VEKLURY kuiva-aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos 100 mg

▼ Tähän lääkevalmisteeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti turvallisuutta koskevaa uutta tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista. Ks. kohdasta Haittavaikutukset, miten haittavaikutuksista ilmoitetaan.

Yksi injektiopullo sisältää 100 mg remdesiviiriä. Käyttökuntoon saattamisen jälkeen yksi injektiopullo sisältää remdesiviiriliuosta, jonka pitoisuus on 5 mg/ml.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan

Yksi injektiopullo sisältää 3 g beetadeksisulfobutyylieetterinatriumia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Kuiva-aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (kuiva-aine välikonsentraattia varten).

Veklury on tarkoitettu koronavirustaudin 2019 (COVID‑19) hoitoon

• aikuisille ja pediatrisille potilaille (vähintään 4 viikon ikäisille, joiden paino on vähintään 3 kg), joilla on keuhkokuume ja jotka tarvitsevat lisähappea (pieni- ja suurivirtauksista happihoitoa tai muuta noninvasiivista ventilaatiota hoidon alussa)
• aikuisille ja pediatrisille potilaille (joiden paino on vähintään 40 kg), jotka eivät tarvitse lisähappea ja joilla on suurentunut vaikean COVID‑19-taudin kehittymisen riski

(ks. kohta Farmakodynamiikka).

Käyttö on rajoitettu hoitoyksiköihin, joissa potilaita voidaan seurata tarkasti.

Remdesiviiriä saavia potilaita on seurattava (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Remdesiviiriä avohoidossa saavia potilaita on seurattava paikallisen hoitokäytännön mukaisesti. Valmistetta on käytettävä sellaisissa olosuhteissa, joissa vaikeiden yliherkkyysreaktioiden, kuten anafylaksian, hoito on mahdollista.

Annostus

Taulukko 1: Suositeltu annos aikuisille ja pediatrisille potilaille

Taulukko 2: Hoidon kesto

Erityispotilasryhmät

Iäkkäät
Remdesiviiriannosta ei tarvitse muuttaa yli 65-vuotiailla potilailla (ks. kohdat Farmakodynamiikka ja Farmakokinetiikka).

Heikentynyt munuaisten toiminta
Remdesiviiriannosta ei tarvitse muuttaa potilailla, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta, mukaan lukien dialyysipotilaat. Potilaista, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta tai loppuvaiheen munuaissairaus, on kuitenkin niukasti turvallisuustietoja (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet), ja tiedot perustuvat viisi päivää kestävään hoitoon. Dialyysi ei vaikuta remdesiviirin annon ajoitukseen (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Heikentynyt maksan toiminta
Remdesiviiriannosta ei tarvitse muuttaa potilailla, joilla on lievä, keskivaikea tai vaikea maksan vajaatoiminta (Child–Pugh-luokka A, B tai C) (ks. kohta Farmakokinetiikka). Potilaista, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, on kuitenkin niukasti turvallisuustietoja, ja tiedot perustuvat 100 mg:n kerta-annokseen.

Pediatriset potilaat
Remdesiviirin turvallisuutta ja tehoa alle 4 viikon ikäisten ja alle 3 kg painavien lasten hoidossa ei ole vielä varmistettu. Tietoja ei ole saatavilla.

Immuunipuutospotilaat
Remdesiviirin turvallisuutta ja tehoa immuunipuutospotilaiden hoidossa ei ole vielä varmistettu. Tietoja on saatavilla vain vähän (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Antotapa

Laskimoon.

Remdesiviiri annetaan käyttökuntoon saattamisen ja laimentamisen jälkeen infuusiona laskimoon.

Sitä ei saa antaa pistoksena lihakseen (i.m.).

Ks. kohdasta Käyttö- ja käsittelyohjeet ohjeet lääkevalmisteen saattamisesta käyttökuntoon ja laimentamisesta ennen lääkkeen antoa.

Taulukko 3: Suositeltu infuusionopeus aikuisilla ja vähintään 40 kg painavilla pediatrisilla potilailla – käyttökuntoon saatettu ja laimennettu remdesiviirikuiva-aine (välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos)

Taulukko 4: Suositeltu infuusionopeus vähintään 4 viikon ikäisillä pediatrisilla potilailla, joiden paino on vähintään 3 kg mutta alle 40 kg – käyttökuntoon saatettu ja laimennettu remdesiviirikuiva-aine (välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos)

^a Infuusionopeutta voidaan säätää infuusionesteen kokonaismäärän perusteella.

Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle (vaikuttaville aineille) tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.

Yliherkkyys, mukaan lukien infuusioon liittyvät ja anafylaktiset reaktiot

Yliherkkyysreaktioita, mukaan lukien infuusioon liittyviä ja anafylaktisia reaktioita, on havaittu remdesiviirin annon aikana ja sen jälkeen. Oireita voivat olla hypotensio, hypertensio, takykardia, bradykardia, hypoksia, kuume, hengenahdistus, hengityksen vinkuminen, angioedeema, ihottuma, pahoinvointi, oksentelu, hikoilu ja lihasvärinä. Tällaisten oireiden estämiseksi voidaan harkita hitaampia infuusionopeuksia siten, että infuusion enimmäisaika on 120 minuuttia. Seuraa potilaita yliherkkyysreaktioiden varalta remdesiviirin annon aikana ja sen jälkeen kliinisen tarpeen mukaan. Remdesiviiriä avohoidossa saavia potilaita on seurattava lääkkeenannon jälkeen paikallisen hoitokäytännön mukaisesti. Jos kliinisesti merkittävän yliherkkyysreaktion oireita ilmenee, lopeta välittömästi remdesiviirin anto ja aloita asianmukainen hoito.

Heikentynyt munuaisten toiminta

Kliinisen tarpeen mukaan potilailta on määritettävä eGFR ennen remdesiviirihoidon aloittamista ja hoidon aikana. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa tai loppuvaiheen munuaissairautta sairastavia potilaita koskevat turvallisuustiedot tutkimuksesta GS-US-540-5912 olivat verrattavissa remdesiviirin tunnettuun turvallisuusprofiiliin. Tästä potilasryhmästä on kuitenkin niukasti turvallisuustietoja. Tästä syystä, ottaen huomioon merkittävästi suuremman altistuksen GS-441524-metaboliitille, vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa tai loppuvaiheen munuaissairautta sairastavia potilaita on seurattava tarkasti haittatapahtumien varalta remdesiviirihoidon aikana (ks. kohta Farmakokinetiikka).

Antiviraalisen aktiivisuuden vähenemisen riski annettaessa samanaikaisesti klorokiinin tai hydroksiklorokiinin kanssa

Remdesiviirin ja klorokiinifosfaatin tai hydroksiklorokiinin samanaikaista käyttöä ei suositella, koska in vitro -tiedot osoittavat, että klorokiinilla on antagonistinen vaikutus remdesiviirin solunsisäiseen metaboliseen aktivaatioon ja antiviraaliseen aktiivisuuteen (ks. kohdat Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka).

Immuunipuutospotilaat

On epäselvää, riittääkö kolme päivää kestävä hoito viruksen hävittämiseen immuunipuutospotilailla, joilla esiintyy pitkittynyttä viruseritystä. Mahdollinen resistenssin kehittymisen riski on olemassa. Tietoja on saatavilla vain hyvin vähän.

Apuaineet

Tämä lääkevalmiste sisältää 212 mg natriumia per 100 mg:n annos, mikä vastaa 10,6 %:a WHO:n suosittelemasta natriumin 2 g:n päivittäisestä enimmäissaannista aikuisille.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

In vitro ‑havaintoihin perustuvan antagonismin takia remdesiviirin samanaikaista käyttöä klorokiinifosfaatin tai hydroksiklorokiinisulfaatin kanssa ei suositella.

Farmakokineettiset yhteisvaikutukset

Muiden lääkevalmisteiden vaikutukset remdesiviiriin
Remdesiviiri on in vitro plasman ja kudosten esteraasien ja lääkeaineita metaboloivan CYP3A4-entsyymin substraatti ja orgaanisten anionien kuljettajapolypeptidi 1B1:n (OATP1B1) ja P-glykoproteiini- (P‑gp-) kuljettajaproteiinien substraatti. GS‑704277 (remdesiviirin metaboliitti) on OATP1B1:n ja OATP1B3:n substraatti.

Remdesiviirillä tehtiin yhteisvaikutustutkimus. Taulukossa 5 on yhteenveto tutkittujen lääkkeiden farmakokineettisistä vaikutuksista remdesiviiriin ja metaboliitteihin GS‑704277 ja GS‑441524.

Taulukko 5: Muiden lääkkeiden vaikutus remdesiviiriin ja metaboliitteihin GS‑704277 ja GS‑441524

HUOMAUTUS: Yhteisvaikutustutkimus tehtiin terveillä vapaaehtoisilla.

Remdesiviirin vaikutukset muihin lääkevalmisteisiin
Remdesiviiri on CYP3A4:n, UGT1A1:n, MATE1:n, OAT3:n, OCT1:n, OATP1B1:n ja OATP1B3:n estäjä in vitro. Näiden entsyymien ja/tai kuljettajaproteiinien herkkien substraattien samanaikaista käyttöä on harkittava huolellisesti, kunnes asianmukaisia kliinisiä tietoja on saatavilla. Remdesiviiri indusoi CYP1A2:ta ja mahdollisesti CYP3A:ta in vitro. Remdesiviirin anto samanaikaisesti sellaisten CYP1A2:n tai CYP3A4:n substraattien kanssa, joilla on kapea terapeuttinen indeksi, saattaa johtaa niiden tehon häviämiseen.

Deksametasoni on CYP3A4:n substraatti, ja vaikka remdesiviiri estää CYP3A4:ää, on epätodennäköistä, että remdesiviirillä on merkittävää vaikutusta deksametasonialtistukseen, koska remdesiviiri poistuu nopeasti laskimoon annon jälkeen.

Raskaus

Remdesiviirin käytöstä raskaana oleville naisille on vain vähän tietoja (alle 300 raskaudesta). Suurin osa altistuksista tapahtui toisella tai kolmannella raskauskolmanneksella tai raskauskolmannes ei ollut tiedossa, eivätkä saatavilla olevat tiedot viittaa riskeihin.

Eläinkokeissa ei ole havaittu suoria tai epäsuoria lisääntymistoksisia vaikutuksia remdesiviirin tärkeimmän metaboliitin altistuksilla, jotka vastasivat suunnilleen terapeuttisia altistuksia ihmisillä (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Hyvin vähäisen kokemuksen vuoksi remdesiviiriä ei pidä käyttää ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ellei raskaana olevan potilaan kliininen tilanne edellytä hoitoa sillä. Käyttöä toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana voidaan harkita.

Naisilla, jotka voivat tulla raskaaksi, on harkittava tehokkaan ehkäisyn käyttöä hoidon aikana.

Imetys

Laskimoon annettu remdesiviiri ja sen tärkein metaboliitti erittyvät äidinmaitoon hyvin pieninä määrinä. Kliinisiä vaikutuksia vauvoihin ei ole odotettavissa, koska erittyminen äidinmaitoon on vähäistä ja suun kautta otetun remdesiviirin hyötyosuus on pieni.

Koska kliinistä kokemusta on vähän, päätös imettämisestä hoidon aikana on tehtävä huolellisen yksilöllisen hyöty-riskiarvioinnin jälkeen.

Hedelmällisyys

Remdesiviirin vaikutuksista ihmisten hedelmällisyyteen ei ole saatavilla tietoja. Remdesiviirihoidolla ei ollut vaikutusta urosrottien paritteluun eikä hedelmällisyyteen. Naarasrotilla kuitenkin havaittiin hedelmällisyyden heikkenemistä (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Tämän merkitystä ihmiselle ei tunneta.

Remdesiviirillä ei oleteta olevan haitallista vaikutusta näihin kykyihin.

Turvallisuusprofiilin yhteenveto

Yleisin haittavaikutus terveillä vapaaehtoisilla on transaminaasipitoisuuksien suureneminen (14 %). Yleisin haittavaikutus COVID‑19-potilailla on pahoinvointi (4 %).

Haittavaikutustaulukko

Taulukossa 6 haittavaikutukset on lueteltu elinjärjestelmäluokituksen ja esiintyvyyden mukaan. Esiintyvyydet määritellään seuraavasti: hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100), harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä esiintyvyyden arviointiin).

Taulukko 6: Haittavaikutustaulukko

*Raportoitu markkinoille tulon jälkeen, normalisoituu tavallisesti 4 päivän kuluessa viimeisen remdesiviiriannoksen antamisen jälkeen ilman lisätoimenpiteitä

Valikoitujen haittavaikutusten kuvaus

Transaminaasipitoisuuksien suureneminen
Terveillä vapaaehtoisilla tehdyissä tutkimuksissa remdesiviiriä saaneilla tutkittavilla alaniiniaminotransferaasiarvot (ALAT-arvot), aspartaattiaminotransferaasiarvot (ASAT-arvot) tai nämä molemmat suurenivat 1,25–2,5-kertaisiksi viitealueen ylärajaan (ULN) nähden (10 %) tai 2,5–5-kertaisiksi viitealueen ylärajaan nähden (4 %). COVID‑19-potilailla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa suurentuneiden transaminaasiarvojen ilmaantuvuus oli remdesiviiriä saaneilla potilailla samankaltainen kuin lumelääkettä tai tavanomaista hoitoa saaneilla potilailla.

Pidentynyt protrombiiniaika
COVID‑19‑potilailla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa (NIAID ACTT‑1) pidentyneen protrombiiniajan tai INR-arvon nousun (valtaosin alle 2-kertaisiksi viitealueen ylärajaan nähden) ilmaantuvuus oli suurempi remdesiviiriä saaneilla tutkittavilla verrattuna lumelääkettä saaneisiin potilaisiin. Näiden kahden ryhmän välillä ei havaittu eroja verenvuototapahtumien ilmaantuvuudessa. Tutkimuksessa GS‑US‑540‑9012 pidentyneen protrombiiniajan tai INR-arvon nousun ilmaantuvuus oli remdesiviiriä saaneilla tutkittavilla samankaltainen kuin lumelääkettä saaneilla potilailla.

Heikentynyt munuaisten toiminta
Tutkimuksessa GS-US-540-5912 remdesiviiriä annettiin enintään 5 vuorokauden ajan 163:lle sairaalahoidossa olevalle potilaalle, joilla oli varmistettu COVID‑19‑infektio ja akuutti munuaisvaurio, krooninen munuaissairaus tai hemodialyysihoitoa edellyttävä loppuvaiheen munuaissairaus (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka). Turvallisuustiedot näistä potilaista olivat verrattavissa remdesiviirin tunnettuun turvallisuusprofiiliin. Samassa tutkimuksessa pidentyneen protrombiiniajan tai INR-arvon nousunilmaantuvuus oli suurempi remdesiviiriä saaneilla kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Näiden kahden potilasryhmän välillä ei havaittu eroa verenvuototapahtumien ilmaantuvuudessa (ks. kohta Farmakodynamiikka).

Pediatriset potilaat
Remdesiviirin turvallisuusarviointi vähintään 4 viikon ikäisten ja vähintään 3 kg painavien COVID‑19-tautia sairastavien lasten hoidossa perustuu tietoihin vaiheen 2/3 avoimesta kliinisestä tutkimuksesta (tutkimus GS‑US‑540‑5823), johon otettiin mukaan 53 remdesiviirihoitoa saavaa potilasta (ks. kohta Farmakodynamiikka). Havaitut haittavaikutukset olivat yhdenmukaisia remdesiviiriä koskevissa kliinisissä tutkimuksissa aikuisilla todettujen haittavaikutusten kanssa.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Remdesiviiriyliannostuksen hoito perustuu yleisiin tukitoimiin, kuten elintoimintojen seurantaan ja potilaan kliinisen tilan tarkkailuun. Remdesiviiriyliannostuksen hoitoon ei ole erityistä vastalääkettä.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Systeemiset viruslääkkeet, virukseen vaikuttavat lääkeaineet, ATC-koodi: J05AB16

Vaikutusmekanismi

Remdesiviiri on adenosiininukleotidiaihiolääke, joka metaboloituu isäntäsoluissa farmakologisesti aktiiviseksi nukleosiditrifosfaattimetaboliitiksi. Remdesiviiritrifosfaatti toimii adenosiinitrifosfaatin (ATP) analogina ja kilpailee luonnollisen ATP-substraatin kanssa liittymisestä aluillaan oleviin RNA-ketjuihin SARS‑CoV‑2-viruksen RNA:sta riippuvaisen RNA-polymeraasin (RdRp) avulla. Tämä saa aikaan viiveellä tapahtuvan ketjun muodostuksen päättymisen viruksen RNA:n replikaation aikana. Lisämekanismina remdesiviiritrifosfaatti voi myös estää viruksen RNA-synteesiä, kun se on liittynyt viruksen RNA-templaattiin viruksen polymeraasin avulla tapahtuneen luennan tuloksena, mikä voi tapahtua, kun nukleotidipitoisuus on suuri. Kun remdesiviirinukleotidi on viruksen RNA-templaatissa, komplementaarisen luonnollisen nukleotidin liittyminen vaikeutuu, jolloin viruksen RNA-synteesi estyy.

Antiviraalinen aktiivisuus

Remdesiviiri oli aktiivinen in vitro SARS-CoV‑2-viruksen kliinistä isolaattia vastaan ihmisen hengitysteiden epiteelin primaarisoluissa; 50-prosenttisesti tehoava pitoisuus (EC₅₀) oli 9,9 nM 48 tunnin hoidon jälkeen. Remdesiviiri esti SARS­CoV­2:n replikaation ihmisen keuhkojen jatkuvissa epiteelisolulinjoissa, Calu‑3- ja A549-hACE2-soluissa; EC₅₀-pitoisuudet olivat 280 nM 72 tunnin hoidon jälkeen ja 115 nM 48 tunnin hoidon jälkeen. Remdesiviirin EC₅₀-arvot SARS-CoV‑2-virusta vastaan Vero-soluissa olivat 137 nM 24 tuntia hoidon jälkeen ja 750 nM 48 tuntia hoidon jälkeen.

Klorokiinifosfaatti antagonisoi remdesiviirin antiviraalista aktiivisuutta annoksesta riippuvaisella tavalla, kun näitä kahta lääkeainetta inkuboitiin yhdessä kliinisesti merkityksellisillä pitoisuuksilla HEp-2-soluissa, jotka oli infektoitu RS-viruksella (RSV). Remdesiviirin EC₅₀-arvojen todettiin olevan suurempia suuremmilla klorokiinifosfaattipitoisuuksilla. Suuremmat klorokiinifosfaattipitoisuudet vähensivät remdesiviiritrifosfaatin muodostumista A549-hACE2-soluissa, HEp-2-soluissa ja ihmisen normaaleissa keuhkoputkien epiteelisoluissa.

In vitro ‑kokeiden perusteella remdesiviirin antiviraalinen aktiivisuus oli samankaltainen (EC₅₀-arvojen muutoskerroin oli pienempi kuin in vitro ‑herkkyyden muutoksen raja-arvo eli 2,8-kertainen muutos) SARS‑CoV‑2‑varianttien kliinisiä isolaatteja vastaan verrattuna aiemman linjan SARS‑CoV‑2‑viruksen (linja A) isolaattiin, mukaan lukien alfa (B.1.1.7), beeta (B.1.351), gamma (P.1), delta (B.1.617.2), epsilon (B.1.429), zeeta (P.2), ioota (B.1.526), kappa (B.1.617.1), lambda (C.37) ja omikron-variantit (mukaan lukien B.1.1.529/BA.1, BA.2, BA.2.12.1, BA.2.75, BA.4, BA.4.6, BA.5, BF.5, BF.7, BQ.1, BQ.1.1, CH.1.1, XBB ja XBB.1.5). Näiden varianttien osalta EC₅₀-arvojen muutoskerroin oli 0,2–2,3 verrattuna aiemman linjan SARS‑CoV‑2‑viruksen (linja A) isolaattiin.

Resistenssi

Soluviljelmässä
SARS‑CoV‑2-isolaatteja, joiden herkkyys remdesiviirille on vähentynyt, on valikoitunut soluviljelyssä. Yhdessä valikoinnissa, joka tehtiin GS‑441524:llä, remdesiviirin alkuperäisellä nukleosidilla, muodostui viruspooleja, jotka ilmensivät aminohapposubstituutioiden V166A, N198S, S759A, V792I, C799F ja C799R yhdistelmiä viruksen RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa ja saivat aikaan 2,7–10,4-kertaisia muutoksia EC₅₀-arvoissa. Kun nämä vietiin yksitellen villityypin rekombinanttiin virukseen paikkaspesifisen mutageneesin avulla, havaittiin 1,7–3,5‑kertaisesti vähentynyt herkkyys remdesiviirille. Toisessa remdesiviirillä tehdyssä valikoinnissa, jossa käytettiin SARS‑CoV‑2-isolaattia, jossa viruksen polymeraasissa oli P323L-substituutio, muodostui yksi aminohapposubstituutio V166L. Rekombinanteissa viruksissa, joissa oli pelkästään P323L-substituutio tai substituutioiden P323L ja V166L yhdistelmä, herkkyydessä remdesiviirille ilmeni 1,3- ja 1,5‑kertaisia muutoksia.

Soluviljelmässä tehdyssä remdesiviirin resistenssin profiloinnissa, jossa käytettiin hiiren hepatiittivirusta (jyrsijän koronavirus), todettiin kaksi substituutiota (F476L ja V553L) viruksen RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa tähteissä, jotka ovat konservoituneita kaikissa koronaviruksissa. Nämä substituutiot saivat aikaan 5,6-kertaisesti vähentyneen herkkyyden remdesiviirille. Vastaavien substituutioiden (F480L ja V557L) vieminen SARS-koronavirukseen vähensi herkkyyttä redesiviirille 6-kertaisesti soluviljelmässä ja heikensi SARS-koronaviruksen patogeneesia hiirimallissa. Kun nämä vietiin erikseen rekombinanttiin SARS‑CoV‑2-virukseen, vastaavat substituutiot F480L ja V557L vähensivät kumpikin herkkyyttä remdesiviirille 2‑kertaisesti.

Kliinisissä tutkimuksissa
NIAID ACTT-1 ‑tutkimuksessa (CO-US-540-5776) niiden 61 potilaan joukossa, joista oli saatavilla sekvensointitiedot lähtötilanteessa ja lähtötilanteen jälkeen, muodostuvien substituutioiden määrä viruksen RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa oli samankaltainen remdesiviiriä saaneilla potilailla kuin lumevalmistetta saaneilla. Kahdella remdesiviiriä saaneella potilaalla havaittiin RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa substituutiot, jotka oli aiemmin tunnistettu resistenssin valikointikokeissa (V792I tai C799F) ja liitetty remdesiviiriherkkyyden pieneen muutoskertoimeen (≤ 3,4‑kertainen). Remdesiviiriä saaneilla potilailla havaittuja muita substituutioita RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa ei liitetty remdesiviiriresistenssiin.

Tutkimuksessa GS‑US‑540‑5773 niiden 19 potilaan joukossa, jotka saivat remdesiviiriä ja joista oli saatavilla sekvensointitiedot lähtötilanteessa ja lähtötilanteen jälkeen, viruksen RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa (nsp12) todettiin substituutioita neljällä potilaalla. T76I‑, A526V‑, A554V- ja C697F-substituutioita ei liitetty remdesiviiriresistenssiin (≤ 1,45‑kertainen muutos herkkyydessä). E665K-substituution vaikutusta remdesiviiriherkkyyteen ei voitu määrittää replikaation puutteen vuoksi.

Tutkimuksessa GS‑US‑540‑9012 niiden 244 potilaan joukossa, joista oli saatavilla sekvensointitiedot lähtötilanteessa ja lähtötilanteen jälkeen, muodostuvien substituutioiden määrä viruksen RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa oli samankaltainen remdesiviiriä saaneilla potilailla kuin lumevalmistetta saaneilla. Yhdellä remdesiviiriä saaneella potilaalla muodostui RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa yksi substituutio (A376V), joka liitettiin remdesiviiriherkkyyden vähenemiseen in vitro (12,6‑kertaisesti). Remdesiviiriä saaneilla potilailla havaittuja muita substituutioita RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa tai replikaatio-transkriptiokompleksin muissa proteiineissa ei liitetty remdesiviiriresistenssiin.

Tutkimuksessa GS-US-540-5912, josta 60 potilaasta on saatavilla sekvensointitiedot lähtötilanteessa ja lähtötilanteen jälkeen, viruksen RNA:sta riippuvaisen RNA-polymeraasin substituutioita muodostui kahdeksalla remdesiviiriä saaneista potilaista. Neljällä remdesiviiriä saaneista potilaista RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa muodostui substituutioita (M794I, C799F tai E136V), jotka liitettiin remdesiviiriherkkyyden vähenemiseen in vitro (≤ 3,5-kertaisesti). Muita remdesiviiriä saaneilla potilailla todettuja substituutioita RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa ei liitetty remdesiviiriresistenssiin.

Tutkimuksessa GS‑US‑540‑5823 niiden potilaiden joukossa, joista oli saatavilla sekvensointitiedot lähtötilanteessa ja lähtötilanteen jälkeen, viruksen RNA:sta riippuvaisessa RNA-polymeraasissa todettiin substituutioita (A656P ja G670V) yhdellä potilaalla 23:sta remdesiviirihoitoa saaneesta potilaasta. Havaittuja substituutioita ei ole liitetty remdesiviiriresistenssiin.

Kliininen teho ja turvallisuus

COVID‑19-potilailla tehdyt kliiniset tutkimukset

NIAID ACTT‑1 ‑tutkimus (CO-US-540-5776)
Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa arvioitiin remdesiviirin antamista 200 mg:n annoksella kerran vuorokaudessa yhtenä päivänä ja sen jälkeen 100 mg:n annoksella kerran vuorokaudessa enintään 9 päivän ajan (laskimoon annetun hoidon kesto yhteensä enintään 10 päivää) sairaalahoidossa olevilla aikuisilla COVID‑19-potilailla, joiden kohdalla oli näyttöä taudin vaikutuksista alahengitysteihin. Tutkimukseen otettiin mukaan 1 062 sairaalapotilasta: 159 potilaalla (15 %) oli lievä tai keskivaikea tauti (15 % molemmissa hoitoryhmissä) ja 903 potilaalla (85 %) oli vaikea tauti (85 % molemmissa hoitoryhmissä). Lievän tai keskivaikean taudin määritelmänä oli SpO2 > 94 % ja hengitystiheys < 24/min ilman lisähappea. Vaikean taudin määritelmänä oli SpO2 ≤ 94 % huoneilmassa, hengitystiheys ≥ 24/min ja hapen tarve tai hengityskonehoidon tarve. Yhteensä 285 potilasta (26,8 %) (n = 131, remdesiviiriä saaneet) sai hengityskonehoitoa / ECMO-hoitoa (veren kehonulkoinen happeuttaminen). Potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1 ja jaettiin tutkimukseen mukaan otettaessa arvioidun taudin vaikeusasteen mukaan saamaan joko remdesiviiriä (n = 541) tai lumevalmistetta (n = 521) tavanomaisen hoidon lisäksi.

Keskimääräinen ikä lähtötilanteessa oli 59 vuotta ja 36 %:a potilaista oli vähintään 65-vuotiaita. 64 % oli miehiä, 53 % valkoihoisia, 21 % mustaihoisia ja 13 % aasialaisia. Yleisimmät samanaikaisesti esiintyvät sairaudet olivat korkea verenpaine (51 %), lihavuus (45 %) ja tyypin 2 diabetes (31 %). Samanaikaiset sairaudet jakautuivat samalla tavalla kahden hoitoryhmän välillä.

Noin 38,4 %:lla potilaista (208/541) remdesiviirihoito kesti 10 päivää.

Ensisijainen kliininen päätetapahtuma oli aika toipumiseen, joka tapahtui 29 vuorokauden sisällä satunnaistamisesta. Toipumisen määritelmänä oli joko kotiuttaminen sairaalasta (liikuntarajoituksin tai ilman niitä ja kotona annettavan hapen tarve tai ei tarvetta) tai sairaalahoito, mutta ilman lisähapen tarvetta ja ilman jatkuvan hoidon tarvetta. Mediaaniaika toipumiseen oli 10 vuorokautta remdesiviiriryhmässä ja 15 vuorokautta lumevalmisteryhmässä (toipumislukujen suhde 1,29 [95 %:n luottamusväli 1,12–1,49], p < 0,001).

Ajassa toipumiseen ei havaittu eroja niiden potilaiden ositteessa, joilla oli lievä tai keskivaikea tauti (n = 159) tutkimukseen mukaan otettaessa. Mediaaniaika toipumiseen oli 5 vuorokautta remdesiviiriryhmässä ja 7 vuorokautta lumevalmisteryhmässä (toipumislukujen suhde 1,10 [95 %:n luottamusväli 0,8–1,53]). Kerroinsuhde potilaan tilan paranemisen todennäköisyydelle remdesiviiriryhmässä verrattuna lumevalmisteryhmään päivänä 15 järjestysasteikolla oli 1,2 [95 %:n luottamusväli 0,7–2,2, p = 0,562].

Potilailla, joilla oli vaikea tauti tutkimukseen mukaan otettaessa (n = 903), mediaaniaika toipumiseen oli 12 vuorokautta remdesiviiriryhmässä ja 19 vuorokautta lumevalmisteryhmässä (toipumislukujen suhde 1,34 [95 %:n luottamusväli 1,14–1,58]; p < 0,001. Kerroinsuhde potilaan tilan paranemisen todennäköisyydelle remdesiviiriryhmässä verrattuna lumevalmisteryhmään päivänä 15 järjestysasteikolla oli 1,6 [95 %:n luottamusväli 1,3–2,0].

Kaiken kaikkiaan potilaan tilan paranemisen todennäköisyys remdesiviiriryhmässä verrattuna lumevalmisteryhmään päivänä 15 ordinaaliasteikolla oli suurempi (kerroinsuhde 1,6 [95 %:n luottamusväli 1,3–1,9] p < 0,001).

29 päivän kuolleisuus kokonaispopulaatiossa oli 11,6 % remdesiviiriryhmässä ja 15,4 % lumevalmisteryhmässä (riskitiheyksien suhde 0,73 (95 %:n luottamusväli 0,52–1,03); p = 0,07). 29 päivän kuolleisuuden post hoc -analyysi järjestysasteikolla on esitetty taulukossa 7.

Taulukko 7: 29 päivän kuolleisuuteen liittyvät tulokset järjestysasteikolla^a lähtötilanteessa – NIAID ACTT-1 -tutkimus

^a Ei ennalta määrätty analyysi.
^b Riskitiheyksien suhteet lähtötilanteessa järjestysasteikolla ilmoitettujen pistemäärien mukaisille alaryhmille on saatu osittamattomista Coxin suhteellisten riskitiheyksien malleista.

Tutkimus GS-US-540-5773 potilailla, joilla on vaikea COVID-19
Satunnaistetussa, avoimessa monikeskustutkimuksessa (tutkimus 5773) vähintään 12-vuotiailla potilailla, joilla oli vahvistettu SARS-CoV-2-infektio, happisaturaatio huoneilmassa ≤ 94 % ja radiologista näyttöä keuhkokuumeesta, verrattiin 200:aa potilasta, jotka saivat remdesiviiriä 5 vuorokauden ajan, 197 potilaaseen, jotka saivat remdesiviiriä 10 vuorokauden ajan. Kaikki potilaat saivat 200 mg remdesiviiriä päivänä 1 ja 100 mg kerran vuorokaudessa seuraavina päivinä sekä tavanomaista hoitoa. Ensisijainen päätetapahtuma oli kliininen tila päivänä 14 arvioituna 7 pisteen järjestysasteikolla sairaalasta kotiuttamisesta lisähapen tarpeen suurenemiseen ja ventilaatiotukeen sekä kuolemaan.

Tilan paranemisen todennäköisyys päivänä 14 potilailla, jotka oli satunnaistettu saamaan remdesiviiriä 10 päivän ajan, verrattuna potilaisiin, jotka oli satunnaistettu saamaan 5 päivän hoitojakso, oli 0,67 (kerroinsuhde) [95 %:n luottamusväli 0,46–0,98]. Tässä tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkitseviä epätasapainoja lähtötilanteen kliinisessä tilassa. Lähtötilanteessa todettujen ryhmien välisten erojen suhteen tehdyn korjauksen jälkeen potilaiden tilan paranemisen todennäköisyys päivänä 14 oli 0,75 (kerroinsuhde) [95 %:n luottamusväli 0,51–1,12]. Lisäksi 5 päivän ja 10 päivän ryhmien toipumisluvuissa tai kuolleisuusluvuissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja lähtötilanteessa todettujen ryhmien välisten erojen suhteen tehdyn korjauksen jälkeen. Mistä tahansa syystä johtuva 28 päivän kuolleisuus oli 5 päivän hoitoryhmässä 12 % ja 10 päivän hoitoryhmässä 14 %.

Tutkimus GS-US-540-9012 potilailla, joilla oli varmistettu COVID-19-infektio ja joilla oli suurentunut taudin etenemisriski
Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kliininen monikeskustutkimus, jossa remdesiviirihoitoa arvioitiin 562 avohoitopotilaalla, mukaan lukien 8 nuorta (ikä vähintään 12 vuotta ja paino vähintään 40 kg). Potilailla oli varmistettu COVID-19-infektio ja vähintään yksi riskitekijä taudin etenemiselle sairaalahoitoa edellyttävään vaiheeseen. Taudin etenemisen riskitekijöitä olivat: ikä ≥ 60 vuotta, krooninen keuhkosairaus, korkea verenpaine, sydän- ja verisuonitauti tai aivoverisuonitauti, diabetes, lihavuus, immuunipuutos, krooninen lievä tai keskivaikea munuaissairaus, krooninen maksasairaus, aktiivinen syöpä tai sirppisolutauti. Rokotettuja potilaita ei otettu mukaan tutkimukseen.

Remdesiviirihoitoa saavat potilaat saivat valmistetta laskimoon 200 mg päivänä 1 ja seuraavina päivinä 100 mg kerran vuorokaudessa siten, että hoitoa annettiin yhteensä kolmen päivän ajan. Potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1 saamaan remdesiviiriä (n = 279) tai lumevalmistetta (n = 283) ja tavanomaista hoitoa, ja heidät stratifioitiin hoitolaitoksessa asumisen (kyllä/ei), iän (< 60 vs. ≥ 60 vuotta) ja alueen (Yhdysvallat vs. muut maat) mukaan.

Lähtötilanteessa keskimääräinen ikä oli 50 vuotta (30 % potilaista oli vähintään 60‑vuotiaita); 52 % potilaista oli miehiä; 80 % oli valkoihoisia, 8 % mustaihoisia ja 2 % aasialaisia; 44 % oli latinalaisamerikkalaisia; ja painoindeksin mediaani oli 30,7 kg/m². Yleisimmät samanaikaisesti esiintyvät sairaudet olivat diabetes (62 %), lihavuus (56 %) ja korkea verenpaine (48 %). Oireiden keston mediaani (1. ja 3. kvartiili) ennen hoitoa oli 5 (3, 6) vuorokautta; virustaakan mediaani oli lähtötilanteessa 6,3 log₁₀ kpl/ml. Lähtötilanteen demografiset tiedot ja taudin ominaisuudet olivat samankaltaiset remdesiviiri- ja lumevalmisteryhmissä. Vapaaehtoisten biomarkkerinäytteiden eksploratiivinen post hoc -analyysi osoitti, että lähtötilanteessa 14,8 % potilaista oli seropositiivisia ja 37,7 % oli seronegatiivisia (47,5 % ei antanut suostumustaan vapaaehtoisen biomarkkerinäytteen ottamiseen).

Ensisijaisena päätetapahtumana oli niiden potilaiden osuus, jotka tarvitsivat sairaalahoitoa COVID‑19:n vuoksi (määritelmänä oli vähintään 24 tunnin akuuttihoito), tai mistä tahansa syystä johtuva kuolema 28 vuorokauden kuluessa. Tapahtumia (COVID‑19:ään liittyvä sairaalahoito tai mistä tahansa syystä johtuva kuolema 28 vuorokauden kuluessa) ilmeni 2:lla (0,7 %) remdesiviiriä saaneella potilaalla ja 15:llä (5,3 %) lumevalmisteryhmään satunnaistetulla potilaalla, mikä osoitti COVID‑19:stä johtuvan sairaalahoidon tarpeen ja mistä tahansa syystä johtuvien kuolemien vähentyneen 87 % verrattuna lumevalmistetta saaneisiin (riskitiheyksien suhde 0,134 [95 %:n luottamusväli 0,031–0,586]; p = 0,0076). Absoluuttisen riskin vähenemä oli 4,6 % (95 %:n luottamusväli 1,8–7,5 %). Kuolemia ei todettu päivään 28 mennessä. Sairaalahoitoa vaatineista 17 tapahtumasta 6 ilmeni tutkittavilla, joiden lähtötason serologinen status oli tiedossa (seropositiivisia: n = 0 remdesiviiriryhmässä ja n = 2 lumevalmisteryhmässä; seronegatiivisia: n = 2 remdesiviiriryhmässä ja n = 2 lumevalmisteryhmässä). Sairaalahoitoa vaatineista 17 tapahtumasta 11 todettiin lumevalmisteryhmän tutkittavilla, joiden lähtötason serologinen status ei ollut tiedossa. Yhtään näistä tapahtumista ei todettu remdesiviiriryhmän tutkittavilla, joiden lähtötason serologinen status ei ollut tiedossa. Serologisen statuksen mukaan stratifioiduista alaryhmistä ei voida tehdä tehoa koskevia johtopäätöksiä, koska potilaita, joiden serologinen status oli tiedossa, oli vähän ja tapahtumien kokonaismäärä oli pieni.

Tutkimus GS-US-540-5912 potilailla, joilla oli COVID-19 ja heikentynyt munuaisten toiminta
Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa (tutkimus GS-US-540-5912) arvioitiin hoitoa, jossa annettiin remdesiviiriä 200 mg:n annos kerran vuorokaudessa yhden vuorokauden ajan ja sen jälkeen 100 mg:n annos kerran vuorokaudessa 4 vuorokauden ajan (yhteensä enintään 5 vuorokautta laskimoon annettavaa hoitoa). Tutkimukseen osallistui 243 aikuispotilasta, jotka olivat sairaalahoidossa ja joilla oli varmistettu COVID-19-infektio ja heikentynyt munuaisten toiminta. Tutkimuksessa oli mukana 90 potilasta (37 %), joilla oli akuutti munuaisvaurio (määritelmänä oli seerumin kreatiniiniarvon 50 %:n suureneminen 48 tunnin aikana ja arvon pysyminen suurentuneena ≥ 6 tuntia huolimatta tukihoidosta), 64 potilasta (26 %), joilla oli krooninen munuaissairaus (eGFR < 30 ml/min), ja 89 potilasta (37 %), joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus (eGFR < 15 ml/min) ja jotka tarvitsivat hemodialyysihoitoa. Potilaat satunnaistettiin suhteessa 2:1 loppuvaiheen munuaissairauden, suurivirtauksisen happihoidon tarpeen ja alueen (Yhdysvallat vs. Yhdysvaltojen ulkopuolella) perusteella saamaan remdesiviiriä (n = 163) tai lumelääkettä (n = 80) sekä tavanomaista hoitoa.

Lähtötilanteessa keskimääräinen ikä oli 69 vuotta (62 % potilaista oli vähintään 65-vuotiaita); 57 % potilaista oli miehiä, 67 % oli valkoihoisia, 26 % mustaihoisia ja 3 % aasialaisia. Yleisimmät riskitekijät lähtötilanteessa olivat korkea verenpaine (89 %), diabetes (79 %) ja sydän- ja verisuonitauti tai aivoverisuonitauti (51 %); riskitekijöiden jakauma oli samanlainen näissä kahdessa hoitoryhmässä. Lähtötilanteessa yhteensä 45 potilasta (19 %) sai suurivirtauksista happihoitoa, 144 (59 %) pienivirtauksista happihoitoa ja 54 (22 %) huoneilmaa; kukaan potilaista ei saanut invasiivista hengityskonehoitoa. Yhteensä 182 potilasta (75 %) ei saanut munuaiskorvaushoitoa ja 31 potilasta (13 %) oli saanut COVID-19-rokotteen. Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti toteutettavuusongelmien vuoksi, eikä sen tilastollinen voima riittänyt ensisijaisten (kuolema mistä tahansa syystä tai invasiivinen hengityskonehoito päivään 29 mennessä) tai toissijaisten tehoa koskevien päätetapahtumien arviointiin odotettua pienemmän osallistujamäärän vuoksi.

QT-aika

Tämänhetkiset ei-kliiniset ja kliiniset tiedot eivät viittaa QT-ajan pitenemisen riskiin, mutta QT-ajan pitenemistä ei ole täysin arvioitu ihmisillä.

Pediatriset potilaat

GS‑US‑540‑5823 on avoin yksihaarainen tutkimus, jossa arvioitiin remdesiviirin farmakokinetiikkaa ja turvallisuutta vähintään 28 vuorokauden ikäisten ja vähintään 3 kg painavien COVID-19-tautia sairastavien lasten (n = 53) hoidossa. Tehoa koskevat päätetapahtumat olivat toissijaisia ja ne on analysoitu deskriptiivisesti, joten tuloksia on tulkittava varoen. Tutkimus on meneillään.

Potilaat, jotka painoivat ≥ 40 kg, saivat 200 mg remdesiviiriä päivänä 1 ja seuraavina päivinä 100 mg kerran vuorokaudessa (eli aikuisten annoksen); ≥ 3 – < 40 kg painavat potilaat saivat remdesiviiriä 5 mg/kg päivänä 1 ja seuraavina päivinä 2,5 mg/kg kerran vuorokaudessa. Remdesiviirialtistuksen mediaani (vaihteluväli) oli 5 (1, 10) vuorokautta.

Lähtötilanteessa iän mediaani oli 7 vuotta (vaihteluväli 0,1 - 17 vuotta); 57 % potilaista oli tyttöjä; mediaanipaino oli 24,6 kg (vaihteluväli 4–192 kg). Yhteensä 19 potilasta (37 %) oli lihavia (iänmukainen painoindeksi: ≥ 95. persentiili); 7 (58 %) potilasta oli kohortissa 1, 2 (17 %) potilasta kohortissa 2, 3 (27 %) potilasta kohortissa 3, 3 (27 %) potilasta kohortissa 4 ja 4 (80 %) potilasta kohortissa 8. Lähtötilanteessa yhteensä 12 potilasta (23 %) sai invasiivista ventilaatiota (7 pisteen järjestysasteikolla pistemäärä 2), 18 (34 %) sai noninvasiivista ventilaatiota tai suurivirtauksista happihoitoa (pistemäärä 3), 10 (19 %) sai pienivirtauksista happihoitoa (pistemäärä 4) ja 13 (25 %) oli huoneilmassa (pistemäärä 5). Ennen ensimmäisen remdesiviiriannoksen antamista oireiden keston kokonaismediaani (1. ja 3. kvartiili) oli 5 vuorokautta (3, 7) ja sairaalahoidon keston kokonaismediaani 1 vuorokausi (1, 3).

Tutkimuksen kokonaispopulaatiossa kliinisen tilan muutoksen mediaani (1. ja 3. kvartiili) lähtötilanteeseen verrattuna oli +2,0 pistettä (1,0, 4,0) päivänä 10, kun kliininen tila arvioitiin 7 pisteen järjestysasteikolla kuolemasta [pistemäärä 1] sairaalasta kotiuttamiseen [pistemäärä 7]. Niiden potilaiden osuus, joiden pistemäärä järjestysasteikolla oli ≤ 5 pistettä lähtötilanteessa ja joiden kliininen tila oli parantunut ≥ 2 pisteellä päivänä 10, oli 75,0 % (39/52); toipumisajan mediaani (1. ja 3. kvartiili) oli 7 (5, 16) vuorokautta. Kaiken kaikkiaan 60 % potilaista kotiutettiin päivään 10 mennessä. Useimmat potilaat (92 %, 49/53) saivat vähintään yhtä muuta lääkitystä kuin remdesiviiriä samanaikaisesti COVID‑19-taudin hoitoon, kuten immuunivasteen muuntajia ja tulehduslääkkeitä. Kolme potilasta kuoli tutkimuksen aikana.

Euroopan lääkevirasto on myöntänyt lykkäyksen velvoitteelle toimittaa tutkimustulokset remdesiviirin käytöstä yhdessä tai useammassa pediatrisessa potilasryhmässä (ks. kohdasta Annostus ja antotapa ja Farmakokinetiikka ohjeet käytöstä pediatristen potilaiden hoidossa).

Remdesiviirin farmakokinetiikkaa on tutkittu terveillä vapaaehtoisilla ja COVID‑19-potilailla.

Imeytyminen

Remdesiviirin ja sen pääasiallisen kiertävän metaboliitin GS‑441524:n farmakokineettisia ominaisuuksia on arvioitu terveillä aikuisilla tutkittavilla. Kun remdesiviiriä annettiin laskimoon aikuisille tarkoitetun annostuksen mukaisesti, huippupitoisuus plasmassa havaittiin infuusion lopussa annostasosta riippumatta, ja pitoisuus pieneni tämän jälkeen nopeasti; puoliintumisaika oli noin 1 tunti. GS‑441524:n huippupitoisuudet plasmassa havaittiin 1,5–2,0 tunnin kuluttua 30 minuuttia kestävän infuusion aloittamisesta.

Jakautuminen

Remdesiviiri sitoutuu noin 93-prosenttisesti ihmisen plasman proteiineihin (ex vivo ‑tiedot), ja vapaa fraktio on 6,4–7,4 %. Sitoutuminen on lääkepitoisuudesta riippumatonta alueella 1–10 μM, eikä remdesiviirin sitoutumisen saturoitumisesta ole näyttöä. Kun terveille tutkittaville annettiin [¹⁴C]-remdesiviiriä 150 mg:n kerta-annos, [¹⁴C]-radioaktiivisuuden veri-plasmasuhde oli noin 0,68, kun infuusion aloittamisesta oli kulunut 15 minuuttia, ja se suureni ajan myötä ja saavutti arvon 1,0, kun infuusion aloittamisesta oli kulunut 5 tuntia. Tämä viittaa remdesiviirin ja sen metaboliittien differentiaaliseen jakautumiseen plasmaan tai veren solukomponentteihin.

Biotransformaatio

Remdesiviiri metaboloituu laajasti farmakologisesti aktiiviseksi nukleosidianalogitrifosfaatiksi, GS‑443902:ksi (muodostuu solunsisäisesti). Metabolisen aktivaation reittiin sisältyy esteraasien aikaansaama hydrolyysi, joka johtaa välimetaboliitin GS‑704277:n muodostumiseen. Maksan esteraaseista karboksyyliesteraasi 1 vastaa 80 %:sta ja katepsiini A 10 %:sta remdesiviirin metaboliasta. Fosforamidaatin lohkeamisen ja sitä seuraavan fosforylaation tuloksena muodostuu aktiivinen trifosfaatti, GS‑443902. Kaikkien fosforyloituneiden metaboliittien defosforylaation seurauksena voi muodostua nukleosidimetaboliitti GS‑441524, joka itsessään ei tehokkaasti fosforyloidu uudelleen. Remdesiviirin ja/tai sen metaboliittien desyanaatio ja sen jälkeinen rodaneesivälitteinen konversio tuottavat tiosyanaattianionin. Kun remdesiviiriä annettiin 100 mg:n ja 200 mg:n annoksilla, ihmisen plasmassa todettujen tiosyanaattipitoisuuksien havaittiin olevan endogeenisia pitoisuuksia merkittävästi pienempiä.

Eliminaatio

Kun [¹⁴C]-remdesiviiriä annettiin 150 mg:n kerta-annos laskimoon, annoksesta pystyttiin toteamaan yhteensä keskimäärin 92 %, josta noin 74 % erittyi virtsaan ja 18 % ulosteeseen. Suurin osa virtsaan erittyneestä remdesiviiriannoksesta oli GS‑441524:ää (49 %), kun 10 % erittyi remdesiviirinä. Nämä tiedot osoittavat, että munuaispuhdistuma on GS‑441524:n pääasiallinen eliminaatioreitti. Remdesiviirin terminaalisen puoliintumisajan mediaani oli noin 1 tunti ja GS‑441524:n vastaavasti noin 27 tuntia.

Remdesiviirin ja metaboliittien farmakokinetiikka COVID‑19-tautia sairastavilla aikuisilla

Taulukossa 8 on esitetty farmakokineettiset altistukset remdesiviirille ja sen metaboliiteille COVID‑19-tautia sairastavilla aikuisilla.

Taulukko 8: Remdesiviirin ja metaboliittien (GS‑441524 ja GS‑704277) usean annoksen farmakokineettiset parametrit^a sen jälkeen, kun remdesiviiriä annettiin 100 mg:n annoksella laskimoon COVID‑19-tautia sairastaville aikuisille

ND = ei todettavissa (24 tunnin kuluttua annoksen antamisesta)
a. Populaatiofarmakokineettiset estimaatit, kun remdesiviiriä annettiin 30 minuuttia kestävänä infuusiona laskimoon 3 vuorokauden ajan (tutkimus GS‑US‑540‑9012, n = 147).
b. Estimaattien geometriset keskiarvot

Muut erityispotilasryhmät

Sukupuoli, rotu ja ikä
Populaatiofarmakokineettisellä analyysillä arvioitiin remdesiviirialtistusten farmakokineettisiä eroja, jotka perustuivat sukupuoleen, etniseen taustaan ja ikään. Sukupuoli ja etninen tausta eivät vaikuttaneet remdesiviirin ja sen metaboliittien (GS‑704277 ja GS‑441524) farmakokinetiikkaan. Farmakokineettiset altistukset GS‑441524-metaboliitille olivat lievästi suurentuneet sairaalahoidossa olevilla ≥ 60-vuotiailla COVID‑19-tautia sairastavilla potilailla, mutta annosta ei tarvitse muuttaa tässä potilasryhmässä.

Raskaus
Tutkimuksessa CO-US-540-5961 (IMPAACT 2032) remdesiviirilla ja sen metaboliiteilla (GS‑441524 ja GS‑704277) todettujen altistusten keskiarvot (AUC_tau, C_max ja C_tau) olivat vastaavanlaisia raskaana olevilla naisilla ja naisilla, jotka eivät olleet raskaana mutta jotka voivat tulla raskaaksi.

Pediatriset potilaat
50 pediatrisen potilaan (ikä ≥ 28 vuorokautta ja < 18 vuotta, paino ≥ 3 kg) farmakokineettisia altistuksia arvioitiin remdesiviirille ja sen kiertäville metaboliiteille (GS‑704277 ja GS‑441524) tarkoitetuilla populaatiofarmakokineettisillä malleilla, jotka oli kehitetty käyttämällä terveillä tutkittavilla ja COVID‑19-tautia sairastavilla aikuisilla ja pediatrisilla potilailla tehdyistä tutkimuksista saatuja yhdistettyjä tietoja (tutkimus GS‑US‑540‑5823) (taulukko 9). Näiden potilaiden altistusten geometriset keskiarvot (AUC_tau, C_max ja C_tau) olivat annetuilla annoksilla suuremmat remdesiviirin (44–147 %), GS‑441524:n (‑21 – 25 %) ja GS‑704277:n (7–91 %) kohdalla verrattuna sairaalahoidossa olevien aikuisten COVID‑19-potilaiden altistuksiin. Altistusten ei katsottu suurentuneen kliinisesti merkittävästi.

Taulukko 9: Farmakokineettiset parametrit^a, plasman vakaan tilan remdesiviiri-, GS‑441524- ja GS-704277-pitoisuuksien estimaatit sairaalahoidossa olevilla aikuisilla ja pediatrisilla COVID‑19-potilailla

^a Farmakokineettiset parametrit simuloitiin käyttämällä populaatiofarmakokineettistä mallinnusta remdesiviiri-infuusioille, joiden kesto oli 0,5 tuntia.
^b Geometristen keskiarvojen estimaatit.
Sairaalahoidossa olleet pediatriset potilaat ovat tutkimuksesta GS‑US‑540‑5823; potilaat saivat remdesiviiriä 200 mg päivänä 1 ja seuraavina päivinä 100 mg kerran vuorokaudessa (kohortit 1 ja 8) tai 5 mg/kg päivänä 1 ja seuraavina päivinä 2,5 mg/kg kerran vuorokaudessa (kohortit 2–4), niin että hoidon kokonaiskesto oli enintään 10 vuorokautta.
Sairaalahoidossa olleet aikuispotilaat ovat tutkimuksesta CO‑US‑540‑5844 (vaiheen 3 satunnaistettu tutkimus, jossa arvioitiin remdesiviirin turvallisuutta ja antiviraalista aktiivisuutta vaikeaa COVID-19-tautia sairastavilla potilailla); potilaat saivat remdesiviiriä 200 mg päivänä 1 ja seuraavina päivinä 100 mg kerran vuorokaudessa (hoidon kokonaiskesto 10 vuorokautta).

Heikentynyt munuaisten toiminta
Remdesiviirin ja sen metaboliittien (GS 441524 ja GS-704277) sekä SBECD-apuaineen farmakokinetiikkaa arvioitiin terveillä tutkittavilla, tutkittavilla, joilla oli lievästi (eGFR 60–89 ml/min), keskivaikeasti (eGFR 30–59 ml/min) tai vaikeasti (eGFR 15–29 ml/min) heikentynyt munuaisten toiminta, sekä tutkittavilla, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus (eGFR < 15 ml/min) ja jotka joko saivat tai eivät saaneet hemodialyysihoitoa. Tutkittaville annettiin yksi enintään 100 mg:n annos remdesiviiriä (taulukko 10). Farmakokinetiikkaa arvioitiin myös vaiheen 3 tutkimuksessa COVID-19-potilailla, joilla oli vaikeasti heikentynyt munuaisten toiminta (eGFR < 30 ml/min) ja jotka saivat remdesiviiriä 200 mg päivänä 1 ja sen jälkeen 100 mg päivinä 2–5 (taulukko 11).

Munuaisten toiminta ja remdesiviiriannoksen annon ajoitus suhteessa dialyysihoitoon eivät vaikuttaneet farmakokineettisiin altistuksiin remdesiviirille. Potilailla, joiden munuaisten toiminta oli heikentynyt, GS-704277-altistus oli enintään 2,8‑kertainen, GS-441524-altistus enintään 7,9‑kertainen ja SBECD-altistus enintään 26‑kertainen verrattuna potilaisiin, joiden munuaiset toimivat normaalisti. Saatavilla olevien niukkojen turvallisuustietojen perusteella tätä ei katsota kliinisesti merkittäväksi. Remdesiviiriannosta ei tarvitse muuttaa potilaille, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta, mukaan lukien dialyysihoitoa saavat.

Taulukko 10: Tilastollinen vertailu remdesiviirin ja sen metaboliittien (GS-441524 ja GS-704277) farmakokineettisistä parametreista^a kerta-annoksen jälkeen aikuisilla, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta^b (lievästi, keskivaikeasti tai vaikeasti heikentynyt munuaisten toiminta tai loppuvaiheen munuaissairaus), ja aikuisilla^a, joilla on normaali munuaisten toiminta

GLSM = geometrinen pienimmän neliösumman keskiarvo
^a Altistusten arviointiin käytettiin tilamallitonta analyysiä, joka perustui heikentynyttä munuaisten toimintaa koskeneeseen vaiheen 1 tutkimukseen GS-US-540-9015. Tutkimuksessa annettiin enintään 100 mg:n kerta-annoksia. Kullekin heikentynyttä munuaisten toimintaa sairastavalle tutkittavalle oli valittu kaltaistettu aikuinen verrokki, jolla oli normaali munuaisten toiminta (eGFR ≥ 90 ml/min/1,73m²). Verrokit olivat samaa sukupuolta kuin tutkittavat, ja heidän painoindeksinsä (BMI, ± 20 %) ja ikänsä (± 10 vuotta) olivat samankaltaiset kuin tutkittavilla.
Tutkittavat, joilla oli heikentynyt munuaisten toiminta, ja kaltaistetut aikuiset verrokit, joilla oli normaali munuaisten toiminta, saivat saman remdesiviiriannoksen.
^b eGFR laskettiin käyttämällä MDRD-yhtälöä (Modification of Diet in Renal Disease ‑yhtälöä) ja ilmoitettiin yksikössä ml/min/1,73 m².
^c Suhde laskettiin farmakokineettisten parametrien vertailemiseksi tutkimuksen kohteena olevan ryhmän (tutkittavat, joilla oli heikentynyt munuaisten toiminta) ja verrokkiryhmän (tutkittavat, joilla oli normaali munuaisten toiminta) välillä.
^d AUC_0–72h hemodialyysihoitoa saavilla tutkittavilla.

Taulukko 11: Remdesiviirin ja sen metaboliittien (GS-441524 ja GS-704277) farmakokineettiset parametrit^a, kun remdesiviiri annettiin laskimoon (200 mg päivänä 1 ja sen jälkeen 100 mg päivittäin päivinä 2–5) aikuisille COVID-19-potilaille, joilla oli vaikeasti heikentynyt munuaisten toiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²)

^a Populaatiofarmakokineettiset estimaatit, kun remdesiviiriä annettiin 30 minuuttia kestävänä infuusiona laskimoon 5 vuorokauden ajan (tutkimus GS-US-540-5912, n = 90).
^b Geometristen keskiarvojen estimaatit.

Heikentynyt maksan toiminta
Remdesiviirin ja sen metaboliittien (GS‑441524 ja GS‑704277) farmakokinetiikkaa arvioitiin terveillä tutkittavilla ja keskivaikeaa tai vaikeaa maksan vajaatoimintaa (Child–Pugh-luokka B tai C) sairastavilla potilailla, jotka saivat 100 mg:n kerta-annoksen remdesiviiriä. Suhteessa tutkittaviin, joiden maksa toimi normaalisti, remdesiviirillä ja GS‑704277:llä todettujen altistusten keskiarvot (AUC_inf ja C_max) olivat vastaavanlaisia keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla ja enintään 2,4-kertaisia vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla. Tätä suurenemista ei kuitenkaan pidetty kliinisesti merkittävänä.

Sairaalahoito
Farmakokineettiset altistukset remdesiviirille olivat vaikeaa COVID‑19-keuhkokuumetta sairastavilla sairaalapotilailla yleensä samalla vaihteluvälillä kuin altistukset potilailla, jotka eivät olleet sairaalahoidossa. Metaboliittien GS‑704277 ja GS‑441524 pitoisuudet olivat lievästi suurentuneet.

Yhteisvaikutukset
Remdesiviiri esti CYP3A4:ää in vitro (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Fysiologisesti merkityksellisillä pitoisuuksilla (vakaa tila) remdesiviiri tai sen metaboliitit GS‑441524 ja GS‑704277 eivät estäneet CYP1A2:ta, ‑2B6:ta, ‑2C8:aa, ‑2C9:ää, ‑2C19:ää tai ‑2D6:ta in vitro. Remdesiviiri ei estä CYP450-entsyymejä ajasta riippuvaisella tavalla in vitro.

Remdesiviiri indusoi CYP1A2:ta ja mahdollisesti CYP3A4:ää mutta ei CYP2B6:ta in vitro (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

In vitro -tiedot eivät viittaa siihen, että remdesiviiri tai sen metaboliitit GS‑441524 ja GS‑704277 estäisivät kliinisesti merkityksellisesti UGT1A3:a, ‑1A4:ää, -1A6:ta, ‑1A9:ää tai ‑2B7:ää. Remdesiviiri, toisin kuin sen metaboliitit, esti UGT1A1:tä in vitro.

Metaboliittien GS‑441524 ja GS‑704277 osalta ainoa entsyymi, jonka vaikutus metaboliaan voitiin havaita, oli UGT1A3.

Remdesiviiri esti OAT3:a, MATE1:tä, OCT1:tä, OATP1B1:tä ja OATP1B3:a in vitro (ks. kohta Yhteisvaikutukset).
Fysiologisesti merkityksellisillä pitoisuuksilla remdesiviiri tai sen metaboliitit eivät estäneet Pgp:tä tai BCRP:tä in vitro.

Toksikologia

Kun reesusapinoille ja rotille annettiin remdesiviiriä laskimoon (hitaana boluksena), vaikeaa munuaistoksisuutta ilmeni lyhytkestoisen hoidon jälkeen. Reesusapinauroksille annettu remdesiviiri annostasoilla 5, 10 ja 20 mg/kg/vrk 7 vuorokauden ajan suurensi kaikilla annostasoilla keskimääräistä ureatyppipitoisuutta ja keskimääräistä kreatiniinipitoisuutta sekä aiheutti munuaistiehyiden atrofiaa, basofiliaa ja lieriöitä sekä yhden eläimen ennenaikaisen kuoleman annostasolla 20 mg/kg/vrk. Rotille annettu remdesiviiri annostasoilla > 3 mg/kg/vrk enintään 4 viikon ajan johti munuaisvaurioon ja/tai munuaisten toimintahäiriöön viittaaviin löytöihin. Systeemiset altistukset remdesiviirin pääasialliselle kiertävälle metaboliitille (GS‑441524) olivat 0,1-kertaisia (apinoilla annoksella 5 mg/kg/vrk) ja 0,3-kertaisia (rotilla annoksella 3 mg/kg/vrk) verrattuna altistukseen laskimoon antamisen jälkeen ihmisillä, kun käytetään ihmisille suositeltua annosta.

Karsinogeneesi

Pitkäaikaisia eläinkokeita remdesiviirin karsinogeenisuuden arvioimiseksi ei ole tehty.

Mutageneesi

Remdesiviiri ei ollut genotoksinen testisarjoissa, joihin kuuluivat mm. bakteerimutageenisuustesti, kromosomipoikkeamatesti ihmisen perifeerisen veren lymfosyyteilla ja in vivo ‑mikrotumatesti rotilla.

Lisääntymistoksisuus

Naarasrotilla havaittiin keltarauhasten, munasolun kiinnittymiskohtien ja elinkelpoisten alkioiden määrän vähenemistä, kun naarasrotille annettiin remdesiviiriä laskimoon päivittäin systeemisesti toksinen annos (10 mg/kg/vrk) 14 vuorokauden ajan ennen parittelua ja hedelmöitymisen aikana; pääasiallisen kiertävän metaboliitin (GS‑441524) altistukset olivat 1,3-kertaisia verrattuna altistukseen ihmisillä, kun käytetään ihmisille suositeltua annosta. Tällä annostasolla ei todettu vaikutuksia naaraiden lisääntymiskykyyn (paritteluun, hedelmällisyyteen tai hedelmöitymiseen).

Remdesiviiri ei vaikuttanut haitallisesti alkion tai sikiön kehitykseen rotilla ja kaneilla, kun sitä annettiin tiineille eläimille niin, että systeemiset altistukset (AUC) remdesiviirin pääasialliselle kiertävälle metaboliitille (GS‑441524) olivat enintään 4-kertaisia verrattuna altistukseen ihmisillä, kun käytetään ihmisille suositeltua annosta.

Rotilla ei ilmennyt haitallisia vaikutuksia syntymää edeltävään ja syntymän jälkeiseen kehitykseen, kun systeemiset altistukset (AUC) remdesiviirin pääasialliselle kiertävälle metaboliitille (GS‑441524) olivat samankaltaisia kuin altistus ihmisillä, kun käytetään ihmisille suositeltua annosta.

Beetadeksisulfobutyylieetterinatrium, kloorivetyhappo (pH:n säätöön) (E507), natriumhydroksidi (pH:n säätöön) (E524)

Tätä lääkevalmistetta ei saa sekoittaa tai antaa samanaikaisesti muiden lääkevalmisteiden kanssa käyttämällä samaa laskimoyhteyttä, lukuun ottamatta niitä, jotka mainitaan kohdassa Käyttö- ja käsittelyohjeet.

Avaamattomat injektiopullot

4 vuotta

Käyttökuntoon saatettu ja laimennettu infuusioliuos

Säilytä laimennettua remdesiviiri-infuusioliuosta enintään 24 tunnin ajan alle 25 °C:ssa tai 48 tunnin ajan jääkaapissa (2 °C – 8 °C).

Ei erityisiä säilytysolosuhteita.
Käyttökuntoon saatetun ja laimennetun lääkevalmisteen säilytys, ks. kohta Kestoaika.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

VEKLURY kuiva-aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos
100 mg 1 kpl (593,91 €)

PF-selosteen tieto

Tyypin I kirkasta lasia oleva injektiopullo, elastomeerisuljin sekä alumiinisinetti ja repäisykorkki.

Pakkauskoko: 1 injektiopullo

Valmisteen kuvaus:

Valkoinen, luonnonvalkoinen tai keltainen jauhe.

Valmista infuusioliuos aseptisissa olosuhteissa antopäivänä. Remdesiviiri on tarkastettava silmämääräisesti hiukkasten ja värimuutosten varalta ennen antoa, jos liuos ja astia sen sallivat. Jos tällaisia havaitaan, liuos on hävitettävä ja on valmistettava uusi liuos.

Remdesiviiri on saatettava käyttökuntoon 19 ml:lla steriiliä injektionesteisiin käytettävää vettä ja laimennettava natriumkloridi-injektioliuoksella (9 ml/ml, 0,9 %), ennen kuin se annetaan infuusiona laskimoon 30–120 minuutin aikana.

Remdesiviiri-infuusioliuoksen valmistus

Käyttökuntoon saattaminen
Ota esille tarvittava määrä kertakäyttöisiä injektiopulloja. Toimi näin jokaisen injektiopullon kohdalla:

• Saata remdesiviirikuiva-aine (välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos) käyttökuntoon aseptisesti lisäämällä 19 ml steriiliä injektionesteisiin käytettävää vettä injektiopulloon sopivan kokoisella ruiskulla ja neulalla. Työnnä neula injektiopullon tulpan keskustan läpi.
  • Hävitä injektiopullo, jos alipaine ei vedä steriiliä injektionesteisiin käytettävää vettä injektiopulloon.
• Käytä vain steriiliä injektionesteisiin käytettävää vettä remdesiviirikuiva-aineen käyttökuntoon saattamiseen.
• Ravista injektiopulloa välittömästi 30 sekunnin ajan.
• Anna injektiopullon sisällön asettua 2–3 minuutin ajan. Tuloksena pitäisi olla kirkas liuos.
• Jos injektiopullon sisältö ei liukene kokonaan, ravista injektiopulloa uudestaan 30 sekunnin ajan ja anna sisällön asettua 2–3 minuutin ajan. Toista tämä menettely tarvittaessa, kunnes injektiopullon sisältö on liuennut kokonaan.
• Tarkasta, ettei injektiopullon sulkimessa ole vaurioita ja ettei liuoksessa ole hiukkasia.
• Laimenna välittömästi käyttökuntoon saattamisen jälkeen.

Laimennus
Varovaisuutta on noudatettava tahattoman mikrobikontaminaation välttämiseksi. Tämä valmiste ei sisällä säilöntäaineita eikä bakteriostaattisia aineita, joten lopullisen parenteraalisen liuoksen valmistuksessa on noudatettava aseptista tekniikkaa. Antaminen välittömästi valmistuksen jälkeen on suositeltavaa, jos se on mahdollista.

Aikuiset ja pediatriset potilaat (joiden paino on vähintään 40 kg)

• Määritä taulukon 12 avulla infuusiopussista vedettävän natriumkloridi-injektioliuoksen (9 mg/ml, 0,9 %) määrä.

Taulukko 12: Suositellut laimennusohjeet – käyttökuntoon saatettu remdesiviirikuiva-aine (välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos)

HUOMAUTUS: 100 ml:n käyttö rajoittuu potilaisiin, joilla on vaikea nesterajoitus, esim. ARDS tai munuaisten vajaatoiminta.

• Vedä ja hävitä vaadittu määrä natriumkloridia (9 mg/ml) pussista sopivan kokoisella ruiskulla ja neulalla taulukon 12 mukaisesti.
• Vedä tarvittava määrä käyttökuntoon saatettua remdesiviiriä sopivan kokoisella ruiskulla taulukon 12 mukaisesti. Hävitä remdesiviiri-injektiopulloon jäänyt käyttämätön osuus.
• Siirrä tarvittava määrä käyttökuntoon saatettua remdesiviiriä valittuun infuusiopussiin.
• Sekoita pussissa oleva liuos kääntelemällä pussia varovasti ylösalaisin 20 kertaa. Älä ravista.
• Valmis liuos säilyy 24 tuntia huoneenlämmössä (20 °C – 25 °C) tai 48 tuntia jääkaapissa (2 °C – 8 °C).

Pediatriset potilaat (vähintään 4 viikon ikäiset, joiden paino on vähintään 3 kg mutta alle 40 kg)

• Laimenna edelleen remdesiviirikonsentraatti, jonka pitoisuus on 100 mg/20 ml (5 mg/ml), määrättyyn pitoisuuteen 1,25 mg/ml 0,9‑prosenttisella natriumkloridilla.
• Infuusioon tarvittava kokonaismäärä remdesiviiri-infuusioliuosta, jonka pitoisuus on 1,25 mg/ml, lasketaan pediatrisille potilaille tarkoitetusta painonmukaisesta annostusohjelmasta: latausannos 5 mg/kg ja jokainen ylläpitoannos 2,5 mg/kg.
• Pediatrisille potilaille annostukseen käytetään pieniä 0,9‑prosenttisia natriumkloridi-infuusiopusseja (esim. 25, 50 tai 100 ml) tai sopivan kokoista ruiskua. Suositeltu annos annetaan laskimoinfuusiona, jolloin infuusionesteen kokonaismäärä riippuu annoksesta, jolla aikaansaadaan remdesiviirin tavoitepitoisuus 1,25 mg/ml.
• Alle 50 ml:n tilavuuksiin voidaan käyttää ruiskua.

Kun infuusio on päättynyt, huuhtele vähintään 30 ml:lla natriumkloridia (9 mg/ml).

Hävittäminen

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

VEKLURY kuiva-aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos
100 mg 1 kpl

• Ei korvausta.

J05AB16

09.11.2023