Vertaa PF-selostetta

IMBRUVICA kapseli, kova 140 mg

Vaikuttavat aineet ja niiden määrät

Yksi kova kapseli sisältää 140 mg ibrutinibia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Lääkemuoto

Kapseli, kova (kapseli).

Kliiniset tiedot

Käyttöaiheet

Imbruvica on tarkoitettu monoterapiana aikuispotilaiden uusiutuneen tai hoitoon reagoimattoman manttelisolulymfooman hoitoon.

Imbruvica on tarkoitettu monoterapiana aikuispotilaiden aiemmin hoitamattoman kroonisen lymfaattisen leukemian hoitoon (ks. kohta Farmakodynamiikka).

Imbruvica on tarkoitettu monoterapiana tai yhdistelmänä bendamustiinin ja rituksimabin kanssa kroonisen lymfaattisen leukemian hoitoon aikuispotilaille, jotka ovat saaneet aiemmin vähintään yhtä hoitoa.

Imbruvica on tarkoitettu monoterapiana Waldenströmin makroglobulinemian hoitoon aikuispotilaille, jotka ovat saaneet aiemmin vähintään yhtä hoitoa, tai ensisijaiseksi hoidoksi potilaille, joille kemoimmunoterapia ei sovi.

Ehto

Hoidon aloittavan ja hoitoa seuraavan lääkärin tulee olla perehtynyt syöpälääkkeiden käyttöön.

Annostus ja antotapa

Hoito tällä lääkevalmisteella pitää aloittaa ja toteuttaa syöpälääkkeiden käyttöön perehtyneen lääkärin valvonnassa.

Annostus

Manttelisolulymfooma

Suositusannos manttelisolulymfooman hoitoon on 560 mg (neljä kapselia) kerran vuorokaudessa.

Krooninen lymfaattinen leukemia ja Waldenströmin makroglobulinemia

Suositusannos kroonisen lymfaattisen leukemian hoitoon joko monoterapiana tai yhdistelmähoidossa on 420 mg (kolme kapselia) kerran vuorokaudessa (tiedot yhdistelmähoidosta, ks. kohta Farmakodynamiikka).

Suositusannos Waldenströmin makroglobulinemian hoitoon on 420 mg (kolme kapselia) kerran vuorokaudessa.

Hoitoa pitää jatkaa, kunnes tauti etenee tai potilas ei enää siedä hoitoa.

Annoksen muuttaminen

Kohtalaiset ja voimakkaat CYP3A4:n estäjät voivat suurentaa altistusta ibrutinibille (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset).

Ibrutinibiannos pitää pienentää 280 mg:aan kerran vuorokaudessa (kahteen kapseliin), jos samanaikaisesti käytetään kohtalaisia CYP3A4:n estäjiä.

Ibrutinibiannos pitää pienentää 140 mg:aan kerran vuorokaudessa (yhteen kapseliin) tai hoito keskeyttää enintään 7 päivän ajaksi, jos samanaikaisesti käytetään voimakkaita CYP3A4:n estäjiä.

Imbruvica-hoito pitää keskeyttää, jos potilaalle kehittyy tai hänellä esiintyy pahenevaa ≥ 3. asteen ei-hematologista toksisuutta, 3. asteen tai vaikeampiasteista neutropeniaa, johon liittyy infektio tai kuumetta, tai 4. asteen hematologista toksisuutta. Kun toksisuuden oireet ovat lieventyneet asteeseen 1 tai lähtötilanteeseen (potilas toipunut), Imbruvica-hoitoa voidaan jatkaa aloitusannoksella. Jos toksisuus uusiutuu, kerran vuorokaudessa annettavaa annosta pitää pienentää yhdellä kapselilla (140 mg). Annoksen pienentämistä toisen kerran 140 mg:lla voidaan harkita tarvittaessa. Jos tällainen toksisuus pitkittyy tai uusiutuu, kun annosta on pienennetty kaksi kertaa, lääkevalmisteen käyttö on lopetettava.

Seuraavassa esitetään annoksen muutossuositukset:

Toksisuuden esiintyminen

Annosmuutos manttelisolulymfooman hoidossa potilaan toipumisen jälkeen

Annosmuutos kroonisen lymfaattisen leukemian/Waldenströmin makroglobulinemian hoidossa potilaan toipumisen jälkeen

Ensimmäinen kerta

jatka hoitoa 560 mg:n vuorokausiannoksella

jatka hoitoa 420 mg:n vuorokausiannoksella

Toinen kerta

jatka hoitoa 420 mg:n vuorokausiannoksella

jatka hoitoa 280 mg:n vuorokausiannoksella

Kolmas kerta

jatka hoitoa 280 mg:n vuorokausiannoksella

jatka hoitoa 140 mg:n vuorokausiannoksella

Neljäs kerta

lopeta Imbruvica-hoito

lopeta Imbruvica-hoito

Annoksen unohtuminen

Jos annosta ei oteta tavanomaisena ajankohtana, se voidaan ottaa mahdollisimman pian samana päivänä, ja seuraavana päivänä palataan normaaliin hoitoaikatauluun. Potilas ei saa ottaa ylimääräisiä kapseleita unohtuneen annoksen korvaamiseksi.

Erityispotilasryhmät

Iäkkäät

Annosta ei tarvitse muuttaa erikseen iäkkäille potilaille (≥ 65-vuotiaat).

Munuaisten vajaatoiminta

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei ole tehty spesifisiä kliinisiä tutkimuksia. Imbruvicaa koskeneissa kliinisissä tutkimuksissa oli mukana lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita. Lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (kreatiniinipuhdistuma yli 30 ml/min) sairastavien potilaiden annosta ei tarvitse muuttaa. Potilaan riittävästä nesteytyksestä pitää huolehtia, ja seerumin kreatiniinipitoisuuksia pitää seurata säännöllisin väliajoin. Anna Imbruvica-hoitoa vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) sairastaville potilaille vain, jos hoidon hyödyt ovat sen riskejä suuremmat, ja seuraa potilasta tarkoin toksisuuden oireiden havaitsemiseksi. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavista tai dialyysihoitoa saavista potilaista ei ole tietoja (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Maksan vajaatoiminta

Ibrutinibi metaboloituu maksassa. Maksan vajaatoimintaa koskeneen tutkimuksen tiedot osoittivat, että altistus ibrutinibille suureni (ks. kohta Farmakokinetiikka). Jos potilas sairastaa lievää maksan vajaatoimintaa (Child-Pugh-luokka A), suositeltu annos on 280 mg (kaksi kapselia) vuorokaudessa. Jos potilas sairastaa keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa (Child-Pugh-luokka B), suositeltu annos on 140 mg (yksi kapseli) vuorokaudessa. Seuraa potilasta Imbruvica-hoitoon liittyvän toksisuuden oireiden havaitsemiseksi ja noudata tarvittaessa annosmuutoksista annettua ohjetta. Imbruvica-hoitoa ei suositella vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille (Child-Pugh-luokka C).

Vaikea-asteinen sydäntauti

Imbruvicaa koskeneisiin kliinisiin tutkimuksiin ei otettu mukaan vaikea-asteista sydän- ja verisuonitautia sairastavia potilaita.

Pediatriset potilaat

Imbruvican turvallisuutta ja tehoa 0–18 vuoden ikäisten lasten ja nuorten hoidossa ei ole varmistettu. Tietoja ei ole saatavilla.

Antotapa

Imbruvica otetaan suun kautta vesilasillisen kanssa kerran päivässä aina suunnilleen samaan aikaan päivästä. Kapselit niellään kokonaisina veden kera eikä niitä saa avata, rikkoa eikä pureskella. Imbruvica-kapseleita ei saa ottaa greippimehun eikä pomeranssin kanssa (ks. kohta Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset).

Vasta-aiheet

Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.

Mäkikuismaa sisältävien valmisteiden käyttö on vasta-aiheista Imbruvica-hoitoa saaville.

Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Verenvuotoon liittyvät tapahtumat

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu verenvuototapahtumia, joihin on saattanut liittyä trombosytopeniaa. Nämä ovat olleet lieviä verenvuototapahtumia, kuten ruhjeita, nenäverenvuotoa ja petekioita, sekä vakavia, jotkin kuolemaan johtaneita, verenvuototapahtumia, kuten maha-suolikanavan verenvuotoa, kallonsisäistä verenvuotoa ja verivirtsaisuutta.

Potilaita ei otettu mukaan Imbruvican vaiheen 2 ja 3 tutkimuksiin, jos he tarvitsivat varfariinia tai muita K-vitamiinin antagonisteja. Varfariinia tai muita K-vitamiinin antagonisteja ei saa käyttää samaan aikaan Imbruvica-hoidon kanssa. Ravintolisiä, kuten kalaöljyä ja E-vitamiinivalmisteita, pitää välttää. Imbruvican käyttö potilaille, jotka tarvitsevat muita antikoagulantteja tai trombosyyttien toimintaa estäviä lääkevalmisteita, saattaa lisätä verenvuotoriskiä. Mahdollisessa antikoagulanttihoidossa on noudatettava erityistä varovaisuutta.

Imbruvica-hoito pitää keskeyttää vähintään 3–7 päiväksi ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen riippuen siitä, millainen leikkaus tehdään ja millainen verenvuotoriski siihen liittyy.

Verenvuotoihin liittyvien tapahtumien mekanismia ei tunneta täysin. Potilaita, joilla on synnynnäinen verenvuototaipumus, ei ole tutkittu.

Leukostaasi

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu leukostaasia. Suuri lymfosyyttimäärä verenkierrossa (> 400 000/mikrol) saattaa lisätä tätä riskiä. Harkitse Imbruvica-hoidon keskeyttämistä tilapäisesti. Potilaan tilaa on seurattava tarkoin. Anna potilaalle tarvittavaa elintoimintoja tukevaa hoitoa, kuten nesteytystä ja/tai solumäärää vähentävää hoitoa.

Infektiot

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on havaittu infektioita (sepsis, neutropeeninen sepsis, bakteeri-, virus- tai sieni-infektiot mukaan lukien). Joidenkin tällaisten infektioiden yhteydessä potilas on joutunut sairaalahoitoon ja kuollut. Useimmilla niistä potilaista, joilla oli kuolemaan johtanut infektio, oli myös neutropenia. Potilasta pitää seurata kuumeen, neutropenian ja infektioiden havaitsemiseksi, ja tarvittava infektion tarkoituksenmukainen hoito on aloitettava. Jos potilaalla on tavanomaista suurempi opportunististen infektioiden riski, harkitse estohoitoa tavanomaisen hoitokäytännön mukaisesti.

Ibrutinibia käyttäneillä potilailla, jotka ovat saaneet samanaikaisesti tai aiemmin immunosuppressiivista hoitoa, on havaittu progressiivista multifokaalista leukoenkefalopatiaa (PML), myös potilaan kuolemaan johtaneina tapauksina. Jos potilaalla on uusia neurologisia, kognitiivisia tai käyttäytymiseen liittyviä oireita tai löydöksiä tai näiden pahenemista, lääkärin on otettava PML huomioon erotusdiagnoosia tehdessään. Jos PML:aa epäillään, tarkoituksenmukaiset diagnostiset tutkimukset pitää tehdä ja keskeyttää hoito, kunnes PML on suljettu pois. Jos varmuutta ei saada, potilas on lähetettävä neurologin tutkittavaksi, ja on harkittava tarkoituksenmukaisia PML:n diagnostisia toimenpiteitä, kuten magneettikuvausta mieluiten varjoainetehosteisena, JC-viruksen DNA:n määrittämistä aivo-selkäydinnesteestä sekä toistuvia neurologisia arvioita.

Sytopeniat

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu hoidosta aiheutuneita 3. ja 4. asteen sytopenioita (neutropenia, trombosytopenia ja anemia). Täydellinen verenkuva on tutkittava kuukausittain.

Interstitiaalinen keuhkosairaus

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu interstitiaalista keuhkosairautta. Seuraa potilaita interstitiaaliseen keuhkosairauteen viittaavien keuhko-oireiden havaitsemiseksi. Jos oireita kehittyy, keskeytä Imbruvica-hoito ja hoida interstitiaalinen keuhkosairaus asianmukaisesti. Jos oireet pitkittyvät, arvioi Imbruvica-hoidon riskit ja hyödyt ja noudata annosmuutoksia koskevia ohjeita.

Sydämen rytmihäiriöt

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu eteisvärinää, eteislepatusta ja kammioperäistä takyarytmiaa. Eteisvärinää ja eteislepatusta on raportoitu etenkin potilailla, joilla on sydämeen liittyviä riskitekijöitä, hypertensio, akuutteja infektioita ja joilla on aiemmin ollut eteisvärinää. Kaikkia potilaita on seurattava aika ajoin kliinisesti sydämen rytmihäiriöiden havaitsemiseksi. Jos potilaalle kehittyy rytmihäiriöiden oireita tai ilmaantuu hengenahdistusta tai huimausta tai potilas pyörtyy, potilas on tutkittava kliinisesti ja sydänsähkökäyrä (EKG) on tutkittava, jos se osoittautuu aiheelliseksi.

Jos potilaalle kehittyy kammioperäisen takyarytmian oireita ja/tai löydöksiä, Imbruvica-hoito pitää keskeyttää tilapäisesti, ja on tehtävä perusteellinen kliininen hyöty-riskiarvio ennen kuin hoitoa voidaan mahdollisesti jatkaa.

Jos potilaalla on ennestään antikoagulanttihoitoa vaativa eteisvärinä, on harkittava muita hoitovaihtoehtoja Imbruvican sijasta. Jos potilaalle kehittyy eteisvärinä Imbruvica-hoidon aikana, tromboembolisen sairauden riski on arvioitava perusteellisesti. Jos riski on suuri ja vaihtoehtoiset hoidot eivät sovi Imbruvican sijasta, on harkittava tarkkaan kontrolloitua antikoagulanttihoitoa.

Tuumorilyysioireyhtymä

Imbruvica-hoidon yhteydessä on raportoitu tuumorilyysioireyhtymää. Tuumorilyysin suhteen riskipotilaita ovat ne, joiden kasvaintaakka on suuri ennen hoitoa. Potilaita pitää seurata tarkoin, ja tarkoituksenmukaisiin varotoimiin pitää ryhtyä.

Ei‑melanoottinen ihosyöpä

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla raportoitiin ei-melanoottisia ihosyöpiä yleisemmin kuin vertailuvalmisteilla hoitoa saaneilla potilailla vaiheen 3 yhdistetyissä, satunnaistetuissa vertailututkimuksissa. Potilaita pitää seurata ei-melanoottisen ihosyövän ilmaantumisen havaitsemiseksi.

Virusten reaktivaatio

Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu hepatiitti B ‑viruksen reaktivaatiota. Potilaalta pitää ennen Imbruvica-hoidon aloittamista tutkia hepatiitti B ‑virusinfektio (HBV). Jos potilaan HBV-testi on positiivinen, suositellaan B-hepatiitin hoitoon perehtyneen lääkärin konsultoimista. Jos potilaan serologinen hepatiitti B ‑testi on positiivinen, ennen hoidon aloittamista on konsultoitava maksasairauksien asiantuntijaa. Potilasta pitää tällöin seurata ja hoitaa paikallisen hoitokäytännön mukaan hepatiitti B ‑viruksen reaktivaation estämiseksi.

Lääkkeiden yhteisvaikutukset

Imbruvican ja voimakkaiden tai kohtalaisten CYP3A4:n estäjien samanaikainen käyttö saattaa suurentaa ibrutinibialtistusta ja lisätä siten toksisuusriskiä. CYP3A4:n induktorien samanaikainen käyttö saattaa sitä vastoin pienentää Imbruvica-altistusta, jolloin riskinä saattaa olla tehon puuttuminen. Imbruvican ja voimakkaiden CYP3A4:n estäjien ja voimakkaiden tai kohtalaisten CYP3A4:n induktorien samanaikaista käyttöä on siksi vältettävä aina kun se on mahdollista, ja samanaikaista käyttöä pitää harkita vain, jos mahdolliset hyödyt ovat selvästi mahdollisia riskejä suuremmat. Jos CYP3A4:n estäjien käyttö on välttämätöntä, potilasta pitää seurata tarkoin Imbruvicasta aiheutuvan toksisuuden oireiden havaitsemiseksi (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset). Jos CYP3A4:n induktorien käyttö on välttämätöntä, potilasta pitää seurata tarkoin Imbruvican tehon puuttumisesta aiheutuvien oireiden havaitsemiseksi.

Naiset, jotka voivat tulla raskaaksi

Naisten, jotka voivat tulla raskaaksi, on käytettävä erittäin tehokasta ehkäisymenetelmää Imbruvica-hoidon aikana (ks. kohta Hedelmällisyys, raskaus ja imetys).

Yhteisvaikutukset

Ibrutinibi metaboloituu ensisijaisesti sytokromi P450 ‑entsyymin 3A4 (CYP3A4) välityksellä.

Lääkeaineet, jotka saattavat suurentaa ibrutinibin pitoisuutta plasmassa

Imbruvican ja CYP3A4:ää voimakkaasti ja kohtalaisesti estävien lääkevalmisteiden samanaikainen käyttö voi suurentaa ibrutinibialtistusta, joten voimakkaita CYP3A4:n estäjiä pitää välttää.

Voimakkaat CYP3A4:n estäjät

Hyvin voimakkaan CYP3A4:n estäjän, ketokonatsolin, samanaikainen antaminen 18 paastonneelle, terveelle tutkittavalle suurensi altistusta ibrutinibille (Cmax-arvon 29-kertaiseksi ja AUC-arvon 24-kertaiseksi). Paastotilassa tehdyt simulaatiot viittasivat siihen, että voimakas CYP3A4:n estäjä klaritromysiini saattaa suurentaa ibrutinibin AUC-arvon 14-kertaiseksi. Voimakkaan CYP3A4:n estäjän, vorikonatsolin, samanaikainen anto Imbruvican ruokailun yhteydessä ottaville B-solusyöpää sairastaville potilaille suurensi Cmax-arvon 6,7-kertaiseksi ja AUC-arvon 5,7-kertaiseksi. Voimakkaita CYP3A4:n estäjiä (esim. ketokonatsolia, indinaviiria, nelfinaviiria, ritonaviiria, sakinaviiria, klaritromysiiniä, telitromysiiniä, itrakonatsolia, nefatsodonia, kobisistaattia, vorikonatsolia ja posakonatsolia) on vältettävä. Jos hyöty on riskejä suurempi ja jonkin voimakkaan CYP3A4:n estäjän käyttö on välttämätöntä, pienennä Imbruvica-annos 140 mg:aan (yksi kapseli) estäjän käytön ajaksi tai keskeytä Imbruvica-hoito tilapäisesti (7 päiväksi tai lyhyemmäksi aikaa). Seuraa potilasta tarkoin toksisuuden havaitsemiseksi ja noudata tarvittaessa annosmuutoksista annettua ohjetta (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Kohtalaiset CYP3A4:n estäjät

CYP3A4:n estäjän, erytromysiinin, samanaikainen anto Imbruvican ruokailun yhteydessä ottaville B-solusyöpää sairastaville potilaille suurensi Cmax-arvon 3,4-kertaiseksi ja AUC-arvon 3,0-kertaiseksi. Jos kohtalaisen CYP3A4:n estäjän (esim. flukonatsoli, erytromysiini, amprenaviiri, aprepitantti, atatsanaviiri, siprofloksasiini, kritsotinibi, diltiatseemi, fosamprenaviiri, imatinibi, verapamiili, amiodaroni ja dronedaroni) käyttö on aiheellista, pienennä Imbruvica-annos 280 mg:aan (kahteen kapseliin) estäjän käytön ajaksi. Seuraa potilasta tarkoin toksisuuden havaitsemiseksi ja noudata tarvittaessa annosmuutoksista annettua ohjetta (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Heikot CYP3A4:n estäjät

Paastotilassa tehdyt simulaatiot viittasivat siihen, että heikot CYP3A4:n estäjät atsitromysiini ja fluvoksamiini saattavat suurentaa ibrutinibin AUC-arvon alle 2-kertaiseksi. Annosta ei tarvitse muuttaa, jos hoitoon yhdistetään heikkoja estäjiä. Seuraa potilasta tarkoin toksisuuden havaitsemiseksi ja noudata tarvittaessa annosmuutoksista annettua ohjetta.

Greippimehun (sisältää CYP3A4:n estäjiä) samanaikainen antaminen kahdeksalle terveelle tutkittavalle suurensi altistusta ibrutinibille (Cmax-arvon noin nelinkertaiseksi ja AUC-arvon noin kaksinkertaiseksi). Greippihedelmien ja pomeranssin syömistä Imbruvica-hoidon aikana pitää välttää, sillä ne sisältävät kohtalaisia CYP3A4:n estäjiä (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Lääkeaineet, jotka saattavat pienentää ibrutinibin pitoisuutta plasmassa

Imbruvican ja CYP3A4:n induktorien samanaikainen käyttö voi pienentää ibrutinibipitoisuutta plasmassa.

Voimakkaan CYP3A4:n induktorin, rifampisiinin, samanaikainen antaminen 18 paastonneelle, terveelle tutkittavalle pienensi altistusta ibrutinibille (Cmax-arvoa 92 % ja AUC-arvoa 90 %). Vältä voimakkaiden tai kohtalaisten CYP3A4:n induktorien (esim. karbamatsepiinin, rifampisiinin, fenytoiinin) samanaikaista käyttöä. Mäkikuismaa sisältävät valmisteet ovat vasta-aiheisia Imbruvica-hoidon aikana, koska hoidon teho saattaa heikentyä. Harkitse vaihtoehtoisia lääkeaineita, jotka indusoivat CYP3A4:ää heikommin. Jos hyöty on riskejä suurempi ja jonkin voimakkaan tai kohtalaisen CYP3A4:n induktorin käyttö on välttämätöntä, seuraa potilasta tarkoin hoidon tehon puuttumisen havaitsemiseksi (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Heikkoja induktoreita voi käyttää samanaikaisesti Imbruvican kanssa, mutta potilaita on seurattava mahdollisen hoidon tehon puuttumisen havaitsemiseksi.

Ibrutinibin liukoisuus on pH:sta riippuvaista siten, että suuremman pH-arvon yhteydessä liukoisuus on vähäisempää. Kun terveille tutkittaville annettiin paastotilassa 560 mg:n kerta-annos ibrutinibia sen jälkeen, kun he olivat käyttäneet omepratsolia annoksina 40 mg kerran päivässä 5 päivän ajan, havaittiin pienempi huippupitoisuus (Cmax) (ks. kohta Farmakokinetiikka). Siitä ei ole näyttöä, että pienemmällä huippupitoisuudella olisi kliinistä merkitystä, ja keskeisissä kliinisissä tutkimuksissa mahalaukun pH:ta suurentavia lääkevalmisteita (esim. protonipumpun estäjiä) on käytetty ilman rajoituksia.

Lääkeaineet, joiden pitoisuutta plasmassa ibrutinibi saattaa muuttaa

Ibrutinibi on P-gp:n ja rintasyövän resistenssiproteiinin (breast cancer resistance protein, BCRP) estäjä in vitro. Koska tästä yhteisvaikutuksesta ei ole kliinisiä tietoja saatavissa, ei voida sulkea pois sitä, että ibrutinibi voi terapeuttisen annoksen jälkeen estää P-gp:tä ja BCRP:tä suolistossa. Jotta mahdollinen yhteisvaikutus maha-suolikanavassa voidaan minimoida, sellaiset suun kautta otettavat P-gp:n tai BCRP:n substraatit, joiden terapeuttinen leveys on pieni, kuten digoksiini tai metotreksaatti, on otettava vähintään 6 tuntia ennen Imbruvicaa tai 6 tuntia sen jälkeen. Ibrutinibi saattaa estää BCRP:tä myös maksassa ja lisätä altistusta sellaisille lääkevalmisteille, joihin kohdistuu maksassa BCRP-välitteinen ulospumppausvaikutus (effluksi), kuten rosuvastatiinille.

Ibrutinibi on in vitro ‑tietojen perusteella suolistossa heikko, reversiibeli CYP3A4:n estäjä, joten se saattaa siksi lisätä altistusta CYP3A4:n substraateille, jotka ovat herkkiä suolistossa tapahtuvalle CYP3A-metabolialle. Tästä yhteisvaikutuksesta ei ole kliinisiä tietoja saatavissa. Hoidossa on oltava varovainen, jos ibrutinibia annetaan yhdessä suun kautta otettavien CYP3A4:n substraattien kanssa, joiden terapeuttinen leveys on pieni (esim. dihydroergotamiini, ergotamiini, fentanyyli, siklosporiini, sirolimuusi ja takrolimuusi).

Ibrutinibi on in vitro ‑tietojen perusteella heikko CYP2B6:n induktori ja se saattaa vaikuttaa muiden sellaisten entsyymien ja kuljetusproteiinien ilmentymiseen, joita säätelevät konstitutiiviset androstaanireseptorit (constitutive androstane receptor, CAR), esim. CYP2C9, CYP2C19, UGT1A1 ja MRP2. Tämän kliinistä merkitystä ei tunneta, mutta ibrutinibin samanaikainen käyttö saattaa vähentää altistusta CYP2B6:n substraateille (esim. efavirentsille ja bupropionille) ja muille sellaisten entsyymien substraateille, joihin säätelyvaikutus samalla kohdistuu.

Raskaus ja imetys

Naiset, jotka voivat tulla raskaaksi/Ehkäisy naisille

Eläimillä on todettu, että Imbruvica saattaa raskauden aikana käytettynä vahingoittaa sikiötä. Naisten pitää välttää raskaaksi tulemista Imbruvica-hoidon aikana ja 3 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Naisten, jotka voivat tulla raskaaksi, on siksi käytettävä erittäin tehokasta ehkäisyä Imbruvica-hoidon aikana ja kolmen kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen. Tällä hetkellä ei tiedetä, heikentääkö ibrutinibi hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tehoa, joten hormonaalista ehkäisyvalmistetta käyttävien naisten pitää siksi käyttää lisäksi myös jotakin estemenetelmää.

Raskaus

Imbruvica on vasta-aiheista raskauden aikana. Ei ole olemassa tietoja Imbruvican käytöstä raskaana oleville naisille. Eläinkokeissa on havaittu lisääntymistoksisuutta (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Imetys

Ei tiedetä, erittyvätkö ibrutinibi tai sen metaboliitit ihmisen rintamaitoon. Rintaruokittaviin lapsiin kohdistuvia riskejä ei voida poissulkea. Rintaruokinta on lopetettava Imbruvica-hoidon ajaksi.

Hedelmällisyys

Uros- tai naarasrotilla ei havaittu vaikutuksia hedelmällisyyteen tai lisääntymiskykyyn suurimmallakaan testatulla annoksella 100 mg/kg/vrk (ihmisen vastaava annos [Human Equivalent Dose, HED] 16 mg/kg/vrk) (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Ibrutinibin vaikutuksista ihmisen hedelmällisyyteen ei ole tietoa.

Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Imbruvica-valmisteella on vähäinen vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn.

Joillakin Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu uupumusta, huimausta ja voimattomuutta, mikä pitää ottaa huomioon arvioitaessa potilaan ajokykyä tai koneiden käyttökykyä.

Haittavaikutukset

Turvallisuusprofiilin yhteenveto

Turvallisuusprofiili perustuu kolmessa vaiheen 2 kliinisessä tutkimuksessa ja neljässä satunnaistetussa vaiheen 3 tutkimuksessa Imbruvica-hoitoa saaneen 981 potilaan yhdistettyihin tietoihin sekä valmisteen markkinoilletulon jälkeisiin kokemuksiin. Kliinisissä tutkimuksissa manttelisolulymfoomaan hoitoa saaneet potilaat saivat Imbruvicaa 560 mg kerran vuorokaudessa, ja kliinisissä tutkimuksissa krooniseen lymfaattiseen leukemiaan tai Waldenströmin makroglobulinemiaan hoitoa saaneet potilaat saivat Imbruvicaa 420 mg kerran vuorokaudessa. Kaikki kliinisiin tutkimuksiin osallistuneet potilaat saivat Imbruvicaa, kunnes tauti eteni tai potilas ei enää sietänyt hoitoa.

Yleisimmin esiintyneitä haittavaikutuksia (≥ 20 %,) olivat ripuli, neutropenia, verenvuodot (esim. mustelmat), tuki- ja liikuntaelimistön kipu, pahoinvointi, ihottuma ja kuume. Yleisimpiä asteen 3/4 haittavaikutuksia (≥ 5 %) olivat neutropenia, keuhkokuume, trombosytopenia ja kuumeinen neutropenia.

Haittavaikutustaulukko

Ibrutinibihoitoa B-solusyöpien hoitoon saaneilla potilailla esiintyneet ja valmisteen markkinoille tulon jälkeen ilmenneet haittavaikutukset luetellaan seuraavassa elinjärjestelmän ja esiintymistiheyden mukaan ryhmiteltyinä. Esiintyvyydet on määritelty seuraavasti: hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Haittavaikutukset on esitetty kussakin yleisyysluokassa haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä.

Taulukko 1: B-solusyöpiä sairastavilla potilailla kliinisissä tutkimuksissa tai valmisteen markkinoille tulon jälkeisessä seurannassa raportoidut haittavaikutukset

Elinjärjestelmä

Esiintyvyys

(kaikki asteet)

Haittavaikutus

Kaikki asteet (%)

Aste ≥ 3 (%)

Infektiot

Hyvin yleinen

Keuhkokuume*#

Ylempien hengitysteiden infektio

Sinuiitti*

Ihoinfektio*

16

19

11

10

10

1

1

3

Yleinen

Sepsis*#

Virtsatieinfektio

4

9

4

2

Melko harvinainen

Hepatiitti B ‑viruksen reaktivaatio@

< 1

< 1

Hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet (mukaan lukien kystat ja polyypit)

Yleinen

Ei-melanoottinen ihosyöpä*

Tyvisolusyöpä

Okasolusyöpä

6

3

2

1

< 1

< 1

Veri ja imukudos

Hyvin yleinen

Neutropenia

Trombosytopenia

30

20

26

10

Yleinen

Kuumeinen neutropenia

Leukosytoosi

Lymfosytoosi

5

2

2

5

1

1

Melko harvinainen

Leukostaasioireyhtymä

< 1

< 1

Immuunijärjestelmä

Yleinen

Interstitiaalinen keuhkosairaus*,#,a

2

< 1

Aineenvaihdunta ja ravitsemus

Yleinen

Tuumorilyysioireyhtymäa

Hyperurikemia

1

7

1

2

Hermosto

Hyvin yleinen

Päänsärky

13

1

Yleinen

Perifeerinen neuropatia*,a

Huimaus

5

9

< 1

0

Silmät

Yleinen

Näön sumeneminen

7

0

Sydän

Yleinen

Eteisvärinä

Kammioperäinen takyarytmia*b

6

1

3

0

Verisuonisto

Hyvin yleinen

Verenvuoto*#

Mustelmat*

30

22

1

< 1

Yleinen

Subduraalihematooma#

Nenäverenvuoto

Petekiat

Hypertensio*

1

8

7

10

1

< 1

0

4

Ruoansulatuselimistö

Hyvin yleinen

Ripuli

Oksentelu

Stomatiitti*

Pahoinvointi

Ummetus

41

14

13

27

16

3

< 1

1

1

< 1

Maksa ja sappi

Tuntematon

Maksan vajaatoiminta*,a

Tuntematon

Tuntematon

Iho ja ihonalainen kudos

Hyvin yleinen

Ihottuma*

22

2

Yleinen

Nokkosihottumaa

Punoitusa

Kynsien haurastuminena

1

2

2

< 1

0

0

Melko harvinainen

Angioedeemaa

Pannikuliitti*,a

< 1

< 1

< 1

0

TuntematonStevens–Johnsonin oireyhtymäaTuntematonTuntematon

Luusto, lihakset ja sidekudos

Hyvin yleinen

Nivelkipu

Lihasspasmit

Tuki- ja liikuntaelimistön kipu*

12

14

28

1

< 1

3

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Hyvin yleinen

Kuume

Perifeerinen turvotus

20

14

2

1

Esiintyvyydet on pyöristetty lähimpään kokonaislukuun.

* Sisältää useita haittavaikutustermejä.

# Sisältää kuolemaan johtaneita tapahtumia.

@ Valikoiduista haittavaikutuksista käytetty alemman tason termi.

a Spontaaniraportteja valmisteen markkinoille tulon jälkeen.

b Esiintyvyys laskettu monoterapiaa koskeneista kliinisistä tutkimuksista.

Valikoitujen haittavaikutusten kuvaus

Hoidon lopettaminen ja annoksen pienentäminen haittavaikutusten vuoksi

B-solusyöpien hoitoon Imbruvicaa saaneista 981 potilaasta 5 % lopetti hoidon pääasiassa haittavaikutusten vuoksi. Tällaisia haittavaikutuksia olivat keuhkokuume, eteisvärinä ja verenvuodot. Annoksen pienentämiseen johtaneita haittavaikutuksia esiintyi noin 6 %:lla potilaista.

Iäkkäät

Imbruvica-hoitoa saaneista 981 potilaasta 62 % oli 65-vuotiaita tai vanhempia.

Asteen 3 tai vaikeampiasteista keuhkokuumetta esiintyi yleisemmin iäkkäillä Imbruvica-hoitoa saaneilla potilailla (13 %:lla ≥ 65-vuotiaista potilaista verrattuna 7 %:iin < 65-vuotiaista potilaista).

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty–haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista kansallisen ilmoitusjärjestelmän kautta: www.fimea.fi.

Yliannostus

Imbruvica-yliannoksen vaikutuksista on vähän tietoa. Vaiheen 1 tutkimuksessa, jossa potilaat saivat enimmillään annoksen 12,5 mg/kg/vrk (1400 mg/vrk), ei saavutettu suurinta siedettyä annosta. Eräässä toisessa tutkimuksessa yhdelle terveelle tutkittavalle, joka sai annoksen 1680 mg, ilmaantui korjautuvaa asteen 4 maksaentsyymipitoisuuksien suurenemista (aspartaattiaminotransferaasi [ASAT] ja alaniiniaminotransferaasi [ALAT]). Imbruvicalle ei ole spesifistä vasta-ainetta. Jos potilas nielee suositeltua annosta suuremman määrän lääkettä, häntä on tarkkailtava ja hänelle on annettava elintoimintoja tukevaa hoitoa.

Farmakologiset ominaisuudet

Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Solunsalpaajat, proteiinikinaasin estäjät, ATC-koodi: L01XE27.

Vaikutusmekanismi

Ibrutinibi on voimakas Brutonin tyrosiinikinaasin (BTK) pienimolekyylinen estäjä. Ibrutinibi muodostaa kovalenttisen sidoksen BTK:n aktiivisen kohdan kysteiinitähteeseen (Cys481), mikä johtaa BTK:n entsymaattisen aktiivisuuden pitkäkestoiseen estymiseen. BTK kuuluu Tec-kinaasiryhmään ja on B-soluantigeenireseptori- (BCR) ja sytokiinireseptorireittien tärkeä signalointimolekyyli. BCR-reitti liittyy useiden B-solusyöpien, kuten manttelisolulymfooman, diffuusin suurisoluisen B-solulymfooman, follikulaarisen lymfooman ja kroonisen lymfaattisen leukemian, patogeneesiin. BTK:n keskeinen rooli signaalinvälityksessä B-solujen pinnalla sijaitsevien reseptorien kautta johtaa B-soluliikenteelle, kemotaksikselle ja adheesiolle välttämättömien reittien aktivoitumiseen. Prekliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että ibrutinibi estää tehokkaasti pahanlaatuisten B-solujen proliferaation ja eloonjäännin in vivo sekä solujen migraation ja substraattien adheesion in vitro.

Lymfosytoosi

Noin kolmella potilaalla neljästä kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavasta Imbruvica-hoitoa saaneesta potilaasta on havaittu hoidon aloittamisen jälkeen palautuva lymfosyyttimäärän lisääntyminen (eli ≥ 50 %:n lisääntyminen hoitoa edeltävästä tilanteesta ja absoluuttinen määrä > 5000/mikrol), mihin liittyi usein lymfadenopatian väheneminen. Tällainen vaikutus on havaittu myös noin kolmanneksella uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta manttelisolulymfoomaa sairastavista Imbruvica-hoitoa saaneista potilaista. Havaittu lymfosytoosi on farmakodynaaminen vaikutus eikä sitä pidä katsoa taudin etenemiseksi, jos potilaalla ei ole muita kliinisiä löydöksiä. Lymfosytoosi ilmaantuu kummassakin tautityypissä tyypillisesti ensimmäisen Imbruvica-hoitokuukauden aikana ja häviää manttelisolulymfoomaa sairastavilla potilailla tyypillisesti 8,0 viikon (mediaani) kuluessa ja kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavilla potilailla 14 viikon kuluessa. Joidenkin potilaiden verenkierrossa on havaittu lymfosyyttimäärän huomattavaa suurenemista (esim. > 400 000/mikrol).

Lymfosytoosia ei havaittu Imbruvica-hoitoa saaneilla Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavilla potilailla.

Trombosyyttiaggregaatio in vitro

Ibrutinibilla todettiin in vitro ‑tutkimuksessa kollageenin indusoiman trombosyyttiaggregaation estymistä. Ibrutinibilla ei todettu merkittävää trombosyyttiaggregaation estymistä käytettäessä muita trombosyyttiaggregaation aktivaattoreita.

Vaikutus QT/QTc‑aikaan ja sydämen sähköfysiologiaan

Ibrutinibin vaikutusta QTc‑aikaan selvitettiin 20 terveellä miehellä ja naisella tehdyssä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, kattavassa QT‑tutkimuksessa, jossa tutkittavat saivat lumevalmistetta tai vaikuttavaa hoitoa. Terapeuttisia annoksia suuremmat 1680 mg:n ibrutinibiannokset eivät pidentäneet QTc‑aikaa kliinisesti oleellisesti. Ibrutinibin ja lumelääkkeen lähtötilanteen suhteen korjatun keskimääräisen eron kaksitahoisen 90 %:n luottamusvälin suurin yläraja oli alle 10 ms. Samassa tutkimuksessa havaittiin pitoisuudesta riippuvaista QTc‑ajan lyhenemistä (‑5,3 ms [90 %:n luottamusväli: ‑9,4; ‑1,1], kun huippupitoisuus [Cmax] oli terapeuttista annosta suuremman 1680 mg:n annoksen yhteydessä 719 ng/ml).

Kliininen teho ja turvallisuus

Manttelisolulymfooma

Imbruvican turvallisuutta ja tehoa uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta manttelisolulymfoomaa sairastavilla potilailla arvioitiin 111 potilaalla yhdessä avoimessa vaiheen 2 monikeskustutkimuksessa (PCYC‑1104‑CA). Potilaiden iän mediaani oli 68 vuotta (vaihteluväli: 40–84 vuotta), ja miehiä oli 77 % potilaista ja valkoihoisia 92 %. Potilasta ei otettu mukaan tutkimukseen, jos ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ‑suorituskykyluokka oli 3 tai suurempi. Ajan mediaani diagnoosista oli 42 kuukautta, ja aiempien hoitokertojen lukumäärän mediaani oli 3 (vaihteluväli: 1–5 hoitoa). Aiempia hoitoja olivat suuriannoksinen solunsalpaajahoito 35 %:lla, bortetsomibihoito 43 %:lla, lenalidomidihoito 24 %:lla ja autologinen tai allogeeninen kantasolusiirto 11 %:lla potilaista. Lähtötilanteen seulonnassa 39 %:lla potilaista oli suurikokoinen kasvain (≥ 5 cm), 49 %:lla oli suuren riskin tautia osoittavat MIPI-pisteet (Simplified MCL International Prognostic Index, MIPI) ja 72 %:lla oli pitkälle edennyt tauti (tauti levinnyt imusolmukkeiden ulkopuolelle ja/tai luuytimeen).

Imbruvica-hoitoa annettiin suun kautta 560 mg:n annoksina kerran vuorokaudessa, kunnes tauti eteni tai potilaalle ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä. Kasvaimessa todettua vastetta arvioitiin muokattujen non-Hodgkin-lymfoomaa koskevien International Working Group (IWG) ‑kriteerien perusteella. Tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli tutkijan arvioima kokonaisvasteluku (overall response rate, ORR). Vasteet Imbruvica-hoitoon esitetään taulukossa 2.

Taulukko 2: Uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta manttelisolulymfoomaa sairastavien potilaiden kokonaisvasteluku (ORR) ja vasteen kestoaika (duration of response, DOR) (tutkimus PCYC‑1104‑CA)

 

Yhteensä

N = 111

ORR (%)

67,6

95 %:n luottamusväli (%)

(58,0; 76,1)

Täydellinen vaste (CR) (%)

20,7

Osittainen vaste (PR) (%)

46,8

Vasteen kestoajan mediaani (CR+PR) (kuukautta)

17,5 (15,8; NR)

Ajan mediaani vasteen alkamiseen, kuukautta (vaihteluväli)

1,9 (1,4–13,7)

Ajan mediaani täydellisen vasteen (CR) saavuttamiseen, kuukautta (vaihteluväli)

5,5 (1,7–11,5)

CR = täydellinen vaste (complete response); PR = osittainen vaste (partial response); NR = ei saavutettu (not reached)

Riippumattoman arviointikomitean (Independent Review Committee, IRC) arvioidessa tehon tietoja edelleen kokonaisvasteluvuksi todettiin 69 %, jolloin täydellisen vasteen osuus oli 21 % ja osittaisen vasteen osuus 48 %. IRC:n arvioima vasteen kestoajan mediaani oli 19,6 kuukautta.

Imbruvican kokonaisvaste oli riippumaton aiemmasta hoidosta, bortetsomibi ja lenalidomidi mukaan lukien, tai taustalla olevista riski-/ennustetekijöistä, kasvaimen suurikokoisuudesta, sukupuolesta tai iästä.

Imbruvican turvallisuus ja teho osoitettiin satunnaistetussa vaiheen 3 avoimessa monikeskustutkimuksessa, jossa oli mukana 280 manttelisolulymfoomaa sairastavaa potilasta, jotka olivat saaneet vähintään yhtä aiempaa hoitoa (tutkimus MCL3001). Potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1 saamaan joko Imbruvica-hoitoa suun kautta 560 mg:n annoksina kerran vuorokaudessa 21 päivän ajan tai temsirolimuusia laskimoon 175 mg:n annoksina ensimmäisen hoitosyklin päivinä 1, 8 ja 15, ja sen jälkeen 75 mg:n annoksina jokaisen seuraavan 21 päivän pituisen hoitosyklin päivinä 1, 8 ja 15. Hoitoa jatkettiin kummassakin hoitoryhmässä, kunnes tauti eteni tai potilaalle ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä. Potilaiden iän mediaani oli 68 vuotta (vaihteluväli: 34; 88 vuotta), ja miehiä oli 74 % potilaista ja valkoihoisia 87 %. Ajan mediaani diagnoosista oli 43 kuukautta, ja aiempien hoitokertojen lukumäärän mediaani oli 2 (vaihteluväli: 1–9 hoitoa). Aiempia hoitoja olivat suuriannoksinen solunsalpaajahoito 51 %:lla, bortetsomibihoito 18 %:lla, lenalidomidihoito 5 %:lla ja kantasolusiirto 24 %:lla. Lähtötilanteen seulonnassa 53 %:lla potilaista oli suurikokoinen kasvain (≥ 5 cm), 21 %:lla oli suuren riskin tautia osoittavat MIPI-pisteet (Simplified MCL International Prognostic Index, MIPI), 60 %:lla tauti oli levinnyt imusolmukkeiden ulkopuolelle ja 54 %:lla luuytimeen.

Riippumaton arviointikomitea arvioi taudin etenemättömyysaikaa (progession‑free survival, PFS) muokattujen non-Hodgkin-lymfoomaa koskevien International Working Group (IWG) ‑kriteerien perusteella. Tutkimuksen MCL3001 tehoa koskevat tulokset esitetään taulukossa 3 ja taudin etenemättömyysajan Kaplan–Meier-käyrä on kuvassa 1.

Taulukko 3: Uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta manttelisolulymfoomaa sairastavien potilaiden hoidon tehoa koskevat tulokset (tutkimus MCL3001)

Päätetapahtuma

Imbruvica

N = 139

Temsirolimuusi

N = 141

Taudin etenemättömyysaikaa

Taudin etenemättömyysajan mediaani (95 %:n luottamusväli) (kuukautta)

14,6 (10,4; ei arvioitavissa)

6,2 (4,2; 7,9)

Riskisuhde (HR) = 0,43 [95 %:n luottamusväli: 0,32; 0,58]

Kokonaisvasteluku (%)

71,9

40,4

p-arvo

p < 0,0001

a Riippumattoman arviointikomitean (IRC) arvio.

Lymfooman oireet pahenivat kliinisesti merkityksellisesti pienemmällä osalla ibrutinibihoitoa saaneista potilaista verrattuna temsirolimuusia saaneisiin potilaisiin (27 % versus 52 %), ja aika oireiden pahenemiseen oli ibrutinibiryhmässä pidempi kuin temsirolimuusiryhmässä (riskisuhde [HR] 0,27, p < 0,0001).

Kuva 1: Tutkimuksen MCL3001 taudin etenemättömyysajan (hoitoaikeen mukainen potilasjoukko) Kaplan–Meier-käyrä

Krooninen lymfaattinen leukemia

Aiemmin hoitamatonta kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavat potilaat

Vaiheen 3 avoimessa, satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa (PCYC‑1115‑CA) Imbruvicaa verrattiin klorambusiiliin aiemmin hoitamatonta kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavien 65‑vuotiaiden tai vanhempien potilaiden hoidossa. Iältään 65–70-vuotiailla potilailla piti olla vähintään yksi samanaikainen sairaus, joka sulki pois ensilinjan kemoimmunoterapian fludarabiinilla, syklofosfamidilla ja rituksimabilla. Potilaat (n = 269) satunnaistettiin suhteessa 1:1 saamaan joko Imbruvicaa 420 mg päivittäin, kunnes sairaus eteni tai ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä, tai klorambusiilia enintään 12 hoitosykliä aloitusannoksella 0,5 mg/kg kunkin 28 päivän pituisen hoitosyklin päivinä 1 ja 15. Annosta voitiin suurentaa siedettävyyden perusteella annokseen 0,8 mg/kg saakka. Kun sairauden eteneminen oli varmistunut, klorambusiilia saaneiden potilaiden oli mahdollista siirtyä ibrutinibihoitoon.

Potilaiden iän mediaani oli 73 vuotta (vaihteluväli: 65–90 vuotta), ja miehiä oli 63 % ja valkoihoisia 91 % potilaista. Yhdeksälläkymmenelläyhdellä prosentilla potilaista lähtötilanteen ECOG-suorituskykyluokka oli 0 tai 1, ja 9 %:lla ECOG-suorituskykyluokka oli 2. Tutkimukseen otettiin mukaan 269 kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavaa potilasta. Potilaista 45 %:lla oli lähtötilanteessa pitkälle edennyt tauti (Rai-luokituksen aste III tai IV), 35 %:lla potilaista oli vähintään yksi kasvain (≥ 5 cm), 39 %:lla oli lähtötilanteessa anemia, 23 %:lla oli lähtötilanteessa trombosytopenia, 65 %:n β2-mikroglobuliinipitoisuus oli yli 3,5 mg/l, 47 %:n CrCL oli < 60 ml/min ja 20 %:lla potilaista oli 11q-deleetio.

Riippumaton arviointikomitea (IRC) arvioi taudin etenemättömyyttä IWCLL (International Workshop on CLL) ‑kriteerien mukaisesti. Arviointi osoitti, että kuoleman ja taudin etenemisen riski väheni Imbruvica-ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi 84 %. Tutkimuksen PCYC‑1115‑CA hoidon tehoa koskevat tulokset esitetään taulukossa 4, taudin etenemättömyysajan Kaplan–Meier-käyrä esitetään kuvassa 2 ja kokonaiselossaoloajan Kaplan–Meier-käyrä esitetään kuvassa 3.

Hoitoaikeen mukaisen (ITT) potilasjoukon trombosyytti- tai hemoglobiinipitoisuudet paranivat ibrutinibihoidossa pitkäkestoisesti ja tilastollisesti merkitsevästi verrattuna klorambusiilihoitoon. Jos potilaalla oli sytopenioita lähtötilanteessa, seuraavat hematologiset arvot paranivat pitkäkestoisesti: trombosyytit 77,1 % (ibrutinibi) versus 42,9 % (klorambusiili); hemoglobiini 84,3 % (ibrutinibi) versus 45,5 % (klorambusiili).

Taulukko 4: Tutkimuksen PCYC‑1115‑CA tehoa koskevat tulokset

Päätetapahtuma

Imbruvica

N = 136

Klorambusiili

N = 133

Taudin etenemättömyysaikaa

Tapahtumien lukumäärä (%)

15 (11,0)

64 (48,1)

Mediaani (95 %:n luottamusväli), kk

Ei saavutettu

18,9 (14,1; 22,0)

Riskisuhde (HR) (95 %:n luottamusväli)

0,161 (0,091; 0,283)

Kokonaisvastelukua(CR +PR)

82,4 %

35,3 %

P‑arvo

< 0,0001

Kokonaiselossaoloaikab

 

Kuolemien lukumäärä (%)

3 (2,2)

17 (12,8)

Riskisuhde (HR) (95 %:n luottamusväli)

0,163 (0,048; 0,558)

CR = täydellinen vaste (complete response); PR = osittainen vaste (partial response)

a Riippumattoman arviointikomitean (IRC) arvio, seuranta-ajan mediaani 18,4 kuukautta.

b Kokonaiselossaoloajan mediaania ei saavutettu kummassakaan ryhmässä, kokonaiselossaoloajan p < 0,005.

Kuva 2: Tutkimuksen PCYC‑1115‑CA taudin etenemättömyysajan (hoitoaikeen mukainen potilasjoukko) Kaplan‑Meier-käyrä

Kuva 3: Tutkimuksen PCYC‑1115‑CA kokonaiselossaoloajan (hoitoaikeen mukainen potilasjoukko) Kaplan‑Meier-käyrä

Vähintään yhtä aiempaa hoitoa saaneet kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavat potilaat

Imbruvican turvallisuus ja teho kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavilla potilailla osoitettiin yhdessä kontrolloimattomassa tutkimuksessa ja yhdessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa. Avoimessa monikeskustutkimuksessa (PCYC‑1102‑CA) oli mukana 51 uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavaa potilasta, jotka saivat lääkettä 420 mg kerran vuorokaudessa. Imbruvicaa annettiin, kunnes tauti eteni tai potilaalle ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä. Iän mediaani oli 68 vuotta (vaihteluväli: 37–82 vuotta), ajan mediaani diagnoosista oli 80 kuukautta ja aiempien hoitokertojen lukumäärän mediaani oli 4 (vaihteluväli: 1−12 hoitoa). Aiempia hoitoja olivat nukleosidianalogihoito 92,2 %:lla, rituksimabihoito 98,0 %:lla, hoito alkyloivilla aineilla 86,3 %:lla, bendamustiinihoito 39,2 %:lla ja ofatumumabihoito 19,6 %:lla potilaista. Lähtötilanteessa 39,2 %:lla potilaista oli Rai-luokituksen mukaan asteen 4 tauti, 45,1 %:lla oli suurikokoinen kasvain (≥ 5 cm), 35,3 %:lla oli 17p-deleetio ja 31,4 %:lla oli 11q-deleetio.

Tutkijat ja riippumaton arviointikomitea arvioivat kokonaisvasteluvun IWCLL 2008 ‑kriteereiden mukaisesti. Riippumaton arviointikomitea arvioi, että 51:n uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta tautia sairastavan potilaan kokonaisvasteluku 16,4 kuukauden (mediaani) seurannan jälkeen oli 64,7 % (95 %:n luottamusväli: 50,1 %; 77,6 %), joista kaikki olivat osittaisia vasteita. Kokonaisvasteluku, mihin sisältyy osittainen vaste, johon liittyy lymfosytoosi, oli 70,6 %. Ajan mediaani vasteen alkamiseen oli 1,9 kuukautta. Vasteen kestoaika oli 3,9 – yli 24,2 kuukautta. Vasteen kestoajan mediaania ei saavutettu.

Satunnaistetussa, avoimessa, vaiheen 3 monikeskustutkimuksessa, jossa Imbruvicaa verrattiin ofatumumabiin (PCYC‑1112‑CA), oli mukana uusiutunutta tai hoitoon reagoimatonta kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavia potilaita. Potilaat (n = 391) satunnaistettiin suhteessa 1:1 saamaan joko Imbruvicaa 420 mg päivittäin, kunnes tauti eteni tai ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä, tai enintään 12 annosta ofatumumabia (300/2000 mg). Taudin edettyä 57 ofatumumabiryhmään satunnaistettua potilasta siirtyi Imbruvica-hoitoon taudin edettyä. Potilaiden iän mediaani oli 67 vuotta (vaihteluväli: 30–88 vuotta), ja miehiä oli 68 % potilaista ja valkoihoisia 90 %. Kaikkien potilaiden lähtötilanteen ECOG-suorituskykyluokka oli 0 tai 1. Ajan mediaani diagnoosista oli 91 kuukautta, ja aiempien hoitokertojen lukumäärän mediaani oli 2 (vaihteluväli: 1–13 hoitoa). Lähtötilanteessa 58 %:lla potilaista oli vähintään yksi ≥ 5 cm:n kasvain. Kolmellakymmenelläkahdella prosentilla potilaista oli 17p-deleetio ja 31 %:lla oli 11q-deleetio.

Riippumattoman arviointikomitean IWCLL-kriteerien mukaisesti arvioima taudin etenemättömyysaika (progression free survival, PFS) osoitti kuoleman riskin tai taudin etenemisriskin pienentyneen Imbruvica-hoitoryhmässä tilastollisesti merkitsevästi 78 %. Kokonaiselossaoloajan (overall survival, OS) analyysi osoitti kuoleman riskin pienentyneen Imbruvica-hoitoryhmässä tilastollisesti merkitsevästi 57 %. Tutkimuksen PCYC‑1112‑CA tehon tulokset esitetään taulukossa 5.

Taulukko 5: Kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavien potilaiden tehon tulokset (tutkimus PCYC‑1112‑CA)

Päätetapahtuma

Imbruvica

N = 195

Ofatumumabi

N = 196

Taudin etenemättömyysaika (progression-free survival, PFS) mediaani

Ei saavutettu

8,1 kuukautta

Riskisuhde (hazard ratio, HR) = 0,215 [95 %:n luottamusväli: 0,146; 0,317]

Kokonaiselossaoloaikaa

Riskisuhde (hazard ratio, HR) = 0,434 [95 %:n luottamusväli: 0,238; 0,789]b

Riskisuhde (hazard ratio, HR) = 0,387 [95 %:n luottamusväli: 0,216; 0,695]c

Kokonaisvastelukud,e (%)

42,6

4,1

Kokonaisvasteluku, mukaan lukien osittainen vaste, johon liittyy lymfosytoosi (%)

62,6

4,1

PR = osittainen vaste (partial response)

a Kummassakaan hoitoryhmässä ei saavutettu kokonaiselossaoloajan mediaania, kokonaiselossaoloajan p < 0,005.

b Potilaat, jotka oli satunnaistettu saamaan ofatumumabia, arvioitiin tällöin Imbruvica-hoitoa aloitettaessa.

c Herkkyysanalyysi, jossa ofatumumabihoidosta pois siirtyneitä potilaita ei arvioitu ensimmäisen Imbruvica-annoksen ottamispäivänä.

d IRC:n mukaan. Vasteen varmistaminen edellytti TT-kuvauksen uusimista.

e Kaikki saavutetut osittaiset vasteet; p < 0,0001 kokonaisvasteluvun suhteen.

Teho oli samankaltainen potilaiden kaikissa tutkituissa osajoukoissa, mukaan lukien potilaat, joilla oli tai ei ollut 17p-deleetio, joka oli ennalta määritelty ositustekijä (taulukko 6).

Taulukko 6: Etenemättömyysajan analyysi osajoukoittain (tutkimus PCYC‑1112‑CA)

 

N

Riskisuhde

95 % CI

Kaikki tutkittavat

391

0,210

(0,143; 0,308)

17P-deleetio

   

Kyllä

127

0,247

(0,136; 0,450)

Ei

264

0,194

(0,117; 0,323)

Puriinianalogihoitoon reagoimaton sairaus

   

Kyllä

175

0,178

(0,100; 0,320)

Ei

216

0,242

(0,145; 0,404)

Ikä

   

< 65

152

0,166

(0,088; 0,315)

≥ 65

239

0,243

(0,149; 0,395)

Aikaisempien hoitojen lukumäärä

   

< 3

198

0,189

(0,100; 0,358)

≥ 3

193

0,212

(0,130; 0,344)

Suurikokoinen kasvain

   

< 5 cm

163

0,237

(0,127; 0,442)

≥ 5 cm

225

0,191

(0,117; 0,311)

Riskisuhde perustuu osittamattomaan analyysiin

Taudin etenemättömyysajan (PFS) Kaplan-Meier-käyrä esitetään kuvassa 4.

Kuva 4: Tutkimuksen PCYC‑1112-CA taudin etenemättömyysajan (hoitoaikeen mukainen potilasryhmä, ITT) Kaplan-Meier-käyrä

Yhdistelmähoito

Imbruvican turvallisuutta ja tehoa krooniseen lymfaattiseen leukemiaan aiemmin hoitoa saaneille potilaille arvioitiin edelleen satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, vaiheen 3 monikeskustutkimuksessa, jossa Imbruvicaa yhdistelmänä bendamustiinin ja rituksimabin (BR) kanssa verrattiin lumevalmisteen, bendamustiinin ja rituksimabin yhdistelmään (tutkimus CLL3001). Potilaat (n = 578) satunnaistettiin suhteessa 1:1 saamaan joko Imbruvicaa 420 mg:n annoksina päivittäin tai lumevalmistetta yhdistelmänä bendamustiinin ja rituksimabin kanssa, kunnes tauti eteni tai potilaalle ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä. Kaikki potilaat saivat bendamustiinin ja rituksimabin yhdistelmää enintään kuusi 28 päivän pituista hoitosykliä. Bendamustiinia annettiin annoksina 70 mg/m2 laskimoon 30 minuutin kestoisina infuusioina hoitosyklin 1 päivinä 2 ja 3 sekä hoitosyklien 2–6 päivinä 1 ja 2. Hoitosyklejä annettiin enintään 6. Rituksimabia annettiin annoksena 375 mg/m2 ensimmäisen hoitosyklin päivänä 1 ja annoksena 500 mg/m2 hoitosyklien 2–6 päivänä 1. Yhdeksänkymmentä potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan lumevalmisteen, bendamustiinin ja rituksimabin yhdistelmää, siirtyi Imbruvica-hoitoon sen jälkeen, kun riippumaton arviointikomitea oli vahvistanut taudin etenevän. Potilaiden iän mediaani oli 64 vuotta (vaihteluväli: 31–86 vuotta), ja miehiä oli 66 % potilaista ja valkoihoisia 91 %. Kaikkien potilaiden ECOG-toimintakykyluokka oli lähtötilanteessa 0 tai 1. Ajan mediaani diagnoosista oli 6 vuotta, ja aiempien hoitokertojen lukumäärän mediaani oli 2 (vaihteluväli: 1–11 hoitoa). Lähtötilanteessa 56 %:lla potilaista oli vähintään yksi ≥ 5 cm:n kasvain, ja 26 %:lla potilaista oli 11q-deleetio.

Riippumaton arviointikomitea arvioi taudin etenemättömyysaikaa (progression free survival, PFS) IWCLL-kriteerien mukaisesti. Tutkimuksen CLL3001 tehoa koskevat tulokset esitetään taulukossa 7.

Taulukko 7: Kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavien potilaiden hoidon tehoa koskevat tulokset (tutkimus CLL3001)

Päätetapahtuma

Imbruvica + BR

N = 289

Lumevalmiste + BR

N = 289

Taudin etenemättömyysaikaa

Mediaani (95 %:n luottamusväli), kuukautta

Ei saavutettu

13,3 (11,3; 13,9)

Riskisuhde (HR) = 0,203 [95 %:n luottamusväli: 0,150; 0,276]

Kokonaisvastelukub %

82,7

67,8

Kokonaiselossaoloaika (Overall Survival, OS)c

Riskisuhde (HR) = 0,628 [95 %:n luottamusväli: 0,385; 1,024]

a Riippumattoman arviointikomitean (IRC) arvio.

b Riippumattoman arviointikomitean (IRC) arvio, kokonaisvasteluku (ORR) (täydellinen vaste, täydellinen vaste, jossa luuydin palautunut epätäydellisesti, nodulaarinen osittainen vaste, osittainen vaste).

c Kummassakaan hoitoryhmässä ei saavutettu kokonaiselossaoloajan mediaania.

Waldenströmin makroglobulinemia

Imbruvican turvallisuutta ja tehoa Waldenströmin makroglobulinemian (IgM‑immunoglobuliinia tuottava lymfoplasmasyyttinen lymfooma) hoidossa arvioitiin 63 aiempaa hoitoa saaneella potilaalla avoimessa, yhden ryhmän monikeskustutkimuksessa. Potilaiden iän mediaani oli 63 vuotta (vaihteluväli: 44–86 vuotta), ja miehiä oli 76 % potilaista ja valkoihoisia 95 %. Kaikkien potilaiden ECOG-suorituskykyluokka oli lähtötilanteessa 0 tai 1. Ajan mediaani diagnoosista oli 74 kuukautta, ja aiempien hoitokertojen lukumäärän mediaani oli 2 (vaihteluväli: 1–11 hoitoa). Seerumin IgM-arvon mediaani oli lähtötilanteessa 35 g/l, ja 60 %:lla potilaista oli anemia (hemoglobiini ≤ 110 g/l eli 6,8 mmol/l).

Imbruvica-hoitoa annettiin suun kautta 420 mg:n annoksina kerran vuorokaudessa, kunnes tauti eteni tai potilaalle ilmaantui toksisuutta, joka ei ollut hyväksyttävissä. Tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli tutkijan arvioima kokonaisvasteluku (overall response rate, ORR). Kokonaisvastelukua ja vasteen kestoaikaa (duration of response, DOR) arvioitiin kolmannessa Waldenströmin makroglobulinemiaa käsitelleessä kansainvälisessä työryhmässä (the Third International Workshop of Waldenström’s Macroglobulinaemia) käyttöön otettujen kriteerien mukaisesti. Vasteet Imbruvica-hoitoon esitetään taulukossa 8.

Taulukko 8: Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavien potilaiden kokonaisvasteluku (ORR) ja vasteen kestoaika (duration of response, DOR)

 

Yhteensä (N = 63)

ORR (%)

87,3

95 %:n luottamusväli (%)

(76,5; 94,4)

Erittäin hyvä osittainen vaste (VGPR) (%)

14,3

Osittainen vaste (PR) (%)

55,6

Vähäinen vaste (MR) (%)

17,5

Vasteen kestoajan mediaani, kuukautta (vaihteluväli)

NR (0,03+, 18,8+)

NR = ei saavutettu (not reached); MR = vähäinen vaste (minor response); PR = osittainen vaste (partial response); VGPR = erittäin hyvä osittainen vaste (very good partial response); ORR = MR+PR+VGPR

Ajan mediaani vasteen alkamiseen oli 1,0 kuukausi (vaihteluväli: 0,7–13,4 kuukautta).

Myös riippumaton arviointikomitea (Independent Review Committee, IRC) arvioi tehoa koskevat tulokset, ja kokonaisvasteluvuksi todettiin 83 %, jolloin erittäin hyvän osittaisen vasteen osuus oli 11 % ja osittaisen vasteen osuus 51 %.

Pediatriset potilaat

Euroopan lääkevirasto on myöntänyt vapautuksen velvoitteesta toimittaa tutkimustulokset Imbruvica-valmisteen käytöstä kaikkien pediatristen potilasryhmien manttelisolulymfooman, kroonisen lymfaattisen leukemian ja lymfoplasmasyyttisen lymfooman hoidossa (ks. kohta Annostus ja antotapa ohjeet käytöstä pediatristen potilaiden hoidossa).

Farmakokinetiikka

Imeytyminen

Suun kautta otettu ibrutinibi imeytyy nopeasti, ja Tmax:n mediaani on 1–2 tuntia. Absoluuttinen biologinen hyötyosuus paastotilassa (n = 8) oli 2,9 % (90 %:n luottamusväli = 2,1–3,9), ja se kaksinkertaistui, kun lääke otettiin aterian yhteydessä. Ibrutinibin farmakokinetiikka ei ole merkittävästi erilainen erilaisia B-solusyöpiä sairastavilla potilailla. Ibrutinibialtistus suurenee annoksilla 840 mg:aan saakka. 560 mg:n annoksia käyttäneillä potilailla havaittu vakaan tilan AUC on (keskiarvo ± keskihajonta) 953 ± 705 ng∙h/ml. Paastotilassa otetun ibrutinibin altistus oli noin 60 % (AUClast) verrattuna altistukseen, kun lääke otettiin 30 minuuttia ennen runsasrasvaista aamiaista tai 30 minuuttia (ei paastotilassa) tai 2 tuntia tällaisen aamiaisen jälkeen.

Ibrutinibin liukoisuus on pH:sta riippuvaista siten, että suuremman pH-arvon yhteydessä liukoisuus on vähäisempää. Kun terveille tutkittaville annettiin paastotilassa 560 mg:n kerta-annos ibrutinibia sen jälkeen, kun he olivat käyttäneet omepratsolia annoksina 40 mg kerran päivässä 5 päivän ajan, geometristen keskiarvojen suhteet (90 %:n luottamusväli) pelkän ibrutinibin käyttöön verrattuna olivat AUC0-24-arvon osalta 83 % (68–102 %), AUClast-arvon osalta 92 % (78–110 %) ja Cmax-arvon osalta 38 % (26–53 %).

Jakautuminen

Ibrutinibista 97,3 % sitoutui palautuvasti ihmisen plasman proteiineihin in vitro, mikä ei ollut pitoisuuksilla 50–1000 ng/ml konsentraatiosta riippuvainen. Vakaan tilan näennäinen jakautumistilavuus (Vd,ss/F) oli noin 10000 l.

Metabolia

Ibrutinibi metaboloituu pääasiassa CYP3A4:n välityksellä, jolloin muodostuu dihydrodiolimetaboliitti, jolla on noin 15 kertaa heikompi BTK:ta estävä vaikutus ibrutinibiin verrattuna. CYP2D6:n osallistuminen ibrutinibin metaboliaan vaikuttaa olevan hyvin vähäistä.

Näin ollen varotoimet eri CYP2D6-genotyyppien suhteen eivät ole tarpeen.

Eliminaatio

Näennäinen puhdistuma (CL/F) on noin 1000 l/h. Ibrutinibin puoliintumisaika on 4–13 tuntia.

Terveille tutkittaville annetusta radioaktiivisesti merkitystä [14C]‑ibrutinibikerta-annoksesta noin 90 % radioaktiivisuudesta erittyi 168 tunnin kuluessa, jolloin suurin osa (80 %) erittyi ulosteisiin ja < 10 % virtsaan. Radioaktiivisesti merkitystä lääkeaineesta noin 1 % erittyi muuttumattomana ibrutinibina ulosteisiin, mutta ei yhtään virtsaan.

Erityispotilasryhmät

Iäkkäät potilaat

Populaatiofarmakokinetiikka osoitti, että ikä ei vaikuta merkittävästi ibrutinibin puhdistumaan verenkierrosta.

Pediatriset potilaat

Imbruvicalla ei ole tehty farmakokineettisiä tutkimuksia alle 18-vuotiailla potilailla.

Sukupuoli

Populaatiofarmakokineettiset tiedot osoittivat, että sukupuoli ei vaikuta merkittävästi ibrutinibin puhdistumaan verenkierrosta.

Rotu

Tiedot ovat riittämättömiä, jotta voitaisiin arvioida rodun mahdollista vaikutusta ibrutinibin farmakokinetiikkaan.

Paino

Populaatiofarmakokineettiset tiedot osoittivat, että painolla (vaihteluväli: 41–146 kg; keskiarvo [keskihajonta]: 83 [19] kg) oli vähäinen vaikutus ibrutinibin puhdistumaan.

Munuaisten vajaatoiminta

Ibrutinibin munuaispuhdistuma on hyvin vähäistä, sillä virtsaan erittyy metaboliitteina < 10 % annoksesta. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla henkilöillä ei ole tähän mennessä tehty spesifisiä tutkimuksia. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavista tai dialyysihoitoa saavista potilaista ei ole tietoja (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Maksan vajaatoiminta

Ibrutinibi metaboloituu maksassa. Maksan vajaatoimintaa koskenut tutkimus tehtiin syöpää sairastamattomilla tutkittavilla, joille annettiin paastotilassa 140 mg:n kerta-annos lääkevalmistetta. Maksan vajaatoiminnan vaikutuksessa oli huomattavia yksilöllisiä eroja, mutta ibrutinibialtistuksen (AUClast-arvon) havaittiin suurentuneen lievää maksan vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla (n = 6, Child–Pugh-luokka A) keskimäärin 2,7-kertaiseksi, keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla (n = 10, Child–Pugh-luokka B) keskimäärin 8,2-kertaiseksi ja vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla (n = 8, Child–Pugh-luokka C) keskimäärin 9,8-kertaiseksi. Myös vapaan ibrutinibin osuus plasmassa suureni vajaatoiminnan vaikeusasteen myötä, jolloin lisäys oli lievää maksan vajaatoimintaa sairastavilla 3,0 %, keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla 3,8 % ja vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla 4,8 % verrattuna 3,3 %:iin tässä tutkimuksessa kaltaistetuilla terveillä verrokeilla. Altistuksen (AUCunbound, last-arvon) sitoutumattomalle ibrutinibille arvioidaan suurenevan vastaavasti lievää maksan vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla 4,1-kertaiseksi, keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla 9,8-kertaiseksi ja vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla 13-kertaiseksi (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Samanaikainen käyttö CYP:n substraattien kanssa

In vitro ‑tutkimukset osoittivat, että ibrutinibi on CYP2B6:n, CYP2C8:n, CYP2C9:n, CYP2C19:n, CYP2D6:n sekä suolistossa (mutta ei maksassa) CYP3A4:n heikko, reversiibeli estäjä ja että sillä ei ole kliinisesti oleellista aikariippuvaista CYP1A2:ta, CYP2B6:tta, CYP2C8:aa, CYP2C9:ää, CYP2C19:ää ja CYP2D6:tta estävää vaikutusta. Ibrutinibin dihydrodiolimetaboliitti on CYP2B6:n, CYP2C8:n, CYP2C9:n ja CYP2D6:n heikko estäjä. Dihydrodiolimetaboliitti on enintään heikko CYP450-isoentsyymien induktori in vitro. Ibrutinibi on herkkä CYP3A4:n substraatti, mutta sillä ei ole kliinisesti oleellista vaikutusta omaan altistukseensa.

Samanaikainen käyttö kuljetusproteiinien substraattien/estäjien kanssa

In vitro ‑tutkimukset osoittivat, että ibrutinibi ei ole P-gp:n eikä OCT2:ta lukuun ottamatta muiden merkittävien kuljetusproteiinien substraatti. Dihydrodiolimetaboliitti ja muut metaboliitit ovat P-gp:n substraatteja. Ibrutinibi on P-gp:n ja BCRP:n estäjä in vitro (ks. kohta Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset).

Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Rotalla ja koiralla tehdyissä 13 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa havaittiin seuraavia haittavaikutuksia. Ibrutinibin todettiin aiheuttavan sekä rotille että koirille kummallekin lajille haittavaikutuksettomina (No Observed Adverse Effect Level, NOAEL) annoksina 30 mg/kg/vrk maha-suolikanavan vaikutuksia (pehmeät ulosteet/ripuli ja/tai tulehdus) ja lymfoidista vajetta. Kliinisen annoksen 560 mg/vrk keskialtistuksen (AUC) perusteella AUC-suhteet NOAEL-annoksilla olivat urosrotilla 2,6 ja naarasrotilla 21, ja uroskoirilla 0,4 ja naaraskoirilla 1,8. Pienimmän havaittavan vaikutuksen (Lowest Observed Effect Level, LOEL) aiheuttavan annoksen (60 mg/kg/vrk) marginaali on koiralla 3,6-kertainen (urokset) ja 2,3-kertainen (naaraat). Rottakokeissa urosrotalla havaittiin keskivaikeaa haiman rauhasrakkulasoluatrofiaa (katsotaan haitalliseksi) annoksilla ≥ 100 mg/kg (AUC-altistusmarginaali 2,6-kertainen), mutta sitä ei havaittu naarailla annoksiin 300 mg/kg/vrk saakka tutkittuna (AUC-altistusmarginaali 21,3-kertainen). Kun naarasrotat saivat annoksia ≥ 100 mg/kg/vrk (AUC-altistusmarginaali 20,3-kertainen), niillä havaittiin hohkaluun ja tiivisluun lievää vähenemistä. Kaikki maha-suolikanavan, lymfoidiset ja luuston löydökset korjautuivat 6–13 viikon palautumisjakson aikana. Haiman löydökset korjautuivat osittain vastaavan palautumisjakson aikana.

Nuorilla eläimillä ei ole tehty toksisuustutkimuksia.

Karsinogeenisuus/geenitoksisuus

Ibrutinibi ei ollut karsinogeeninen 6 kuukautta kestäneessä siirtogeenisillä (Tg.rasH2) hiirillä tehdyssä tutkimuksessa, jossa suun kautta annetut annokset olivat enintään 2000 mg/kg/vrk. Altistusmarginaali oli tällöin noin 23-kertainen (urokset) – 37-kertainen (naaraat) ibrutinibiannoksia 560 mg/vrk käyttäneiden ihmisten AUC:hen verrattuna.

Ibrutinibilla ei ole bakteeri-, nisäkässolu- tai hiirikokeiden perusteella geenitoksisia ominaisuuksia.

Lisääntymistoksisuus

Tiineille rotille annettuna ibrutinibiin liittyi annoksella 80 mg/kg/vrk lisääntynyttä implantaation jälkeistä alkiokuolleisuutta ja viskeraalisten (sydämen ja suurten verisuonten) epämuodostumien ja luustomuutosten lisääntymistä altistusmarginaalilla, joka oli 14-kertainen 560 mg:n vuorokausiannoksia käyttäneiden potilaiden AUC:hen verrattuna. Ibrutinibiin liittyi annoksilla ≥ 40 mg/kg/vrk sikiön painon vähenemistä (AUC-suhde ≥ 5,6 verrattuna potilaiden käyttämään 560 mg:n vuorokausiannokseen). Sikiön NOAEL oli näin ollen 10 mg/kg/vrk (noin 1,3 kertaa ibrutinibin AUC annoksella 560 mg vuorokaudessa) (ks. kohta Hedelmällisyys, raskaus ja imetys).

Tiineille kaniineille annettuna ibrutinibiin liittyi annoksella 15 mg/kg/vrk tai enemmän luuston epämuodostumia (yhteensulautuneet kehittyvän rintalastan osat), ja annoksella 45 mg/kg/vrk lisääntynyttä implantaation jälkeistä alkiokuolleisuutta. Ibrutinibi aiheutti kaniineille epämuodostumia annoksella 15 mg/kg/vrk (noin 2,0-kertainen altistus [AUC] manttelisolulymfoomaa sairastaville potilaille annettaviin ibrutinibiannoksiin 560 mg/vrk nähden ja 2,8-kertainen altistus kroonista lymfaattista leukemiaa tai Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavien potilaiden ibrutinibiannoksiin 420 mg/vrk nähden). Sikiön NOAEL oli näin ollen 5 mg/kg/vrk (noin 0,7 kertaa ibrutinibin AUC annoksella 560 mg vuorokaudessa) (ks. kohta Hedelmällisyys, raskaus ja imetys).

Hedelmällisyys

Uros- tai naarasrotilla ei havaittu vaikutuksia hedelmällisyyteen tai lisääntymiskykyyn suurimmallakaan testatulla annoksella 100 mg/kg/vrk (ihmisen vastaava annos [Human Equivalent Dose, HED] 16 mg/kg/vrk).

Farmaseuttiset tiedot

Apuaineet

Kapselin sisältö

Kroskarmelloosinatrium
Magnesiumstearaatti
Mikrokiteinen selluloosa
Natriumlauryylisulfaatti (E487)

Kapselin kuori

Liivate
Titaanidioksidi (E171)

Painomuste

Shellakka
Musta rautaoksidi (E172)
Propyleeniglykoli (E1520)

Yhteensopimattomuudet

Ei oleellinen.

Kestoaika

3 vuotta.

Säilytys

Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita.

Pakkaukset ja valmisteen kuvaus

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

IMBRUVICA kapseli, kova
140 mg 90 kpl (6776,48 €), 120 kpl (9021,87 €)

PF-selosteen tieto

HDPE-purkki, jossa polypropeeninen turvasuljin.

Jokainen kotelo sisältää yhden joko 90 tai 120 kovaa kapselia sisältävän purkin.

Valmisteen kuvaus:

Valkoinen, läpikuultamaton, kova kapseli, jonka pituus on 22 mm ja jonka toisella puolella on mustalla musteella merkintä ˮibr 140 mgˮ.

Käyttö- ja käsittelyohjeet

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

Korvattavuus

IMBRUVICA kapseli, kova
140 mg 90 kpl, 120 kpl

  • Rajoitettu peruskorvaus lääkärin lausunnolla (40 %). Ibrutinibi: Aikuispotilaiden kroonisen lymfaattisen leukemian, uusiutuneen tai hoitoon reagoimattoman manttelisolulymfooman tai Waldenströmin makroglobulinemian hoito erityisin edellytyksin (390).

ATC-koodi

L01XE27

Valmisteyhteenvedon muuttamispäivämäärä

25.06.2019

Yhteystiedot

JANSSEN-CILAG OY
Vaisalantie 2
02130 Espoo

020 753 1300
www.janssen.com/finland
jacfi@its.jnj.com
Vain tekstiviestit: 04573 950 730