DIVINA tabletti 2 mg + 2/10 mg

Yksi valkoinen tabletti sisältää estradiolivaleraattia 2,0 mg.

Yksi sininen tabletti sisältää estradiolivaleraattia 2,0 mg ja medroksiprogesteroniasetaattia 10,0 mg.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan:

Yksi valkoinen tabletti sisältää 82 mg laktoosia (monohydraattina).

Yksi sininen tabletti sisältää 68 mg laktoosia (monohydraattina).

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Tabletti.

Hormonikorvaushoitona estrogeenin puutoksen aiheuttamiin oireisiin vaihdevuosi-ikäisille naisille.

Osteoporoosin ehkäisyyn vaihdevuosi-ikäisille naisille, joilla on suuri murtumariski ja joille muut osteoporoosin estoon hyväksytyt lääkkeet ovat vasta-aiheisia tai eivät sovi. Katso myös kohta Farmakodynamiikka.

Kokemuksia hormonikorvaushoidosta yli 65‑vuotiaiden naisten hoidossa on vähän.

Kalenteripakkauksen mukaan 1 tabletti päivässä 21 päivän jaksona, jonka jälkeen pidetään 7 päivän tauko.

Divina on estrogeeni‑progestiiniyhdistelmävalmiste sykliseen kaksivaiheiseen hoitoon. Hoitojakson ensimmäisessä vaiheessa otetaan 11 päivän ajan yksi 2 mg estradiolivaleraattia sisältävä valkoinen tabletti kerran päivässä. Hoitojakson toisessa vaiheessa, seuraavien kymmenen päivän ajan, otetaan 1 sininen tabletti kerran päivässä. Sininen tabletti sisältää 2 mg estradiolivaleraattia ja 10 mg medroksiprogesteroniasetaattia. Tämän jälkeen pidetään 7 päivän tauko, jona aikana tapahtuu kohdun tyhjennysvuoto.

Naiset, jotka eivät ole aikaisemmin käyttäneet hormonikorvaushoitoa tai jotka siirtyvät Divina-valmisteen käyttöön jatkuvasta yhdistelmähoidosta, voivat aloittaa Divina-hoidon minä päivänä tahansa. Sekventiaalisesta tai muusta syklisestä hormonikorvaushoidosta Divina-valmisteeseen vaihtavat voivat aloittaa Divina-hoidon viimeisen (28 vrk:n) hoitojakson loppumisen jälkeen.

Postmenopausaalisten oireiden hoidon aloitus‑ ja ylläpitohoidossa tulee käyttää pienintä tehokasta annosta ja hoidon keston tulee olla mahdollisimman lyhyt (katso myös kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Mikäli päivittäinen Divina-annos unohtuu, jätetään kyseinen annos väliin ja jatketaan seuraavana päivänä normaalisti. Puuttuvat annokset voivat aiheuttaa välivuotoja.

• todettu, epäilty tai aikaisemmin sairastettu rintasyöpä
• todetut tai epäillyt estrogeenistä riippuvaiset pahanlaatuiset kasvaimet (esim. endometriumsyöpä)
• selvittämätön vuoto genitaalialueelta
• hoitamaton kohdun limakalvon liikakasvu
• aiempi tai tiedossa oleva laskimon tromboembolia (syvä laskimotromboosi, keuhkoembolia)
• tunnettu trombofiilinen tila (esim. proteiinin C, proteiinin S tai antitrombiinin puutos, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)
• aktiivinen tai hiljattain todettu valtimon tromboembolinen sairaus (esim. angina pectoris, sydäninfarkti)
• akuutti tai aikaisemmin sairastettu maksasairaus, niin kauan kuin maksan toimintakokeiden arvot eivät ole palautuneet normaaleiksi
• yliherkkyys valmisteen vaikuttaville aineille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
• porfyria.

Hormonikorvaushoitoa tulee käyttää vain sellaisten postmenopausaalisten oireiden hoitoon, jotka heikentävät elämänlaatua. Molempien käyttöaiheiden kohdalla hyöty‑riskisuhde on huolellisesti arvioitava vähintään vuosittain, ja hormonikorvaushoitoa tulee jatkaa vain niin kauan kuin siitä saatava hyöty on suurempi kuin sen riskit.

Ennenaikaisen menopaussin hormonikorvaushoitoon liittyvistä haitoista on niukasti tietoa. Koska haittavaikutusten absoluuttinen riski on nuoremmilla naisilla pieni, hyöty-riskisuhde saattaa kuitenkin olla heillä edullisempi kuin iäkkäämmillä naisilla.

Lääkärintarkastus ja seuranta

Ennen hormonikorvaushoidon aloittamista tai uudelleen aloittamista selvitetään potilaan henkilökohtainen ja sukua koskeva anamneesi ja tehdään perusteellinen lääkärintarkastus (myös rinnat ja sisäsynnyttimet). Hoidon vasta-aiheet ja käyttöä koskevat varoitukset tulee ottaa huomioon.

Hoidon aikana suositellaan tehtäväksi säännöllisiä lääkärintarkastuksia, joiden tiheys ja laajuus määräytyvät kunkin potilaan kliinisen tarpeen mukaan.

Potilasta tulee opastaa, minkälaisista muutoksista rinnoissa on kerrottava lääkärille tai hoitajalle (ks. alakohta Rintasyöpä). Tutkimukset, mammografia mukaan luettuna, tehdään vallitsevan seulontaohjelman mukaisesti tai potilaan kliinisen tarpeen mukaan.

Tarkkailua vaativat tilat

Potilaan tilaa on tarkkailtava erityisen huolellisesti hoidon aikana, jos potilaalla on tai on ollut jokin seuraavista tautitiloista, tai jos kyseinen tila on vaikeutunut raskauden tai aikaisemman hormonihoidon aikana. Nämä tautitilat saattavat harvinaisissa tapauksissa uusiutua tai vaikeutua Divina-hoidon aikana, erityisesti:

• leiomyooma (kohdun lihaskasvaimet) tai endometrioosi
• tromboembolian riskitekijät (katso alla)
• estrogeenistä riippuvaisten kasvainten riskitekijät, esim. rintasyöpä lähisukulaisella
• korkea verenpaine
• maksan toimintahäiriö (esim. maksan adenooma)
• diabetes mellitus, johon voi liittyä verisuonimuutoksia
• sappikivitauti
• migreeni tai (voimakas) päänsärky
• systeeminen lupus erythematosus (SLE/LED)
• aikaisemmin sairastettu kohdun limakalvon liikakasvu (katso alla)
• epilepsia
• astma
• otoskleroosi
• angioedeema (perinnöllinen tai hankinnainen).

Syyt hoidon välittömään keskeyttämiseen

Hoito pitää keskeyttää, jos potilaalle ilmaantuu jokin hoidon vasta-aihe, sekä seuraavissa tilanteissa:

• keltaisuus tai maksan toiminnan huononeminen
• merkittävä verenpaineen nousu
• migreenityyppinen päänsärky ensimmäistä kertaa
• raskaus.

Kohdun limakalvon liikakasvu ja karsinooma

• Kohdun limakalvon liikakasvun ja karsinooman riskit kasvavat, jos potilasta, jolla on kohtu tallella, hoidetaan pitkiä aikoja pelkästään estrogeenillä. Endometriumsyövän riskin on raportoitu lisääntyvän pelkkää estrogeeniä käyttävillä sitä käyttämättömiin verrattuna 2–12‑kertaiseksi hoidon keston ja estrogeeniannoksen mukaan (ks. kohta Haittavaikutukset). Hoidon lopettamisen jälkeen riski saattaa säilyä tavallista suurempana vähintään kymmenen vuotta.
• Jos naisella on kohtu tallella, jatkuva estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoito tai progestiinin lisääminen jaksoittain vähintään 12 päivänä kuukauden tai 28 vuorokauden jakson aikana ehkäisee pelkkään estrogeenihoitoon liittyvän riskin lisäyksen.
• Läpäisy- ja tiputteluvuotoja saattaa esiintyä ensimmäisten hoitokuukausien aikana. Jos vuoto tai tiputtelu ilmaantuu jonkin ajan kuluttua hoidon aloittamisesta tai jos se jatkuu hoidon keskeyttämisen jälkeen, vuodon syy on tutkittava. Tarvittaessa kohdun limakalvosta on otettava näyte endometriumin maligniteetin poissulkemiseksi.

Rintasyöpä

Kokonaisnäyttö osoittaa rintasyöpäriskin suurenemista naisilla, jotka saavat estrogeeniprogestiiniyhdistelmävalmisteita tai pelkkää estrogeenia käyttävillä. Riski riippuu hoidon kestosta.

Estrogeenia ja progestageenia sisältävä yhdistelmähoito

• Satunnaistetussa lumelääkekontrolloidussa (Women’s Health Initiative (WHI)) -tutkimuksessa ja prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten meta-analyysissa on yhdenmukaisesti todettu rintasyöpäriskin suurenemista naisilla, jotka käyttävät estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoa (ks. kohta Haittavaikutukset). Riski suurenee noin 3 (1–4) vuoden käytön jälkeen.

Pelkkä estrogeenihoito

• WHI-tutkimuksessa ei todettu tavallista suurempaa rintasyöpäriskiä naisilla, joilta oli poistettu kohtu ja jotka käyttivät pelkkää estrogeeniä hormonikorvaushoitoon. Ei-kokeellisissa tutkimuksissa on yleensä todettu rintasyöpäriskin lisääntyneen vähän, mutta lisäys on ollut pienempi kuin estrogeeni-progestiiniyhdistelmiä käyttävillä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Laajasta meta-analyysista saadut tulokset osoittivat, että suurentunut riski pienenee ajan myötä hoidon lopettamisen jälkeen. Aika riskin palautumiseen lähtötasolle riippuu hormonikorvaushoidon kestosta. Hormonikorvaushoitoa käytettäessä yli viisi vuotta, riski voi kestää 10 vuotta tai pidempään.

Hormonikorvaushoito, erityisesti estrogeeni-progestageeniyhdistelmähoito, lisää rintarauhaskudoksen tiiviyttä, mikä saattaa heikentää rintasyövän radiologista todentamista.

Munasarjasyöpä

Munasarjasyöpä on paljon harvinaisempi kuin rintasyöpä. Laajan meta-analyysin epidemiologinen näyttö viittaa siihen, että pelkästään estrogeenia sisältäviä tai estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää sisältäviä hormonihoitovalmisteita käyttävillä naisilla on hieman suurentunut riski, joka ilmenee viiden vuoden käytön jälkeen ja pienenee vähitellen käytön lopettamisen jälkeen. Jotkin toiset tutkimukset, kuten WHI-tutkimus, viittaavat siihen, että yhdistelmävalmisteiden käyttöön saattaa liittyä samanlainen tai hieman pienempi riski (ks. kohta Haittavaikutukset).

Laskimon tromboembolia

Hormonikorvaushoitoon liittyy 1,3–3‑kertainen riski saada laskimon tromboembolia eli syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia. Sairastuminen on todennäköisempää hormonikorvaushoidon ensimmäisenä vuotena kuin myöhemmin (ks. kohta Haittavaikutukset).

• Jos potilaalla on aiemmin esiintynyt laskimon tromboembolia tai hänellä on tunnettu trombofiilinen tila, laskimon tromboembolian riski on tavallista suurempi ja hormonikorvaushoito saattaa lisätä riskiä. Siksi hormonikorvaushoito on näille potilaille vasta-aiheista (ks. kohta Vasta-aiheet).
• Laskimon tromboembolian yleisiä riskitekijöitä ovat estrogeenien käyttö, korkea ikä, suuret leikkaukset, pitkäaikainen immobilisaatio, ylipaino (BMI > 30 kg/m²), raskaus tai synnytyksen jälkeinen aika, systeeminen lupus erythematosus (SLE) ja syöpä. Suonikohjujen mahdollisesta merkityksestä laskimon tromboembolian suhteen ei ole päästy yksimielisyyteen.
  Kuten kaikilla leikkauspotilailla, on harkittava, tarvitaanko erityisiä toimenpiteitä leikkauksen jälkeisen laskimon tromboembolian ehkäisemiseksi. Jos potilas joutuu olemaan pitkään liikkumatta elektiivisen leikkauksen jälkeen, hormonikorvaushoidon keskeyttäminen 4–6 viikkoa ennen leikkausta on suositeltavaa. Hoitoa ei pidä jatkaa ennen kuin potilas pystyy kunnolla liikkumaan.
• Ellei potilaan anamneesissa ole laskimon tromboemboliaa mutta hänen ensimmäisen asteen sukulaisellaan on ollut tromboosi nuorena, seulontaa voidaan tarjota, kun ensin on käyty tarkkaan läpi sen rajoitukset (vain osa tromboosille altistavista syistä löytyy seulonnassa). Jos todetaan tromboosille altistava syy, jonka segregaatiota tromboosien esiintyvyys suvussa noudattaa, tai jos syy on ”vakava” (esim. antitrombiinin, proteiinin S tai proteiinin C puutos tai on useita syitä), hormonikorvaushoito on vasta-aiheista.
• Pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa saaville hormonikorvaushoidon hyötyä ja riskejä on harkittava tarkkaan.

Jos laskimon tromboembolia kehittyy hoidon aloittamisen jälkeen, hoito on lopetettava. Potilasta on pyydettävä ottamaan yhteys lääkäriin välittömästi, jos tromboembolian oireita ilmestyy (esim. jalan kivulias turpoaminen, äkillinen rintakipu, hengenahdistus).

Sepelvaltimotauti

• Satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole osoitettu estrogeeni-progestiiniyhdistelmän tai pelkkää estrogeeniä sisältävän hormonikorvaushoidon sydäninfarktilta suojaavaa vaikutusta sepelvaltimotautia sairastavilla eikä muilla naisilla.

Estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoito

Sepelvaltimotaudin suhteellinen riski on estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoa käytettäessä vähän tavallista suurempi. Koska sepelvaltimotaudin absoluuttinen riski sinänsä riippuu huomattavasti iästä, estrogeeni-progestiinihoidosta johtuvien ylimääräisten sepelvaltimotautitapausten määrä on lähellä menopaussia olevien terveiden naisten joukossa hyvin pieni, mutta lisääntyy iän myötä.

Pelkkä estrogeeni

Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset eivät ole osoittaneet tavallista suurempaa sepelvaltimotautiriskiä naisilla, joilta on poistettu kohtu ja jotka ovat käyttäneet pelkkää estrogeeniä.

Iskeeminen aivohalvaus

Estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoon ja pelkkään estrogeenihoitoon liittyy jopa 1,5‑kertainen iskeemisen aivohalvauksen riski. Suhteellinen riski ei muutu iän eikä menopaussista kuluneen ajan myötä. Koska aivohalvauksen riski sinänsä riippuu kuitenkin huomattavasti iästä, hormonikorvaushoitoa käyttävien naisten aivohalvauksen kokonaisriski lisääntyy iän myötä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Muut tilat

• Estrogeeni voi aiheuttaa nesteen kertymistä ja sen vuoksi sydämen tai munuaisten toimintahäiriöitä sairastavien potilaiden tilaa on seurattava tarkoin.
• Hypertriglyseridemiaa sairastavien potilaiden tilaa on seurattava tarkkaan estrogeenihoidon ja muun hormonikorvaushoidon aikana. Estrogeenihoito on harvoin aiheuttanut näille potilaille plasman triglyseriditason huomattavaa kohoamista, mikä voi johtaa pankreatiittiin.
• Eksogeeniset estrogeenit voivat indusoida tai pahentaa perinnöllisen ja hankinnaisen angioedeeman oireita.
• Estrogeenit lisäävät tyroksiinia sitovan globuliinin (TBG) pitoisuutta ja siten myös kilpirauhashormonin kokonaismäärää veressä. Tämä voidaan määrittää proteiiniin sitoutuneen jodin (PBI), T4-pitoisuuksien (kolonni- tai radioimmunoanalyysi) tai T3-pitoisuuksien (radioimmunoanalyysi) perusteella. Suurentunut TBG-pitoisuus näkyy T3-resiinin kertymän vähenemisenä. Vapaan T4:n ja vapaan T3:n pitoisuudet pysyvät muuttumattomina. Muiden sitojaproteiinien, kuten kortikosteroideja sitovan globuliinin (CBG) ja sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG), pitoisuudet saattavat suurentua ja lisätä kortikosteroidien ja sukupuolisteroidien määrää verenkierrossa. Vapaiden tai biologisesti aktiivisten hormonien määrät pysyvät muuttumattomina. Muiden plasman proteiinien pitoisuudet saattavat suurentua (angiotensinogeeni/reniinisubstraatti, alfa1-antitrypsiini, seruloplasmiini).
• Maksaläiskiä saattaa ilmetä satunnaisesti, etenkin jos niitä on esiintynyt raskauden aikana. Hormonikorvaushoitoa käyttävien naisten, joilla on taipumus maksaläiskien esiintymiselle, tulisi minimoida altistus auringolle ja ultraviolettisäteilylle.
• Hormonikorvaushoito ei paranna kognitiivista toimintaa. On joitakin todisteita siitä, että dementiariski voi olla tavallista suurempi niillä naisilla, jotka aloittavat jatkuvan yhdistelmä- tai estrogeenihoidon yli 65‑vuotiaina.

ALAT-arvon kohoaminen

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin hepatiitti C ‑viruksen (HCV) hoitoon tarkoitettua yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa, naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita), ALAT-arvo kohosi merkittävästi useammin yli viisinkertaiseksi viitearvon ylärajasta (ULN). Myös glekapreviirin ja pibrentasviirin yhdistelmää saaneista potilaista naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältävää lääkitystä, kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita, todettiin ALAT-arvon kohoamista. Naisilla, jotka käyttivät muuta estrogeenia kuin etinyyliestradiolia, esim. estradiolia, sisältäviä lääkevalmisteita, ALAT-arvon kohoamista oli saman verran kuin naisilla, jotka eivät saaneet mitään estrogeenia. Koska muita estrogeenejä käyttäneitä naisia oli kuitenkin vain pieni määrä, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa tai glekapreviirin ja pibrentasviirin yhdistelmää. Katso kohta Yhteisvaikutukset.

Apuaineet

Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, täydellinen laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö, ei pidä käyttää tätä lääkettä.

Estrogeenien ja progestiinien metabolia saattaa lisääntyä samanaikaisessa käytössä sellaisten aineiden kanssa, jotka indusoivat maksan lääkeaineita metaboloivia entsyymejä, erityisesti sytokromi P450 ‑entsyymejä. Tällaisia aineita ovat antikonvulsantit (esim. fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini) ja infektiolääkkeet (esim. rifampisiini, rifabutiini, nevirapiini, efavirentsi).

Voimakkaina inhibiittoreina tunnetut ritonaviiri ja nelfinaviiri vaikuttavat induktoreina, kun niitä käytetään samanaikaisesti steroidihormonien kanssa.

Useat HIV-proteaasin estäjien ja ei-nukleosidisten käänteiskopioijaentsyymin estäjien yhdistelmät, mukaan lukien HCV-estäjien yhdistelmät, saattavat suurentaa tai pienentää plasman estrogeenipitoisuutta, jos sukupuolihormoneja käytetään samanaikaisesti. Näiden muutosten nettovaikutus voi joissakin tapauksissa olla kliinisesti merkittävä.

Tästä syystä on otettava huomioon samanaikaisesti käytettävien HIV/HCV-lääkkeiden määräämistä koskevat tiedot mahdollisten yhteisvaikutusten tunnistamiseksi ja niitä koskevat suositukset.

Rohdosvalmisteet, jotka sisältävät mäkikuismauutetta (Hypericum perforatum), voivat indusoida estrogeenien ja progestageenien metaboliaa.

Estrogeenin ja progestiinin lisääntynyt metabolia saattaa heikentää niiden kliinistä tehoa ja aiheuttaa muutoksia vuotoprofiilissa.

Estrogeenejä sisältävän hormonikorvaushoidon vaikutus muihin lääkkeisiin

Estrogeenejä sisältävien hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden samanaikaisen käytön on osoitettu huomattavasti pienentävän plasman lamotrigiinipitoisuutta, mikä johtuu lamotrigiinin glukuronidaation induktiosta. Tämä saattaa heikentää kohtausten hallintaa. Vaikka hormonikorvaushoidon mahdollista yhteisvaikutusta lamotrigiinihoidon kanssa ei ole tutkittu, on samanlainen yhteisvaikutus odotettavasti olemassa. Tämä voi johtaa kohtausten hallinnan heikkenemiseen naisilla, jotka käyttävät molempia lääkkeitä yhdessä.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin hepatiitti C ‑viruksen (HCV) hoitoon tarkoitettua yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa, naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita), ALAT-arvo kohosi merkittävästi useammin yli viisinkertaiseksi viitearvon ylärajasta (ULN). Naisilla, jotka käyttivät muuta estrogeenia kuin etinyyliestradiolia, esim. estradiolia, sisältäviä lääkevalmisteita, ALAT-arvon kohoamista oli saman verran kuin naisilla, jotka eivät saaneet mitään estrogeenia. Koska muita estrogeenejä käyttäneitä naisia oli kuitenkin vain pieni määrä, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa tai käytettäessä glekapreviirin ja pibrentasviirin yhdistelmää (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Raskaus

Divina-valmistetta ei pidä käyttää raskauden aikana. Jos potilas tulee raskaaksi hoidon aikana, hoito pitää keskeyttää välittömästi. Tulokset rajallisesta määrästä altistuneita raskauksia eivät osoita sikiön saaneen haittavaikutuksia medroksiprogesteroniasetaatista (MPA).

Koe-eläimillä tehdyissä tutkimuksissa näillä hormoneilla on havaittu reproduktiivista toksisuutta. Mahdollisesta riskistä ihmiselle ei ole tietoa.

Useimpien epidemiologisten tutkimusten tulokset eivät viittaa siihen, että estrogeenin ja progestageenin tahattomalla raskauden aikaisella käytöllä olisi teratogeenisiä tai sikiötoksisia vaikutuksia.

Imetys

Divina-valmistetta ei pidä käyttää rintaruokinnan aikana.

Divina‑valmisteella ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn.

Mahdollisia haittavaikutuksia esiintyy yleisimmin ensimmäisinä hoitokuukausina. Ne ovat tavallisesti lieviä ja yleensä loppuvat hoidon jatkuessa.

Seuraavassa taulukossa on esitetty kliinisissä tutkimuksissa havaittuja sekä myyntiluvan myöntämisen jälkeen raportoituja haittavaikutuksia. Kaikkiaan 76 %:lla potilaista on odotettavissa haittavaikutuksia hormonihoidon aikana. Haittavaikutuksia on kerätty muun muassa kolmessa faasi III kliinisessä tutkimuksessa (n = 611), joista taulukkoon on otettu mukaan sellaiset haittavaikutukset, joilla on vähintään mahdollinen syy-yhteys estradiolihoitoon.

¹ Raportoitu yksittäistapauksina kliinisissä tutkimuksissa. Pienen tutkimuspopulaation (n = 611) perusteella ei voi päätellä onko haittavaikutus melko harvinainen vai harvinainen.

² Ks. kohta Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Muita haittavaikutuksia, joita on raportoitu estrogeeni-progestageeni -hoidon yhteydessä:

• sydäninfarkti
• sappirakkosairaus
• ihon ja ihonalaisen kudoksen sairaudet: kloasma, erythema multiforme
• yli 65‑vuotiaan todennäköinen dementia (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)
• pankreatiitti (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Rintasyöpäriski

• Rintasyöpäriskin on raportoitu olevan jopa kaksinkertainen naisilla, jotka ovat käyttäneet estrogeeni-progestiiniyhdistelmää yli viisi vuotta.
• Pelkkää estrogeenia käyttävien naisten lisääntynyt sairastumisriski on pienempi kuin yhdistelmäkorvaushoitoa käyttävien.
• Riskin suuruus riippuu siitä, kuinka kauan hoitoa on käytetty (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
• Absoluuttiset riskiestimaatit, jotka perustuvat laajimman satunnaistetun lumelääkekontrolloidun tutkimuksen (WHI-tutkimus) ja prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten laajimman meta-analyysin tuloksiin, on esitetty alla.

Prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten laajin meta-analyysi

Rintasyövän arvioitu lisäriski viiden vuoden käytön jälkeen naisilla, joiden painoindeksi (BMI) on 27 (kg/m²)

* Vertailukohtana käytetty esiintymistiheyttä Englannissa vuonna 2015 naisilla, joiden painoindeksi on 27 (kg/m²).

Huom.: Koska taustatietona käytetty rintasyövän esiintymistiheys vaihtelee EU‑maissa, myös lisääntyneiden rintasyöpätapausten määrä vaihtelee samassa suhteessa.

Rintasyövän arvioitu lisäriski 10 vuoden käytön jälkeen naisilla, joiden painoindeksi (BMI) on 27 (kg/m²)

*Vertailukohtana käytetty esiintymistiheyttä Englannissa vuonna 2015 naisilla, joiden painoindeksi on 27 (kg/m²).

Huom.: Koska taustatietona käytetty rintasyövän taustatietona käytetty vaihtelee EU‑maissa, myös lisääntyneiden rintasyöpätapausten määrä vaihtelee samassa suhteessa.

WHI-tutkimukset (USA) – rintasyöpäriskin lisäys viiden vuoden käytön jälkeen

*WHI-tutkimus naisilla, joilta oli kohtu poistettu, ei osoittanut rintasyöpäriskin lisäystä.

‡Kun analyysi rajattiin naisiin, jotka eivät olleet käyttäneet hormonikorvaushoitoa ennen tutkimusta, ensimmäisten 5 vuoden aikana ei ilmennyt riskin lisäystä; 5 vuoden jälkeen riski oli suurempi kuin hoitoa käyttämättömillä.

Endometriumsyövän riski

Postmenopausaaliset naiset, joilla on kohtu tallella

Endometriumsyövän riski on hormonikorvaushoitoa käyttämättömillä naisilla, joilla on kohtu tallella, noin 5 tuhatta naista kohti.

Pelkkää estrogeeniä ei suositella hormonikorvaushoitoon naisille, joilla on kohtu tallella, sillä se lisää endometriumsyövän riskiä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Pelkän estrogeenihoidon keston ja estrogeeniannoksen mukaan endometriumsyövän riskin lisäys oli epidemiologisissa tutkimuksissa 5–55 ylimääräistä tapausta tuhatta 50–65‑vuotiasta naista kohti.

Progestiinin lisäys pelkkään estrogeenihoitoon vähintään 12 päivänä jaksoa kohti voi estää tämän riskin lisäyksen. Million Women Study -tutkimuksessa viiden vuoden yhdistelmähormonikorvaushoito (jaksoittainen tai jatkuva) ei lisännyt endometriumsyövän riskiä (riskisuhde 1,0 [0,8–1,2]).

Munasarjasyövän riski

Pelkkää estrogeeniä sisältävän tai estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää sisältävän hormonikorvaushoidon käyttöön on liittynyt pieni munasarjasyöpädiagnoosin riskin lisäys (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

52 epidemiologisen tutkimuksen meta-analyysissä havaittiin, että hormonikorvaushoitoa käyttävillä naisilla oli suurempi munasarjasyövän riski kuin naisilla, jotka eivät olleet koskaan saaneet hormonikorvaushoitoa (riskisuhde 1,43, 95 prosentin luottamusväli 1,31–1,56). Naisilla, joiden ikä on 50–54 vuotta ja jotka saavat hormonikorvaushoitoa viisi vuotta, tämä aiheuttaa noin yhden lisätapauksen 2 000 käyttäjää kohden. Naisilla, joiden ikä on 50–54 vuotta ja jotka eivät saa hormonikorvaushoitoa, munasarjasyöpä todetaan viiden vuoden aikana noin kahdella naisella 2 000:sta.

Laskimon tromboembolian riski

Hormonikorvaushoitoon liittyy 1,3–3‑kertainen suhteellinen riski saada laskimon tromboembolia eli syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia. Sairastuminen on todennäköisempää hormonikorvaushoidon ensimmäisenä vuotena kuin myöhemmin (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Seuraavassa ovat WHI‑tutkimusten tulokset:

WHI‑tutkimukset – laskimon tromboemboliariskin lisäys viiden vuoden käytön aikana

*Tutkittavilta naisilta oli kohtu poistettu.

Sepelvaltimotaudin riski

• Sepelvaltimotautiriski on vähän tavallista suurempi yli 60‑vuotiailla, jotka käyttävät hormonikorvaushoitoon estrogeeni-progestiiniyhdistelmää (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Iskeemisen aivohalvauksen riski

• Iskeemisen aivohalvauksen suhteellinen riski voi olla pelkkää estrogeenihoitoa ja estrogeeni-progestiiniyhdistelmää käyttävillä jopa 1,5 kertaa tavallista suurempi. Hemorragisen aivohalvauksen vaara ei ole hormonikorvaushoidon aikana tavallista suurempi.
• Suhteellinen riski ei riipu iästä eikä käytön kestosta, mutta koska riski sinänsä riippuu selvästi iästä, aivohalvauksen kokonaisriski suurenee hormonikorvaushoitoa käyttävillä iän myötä, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet.

WHI‑tutkimusten yhteistulokset – iskeemisen aivohalvauksen riskin lisäys* viiden vuoden käytön aikana

*Tässä ei eroteltu iskeemistä ja hemorragista aivohalvausta.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Estrogeenin yliannostus saattaa aiheuttaa pahoinvointia, päänsärkyä ja vuotoa emättimestä. Suuria annoksia estrogeeniä sisältäviä ehkäisytabletteja syöneillä lapsilla ei useiden raporttien mukaan ole todettu vakavia haittavaikutuksia. Estrogeenin yliannostuksen hoito on oireenmukaista. Syövän hoidossa käytetyt suuret annokset medroksiprogesteroniasetaattia eivät ole aiheuttaneet vakavia haittavaikutuksia.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Sukupuolihormonit ja genitaalijärjestelmään vaikuttavat aineet: Progestageenit ja estrogeenit, sekventiaalivalmisteet, ATC-koodi: G03FB06.

Divina on kaksivaiheinen estrogeeni‑progestiinivalmiste. Vaikuttava aine, estradiolovaleraatti, on synteettinen 17β‑estradioli, joka on kemiallisesti ja biologisesti identtinen ihmisen oman estradiolin kanssa. Se korvaa postmenopausaalisen naisen oman estrogeenituotannon laskua ja lievittää vaihdevuosista johtuvia oireita. Estrogeenit ehkäisevät menopaussin ja munasarjojen poiston jälkeistä luiden haurastumista.

Koska estrogeeni edistää endometriumin kasvua, ilman progesteronia annettu estrogeeni lisää kohdun limakalvon liikakasvun ja syövän riskiä. Progestageenilisä vähentää merkittävästi estrogeenin aiheuttamaa kohdun limakalvon liikakasvun riskiä naisilla, joilla on kohtu tallella.

Medroksiprogestiiniasetaatti (MPA) on luonnollisen progesteronin 17‑alfa-hydroksi‑6‑metyyliprogesteronijohdannainen, jolla on vähemmän androgeenisiä vaikutuksia kuin 19‑norprogestogeenijohdannaisilla, esimerkiksi noretisteroniasetaatilla. MPA sitoutuu progestiinispesifisiin reseptoreihin ja aiheuttaa endometriumissa proliferatiivisen vaiheen muuttumisen sekretoriseksi vaiheeksi.

Kliinisten tutkimusten tuloksia

Estrogeenin puutoksen aiheuttamien oireiden lievittyminen ja vuotoprofiili

Vaihdevuosioireet vähenivät ensimmäisinä hoitoviikkoina. Tyhjennysvuotoa (säännöllistä kuukautisten kaltaista vuotoa) esiintyi 86 prosentilla naisista kestäen keskimäärin 5 päivän ajan. Tyhjennysvuoto alkoi yleensä 2–3 päivää viimeisen 2 mg E₂V + 10 mg MPA ‑yhdistelmätabletin ottamisen jälkeen.

Läpäisy- ja/tai tiputteluvuotoa esiintyi 24 prosentilla naisista hoidon kolmena ensimmäisenä kuukautena ja 34 prosentilla naisista 10–12 hoitokuukauden aikana. 10 prosentilla naisista ilmeni amenorreaa ensimmäisen hoitovuoden aikana.

Osteoporoosin ehkäisy

Menopaussista johtuva estrogeenin puutos aiheuttaa lisääntynyttä luun hajoamista ja luumassan pienenemistä. Estrogeenien vaikutus luuntiheyteen (bone mineral density, BMD) on annosriippuvaista. Suoja tuntuu olevan tehokas niin kauan kuin hoitoa jatketaan. Kun hormonikorvaushoito lopetetaan, luumassa vähenee kuten hormonihoitoa käyttämättömillä.

WHI‑tutkimus ja meta-analyysitutkimukset osoittavat, että terveellä naisella hormonikorvaushoito (sekä pelkkä estrogeeni- että yhdistelmähoito) vähentää lonkka- ja lannerankamurtumia ja muita osteoporoottisia murtumia. Hormonikorvaushoito voi myös estää luunmurtumia naisilla, joilla on alhainen luuntiheys tai osteoporoosi, joskin näyttö tästä on vielä vähäistä.

Yhden vuoden Divina-hoidon jälkeen lannerangan luuntiheys (BMD) kasvoi 4,5 (±2,9) % ja 2 vuoden jälkeen 6,5 (±3,1) %. Sellaisten naisten, joilla BMD‑taso lannerangan alueella säilyi samana tai nousi hoidon aikana, osuus oli 95,8 % yhden vuoden ja 95,7 % kahden vuoden jälkeen.

Divina-valmisteella oli vaikutus myös lonkan BMD‑tasoon. Lisäys oli yhden vuoden kuluttua reisiluun kaulassa 1,0 (±3,2) % ja 2 vuoden kuluttua 1,8 (±3,9) %. Sellaisten naisten, joilla BMD‑taso reisiluun kaulassa säilyi tai nousi hoidon aikana, osuus oli 58,3 % ja 60,9 % (= 1 ja 2 vuoden jälkeen). Wardin kolmiolle vastaavat arvot olivat 4,7 (±5,9) % ja 7,0 (±5,1) %, ja BMD‑taso Wardin kolmiossa säilyi tai nousi hoidon aikana 83,3 %:lla ja 100 %:lla naisista.

Estradiolivaleraatti imeytyy hyvin ruoansulatuskanavasta oraalisen annon jälkeen ja metaboloituu vapaaksi estradioliksi. Divina-valmisteella tehdyssä farmakokineettisessä tutkimuksessa estradiolin huippupitoisuus plasmassa saavutettiin 6,7 ± 2,9 tunnin kuluessa (t_max). Moniannostutkimuksessa 2 mg annoksen jälkeen plasman huippupitoisuus (C_max) oli noin 234 ± 99 pmol/l, keskimääräinen pitoisuus (C_average) 180 ± 81 pmol/l ja minimipitoisuus (C_min) 135 ± 75 pmol/l. Tulokset ilmoitettu keskiarvoina ±SD.

Elimistössä estradioli sitoutuu sukupuolihormoneja sitovaan globuliiniin ja albumiiniin. Vapaa estradioli metaboloituu maksassa osittain vähemmän aktiivisiksi estrogeeneiksi, esim. estroniksi. Estronin huippupitoisuus plasmassa voidaan todeta 5,9 ± 1,9 h tabletin annon jälkeen. Estronin C_max oli noin 1 660 ± 871 pmol/l, C_min 819 + 519 pmol/l ja C_average 1 120 ± 674 pmol/l. Tulokset ilmoitettu keskiarvoina ±SD. Suurin osa estrogeeneistä erittyy konjugaatteina (sulfaatteina ja glukuronideina) munuaisten kautta.

MPA imeytyy hyvin ruoansulatuskanavasta ja jakautuu nopeasti verenkierrosta ekstravaskulaarisiin kudoksiin. MPA:n enimmäispitoisuus plasmassa saavutetaan 2,9 ± 1,8 tunnin kuluessa (t_max) yhden Divina-yhdistelmätabletin annosta. MPA 10 mg ‑annoksen jälkeen C_max oli noin 720 ± 285 pg/ml, C_min 212 ± 82 pg/ml ja C_average 311 ± 117 pg/ml. Tulokset ilmoitettu keskiarvoina ±SD. Terminaalinen eliminaation puoliintumisaika on 50–60 tuntia. Metabolia on niukasti dokumentoitu. MPA metaboloituu maksassa ja erittyy glukuronideina pääasiassa ulosteeseen sekä osaksi myös virtsaan ja sappeen. Metaboliittien farmakologisesta aktiivisuudesta ei ole tietoa.

Eläinkokeet ovat osoittaneet estradiolilla ja medroksiprogesteroniasetaatilla olevan odotettuja estrogeeni- ja progestageenivaikutuksia.

Divina-tabletti (valkoinen)

Laktoosimonohydraatti

Maissitärkkelys

Liivate

Talkki

Magnesiumstearaatti

Divina-tabletti (sininen)

Laktoosimonohydraatti

Maissitärkkelys

Indigokarmiini (E132)

Liivate

Povidoni

Talkki

Magnesiumstearaatti

Ei oleellinen.

3 vuotta.

Säilytä alle 25 °C.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

DIVINA tabletti
2 mg + 2/10 mg 3 x 21 fol (13,05 €)

PF-selosteen tieto

21 ja 3 x 21 tablettia: PVC/PVDC/alumiiniläpipainopakkaus.

Valmisteen kuvaus:

2,0 mg tabletti: valkoinen tai melkein valkoinen, päällystämätön, pyöreä, kupera tabletti, halkaisija 7 mm. Koodimerkintä D.

2,0 mg + 10,0 mg tabletti: vaaleansininen, päällystämätön, pyöreä, tasainen, viistoreunainen tabletti, halkaisija 7 mm.

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

DIVINA tabletti
2 mg + 2/10 mg 3 x 21 fol

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta (101), Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta (121).
• Peruskorvaus (40 %).

G03FB06

21.06.2023