyksen vähentämisessä.

Lapset ja nuoret, joiden ikä on 8 vuotta ja enemmän:

• Keskivaikeat tai vaikea-asteiset masennusjaksot, jos masennus ei ole vastannut 4 – 6 psykoterapiaistuntoon. Antidepressiivistä lääkitystä on syytä tarjota lapselle tai nuorelle, jolla on keskivaikea tai vaikea masennus ainoastaan, kun lääkitys yhdistetään samanaikaiseen psykoterapiaan.

Annostus

Vakavat masennustilat

Aikuiset ja iäkkäät potilaat: Suositusannos on 20 mg/vrk. Annoksen sopivuutta on arvioitava ja annosta muutettava tarvittaessa 3 – 4 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta sekä myöhemminkin kliinisen tarpeen mukaan. Vaikka suuremmat annokset voivat lisätä haittavaikutusten mahdollisuutta, voidaan annosta suurentaa vähitellen 60 mg maksimiannokseen asti potilaille, jotka eivät vastaa riittävästi 20 mg annokseen (ks. kohta Farmakodynamiikka). Annosta on säädettävä varovasti ja yksilöllisesti, ja potilaan ylläpitoannoksen pitää olla pienin tehokas annos.

Masennuspotilaiden hoidon on kestettävä riittävän pitkään ja vähintään 6 kuukautta, jotta oireettomuus voidaan varmistaa.

Pakko-oireinen häiriö

Aikuiset ja iäkkäät potilaat: Suositusannos on 20 mg/vrk. Vaikka suuremmat annokset voivat lisätä haittavaikutusten mahdollisuutta, voidaan annosta suurentaa vähitellen 60 mg maksimiannokseen asti potilaille, jotka eivät vastaa riittävästi 20 mg annokseen kahden viikon kuluessa.

Jos potilaan tilassa ei ole tapahtunut paranemista 10 viikon kuluttua, fluoksetiinihoidon käyttöä on harkittava uudelleen. Jos hyvä hoitovaste on saavutettu, hoitoa voidaan jatkaa ja annostusta muuttaa yksilöllisesti. Systemaattista tutkimustietoa siitä, kuinka kauan fluoksetiinihoitoa tulisi jatkaa, ei ole.

Pakko-oireinen häiriö on kuitenkin krooninen tila, ja hoidon jatkamista yli 10 viikon ajan on syytä harkita potilailla, joilla vaste saavutetaan. Annostusta tulisi muuttaa varoen ja yksilöllisesti niin, että potilas saa pienimmän tehokkaan ylläpitoannoksen. Hoidon tarve arvioidaan uudelleen säännöllisin väliajoin. Jotkut lääkärit suosittelevat samanaikaista behavioraalista psykoterapiaa potilaille, jotka ovat vastanneet hyvin lääkehoitoon.

Pitkäaikaistehokkuutta (yli 24 viikkoa) pakko-oireisen häiriön hoidossa ei ole osoitettu.

Bulimia nervosa

Aikuiset ja iäkkäät potilaat: Suositusannos on 60 mg/vrk. Pitkäaikaistehokkuutta (yli 3 kk) bulimia nervosan hoidossa ei ole osoitettu.

Aikuiset - kaikki käyttöaiheet

Suositusannosta voidaan suurentaa tai pienentää. Yli 80 mg/vrk annoksia ei ole arvioitu systemaattisesti.

Fluoksetiini voidaan ottaa kerta-annoksena tai useammiksi annoksiksi jaettuna, aterioiden yhteydessä tai niiden välillä.

Lääkkeenannon loputtua aktiivista lääkeainetta jää elimistöön useiden viikkojen ajaksi. Tämä pitää huomioida hoitoa aloitettaessa tai lopetettaessa.

Pediatriset potilaat

Lapset ja nuoret, joiden ikä on 8 vuotta ja enemmän (keskivaikeat tai vaikeat vakavat masennusjaksot)

Erikoislääkäri aloittaa ja seuraa hoitoa. Aloitusannos on 10 mg vuorokaudessa. Annos on säädettävä varovasti ja yksilöllisesti ja potilaan ylläpitoannoksen pitää olla pienin tehokas annos.

Annosta voidaan suurentaa 20 mg:aan vuorokaudessa yhden tai kahden viikon kuluttua. Kokemuksia yli 20 mg:n vuorokausiannoksen ylittävistä annoksista on niukasti. Yli 9 viikon kestoisesta hoidosta on vain vähän tietoja.

Pienipainoiset lapset

Pienipainoisilla lapsilla lääkepitoisuus plasmassa on suhteellisesti korkeampi kuin muilla, ja siksi pienemmät lääkeannokset saattavat riittää hoitovasteen saamiseksi (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Jos lapsipotilas vastaa hoidolle, on arvioitava 6 kuukautta pidempään kestävän hoidon tarve.

Jos hoitovastetta ei saada 9 hoitoviikon jälkeen, hoitovaihtoehtoja on harkittava.

Iäkkäät potilaat

Annoksen suurentamisen tehdään varoen, ja vuorokausiannoksen ei yleensä saa olla yli 40 mg. Suurin suositeltu annos on 60 mg/vrk.

Pienempää annosta tai pidempiä annosvälejä (esim. 20 mg joka toinen päivä) harkitaan potilaille,

joilla on maksan vajaatoiminta (ks. kohta Farmakokinetiikka) sekä potilaille, joiden muulla samanaikaisella lääkityksellä voi olla yhteisvaikutuksia fluoksetiinin kanssa (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Fluoksetiinihoidon lopettamisen yhteydessä ilmaantuvat vieroitusoireet

Lääkkeenkäytön nopeaa keskeyttämistä on vältettävä. Kun fluoksetiinihoito lopetetaan, annosta vähitellen pienennetään ainakin 1 – 2 viikon aikana vieroitusoireiden välttämiseksi (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja 4.8). Jos ilmaantuu sietämättömiä oireita, kun lääkkeen annosta pienennetään tai kun hoito lopetetaan, on syytä harkita aikaisemman lääkeannoksen uudelleen käyttämistä. Tämän jälkeen lääkäri voi jälleen pienentää annosta, mutta sen on tapahduttava aikaisempaa hitaammin.

Antotapa

Fluoxetine Vitabalans kalvopäällysteiset tabletit on tarkoitettu ainoastaan suun kautta otettavaksi.

Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.

Fluoksetiinin ja irreversiibelin, ei-selektiivisen monoamiinioksidaasin estäjän (esim. iproniatsidi) yhdistelmä on vasta-aiheinen (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Yhteisvaikutukset).

Fluoksetiinin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytettävän metoprololin yhdistelmä on vasta-aiheinen (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Pediatriset potilaat - Käyttö lapsille ja alle 18-vuotiaille nuorille

Kliinisten tutkimusten perusteella itsemurhakäyttäytymistä (itsemurhayrityksiä ja –ajatuksia) ja vihamielistä käyttäytymistä (lähinnä aggressiota, uhmakasta käyttäytymistä ja vihaisuutta) havaittiin useammin masennuslääkkeillä hoidetuissa lapsissa ja nuorissa kuin lumelääkettä saaneissa. Fluoksetiinia saa käyttää 8 – 18-vuotiaille lapsille ja nuorille ainoastaan keskivaikeiden tai vaikea-asteisten masennustilojen hoitoon, eikä sitä saa käyttää muihin käyttöaiheisiin. Jos kuitenkin fluoksetiinihoito päätetään aloittaa kliiniseen tarpeeseen perustuen, on potilasta seurattava tarkoin itsemurhaoireiden ilmaantumisen varalta. On myös vain vähän näyttöä pitkään kestävän fluoksetiinihoidon turvallisuudesta lapsille ja nuorille, mm. mitä kasvuvaikutuksiin, sukupuoliseen kypsymiseen sekä kognitiiviseen, emotionaaliseen ja käyttäytymisen kehittymiseen tulee (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

19 viikkoa kestäneessä kliinisessä lääketutkimuksessa todettiin fluoksetiinilla hoidettujen lasten ja nuorten pituuskasvun ja painonkehityksen jääneen muita pienemmiksi (ks. kohta Farmakodynamiikka). Ei ole näyttöä siitä, vaikuttaako fluoksetiinihoito normaalin aikuisiän pituuden saavuttamiseen. Puberteetin viivästymistä ei voida sulkea pois (ks. kohdat Prekliiniset tiedot turvallisuudesta ja Haittavaikutukset). Siksi lapsen ja nuoren pituuskasvua ja puberteettikehitystä (pituutta, painoa ja Tanner-luokkaa) on seurattava fluoksetiinihoidon aikana ja sen jälkeen. Jos jompikumpi näyttää hidastuvan, on harkittava potilaan lähettämistä lastenlääkärin arvioitavaksi.

Maniaa ja hypomaniaa todettiin yleisesti lääketutkimuksissa, joissa tutkittiin pediatrisia potilaita (ks. kohta Haittavaikutukset). Siksi suositellaan, että manian/hypomanian ilmaantumista seurataan säännöllisesti. Jos potilaalla alkaa maaninen vaihe, fluoksetiinihoito on keskeytettävä.

Lääkettä määräävien lääkäreiden on tärkeää keskustella hoidon riskeistä ja hyödyistä lapsen/nuoren ja tämän vanhempien kanssa.

Ihottuma ja allergiset reaktiot

Ihottumaa ja anafylaktistyyppisiä tapahtumia on raportoitu, samoin kuin progressiivisia systeemisiä

tapahtumia, jotka ovat joskus olleet vakavia (kuten ihoon, munuaisiin, maksaan tai keuhkoihin vaikuttavia tapahtumia). Fluoksetiinihoito on lopetettava, jos potilaalle ilmaantuu ihottumaa tai muita allergisia reaktioita, joille ei löydy muuta aiheuttajaa.

Kouristuskohtaukset

Masennuslääkkeiden käyttöön liittyy kouristuskohtausten vaara. Fluoksetiinihoito, kuten muutkin masennuslääkehoidot, aloitetaan varovasti, jos potilaalla on aikaisemmin esiintynyt kouristuskohtauksia. Hoito pitää lopettaa, jos potilaalle kehittyy kouristuskohtauksia tai kouristuskohtauksia esiintyy entistä useammin. Fluoksetiinihoitoa vältetään potilaille, joilla on kouristuskohtauksia aiheuttavia häiriöitä tai epilepsia, jotka eivät ole hallinnassa. Potilaita, joilla on hallinnassa oleva epilepsia, tarkkaillaan huolellisesti (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Sähköhoito (ECT)

Fluoksetiinia käyttävillä potilailla on sähköhoidon yhteydessä tavattu harvoin pitkittyneitä kouristuskohtauksia, minkä vuoksi varovaisuutta on syytä noudattaa.

Mania

Masennuslääkkeiden käytössä pitää noudattaa varovaisuutta, jos potilaalla on ollut maniaa tai hypomaniaa. Fluoksetiinihoito, kuten muutkin masennuslääkitykset, lopetetaan, jos potilaalla alkaa maaninen vaihe.

Maksan/munuaisten toiminta

Fluoksetiini metaboloituu runsaasti maksassa ja erittyy munuaisten kautta. Potilaille, joilla on merkitsevä maksan vajaatoiminta, suositellaan pienempää annosta, esimerkiksi joka toinen päivä tapahtuvaa annostelua. Kun dialyysihoitoa tarvitsevat potilaat, joilla oli vaikea munuaisten vajaatoiminta (glomerulusten suodatusnopeus < 10 ml/min), saivat fluoksetiinia 20 mg/vrk kahden kuukauden ajan, plasman fluoksetiini- tai norfluoksetiinipitoisuudet eivät eronneet pitoisuuksista verrokkipotilailla, joiden munuaisten toiminta oli normaali.

Tamoksifeeni

Voimakkaana CYP2D6-entsyymin estäjänä fluoksetiini saattaa alentaa tamoksifeenin tärkeimmän aktiivisen metaboliitin, endoksifeenin pitoisuuksia plasmassa. Tämän vuoksi fluoksetiinin käyttöä on vältettävä tamoksifeenihoidon aikana aina kun mahdollista (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Vaikutukset sydämeen ja verisuonistoon

Markkinoille tulon jälkeen on ilmoitettu QT-ajan pitenemistä ja kammioarytmioita, mm. kääntyvien kärkien takykardiaa (ks. kohdat Yhteisvaikutukset, Haittavaikutukset ja Yliannostus).

Fluoksetiinin käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on esimerkiksi synnynnäinen pitkän QT-ajan oireyhtymä, suvussa QT-ajan pitenemistä tai muita rytmihäiriöille altistavia kliinisiä tiloja (esim. hypokalemia, hypomagnesemia, bradykardia, akuutti sydäninfarkti tai kompensoitumaton sydämen vajaatoiminta) tai jos fluoksetiinialtistus on suurentunut (esim. maksan vajaatoiminta).

Jos potilaalla on stabiili sydäntauti, on harkittava EKG:n arviointia ennen hoidon aloittamista.

Jos fluoksetiinihoidon aikana esiintyy sydämen rytmihäiriöiden merkkejä, hoito on lopetettava ja EKG-tutkimus suoritettava.

Laihtuminen

Fluoksetiinia saavat potilaat voivat laihtua, mutta laihtuminen on yleensä suhteessa lähtöpainoon.

Diabetes

Diabetespotilaiden hoito SSRI-lääkkeillä voi vaikuttaa veren sokeritasapainoon. Fluoksetiinihoidon aikana on ilmennyt hypoglykemiaa, ja hoidon päätyttyä on kehittynyt hyperglykemia. Insuliiniannosta ja verensokeria alentavan lääkityksen annostusta on ehkä muutettava.

Itsemurha/itsemurha-ajatukset tai masennuksen paheneminen

Masennukseen liittyy lisääntynyt alttius itsemurha-ajatuksiin, itsensä vahingoittamiseen ja itsemurhiin (itsemurhaan liittyvät tapahtumat). Tämä alttius säilyy kunnes itse taudissa tapahtuu merkittävää paranemista. Koska paranemista ei ehkä tapahdu ensimmäisten viikkojen aikana hoidon aloituksesta, tulee potilaita seurata tarkoin siihen saakka, että paranemista tapahtuu. Kliinisen kokemuksen perusteella tiedetään, että itsemurha-alttius kasvaa taudin paranemisen alkuvaiheessa.

Myös muihin psykiatrisiin käyttöaiheisiin, mihin fluoksetiinia voidaan määrätä, voi liittyä lisääntynyt alttius itsemurhaan liittyviin tapahtumiin. Lisäksi nämä muut sairaudet tai oireet voivat esiintyä yhtä aikaa masennuksen kanssa. Siksi samat varoitukset kuin hoidettaessa vaikeasti masentuneita potilaita tulee ottaa huomioon hoidettaessa potilaita, joilla on muita psykiatrisia oireita.

Potilaat, joilla on aiemmin ollut itsemurha-ajatuksia tai -käyttäytymistä, tai joilla on merkittävässä määrin itsemurhaan liittyviä ajatuksia ennen hoidon aloitusta, ovat alttiimpia itsemurha-ajatuksille ja –yrityksille, ja heitä tulee tarkkailla erityisesti hoidon aikana. Meta-analyysi lumekontrolloiduista psykiatrisille aikuispotilaille tehdyistä masennuslääketutkimuksista osoitti, että alle 25-vuotiailla potilailla alttius itsemurhakäyttäytymiseen lisääntyi masennuslääkettä saaneilla verrattuna lumelääkettä saaneisiin.

Riskialttiita potilaita tulee seurata tarkkaan etenkin hoidon alkuvaiheessa ja kun tehdään muutoksia

annostukseen.

Potilaiden (ja heidän hoitajiensa) tulee kiinnittää huomiota mahdolliseen masennuksen pahenemiseen, itsemurhakäyttäytymisen tai –ajatusten lisääntymiseen tai outoon käytökseen. Jos tällaista esiintyy, tulee välittömästi hakeutua lääkärin hoitoon.

Akatisia/psykomotorinen rauhattomuus

Fluoksetiinin käyttöön on liittynyt akatisian kehittyminen, jota luonnehtii subjektiivisesti epämiellyttävä tai ahdistava rauhattomuus ja liikkumisen tarve, ja usein potilaan on mahdotonta istua tai seistä paikallaan. Tämä haitta ilmaantuu todennäköisimmin hoidon alkuviikkoina. Jos tällaisia oireita ilmaantuu, saattaa fluoksetiiniannoksen suurentaminen olla vahingollista.

Seksuaalinen toimintahäiriö

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) / serotoniinin ja nora drenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet) voivat aiheuttaa seksuaalisen toimintahäiriön oireita (katso kohta Haittavaikutukset). Ilmoituksia on tehty pitkäkestoisista seksuaalisista toimintahäiriöistä, joiden oireet ovat jatkuneet SSRI-/SNRI-lääkkeen käytön lopettamisesta huolimatta

SSRI-lääkkeiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet

Hoidon lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet ovat yleisiä, etenkin jos lääkitys lopetetaan äkillisesti (ks. kohta Haittavaikutukset). Kliinisissä lääketutkimuksissa on todettu lääkehoidon lopettamiseen liittyneen haittavaikutuksia n. 60 %:lla potilaista sekä fluoksetiinihoitoryhmässä että lumelääkettä saaneiden ryhmässä. Näistä haittavaikutuksista oli vaikeita 17 % fluoksetiinihoitoryhmässä ja 12 % lumelääkeryhmässä.

Vieroitusoireiden riski voi riippua useista tekijöistä, mm. lääkehoidon kestosta ja annoksesta sekä hoidon lopettamisen nopeudesta. Tavallisimmin on ilmoitettu haittoina huimausta, aistihäiriöitä (myös parestesioita), unihäiriöitä (myös unettomuutta ja voimakkaita unia), asteniaa, agitaatiota tai ahdistuneisuutta, pahoinvointia tai oksentamista, vapinaa ja päänsärkyä. Nämä oireet ovat intensiteetiltään yleensä lieviä tai keskivaikeita, mutta joillekin potilaille nämä oireet voivat olla vaikeita. Ne ilmaantuvat yleensä lääkehoidon lopettamista seuraavan muutaman päivän kuluttua. Yleensä nämä oireet lievenevät itsestään ja häviävät 2 viikon kuluessa, mutta joillekin potilaille oireet saattavat pitkittyä (2 – 3 kuukauteen tai ylikin). Siksi on suositeltavaa vähentää fluoksetiiniannosta potilaan tarpeiden mukaisesti vähitellen 1 - 2 viikon aikana, kun hoitoa ollaan lopettamassa (ks. kohta Annostus ja antotapa: ”Fluoksetiinihoidon lopettamisen yhteydessä ilmaantuvat vieroitusoireet”).

Verenvuodot

SSRI-lääkityksen yhteydessä on ilmoitettu epänormaalia ihon verenvuotoa, kuten mustelmia ja purppuraa. Ekkymoosia on ilmoitettu fluoksetiinihoidon yhteydessä melko harvoin. Muita verenvuotoilmiöitä (kuten gynekologista verenvuotoa, ruuansulatuskanavan verenvuotoa tai muuta ihon tai limakalvojen verenvuotoa) on ilmoitettu harvoin. SSRI-lääkitystä saavien potilaiden on noudatettava varovaisuutta etenkin samanaikaisen oraalisen antikoagulanttihoidon, verihiutaleiden toimintaan vaikuttavan lääkityksen (kuten epätyypillisten psykoosilääkkeiden, kuten klotsapiinin, sekä fentiatsiinien, useimpien trisyklisten masennuslääkkeiden, asetyylisalisyylihapon ja NSAID-lääkkeiden) tai muiden verenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden yhteydessä sekä potilaiden, joilla on aiemmin esiintynyt verenvuotohäiriöitä.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)/ serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI) voivat suurentaa synnytyksenjälkeisen verenvuodon riskiä (ks. kohdat Raskaus ja imetys, Haittavaikutukset).

Mydriaasi

Fluoksetiinin käytön yhteydessä on ilmoitettu mydriaasia, joten fluoksetiinia on määrättävä varoen potilaille, joilla on kohonnut silmänpaine tai akuutin ahdaskulmaglaukooman riski.

Serotoniinioireyhtymä tai malignin neuroleptioireyhtymän kaltaiset tapahtumat

Harvinaisissa tapauksissa fluoksetiinihoidon yhteydessä on ilmoitettu serotoniinioireyhtymän tai neuroleptioireyhtymän kaltaisia tapahtumia, etenkin, kun fluoksetiinihoitoa on annettu yhdessä jonkin muun serotonergisen lääkityksen (kuten L-tryptofaani) tai neuroleptien kanssa (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Koska nämä oireyhtymät saattavat olla hengenvaarallisia, fluoksetiinihoito on lopetettava, jos potilaalla ilmenee niiden oireita (tyypillisesti useita oireita, kuten hypertermiaa, jäykkyyttä, myokloniaa, autonomisen hermoston epävakautta, johon voi liittyä elintoimintojen nopeaa vaihtelua, mielentilamuutoksia, kuten sekavuutta, ärtyneisyyttä ja voimakasta, deliriumiksi kehittyvää kiihtymystä, sekä kooma). Lisäksi aloitetaan oireenmukainen, potilaan elintoimintoja tukeva hoito.

Irreversiibelit, ei-selektiiviset MAO:n estäjät (esim. iproniatsidi)

Vakavia ja joskus kuolemaan johtavia reaktioita on raportoitu potilailla, jotka saavat selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI) samanaikaisesti irreversiibelien, ei-selektiivisten monoamiinioksidaasin estäjien (MAO:n estäjien) kanssa.

Näillä potilailla havaittiin serotoniinioireyhtymän kaltaisia merkkejä (voivat muistuttaa ja on voitu diagnosoida malignina neuroleptioireyhtymänä). Syproheptadiinista tai dantroleenista voi olla hyötyä potilaille, joilla näitä reaktioita ilmenee. MAO:n estäjän aiheuttaman lääkeyhteisvaikutuksen oireita ovat kuume, jäykkyys, myoklonus, autonomisen hermoston epävakaus, johon saattaa liittyä nopeita elintoimintojen muutoksia, sekä muutokset psyykkisessä tilassa, kuten sekavuus, ärtyisyys ja voimakas agitaatio, joka etenee deliriumiin ja koomaan. Tämän vuoksi fluoksetiinin ja irreversiibelin, ei-selektiivisen MAO:n estäjän yhdistelmä on vasta-aiheinen (ks. kohta Vasta-aiheet). Irreversiibelin, ei-selektiivisen MAO:n estäjän vaikutus säilyy kahden viikon ajan, joten fluoksetiinihoito voidaan aloittaa aikaisintaan 2 viikon kuluttua siitä, kun hoito irreversiibelillä, ei-selektiivisellä, MAO:n estäjällä on lopetettu. Fluoksetiinihoidon lopettamisen jälkeen on myös pidettävä vähintään 5 viikon tauko ennen irreversiibelin, ei-selektiivisen MAO:n estäjän aloittamista.

Yhteisvaikutustutkimuksia on tehty vain aikuisilla.

Puoliintumisaika

Farmakodynaamisia tai farmakokineettisiä lääkeyhteisvaikutuksia arvioitaessa (esimerkiksi siirryttäessä fluoksetiinista muihin masennuslääkkeisiin) on otettava huomioon sekä fluoksetiinin että norfluoksetiinin pitkät puoliintumisajat (ks.kohta 5.2).

Vasta-aiheiset yhdistelmät

Irreversiibelit, ei-selektiiviset, monoamiinioksidaasin estäjät (esim. iproniatsidi):

Vakavia ja joskus kuolemaan johtavia reaktioita on raportoitu potilailla, jotka saavat selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI) samanaikaisesti irreversiibelien, ei-selektiivisten monoamiinioksidaasin estäjien (MAO:n estäjien) kanssa. Näillä potilailla havaittiin serotoniinioireyhtymän kaltaisia merkkejä (voivat muistuttaa ja on voitu diagnosoida malignina neuroleptioirehtymänä). Syproheptadiinista tai dantroleenista voi olla hyötyä potilaille, joilla näitä reaktioita ilmenee. MAO:n estäjän aiheuttaman lääkeyhteisvaikutuksen oireita ovat kuume, jäykkyys, myoklonus, autonomisen hermoston epävakaus, johon saattaa liittyä nopeita elintoimintojen muutoksia, sekä muutokset psyykkisessä tilassa, kuten sekavuus, ärtyisyys ja voimakas agitaatio, joka etenee deliriumiin ja koomaan.

Tämän vuoksi fluoksetiinin ja irreversiibelin, ei-selektiivisen MAO:n estäjän yhdistelmä on vasta-aiheinen (ks. kohta Vasta-aiheet). Irreversiibelin, ei-selektiivisen MAO:n estäjän vaikutus säilyy kahden viikon ajan, joten fluoksetiinihoito voidaan aloittaa aikaisintaan 2 viikon kuluttua siitä, kun hoito irreversiibelillä, ei-selektiivisellä, MAO:n estäjällä on lopetettu. Fluoksetiinihoidon lopettamisen jälkeen on myös pidettävä vähintään 5 viikon tauko ennen irreversiibelin, ei-selektiivisen MAO:n estäjän aloittamista.

Metoprololi sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytettynä

Fluoksetiini voi estää metoprololin metaboliaa ja siten lisätä metoprololin aiheuttamien haittavaikutusten, esim.liiallisen bradykardian, riskiä (ks. kohta Vasta-aiheet).

Yhdistelmät, joiden käyttöä ei suositella

Tamoksifeeni

Kirjallisuudessa on raportoitu CYP2D6-estäjien ja tamoksifeenin farmakokineettinen yhteisvaikutus, jossa endoksifeenin, yhden tamoksifeenin aktiivisemmista muodoista, pitoisuus pieneni 65–75 %. Tamoksifeenin tehon heikkenemistä samanaikaisen SSRI-depressiolääkkeiden käytön aikana on raportoitu joissain tutkimuksissa. Koska tamoksifeenin tehon heikkenemistä ei voida poissulkea, samanaikaista käyttöä voimakkaiden CYP2D6-estäjien (mukaan lukien fluoksetiini) kanssa pitäisi välttää aina kun mahdollista (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Alkoholi

Tutkimuksissa fluoksetiini ei suurentanut veren alkoholipitoisuutta eikä tehostanut alkoholin vaikutusta. SSRI-lääkkeiden ja alkoholin yhdistelmää ei kuitenkaan suositella.

MAO-A:n estäjät, mukaan lukien linetsolidi ja metyylitioniinikloridi (metyleenisini):

Serotoniinisyndrooman riski mukaanlukien riipuli, takykardia, hikoilu, vapina, sekavuus, kooma. Jos samanaikaista käyttöä fluoksetiinin kanssa ei voida välttää, potilasta on seurattava huolellisesti ja samanaikaisen lääkkeen annos on pidettävä mahdollisimman pienenä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Mekitatsiini

Fluoksetiini voi estää mekitatsiinin metaboliaa ja siten lisätä mekitatsiinin aiheuttamien haittavaikutusten riskiä (esim. QT-ajan piteneminen)

Varovaisuutta edellyttävät yhdistelmät

Fenytoiini

Veren fenytoiinipitoisuuksissa on havaittu muutoksia, kun fluoksetiinihoidon yhteydessä on käytetty fenytoiinia. Joissakin tapauksissa on esiintynyt myrkytysoireita. Potilaan kliinisen tilan seurantaa on harkittava, samoin kuin samanaikaisesti annettavan lääkkeen maltillista titrausaikataulua.

Serotonergiset lääkkeet (litium, tramadoli, buprenorfiini, triptaanit, tryptofaani, selegiliini (MAO-B:n estäjä), mäkikuisma (Hypericum perforatum)

Lievää serotoniinioireyhtymää on ilmoitettu esiintyneen potilailla, jotka ovat käyttäneet SSRI-lääkkeitä samanaikaisesti serotonergisten lääkeaineiden kanssa. Siksi fluoksetiinin ja näiden lääkeaineiden samanaikaisessa käytössä on noudatettava varovaisuutta sekä tavanomaista huolellisempaa ja tiheämpää kliinistä seurantaa (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

QT-ajan piteneminen

Farmakokineettisiä ja farmakodynaamisia tutkimuksia fluoksetiinin ja muiden QT-aikaa pidentävien lääkeaineiden välillä ei ole tehty. Additiivista vaikutusta fluoksetiinin ja niiden välillä ei voida sulkea pois. Tämän vuoksi varovaisuutta on noudatettava, jos fluoksetiinia käytetään samanaikaisesti lääkkeiden kanssa, jotka pidentävät QT-aikaa, kuten ryhmän IA ja III rytmihäiriölääkkeet, psykoosilääkkeet (esim. fentiatsiinin johdannaiset, pimotsidi, haloperidoli), trisykliset masennuslääkkeet, tietyt mikrobilääkkeet (esim. sparfloksasiini, moksifloksasiini, erytromysiini i.v., pentamidiini), malarialääkkeistä erityisesti halofantriini, eräät antihistamiinit (astemitsoli, mitsolastiini) (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Haittavaikutukset ja Yliannostus).

Hemostaasiin vaikuttuvat lääkeaineet (oraaliset antikoagulantit vaikutusmekanismista riippumatta, verihiutaleiden toimintaa estävät lääkeaineet, mukaan lukien asetyylisalisyylihappo ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet)

Verenvuodon riski voi lisääntyä. Kliininen seuranta ja tavanomaista tiheämpi INR-arvon seuranta oraalisen antikoagulanttihoidon yhteydessä on tarpeen. Annosta voi olla tarpeen muuttaa fluoksetiinihoidon aikana ja sen jälkeen, kun fluoksetiinihoito on lopetettu (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Haittavaikutukset).

Syproheptadiini:

Yksittäisissä tapausselostuksissa fluoksetiinin antidepressiivisen vaikutuksen on ilmoitettu heikentyneen yhteiskäytössä syproheptadiinin kanssa.

Hyponatremiaa aiheuttavat lääkeaineet:

Fluoksetiini voi aiheuttaa haittavaikutuksena hyponatremiaa. Yhteiskäyttö muiden hyponatremiaa aiheuttavien lääkeaineiden (esim. diureetit, desmopressiini, karbamatsepiini ja okskarpatsepiini) kanssa voi lisätä hyponatremian riskiä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Kouristuskynnystä alentavat lääkeaineet:

Fluoksetiini voi aiheuttaa haittavaikutuksena kouristuksia.Yhteiskäyttö muiden kouristuskynnystä alentavien lääkkeiden (esim. trisykliset masennuslääkkeet,muut SSRI-lääkkeet, fentiatsiini, butyrofenonit, meflokiini, klorokiini, bupropioni, tramadoli) voivat lisätä kouristusriskiä.

Muut CYP2D6-isoentsyymin kautta metaboloituvat lääkeaineet:

Fluoksetiini on voimakas CYP2D6-isoentsyymin estäjä, joten samanaikainen hoito tämän isoentsyymin kautta metaboloituvilla lääkeaineilla voi johtaa lääkeaineyhteisvaikutuksiin. Tämä koskee erityisesti lääkeaineita, joiden terapeuttinen indeksi on kapea (esim. flekainidi, propafenoni ja nebivololi), sekä lääkeaineita, joiden annos titrataan, mutta myös atomoksetiinia, karbamatsepiinia, trisyklisiä masennuslääkkeitä ja risperidonia. Hoito pitää aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella tai annos muuttaa mahdollisimman pieneksi. Näin on tehtävä myös, jos fluoksetiinia on käytetty edeltävän 5 viikon aikana.

Raskaus

Joissakin epidemiologisissa tutkimuksissa fluoksetiinin käytön raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on havaittu suurentavan riskiä synnynnäisiin sydänvikoihin. Näiden sydänvikojen syntymekanismi on tuntematon. Kokonaisuutena tutkimukset viittaavat siihen, että fluoksetiinia käyttävien äitien riski saada lapsi, jolla on synnynnäinen sydänvika, on 2/100. Väestössä keskimäärin riski saada lapsi, jolla on synnynnäinen sydänvika, on 1/100.

Epidemiologiset tutkimukset viittaavat siihen, että SSRI:ien käyttöön, erityisesti raskauden loppuaikana, saattaa liittyä kohonnut keuhkoverenkierron vastus vastasyntyneillä (PPHN). Havaittu riski oli noin viisi tapausta 1000 raskautta kohti. Väestössä keskimäärin esiintyy 1-2 PPHN tapausta 1000 raskautta kohti.

Lisäksi, vaikka fluoksetiinia voidaan käyttää raskauden aikana, käytössä on noudatettava varovaisuutta etenkin raskauden loppuvaiheessa ja juuri ennen synnytyksen alkua, sillä vastasyntyneillä on havaittu ärtyisyyttä, vapinaa, hypotoniaa, jatkuvaa itkua ja imemis- ja nukkumisvaikeuksia. Nämä oireet voivat viitata joko serotonergisiin vaikutuksiin tai lääkkeen vieroitusoireisiin. Oireiden ilmaantumisaika ja kesto voivat liittyä fluoksetiinin ja sen aktiivisen metaboliitin norfluoksetiinin pitkään puoliintumisaikaan (4–6 ja 4–16 vrk).

Havaintoihin perustuvat tiedot osoittavat, että selektiivisille serotoniinin takaisinoton estäjille / serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjille altistuminen synnytystä edeltävän kuukauden aikana suurentaa synnytyksenjälkeisen verenvuodon riskiä (alle kaksinkertaisesti) (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Haittavaikutukset).

Imetys

Fluoksetiinin ja sen metaboliitin norfluoksetiinin tiedetään erittyvän rintamaitoon ihmisellä. Rintaruokituilla imeväisillä on esiintynyt haittatapahtumia. Jos fluoksetiinihoitoa pidetään tarpeellisena, pitää harkita imetyksen lopettamista. Jos imetystä kuitenkin jatketaan, äidille määrätään pienin tehokas fluoksetiiniannos.

Hedelmällisyys

Eläinkokeissa on osoitettu, että fluoksetiini saattaa vaikuttaa sperman laatuun (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta.).

Tapausselostukset joitakin SSRI-lääkkeitä käyttäneistä ihmisistä ovat osoittaneet, että vaikutus siittiöihin on palautuva. Tähän mennessä vaikutusta ihmisen fertiliteettiin ei ole havaittu.

Fluoksetiinilla ei ole haitallista vaikutusta tai on vähäinen vaikutus ajokykyyn ja koneiden

käyttökykyyn. Vaikka terveillä vapaaehtoisilla tehdyt kokeet ovat osoittaneet, ettei fluoksetiini vaikuta psykomotoriseen suorituskykyyn, mikä tahansa psykoaktiivinen lääkitys voi heikentää arviointikykyä tai vaikuttaa muihin taitoihin. Potilaita on neuvottava välttämään ajamista ja vaarallisten koneiden käyttöä, kunnes he ovat kohtuullisen varmoja, ettei lääke vaikuta heidän suorituskykyynsä.

Yhteenveto turvallisuusprofiilista

Yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia fluoksetiinihoitoa saavilla potilailla olivat päänsärky, pahoinvointi, unettomuus, uupumus ja ripuli.

Haittavaikutukset saattavat lievittyä ja niiden esiintyminen vähentyä hoidon jatkuessa, eivätkä ne yleensä vaadi hoidon lopettamista.

1. Taulukkomuotoinen yhteenveto haittavaikutuksista

Alla olevassa taulukossa on mainittu aikuisilla ja lapsilla havaitut haittavaikutukset.

Osa näistä haittavaikutuksista on SSRI-lääkkeiden yleisiä haittavaikutuksia.

Seuraavat esiintyvyydet perustuvat aikuisilla tehdyistä kliinisissä tutkimuksista saatuihin tietoihin (n=9 297) sekä spontaaniraportteihin.

Esiintyvyyden arviointi: hyvin yleiset (≥1/10), yleiset (≥1/100, <1/10), melko harvinaiset (≥1/1000, <1/100), harvinaiset (≥1/10000, <1/1,000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä esiintyvyyden arviointiin).

¹ myös ruokahaluttomuus

² myös aamuyön unettomuus, nukahtamisvaikeus, katkonainen nukkuminen

³ myös libidon häviäminen

⁴ myös painajaiset

5 myös anorgasmia

⁶ myös itsemurha, suisidaalinen masennus, tahallinen itsensä vahingoittaminen, ajatukset itsensä vahingoittamisesta, itsemurhakäyttäytyminen, itsemurha-ajatukset, itsemurhayritykset, kuolemaan liittyvät ajatukset, itsetuhoinen käyttäytyminen.

Nämä oireet voivat johtua taustalla olevasta sairaudesta.

⁷ myös hypersomnia, sedaatio

⁸ myös kuumat aallot

⁹ myös atelektaasi, interstitiaalinen keuhkosairaus, pneumoniitti

¹⁰ useimmiten myös ikenien verenvuoto, verioksennus, ulosteen verisyys, peräsuoliverenvuoto, veriripuli, meleena ja mahalaukun haavauman vuoto

¹¹ myös eryteema, kesivä ihottuma, lämmön laukaisema ihottuma, ihottuma, punoittava ihottuma, follikulaarinen ihottuma, yleistynyt ihottuma, täpläinen ihottuma, makularis-papulaarinen ihottuma, tuhkarokkomainen ihottuma, papulaarinen ihottuma, kutiseva ihottuma, rakkulainen ihottuma, punoittava napaihottuma

¹² myös pollakisuria

¹³ myös kohdunkaulan verenvuoto, kohdun toimintahäiriö, kohdun verenvuoto, sukupuolielinten verenvuoto, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polymenorrea,

postmenopausaalinenverenvuoto, kohtuverenvuoto, emätinverenvuoto

¹⁴ myös puuttuva siemensyöksy, ejakulaatiohäiriö, ennenaikainen ejakulaatio, viivästynyt ejakulaatio, retrogradinen ejakulaatio

¹⁵ Tätä haittatapahtumaa on ilmoitettu selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät / serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät -luokkaan kuuluvien lääkkeiden yhteydessä (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet., 4.6).

¹⁶ myös astenia.

1. Valikoitujen haittavaikutusten kuvaus

Itsemurha/itsemurha-ajatukset tai tilan kliininen huononeminen:Itsemurha-ajatuksia ja-käyttäytymistä on raportoitu fluoksetiinihoidon aikana tai pian hoidon lopettamisen jälkeen (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Luunmurtumat: Epidemiologiset tutkimukset, jotka on tehty pääasiassa yli 50-vuotiaille SSRI- tai trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttäville potilaille, ovat osoittaneet suurentuneen riskin luunmurtumiin. Suurentuneen luunmurtumariskin vaikutusmekanismia ei tunneta.

Fluoksetiinihoidon lopettamisen yhteydessä todettavat vieroitusoireet

Fluoksetiinihoidon lopettaminen johtaa usein vieroitusoireisiin. Tavallisimmin on ilmoitettu haittoina huimausta, aistihäiriöitä (myös parestesioita), unihäiriöitä (myös unettomuutta ja voimakkaita unia), asteniaa, agitaatiota tai ahdistuneisuutta, pahoinvointia tai oksentelua, vapinaa ja päänsärkyä. Nämä oireet ovat yleensä lieviä tai keskivaikeita, ja ne korjautuvat itsestään, mutta joillekin potilaille nämä oireet voivat olla vaikeita tai ne saattavat pitkittyä. Siksi on suositeltavaa vähentää fluoksetiiniannosta vähitellen, kun lääkehoitoa ei enää tarvita (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

1. Pediatriset potilaat (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakodynamiikka)

Alla on kuvattu haittavaikutukset, joita on havaittu ainoastaan tässä potilasryhmässä, tai joiden esiintyvyys on eri kuin aikuisilla. Ilmoitetut esiintyvyydet perustuvat lapsilla tehdyistä kliinisistä tutkimuksista saatuihin tietoihin (n = 610).

Kliinisissä pediatrisissa tutkimuksissa ilmeni itsemurhakäyttäytymistä (itsemurhayrityksiä ja itsemurha-ajatuksia), vihamielisyyttä (ilmoitetut tapahtumat olivat: vihaisuus, ärtyneisyys, aggressiivisuus, agitaatio, aktivaatio-oireyhtymä), maanisia reaktioita, mm. maniaa ja hypomaniaa (näillä potilailla ei ollut aiemmin ilmoitettuja maanisia eikä hypomaanisia jaksoja) sekä nenäverenvuotoa yleisesti ja useammin lapsilla ja nuorilla, joita hoidettiin antidepressiivisellä lääkityksellä kuin lumelääkettä saavilla.

Kliinisestä käytöstä tiedetään myös raportoidun muutamia tapauksia, joissa kasvu on hidastunut. (Katso myös kohta Farmakodynamiikka).

Fluoksetiinihoitoon on liittynyt kliinisten pediatristen lääketutkimusten mukaan pienentynyttä alkaalisen fosfataasin aktiivisuutta.

Pediatrisista potilaista on myös hajanaisia raportteja haittavaikutuksista, jotka viittaavat hidastuneeseen sukukypsyyden kehittymiseen tai sukupuolisen toiminnan häiriöihin (ks. myös kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin.

Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista

seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus-ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Oireet

Pelkän fluoksetiinin yliannostus aiheuttaa yleensä vain lieviä oireita. Yliannostusoireita ovat olleet muun muassa pahoinvointi, oksentelu, kouristuskohtaukset, sydän- ja verenkiertoelimistön toimintahäiriöt, jotka ovat vaihdelleet oireettomista rytmihäiriöistä (mukaan lukien nodaalinen rytmi ja kammioarytmiat) tai QTc-ajan pitenemiseen viittaavista EKG-muutoksista sydänpysähdykseen (hyvin harvinaisissa tapauksissa on esiintynyt myös kääntyvien kärkien takykardiaa), keuhkojen toimintahäiriöt ja keskushermoston toiminnan muutokset, jotka ovat vaihdelleet kiihtymyksestä koomaan. Pelkän fluoksetiinin yliannostus johtaa erittäin harvoin kuolemaan.

Hoito

Sydämen toiminnan ja vitaalitoimintojen seuraamista suositellaan, samoin kuin yleisiä oireenmukaisia tukitoimenpiteitä. Spesifistä vasta-ainetta ei tunneta.

Diureesista, dialyysistä, hemoperfuusiosta ja verenvaihdosta ei todennäköisesti ole hyötyä. Lääkehiili, jota voidaan antaa yhdessä sorbitolin kanssa, voi olla yhtä tehokasta tai tehokkaampaa kuin oksennuttaminen tai mahahuuhtelu. Yliannostuksen hoidossa tulee ottaa huomioon useiden lääkkeiden yliannostuksen mahdollisuus. Potilaat, jotka ovat ottaneet trisyklisiä masennuslääkkeitä yliannoksina, saattavat tarvita tavallista pidempään kestävää huolellista lääkärin valvontaa, mikäli he käyttävät parhaillaan tai ovat äskettäin käyttäneet fluoksetiinia.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät. ATC-koodi: N06AB03.

Fluoksetiini on selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, mikä todennäköisesti selittää sen vaikutusmekanismin. Fluoksetiinilla ei ole käytännössä minkäänlaista affiniteettia muihin reseptoreihin, kuten a1-, a2-, ja ß-adrenoreseptoreihin, serotonergisiin, dopaminergisiin, histaminergisiin1, muskariini- tai GABA-reseptoreihin.

Vakavat masennustilat: Vakavasti masentuneilla potilailla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa fluoksetiinia on verrattu lumelääkkeeseen ja aktiivista hoitoa saaneisiin verrokkeihin. Fluoksetiinin on osoitettu olevan merkitsevästi plaseboa tehokkaampi Hamiltonin masennusasteikolla (HAM-D) mitattuna. Fluoksetiinia saaneilla potilailla saavutettiin näissä tutkimuksissa merkitsevästi parempi vaste (50 % lasku HAM-D- pisteissä) ja remissio saavutettiin useammin kuin lumelääkettä saaneilla potilailla.

Annosvaste: Kliinisissä, vakioannoksisissa lääketutkimuksissa, joihin on osallistunut vaikea-asteista masennustilaa sairastavia potilaita, todettiin annos-vastekäyrä tasaiseksi, mikä viittaa siihen, että suositusannosta suurempien annosten käyttö ei paranna lääkkeestä saatava hyötyä potilaalle. Kliinisestä kokemuksesta kuitenkin tiedetään, että annoksen suurentaminen saattaa olla joillekin potilaille eduksi.

Pakko-oireinen häiriö: Lyhytkestoisissa (alle 24 viikkoa kestäneissä) tutkimuksissa fluoksetiinin osoitettiin olevan merkitsevästi plaseboa tehokkaampi. Hoitovaikutus saavutettiin annoksilla 20 mg/vrk, mutta suuremmilla annoksilla (40 tai 60 mg/vrk) saavutettiin vaste useammin. Tehoa ei ole osoitettu pitkäaikaistutkimuksissa (kolmen lyhytkestoisen tutkimuksen jatkovaihe ja relapsin estoa käsitellyt tutkimus).

Bulimia nervosa: Lyhytkestoisissa (alle 16 viikkoa kestäneissä) tutkimuksissa avohoitopotilaille, jotka täyttivät DSM-III-R -bulimiakriteerit, 60 mg/vrk fluoksetiiniannosten osoitettiin vähentävän ahmimista ja vatsantyhjennystoimintaa merkitsevästi tehokkaammin kuin plasebo. Mitään johtopäätöksiä lääkeaineen pitkäaikaistehokkuudesta ei kuitenkaan voida tehdä.

Potilailla, jotka täyttivät premenstruaalisen dysforian (PMDD) DSM-IV -luokituksen mukaiset diagnostiset kriteerit, tehtiin kaksi plasebokontrolloitua tutkimusta. Potilaat otettiin tutkimukseen, jos heidän oireensa olivat niin vaikeita, että ne haittasivat sosiaalista toimintakykyä, työkykyä ja ihmissuhteita. Ehkäisytabletteja käyttävät potilaat suljettiin pois tutkimuksesta. Ensimmäisessä tutkimuksessa potilaat saivat 20 mg/vrk jatkuvasti kuuden kuukautiskierron ajan, ja ensisijaisessa tehokkuusparametrissa (ärtyneisyys, ahdistuneisuus ja dysforia) havaittiin paranemista. Toisessa tutkimuksessa, jossa ainetta annettiin jaksottaisesti luteaalivaiheen aikana (20 mg/vrk 14 päivän ajan) kolmen kuukautiskierron ajan, havaittiin paranemista ensisijaisessa tehokkuusparametrissa (päivittäinen ongelmavaikeusasteikko, Daily Record of Severity of Problems). Näiden tutkimusten perusteella ei kuitenkaan voida tehdä varmoja johtopäätöksiä hoidon tehokkuudesta tai kestosta.

Vakavat masennustilat (lapset ja nuoret): Fluoksetiinia on verrattu lumelääkkeeseen kliinisissä lääketutkimuksissa, joihin on osallistunut lapsia ja nuoria iältään 8 vuotta tai enemmän. Kahdessa lyhytkestoisessa pivotaalitutkimuksessa on osoitettu, että annoksella 20 mg fluoksetiini on merkitsevästi tehokkaampi kuin lumelääke, kun vastemittarina käytettiin Childhood Depression Rating Scale-Revised -asteikon (CDRS-R) kokonaispistemäärää sekä Clinical Global Impression of Improvement -asteikon (CGI-I) pistemääriä. Molemmissa tutkimuksissa potilaat täyttivät keskivaikean tai vaikea-asteisen masennustilan (DSM-III:n tai DSM-IV:n mukaan) kriteerit, jotka kliinikkolastenpsykiatrit olivat arvioineet kolme eri kertaa. Fluoksetiinitutkimusten tehoa kuvaava tulos saattaa riippua valikoidun potilasotoksen mukaan ottamisesta tutkimukseen (eli tutkittiinkin potilaita, jotka eivät olleet spontaanisti parantuneet 3 -5 viikon aikana ja joiden masennus ei lievittynyt koska siihen kiinnitettiin erityistä huomiota). Turvallisuutta ja tehoa kuvaavia tietoja on vain vähän 9 viikkoa ylittävästä hoidosta. Kaiken kaikkiaan näyttö fluoksetiinin tehosta oli vaatimaton. Vasteiden ilmaantuvuus (joka määritettiin CDRS-R -asteikon pistemäärän 30 %:n vähenemisenä) oli tilastollisesti merkitsevästi erisuuri yhdessä pivotaalitutkimuksessa kahdesta (fluoksetiini 58 % vs. lumelääke 32 % P=0,013 ja fluoksetiini 65 % vs. lumelääke 54 % P=0,093). Näissä kahdessa tutkimuksessa lähtötilanteesta päätetapahtumaan CDRS-R -asteikolla keskimääräiset absoluuttiset muutokset olivat seuraavat: fluoksetiini 20 vs. lumelääke 11, P=0,002 sekä fluoksetiini 22 vs. lumelääke 15, P=< 0,001.

Imeytyminen

Suun kautta otettu fluoksetiini imeytyy hyvin ruuansulatuskanavasta. Ruuan nauttiminen ei vaikuta hyötyosuuteen.

Jakautuminen

Fluoksetiini sitoutuu voimakkaasti (noin 95 %) plasman proteiineihin, ja sen jakautumistilavuus on suuri (noin 20–40 l/kg). Vakaan tilan pitoisuus plasmassa saavutetaan useiden viikkojen käytön jälkeen. Pitkäaikaisen käytön yhteydessä saavutettavat vakaan tilan pitoisuudet vastaavat 4–5 viikon käytön jälkeen havaittavia pitoisuuksia.

Metabolia

Fluoksetiinin farmakokineettinen profiili on ei-lineaarinen, ja se käy läpi ensikierron metabolian maksassa. Maksimipitoisuudet plasmassa saavutetaan yleensä 6–8 tunnin kuluttua annosta. Fluoksetiini metaboloituu runsaasti polymorfisen CYP2D6-entsyymin vaikutuksesta. Fluoksetiini metaboloituu pääasiassa maksassa demetyloitumalla aktiiviseksi metaboliitiksi, norfluoksetiiniksi (demetyylifluoksetiini).

Eliminaatio

Fluoksetiinin eliminaation puoliintumisaika on 4–6 vrk ja norfluoksetiinin 4–16 vrk. Nämä pitkät puoliintumisajat ovat pääsyynä lääkkeen vaikutuksen jatkumiseen 5–6 viikon ajan käytön lopettamisen jälkeen. Erittyminen tapahtuu pääasiassa (noin 60-prosenttisesti) munuaisten kautta. Fluoksetiini erittyy rintamaitoon.

Riskiryhmät

Iäkkäät potilaat: Kineettiset parametrit eivät muutu terveillä iäkkäillä potilailla nuorempiin potilaisiin verrattuna.

Lapset ja nuoret: Lapsilla fluoksetiinin keskimääräinen pitoisuus on noin 2-kertainen ja norfluoksetiinin pitoisuus 1,5 -kertainen verrattuna nuoriin potilaisiin. Vakaan tilan pitoisuudet plasmassa riippuvat potilaan painosta ollen korkeammat jos lapsi on pienipainoinen (ks. kohta Annostus ja antotapa). Toistuvan oraalisen annon jälkeen fluoksetiini ja norfluoksetiini kumuloituivat voimakkaasti lapsissa aivan kuten aikuisissakin; vakaan tilan pitoisuus saavutetaan 3 – 4 viikossa päivittäisen lääkkeen käytön jälkeen.

Maksan vajaatoiminta: Maksan vajaatoiminnassa (alkoholin aiheuttama kirroosi) fluoksetiinin puoliintumisaika pitenee 7 päivään ja norfluoksetiinin 12 päivään. Annoksen pienentämistä tai pidempää annosväliä on siksi harkittava.

Munuaisten vajaatoiminta: Kun potilaille, joilla oli lievä, keskivaikea tai täydellinen (anuria) munuaisten vajaatoiminta, annettiin kerta-annos fluoksetiinia, kineettisten parametrien ei todettu poikkeavan terveiden vapaaehtoisten vastaavista parametreistä. Toistuvassa annostelussa voidaan kuitenkin havaita plasman vakaan tilan pitoisuuksien nousua.

In vitro -kokeista tai eläinkokeista saadut tiedot eivät viittaa siihen, että fluoksetiinilla olisi karsinogeenistä tai mutageenistä vaikutusta.

Eläinkokeet

2-sukupolven rotilla lisääntymiskykyä selvittäneessä tutkimuksessa fluoksetiini ei tuottanut haittavaikutuksia paritteluun tai hedelmällisyyteen, ei ollut teratogeeninen, eikä vaikuttanut kasvuun, kehitykseen tai lisääntymiseen tai jälkeläisiin. Pitoisuudet ravinnossa vastasivat suunnilleen 1,5, 3,9 ja 9,7 mg fluoksetiinia / kg kehon painoa. Uroshiirille annettiin kolme kuukauden ajan fluoksetiiniä ravinnossa, jolloin annos vastasi noin 31 mg/kg. Tällöin väheni kiveksen painon ja hypospermatogeneesiä. Tämä annostaso ylittää suurimman siedetyn annoksen rajan (MTD), jolloin merkkejä toksisuudesta havaittiin.

CD-rotilla tehdyissä juveniilia toksisuutta kuvaavissa tutkimuksissa ilmeni palautumatonta kivesten degeneraatiota ja nekroosia, lisäkivesten epiteelin vakuolisaatiota, kypsymättömyyttä sekä naarasten suku- ja lisääntymiselinten inaktiivisuutta ja heikentynyttä hedelmällisyyttä, kun rotille annettiin fluoksetiinihydrokloridia annoksella 30 mg/kg/vrk syntymän 21 – 90 jälkeisinä päivinä. Urosrotissa (annoksilla 10 ja 30 mg/kg/vrk) ja naarasrotissa (annoksella 30 mg/kg/vrk) todettiin sukupuolisen kypsymisen hidastumista. Näiden havaintojen merkitystä ihmiselle ei tunneta. Kun rotille annettiin 30 mg/kg fluoksetiinia, kasvoi reisiluu vähemmän kuin verrokkirotilla ja samalla todettiin luurankolihasten degeneraatiota, nekroosia ja regeneraatiota. Annoksella 10 mg/kg/vrk olivat rottien plasman fluoksetiinipitoisuudet 0,8 – 8,8 -kertaiset ja norfluoksetiinipitoisuudet 3,6 – 23,2 -kertaiset verrattuna pitoisuuksiin, joita yleensä todetaan lapsipotilailla. Annoksella 3 mg/kg/vrk olivat rottien plasman fluoksetiinipitoisuudet 0,04 – 0,5 -kertaiset ja norfluoksetiinipitoisuudet 0,3 – 2,1- kertaiset verrattuna pitoisuuksiin, joita yleensä todetaan lapsipotilailla.

Nuorilla hiirillä tehty tutkimus viittaa siihen, että serotoniin kuljetusmekanismin estäminen vähentää luun kumulatiivista muodostumista. Tämä havainto näyttää sopivan siihen mitä kliinisestikin on todettu. Ei tiedetä, onko tämä vaikutus palautuva.

Toinen nuorilla hiirillä tehty tutkimus (hoidettiin päivinä 4 – 21 syntymän jälkeen) osoitti, että serotoniinin kuljetusmekanismin estäminen vaikutti pitkään hiirten käyttäytymiseen. Tämän vaikutuksen palautuvuudesta ei ole tietoja. Tämän havainnon kliinistä merkitystä ei tunneta.

Tabletin ydin:

Mikrokiteinen selluloosa

Esigelatinoitu tärkkelys

Vedetön kolloidinen piioksidi

Magnesiumstearaatti

Tabletin päällyste:

Polyvinyylialkoholi

Titaanidioksidi (E 171)

Makrogoli

Talkki

Keltainen rautaoksidi (E172)

Indigokarmiinialumiinilakka (E132)

Musta rautaoksidi (E172)

Ei oleellinen.

5 vuotta.

Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

FLUOXETINE VITABALANS tabletti, kalvopäällysteinen
20 mg (J) (L:ei) 30 fol (5,81 €), 100 fol (11,26 €)

PF-selosteen tieto

10, 20, 30, 60 ja 100 tablettia läpipainopakkauksessa (PVC/Al).

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Vaaleanvihreä, pyöreä ja kupera tabletti, jossa on jakouurre. Tabletin halkaisija on 9 mm.

Tabletin voi jakaa yhtä suuriin annoksiin.

Ei erityisvaatimuksia.

FLUOXETINE VITABALANS tabletti, kalvopäällysteinen
20 mg 30 fol, 100 fol

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt (112).
• Peruskorvaus (40 %).

N06AB03

05.10.2021