BUFOMIX EASYHALER inhalaatiojauhe 80/4,5 mikrog/annos

Jokainen inhaloitava annos (suukappaleesta tuleva annos) sisältää 80 mikrog budesonidia/inhalaatio ja 4,5 mikrog formoterolifumaraattidihydraattia/inhalaatio.

Inhaloitava annos ja mitattu annos sisältävät saman määrän vaikuttavia aineita.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: Laktoosimonohydraatti, 4000 mikrog/inhaloitava annos.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Inhalaatiojauhe annostelevassa jauheinhalaattorissa (Easyhaler).

Bufomix Easyhaler 80 mikrog/4,5 mikrog/inhalaatio on tarkoitettu aikuisille, nuorille ja vähintään 6-vuotiaille lapsille.

Bufomix Easyhaler 80 mikrog/4,5 mikrog/inhalaatio on tarkoitettu astman säännölliseen hoitoon, kun tarvitaan inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen β₂-agonistin yhdistelmää

• potilaille, joiden oireita ei ole saatu riittävässä määrin hallintaan inhaloitavalla kortikosteroidilla ja käyttämällä tarvittaessa lyhytvaikutteista inhaloitavaa β₂-agonistia

tai

• potilaille, joiden oireet on saatu riittävässä määrin hallintaan käyttämällä sekä inhaloitavaa kortikosteroidia että pitkävaikutteista β₂-agonistia.

Huom: Bufomix Easyhaler 80 mikrog/4,5 mikrog/inhalaatiota ei ole tarkoitettu vaikeaa astmaa sairastaville potilaille.

Annostus

Astma

Bufomix Easyhaler ei ole tarkoitettu astman aloitushoitoon. Bufomix Easyhalerin vaikuttavien aineiden annostus on yksilöllinen, ja se tulee säätää astman vaikeusasteen mukaisesti. Tämä tulee ottaa huomioon sekä yhdistelmävalmisteen käyttöä aloitettaessa että ylläpitoannosta säädettäessä. Jos potilas tarvitsee muita annosyhdistelmiä, joita ei ole saatavilla yhdistelmäinhalaattorin muodossa, hänelle tulee määrätä asianmukainen annos β₂-agonistia ja/tai kortikosteroidia erillisistä inhalaattoreista.

Annos tulee säätää pienimpään annokseen, jolla oireet pysyvät tehokkaasti hallinnassa. Lääkärin tulee arvioida potilaiden tilaa säännöllisesti, jotta Bufomix Easyhaler ‑annostus säilyisi optimaalisena. Kun oireet pysyvät pitkään hallinnassa pienimmällä suositellulla annostuksella, seuraavaksi voidaan kokeilla pelkän inhaloitavan kortikosteroidin käyttöä.

Bufomix Easyhalerin kaksi hoitotapaa:

A. Ylläpitohoito: Bufomix Easyhaleria käytetään säännölliseen ylläpitohoitoon erillisen nopeavaikutteisen keuhkoputkia avaavan lääkkeen kanssa.

B. Ylläpitohoito ja käyttö tarvittaessa: Bufomix Easyhaleria käytetään säännölliseen ylläpitohoitoon sekä tarvittaessa astmaoireisiin

A. Ylläpitohoito

Potilaita tulee neuvoa pitämään erillinen nopeavaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke aina saatavilla.

Suositellut annokset

Aikuiset (18-vuotiaat ja sitä vanhemmat): 1–2 inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa. Jotkut potilaat saattavat tarvita enimmillään 4 inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa.

Nuoret (12–17-vuotiaat): 1–2 inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa.

Lapset (6-vuotiaat ja sitä vanhemmat): 2 inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa.

Kun astmaoireet on saatu hallintaan ottamalla lääke kahdesti vuorokaudessa, on mahdollista säätää lääkitys pienimpään tehokkaaseen annokseen siten, että Bufomix Easyhaleria otetaan vain kerran vuorokaudessa, jos lääkäri katsoo pitkävaikutteisen bronkodilaattorin ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmän tarpeelliseksi ylläpitohoidossa.

Lisääntynyt erillisen nopeavaikutteisen keuhkoputkia avaavan lääkkeen käyttö on merkki astman pahenemisesta ja antaa aihetta hoidon uudelleenarviointiin.

Alle 6-vuotiaat lapset: Bufomix Easyhaler 80 mikrog/4,5 mikrog/inhalaatiota ei suositella alle 6-vuotiaille lapsille, sillä tietoa sen käytöstä näille potilaille ei ole riittävästi.

B. Ylläpitohoito ja käyttö tarvittaessa

Potilaat ottavat päivittäisen Bufomix Easyhaler ‑ylläpitoannoksen ja lisäksi tarvittaessa Bufomix Easyhaleria astmaoireisiin. Potilaita tulee neuvoa pitämään Bufomix Easyhaler aina saatavilla astmaoireiden varalta.

Ylläpitohoidon ja tarvittaessa tapahtuvan käytön yhdistelmää tulee erityisesti harkita potilaille:

• joilla astman hoitotasapaino on huono ja jotka tarvitsevat usein oirelääkettä
• joilla on ollut aiemmin lääkehoitoa vaatineita astman pahenemisvaiheita.

Potilaita, jotka käyttävät toistuvasti suuria määriä Bufomix Easyhaler ‑inhalaatioita tarpeen mukaan, on seurattava tarkkaan annoksesta riippuvien haittavaikutusten varalta.

Suositellut annokset

Aikuiset ja nuoret (vähintään 12-vuotiaat): Suositeltu ylläpitoannos on 2 inhalaatiota vuorokaudessa; joko 1 inhalaatio aamuin illoin tai 2 inhalaatiota joko aamulla tai illalla. Potilaan tulee ottaa 1 lisäinhalaatio tarvittaessa oireiden pahentuessa. Jos oireet jatkuvat vielä muutaman minuutin jälkeen, potilaan tulee ottaa toinen lisäinhalaatio. Yhdellä kertaa saa ottaa enintään 6 inhalaatiota.

Yli 8 inhalaation vuorokausiannosta ei normaalisti tarvita. Enintään 12 inhalaation vuorokausiannosta voidaan kuitenkin käyttää rajoitetun ajan. Yli 8 inhalaatiota vuorokaudessa käyttäviä potilaita kehotetaan ottamaan ehdottomasti yhteyttä lääkäriin potilaan tilan ja ylläpitohoidon uudelleenarviointia varten.

Lapset (alle 12-vuotiaat): ylläpitohoidon ja tarvittaessa tapahtuvan käytön yhdistelmää ei suositella lapsille.

Yleistietoa

Erityisryhmät

Iäkkäille potilaille ei ole erityisiä annossuosituksia. Bufomix Easyhalerin käytöstä maksan tai munuaisten vajaatoimintapotilaiden hoitoon ei ole tietoa. Koska sekä budesonidi että formoteroli poistuvat pääasiassa maksametabolian kautta, on odotettavissa, että potilaan altistus lisääntyy, jos hänellä on vaikea maksakirroosi.

Antotapa

Inhalaatioon

Ohjeet Bufomix Easyhalerin oikeaan käyttöön:

Bufomix Easyhaler toimii sisäänhengityksen voimalla. Kun potilas hengittää sisään inhalaattorin suukappaleen kautta, lääkeaine kulkeutuu sisäänhengitysilman mukana hengitysteihin.

Huom. On tärkeää neuvoa potilaalle seuraavat asiat:

• potilaan täytyy lukea käyttöohjeet huolellisesti kussakin Bufomix Easyhaler ‑pakkauksessa olevasta pakkausselosteesta
• potilaan täytyy ravistaa inhalaattoria ja ladata inhalaattori ennen jokaista inhalaatiota
• potilaan täytyy hengittää sisään voimakkaasti ja syvään suukappaleen kautta, jotta keuhkoihin kulkeutuu optimaalinen annos
• potilas ei saa koskaan hengittää ulos suukappaleen kautta, koska se pienentää annettua annosta. Jos potilas on hengittänyt ulos suukappaleen kautta, suukappaletta täytyy koputtaa pöytää tai kämmentä vasten, jotta jauhe tulee ulos. Sitten valmisteluvaiheet toistetaan.
• potilas ei saa koskaan ladata inhalaattoriin useampaa kuin yhtä annosta inhaloimatta lääkettä. Jos inhalaattoriin ladataan useampi kuin yksi annos, suukappaletta täytyy koputtaa pöytää tai kämmentä vasten, jotta jauhe tulee ulos. Sitten valmisteluvaiheet toistetaan.
• potilaan täytyy aina laittaa suukappaleen suojus paikoilleen käytön jälkeen (ja sulkea suojakotelo, jos sellainen on). Näin inhalaattori ei lataudu vahingossa (latautuminen saattaa johtaa liian pieneen tai suureen annokseen seuraavalla käyttökerralla).
• potilaan täytyy huuhdella suunsa vedellä jokaisen ylläpitoannoksen inhaloinnin jälkeen suunielun sammasriskin minimoimiseksi. Jos sammasta esiintyy, potilaan täytyy huuhdella suunsa vedellä myös jokaisen tarvittaessa otetun inhalaation jälkeen.
• potilaan täytyy puhdistaa suukappale kuivalla kankaalla säännöllisin väliajoin. Puhdistamiseen ei saa käyttää vettä, koska jauhe on herkkä kosteudelle.
• potilaan täytyy vaihtaa Bufomix Easyhaler uuteen, kun annoslaskuri näyttää nollaa, vaikka inhalaattorin sisällä näkyisi yhä jauhetta.

Yliherkkyys vaikuttaville aineille tai kohdassa Apuaineet mainitulle apuaineelle (laktoosi, joka sisältää pieniä määriä maitoproteiineja).

On suositeltavaa, että annosta pienennetään asteittain ennen valmisteen käytön lopettamista. Hoitoa ei pidä keskeyttää äkillisesti.

Jos potilas katsoo hoidon tehottomaksi tai ylittää suurimman suositellun Bufomix Easyhaler ‑annoksen, hänen täytyy kääntyä lääkärin puoleen (ks. kohta Annostus ja antotapa). Äkillinen ja etenevä astman hoitotasapainon huononeminen on henkeä uhkaava tilanne, ja lääkärin on arvioitava potilaan tila välittömästi. Tällaisessa tilanteessa tulee harkita kortikosteroidilääkityksen tehostamista, esimerkiksi oraalista kortikosteroidikuuria tai antibioottihoitoa, jos potilaalla on infektio.

Potilaita tulee neuvoa pitämään aina mukanaan inhaloitavaa keuhkoputkia avaavaa lääkettä: joko Bufomix Easyhaler ‑inhalaattoria (astmapotilailla, jotka käyttävät Bufomix Easyhaleria sekä ylläpitohoitona että tarvittaessa) tai erillistä nopeavaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä (potilailla, jotka käyttävät Bufomix Easyhaleria ainoastaan ylläpitohoitoon).

Potilaita tulee kehottaa ottamaan Bufomix Easyhaler ‑ylläpitoannos säännöllisesti, vaikka oireita ei esiintyisikään. Bufomix Easyhalerin käyttöä oireiden ehkäisyyn esimerkiksi ennen rasitusta ei ole tutkittu. Bufomix Easyhaleria tulee ottaa astmaoireisiin tarvittaessa, mutta sitä ei ole tarkoitettu säännölliseen ehkäisevään käyttöön esimerkiksi ennen rasitusta. Tällaiseen käyttöön tulee harkita erillistä nopeavaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä.

Kun astman oireet ovat hallinnassa, Bufomix Easyhaler ‑annoksen asteittaista vähentämistä voidaan harkita. Säännölliset kontrollit ovat tärkeitä lääkitystä vähennettäessä. Bufomix Easyhaler ‑hoidossa tulee käyttää pienintä tehokasta annosta (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Potilaille ei pidä aloittaa Bufomix Easyhaler ‑hoitoa astman pahenemisvaiheen aikana tai jos kyseessä on merkittävästi paheneva tai äkillisesti vaikeutunut astma.

Vakavia astmaan liittyviä haittatapahtumia ja pahenemisvaiheita saattaa esiintyä Bufomix Easyhaler ‑hoidon aikana. Potilaita tulee neuvoa jatkamaan lääkitystään mutta ottamaan yhteyttä lääkäriin, jos hoitotasapaino on huono tai oireet pahenevat Bufomix Easyhaler ‑hoidon aloituksen jälkeen.

Kuten muunkin inhalaatiohoidon yhteydessä, paradoksaalista bronkospasmia voi esiintyä, ja hengityksen vinkuminen ja hengenahdistus voivat lisääntyä välittömästi inhalaation jälkeen. Jos potilaalla on paradoksaalista bronkospasmia, Bufomix Easyhaler ‑hoito täytyy keskeyttää välittömästi ja potilaan tila on arvioitava ja hänelle on aloitettava tarvittaessa vaihtoehtoinen hoito. Paradoksaalinen bronkospasmi reagoi inhaloitavaan, nopeavaikutteiseen keuhkoputkia avaavaan hoitoon, ja se on hoidettava välittömästi (ks. kohta Haittavaikutukset).

Kaikki inhaloitavat kortikosteroidit voivat aiheuttaa systeemisiä vaikutuksia, varsinkin käytettäessä pitkään suuria annoksia. Näiden vaikutusten esiintyminen on vähemmän todennäköistä inhalaatiohoidon aikana kuin käytettäessä oraalisia kortikosteroideja. Mahdollisia systeemisiä vaikutuksia ovat Cushingin oireyhtymä, Cushingin oireyhtymään liittyvät piirteet, lisämunuaistoiminnan lamaantuminen, lasten ja nuorten kasvun hidastuminen, luuntiheyden aleneminen, kaihi ja glaukooma sekä harvemmin psykologiset ja käyttäytymiseen liittyvät vaikutukset kuten psykomotorinen hyperaktiivisuus, unihäiriöt, ahdistuneisuus, masentuneisuus tai aggressiivinen käyttäytyminen (erityisesti lapsilla) (ks. kohta Haittavaikutukset).

Systeemisesti tai topikaalisesti käytettävien kortikosteroidien käytön yhteydessä saatetaan ilmoittaa näköhäiriöistä. Jos potilaalla esiintyy oireita, kuten näön hämärtymistä tai muita näköhäiriöitä, potilas on ohjattava silmälääkärille, joka arvioi oireiden mahdolliset syyt. Niitä voivat olla kaihi, glaukooma tai harvinaiset sairaudet, kuten sentraalinen seroosi korioretinopatia, joista on ilmoitettu systeemisten tai topikaalisten kortikosteroidien käytön jälkeen.

Etenkin suuria annoksia pitkään käyttävillä potilailla, joilla on osteoporoosin riskitekijöitä, mahdolliset vaikutukset luuntiheyteen tulee huomioida. Pitkäaikaistutkimuksissa, joissa lapsille annettiin keskimäärin 400 mikrog (mitattuna annoksena) ja aikuisille 800 mikrog (mitattuna annoksena) inhaloitavaa budesonidia vuorokaudessa, ei ilmennyt merkitsevää vaikutusta luuntiheyteen. Tietoja vaikutuksesta suuremmilla annoksilla ei ole.

Varovaisuus on tarpeen siirryttäessä Bufomix Easyhaler ‑hoitoon, jos on syytä epäillä, että lisämunuaistoiminta on heikentynyt aiemman systeemisen steroidihoidon takia.

Inhaloitavan budesonidihoidon edut vähentävät normaalisti oraalisten steroidien tarvetta, mutta oraalisesta steroidihoidosta siirtyvän potilaan lisämunuaisreservit saattavat olla heikentyneet varsin pitkään. Palautuminen voi kestää huomattavan ajan oraalisen steroidihoidon lopetuksen jälkeen, ja siksi inhaloitavaan budesonidiin siirtyvillä potilailla, jotka ovat riippuvaisia oraalisista steroideista, voi olla lisämunuaisen vajaatoimintariski pitkänkin ajan. Tällöin HPA-akselin toimintaa on seurattava säännöllisin väliajoin.

Pitkään kestävä hoito inhaloitavien kortikosteroidien suurilla annoksilla (erityisesti annossuositukset ylittävillä annoksilla) voi myös aiheuttaa kliinisesti merkitsevää lisämunuaistoiminnan suppressiota. Tästä syystä on harkittava myös systeemisen kortikosteroidihoidon käyttöä stressitilanteissa kuten vaikeiden infektioiden tai elektiivisten leikkausten yhteydessä. Steroidiannoksen nopea pienentäminen voi aiheuttaa akuutin lisämunuaiskriisin. Akuutin lisämunuaiskriisin oireet ja löydökset saattavat olla epämääräisiä, mutta niitä voivat olla ruokahaluttomuus, vatsakipu, painonlasku, väsymys, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, tajunnan heikentyminen, kouristuskohtaukset, hypotensio ja hypoglykemia.

Systeemisen steroidilisän tai inhaloitavan budesonidin käyttöä ei saa lopettaa äkillisesti.

Kun siirrytään peroraalisesta hoidosta Bufomix Easyhaler ‑valmisteeseen, yleisesti vähäisempi systeeminen steroidivaikutus voi aiheuttaa allergia- tai artriittioireita kuten nuhaa, ekseemaa sekä lihas- ja nivelkipua. Nämä oireet on hoidettava spesifisesti. Yleisesti riittämätöntä glukokortikosteroidivaikutusta on syytä epäillä, jos potilaalla esiintyy väsymystä, päänsärkyä, pahoinvointia ja oksentelua. Tämä on kuitenkin harvinaista. Tällaisissa tapauksissa peroraalisen glukokortikosteroidiannoksen tilapäinen suurentaminen voi olla joskus tarpeen.

Suunielun kandidainfektioiden minimoimiseksi (ks. kohta Haittavaikutukset) potilasta on kehotettava huuhtelemaan suunsa vedellä jokaisen ylläpitoannoksen inhaloinnin jälkeen. Jos sammasta esiintyy, potilaan tulee huuhdella suunsa vedellä myös jokaisen tarvittaessa otetun inhalaation jälkeen.

Itrakonatsolin, ritonaviirin tai muun voimakkaan CYP3A:n estäjän samanaikaista käyttöä tulee välttää (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Jos tämä ei ole mahdollista, lääkkeiden ottovälin on oltava mahdollisimman pitkä. Voimakkaita CYP3A:n estäjiä käyttäville potilaille ei suositella Bufomix Easyhalerin käyttöä ylläpitohoitona ja tarvittaessa.

Bufomix Easyhaleria tulee käyttää varoen, jos potilaalla on tyreotoksikoosi, feokromosytooma, diabetes, hoitamaton hypokalemia, hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, idiopaattinen subvalvulaarinen aorttastenoosi, vaikea hypertensio, aneurysma tai jokin muu vaikea sydän-verisuonisairaus, kuten iskeeminen sydäntauti, takyarytmioita tai vaikea sydämen vajaatoiminta.

Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, joilla on pidentynyt QT_c-aika. Formoteroli saattaa itsekin pidentää QT_c-aikaa.

Jos potilaalla on aktiivinen tai latentti keuhkotuberkuloosi tai hengitysteiden sieni- tai virusinfektio, on arvioitava, onko inhaloitava kortikosteroidi välttämätön tai olisiko annosta muutettava.

Suurten β₂-agonistiannosten käyttö voi johtaa potentiaalisesti vakavaan hypokalemiaan. β₂-agonistien mahdollinen hypokaleeminen vaikutus saattaa voimistua, jos β₂-agonistien kanssa käytetään samanaikaisesti lääkkeitä, jotka voivat indusoida hypokalemiaa tai vahvistaa hypokaleemista vaikutusta (esim. ksantiinijohdannaiset, steroidit ja diureetit). Erityistä varovaisuutta tarvitaan, jos potilaan astma on epävakaa ja keuhkoputkia avaavien lääkkeiden tarve vaihtelee; jos kyseessä on akuutti vaikea astma, jolloin hypoksia voi suurentaa riskiä, ja muissa tilanteissa, joissa hypokalemian todennäköisyys on kasvanut. On suositeltavaa, että seerumin kaliumpitoisuutta seurataan näissä olosuhteissa.

Kuten kaikkien β₂-agonistien käytön yhteydessä, diabeetikkojen kohdalla on harkittava ylimääräisiä verensokerikontrolleja.

Yksi Bufomix Easyhaler ‑inhalaatio sisältää noin 4 mg laktoosia. Tämä määrä ei normaalisti aiheuta ongelmia laktoosi-intoleranteille. Apuaineena käytetty laktoosi sisältää pieniä määriä maitoproteiineja, jotka saattavat aiheuttaa allergisia reaktioita.

Pediatriset potilaat

On suositeltavaa, että inhaloitavia kortikosteroideja pitkäkestoisesti käyttävien lasten pituuskasvua seurataan säännöllisesti. Jos kasvu hidastuu, hoito on syytä arvioida uudestaan, jotta inhaloitavan kortikosteroidin annos voidaan mahdollisuuksien mukaan pienentää pienimpään annokseen, jolla astma pysyy tehokkaasti hyvässä hoitotasapainossa. Kortikosteroidihoidon hyödyt ja mahdolliset kasvun hidastumisen riskit tulee arvioida huolella. On myös harkittava lähetettä lasten keuhkosairauksien erikoislääkärille.

Niukat tiedot pitkäaikaistutkimuksista viittaavat siihen, että suurin osa inhaloitavaa budesonidia käyttäneistä lapsista ja nuorista saavuttaa lopulta aikuisiän tavoitepituutensa. Kuitenkin pientä mutta ohimenevää pituuskasvun vähenemistä (noin 1 cm) on todettu hoidon alussa. Tätä esiintyy yleensä ensimmäisen hoitovuoden aikana.

Farmakokineettiset yhteisvaikutukset

Voimakkaat CYP3A:n estäjät (esim. ketokonatsoli, itrakonatsoli, vorikonatsoli, posakonatsoli, klaritromysiini, telitromysiini, nefatsodoni, kobisistaatti ja HIV-proteaasinestäjät) suurentavat todennäköisesti plasman budesonidipitoisuutta huomattavasti, joten samanaikaista käyttöä on vältettävä. Jos tämä ei ole mahdollista, estäjä- ja budesonidilääkitysten ottamisen väliin tulee jättää mahdollisimman pitkä aika (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Ylläpitohoitoa ja tarvittaessa tapahtuvaa käyttöä ei suositella voimakkaita CYP3A:n estäjiä käyttäville potilaille.

Voimakas CYP3A4:n estäjä, ketokonatsoli (200 mg kerran vuorokaudessa), suurensi samanaikaisesti suun kautta annetun budesonidin (3 mg kerta-annos) pitoisuuden plasmassa keskimäärin kuusinkertaiseksi. Kun ketokonatsolia annettiin 12 tuntia budesonidin jälkeen, pitoisuus suureni keskimäärin vain kolminkertaiseksi. Tämä osoittaa, että valmisteiden antaminen eri aikaan voi hillitä plasman lääkepitoisuuksien suurenemista. Rajalliset tiedot tästä yhteisvaikutuksesta suuriannoksisen inhaloitavan budesonidin kohdalla viittaavat siihen, että pitoisuus plasmassa saattaa suurentua huomattavasti (keskimäärin nelinkertaiseksi), jos itrakonatsolia (200 mg kerran vuorokaudessa) annetaan samanaikaisesti inhaloitavan budesonidin (1 000 mikrog kerta-annos) kanssa.

Yhteiskäytön kobisistaattia sisältävien valmisteiden kanssa odotetaan suurentavan systeemisten haittavaikutusten riskiä. Tämän yhdistelmän käyttöä on vältettävä, ellei hyöty ole suurempi kuin suurentunut systeemisten kortikosteroidihaittavaikutusten riski, jolloin potilaita on seurattava systeemisten kortikosteroidihaittavaikutusten varalta.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Beetasalpaajat saattavat heikentää tai estää formoterolin vaikutusta. Siksi Bufomix Easyhaleria ei tule antaa samanaikaisesti beetasalpaajien (mukaan lukien silmätipat) kanssa, ellei ole pakottavia syitä.

Samanaikainen hoito kinidiinin, disopyramidin, prokaiiniamidin, fentiatsiinien, antihistamiinien (terfenadiini) ja trisyklisten masennuslääkkeitten kanssa voi pidentää QT_c-aikaa ja lisätä kammioarytmioiden riskiä.

Lisäksi levodopa, levotyroksiini, oksitosiini ja alkoholi voivat voimistaa β₂-sympatomimeettien vaikutusta sydämeen.

Samanaikainen hoito MAO:n estäjillä tai lääkeaineilla, joilla on samankaltaisia vaikutuksia (esim. furatsolidoni ja prokarbatsiini), saattaa aiheuttaa hypertensiivisiä reaktioita.

Samanaikainen anestesia halogenoiduilla hiilivedyillä lisää arytmian riskiä.

Samanaikaisella muiden beeta-adrenergisten lääkkeiden tai antikolinergisten lääkkeiden käytöllä voi olla merkittävä additiivinen keuhkoputkia avaava vaikutus.

Hypokalemia voi lisätä alttiutta arytmioille, kun potilasta hoidetaan digitalisglykosideilla.

Hypokalemia saattaa johtua β₂-agonistihoidosta ja hypokalemia saattaa voimistua, jos samanaikaisesti käytetään ksantiinijohdannaisia, kortikosteroideja ja diureetteja (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Budesonidilla ja formoterolilla ei ole todettu yhteisvaikutuksia muiden astman hoitoon käytettävien lääkkeiden kanssa.

Pediatriset potilaat

Yhteisvaikutuksia on tutkittu vain aikuisille tehdyissä tutkimuksissa.

Raskaus

Kliinistä tietoa raskausaikaisesta altistuksesta Bufomix Easyhaler ‑hoidolle tai budesonidin ja formoterolin samanaikaiselle käytölle ei ole. Rotilla tehdyn alkio-sikiökehitystutkimuksen tulokset eivät viitanneet siihen, että yhdistelmävalmisteella olisi lisävaikutuksia.

Formoterolin käytöstä raskauden aikana ei ole riittävästi tietoa. Lisääntymistutkimuksissa hyvin suurilla systeemisillä altistuksilla formoteroli on aiheuttanut eläimille haittavaikutuksia (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Tiedot noin 2 000 raskaudesta eivät viittaa teratogeenisuusriskin lisääntymiseen inhaloitavan budesonidin käytön yhteydessä. Eläinkokeissa glukokortikosteroidien on osoitettu aiheuttavan epämuodostumia (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Löydöksellä ei todennäköisesti ole merkitystä ihmisille, kun käytetään suositeltuja annoksia.

Lisäksi eläinkokeet ovat osoittaneet, että prenataaliajan liialliset glukokortikoidipitoisuudet (jotka kuitenkin ovat pienempiä kuin teratogeeniset annokset) lisäävät kohdunsisäisen kasvun hidastumisen, aikuisiän sydän- ja verisuonisairauksien, glukokortikoidireseptorien tiheyden pysyvien muutosten, hermovälittäjäaineiden aineenvaihdunnan ja käyttäytymisen muutosten riskiä.

Raskauden aikana Bufomix Easyhaleria tulee käyttää vain, kun sen hyödyn arvioidaan ylittävän mahdolliset riskit. Astman hoitoon tulee käyttää pienintä budesonidiannosta, joka pitää hoitotasapainon hyvänä.

Imetys

Budesonidi erittyy rintamaitoon. Tällä ei kuitenkaan oleteta olevan merkitystä imetettävään lapseen käytettäessä terapeuttisia annoksia. Ei tiedetä, erittyykö formoteroli ihmisen rintamaitoon. Pieniä määriä formoterolia on löydetty rottaemojen maidosta. Bufomix Easyhalerin käyttöä imetyksen aikana tulee harkita ainoastaan silloin, kun äidin saama hyöty arvioidaan suuremmaksi kuin lapseen kohdistuvat mahdolliset riskit.

Hedelmällisyys

Ei ole olemassa tietoja budesonidin mahdollisista vaikutuksista hedelmällisyyteen. Eläinten lisääntymistutkimuksissa formoteroli heikensi jonkin verran urosrottien hedelmällisyyttä suurina systeemisinä altistuksina (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Bufomix Easyhalerilla ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn.

Koska Bufomix Easyhaler sisältää sekä budesonidia että formoterolia, sen käyttöön voi liittyä samanlaisia haittavaikutuksia kuin näillä lääkeaineilla on erikseen käytettyinä. Haittavaikutusten ilmaantuvuuden lisääntymistä ei ole todettu näiden kahden lääkeaineen samanaikaisen käytön yhteydessä. Tavallisimpia lääkkeeseen liittyviä haittavaikutuksia ovat farmakologisesti ennustettavat β₂-agonistihoidon haittavaikutukset, kuten vapina ja sydämentykytys. Nämä ovat yleensä lieviä ja häviävät muutaman hoitopäivän kuluessa.

Haittavaikutukset, jotka liittyvät budesonidiin tai formoteroliin, on listattu seuraavaan taulukkoon elinjärjestelmän ja esiintymistiheyden mukaan. Esiintymistiheys on määritelty seuraavasti: hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100 ja < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1 000 ja < 1/100), harvinainen (≥ 1/10 000 ja < 1/1 000) ja hyvin harvinainen (< 1/10 000).

Taulukko 1

Suunielun kandidainfektio johtuu lääkkeen depositiosta. Tämän minimoimiseksi potilaalle on hyvä antaa ohjeet huuhtoa suu vedellä jokaisen annoksen jälkeen. Suunielun kandidainfektio reagoi yleensä hyvin paikalliseen sienilääkehoitoon ilman, että inhaloitavan kortikosteroidin käyttö täytyy keskeyttää.

Jos sammasta esiintyy, potilaan tulee huuhdella suunsa vedellä myös jokaisen tarvittaessa otetun inhalaation jälkeen.

Kuten muidenkin inhalaatiohoitojen yhteydessä, paradoksaalista bronkospasmia voi esiintyä hyvin harvoin (alle 1 henkilöllä 10 000:sta), ja hengityksen vinkuminen ja hengenahdistus voivat lisääntyä välittömästi inhalaation jälkeen. Paradoksaalinen bronkospasmi on hoidettava välittömästi. Se reagoi hyvin inhaloitavaan, nopeavaikutteiseen keuhkoputkia avaavaan lääkkeeseen. Bufomix Easyhaler ‑hoito täytyy keskeyttää välittömästi, potilaan tila on arvioitava, ja vaihtoehtoinen hoito on aloitettava tarvittaessa (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Inhaloitavien kortikosteroidien systeemisiä vaikutuksia voi esiintyä erityisesti, kun on käytetty suuria annoksia pitkään. Tällaisten vaikutusten esiintymisen todennäköisyys on pienempi kuin oraalisten kortikosteroidien käytön yhteydessä. Mahdollisia systeemisiä vaikutuksia ovat Cushingin oireyhtymä, Cushingin oireyhtymään liittyvät piirteet, lisämunuaistoiminnan lamaantuminen, lasten ja nuorten pituuskasvun hidastuminen, luuntiheyden lasku, kaihi ja glaukooma. Lisääntynyttä infektioalttiutta ja stressinsietokyvyn heikkenemistä voi myös esiintyä. Nämä vaikutukset ovat todennäköisesti riippuvaisia annoksesta, altistusajasta, samanaikaisesta ja aikaisemmasta steroidialtistuksesta sekä yksilöllisestä herkkyydestä.

β₂-agonistihoito saattaa aiheuttaa insuliinin, vapaiden rasvahappojen, glyserolin ja ketoaineiden pitoisuuksien suurentumaa veressä.

Pediatriset potilaat

On suositeltavaa, että inhaloitavia kortikosteroideja pitkäaikaisesti käyttävien lasten pituuskasvua seurataan säännöllisesti (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Formoterolin yliannostus aiheuttaa todennäköisesti β₂-agonisteille tyypillisiä haittavaikutuksia: vapinaa, päänsärkyä, sydämentykytystä. Yksittäistapauksissa on raportoitu takykardiaa, hyperglykemiaa, hypokalemiaa, pidentynyttä QT_c-aikaa, rytmihäiriöitä, pahoinvointia ja oksentelua. Elintoimintoja tukeva ja oireenmukainen hoito voi olla tarpeen. Kolmen tunnin kuluessa annettu 90 mikrog annos ei aiheuttanut turvallisuusriskejä potilaille, joilla oli akuutti bronkusobstruktio.

Akuutti yliannostus budesonidilla suurillakaan annoksilla ei todennäköisesti ole kliinisesti ongelmallinen. Jos budesonidia käytetään liiallisina annoksina pitkäkestoisesti, glukokortikosteroidien systeemisiä vaikutuksia, kuten hyperkortisolismia ja lisämunuaistoiminnan lamaantumista saattaa esiintyä.

Jos Bufomix Easyhaler ‑hoito keskeytetään yhdistelmävalmisteen formoterolikomponentin yliannostuksen vuoksi, asianmukaisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon järjestämistä tulee harkita.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Ahtauttavien hengitystiesairauksien lääkkeet, adrenergiset lääkeaineet yhd.valmisteina kortikosteroidien tai muiden lääkeaineiden kanssa, ATC-koodi: R03AK07

Vaikutusmekanismi ja farmakodynaamiset vaikutukset

Bufomix Easyhaler sisältää budesonidia ja formoterolia, joilla on erilaiset vaikutustavat ja niillä on additiivinen vaikutus astman pahenemisvaiheiden vähentymiseen. Budesonidin ja formoterolin erityisominaisuuksien ansiosta yhdistelmää voidaan käyttää joko astman ylläpitohoitona ja tarvittaessa käytettynä tai pelkkänä ylläpitohoitona.

Budesonidi

Budesonidi on glukokortikosteroidi, jolla on inhaloituna annosriippuvainen tulehdusta vähentävä vaikutus hengitysteissä, mikä vähentää astman oireita ja pahenemisvaiheita. Inhaloitavalla budesonidilla on vähemmän vaikeita haittavaikutuksia kuin systeemisesti käytettävillä kortikosteroideilla. Glukokortikosteroidien tulehdusta vähentävän vaikutuksen tarkkaa mekanismia ei tunneta.

Formoteroli

Formoteroli on selektiivinen β₂-agonisti, joka inhaloituna aiheuttaa nopean ja pitkävaikutteisen relaksaation keuhkoputkien sileässä lihaksistossa potilaille, joilla on reversiibeli hengitystieobstruktio. Keuhkoputkia avaava vaikutus on annosriippuvainen ja alkaa 1–3 minuutissa. Vaikutus kestää noin 12 tuntia kerta-annoksen oton jälkeen.

Kliininen teho ja turvallisuus

Budesonidi-formoteroliylläpitohoidon kliininen teho

Aikuisille tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa formoterolin lisääminen budesonidihoitoon on vähentänyt astman oireita sekä pahenemisvaiheita ja parantanut keuhkofunktiota. Kahdessa 12 viikon tutkimuksessa budesonidi-formoterolihoidon vaikutus keuhkofunktioon oli sama kuin budesonidilla ja formoterolilla erikseen inhaloituina, mutta parempi kuin budesonidilla yksin. Kaikissa hoitoryhmissä käytettiin lyhytvaikutteista β₂-agonistia tarvittaessa. Tänä aikana ei tullut esiin merkkejä astmaa lievittävän vaikutuksen vähenemisestä.

Kahteen 12 viikon pediatriseen tutkimukseen osallistui 265 iältään 6‒11-vuotiasta lasta, joiden astman ylläpitohoitona oli budesonidi-formoteroli (80 mikrog/4,5 mikrog/inhalaatio, 2 inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa). Tarvittaessa käytettiin lyhytvaikutteista β₂-agonistia. Molemmissa tutkimuksissa keuhkotoiminta parani ja hoito oli hyvin siedetty verrattuna vastaavaan budesonidiannokseen yksin otettuna.

Budesonidi-formoteroliylläpitohoidon ja tarvittaessa tapahtuvan käytön yhdistelmän kliininen teho

Kaikkiaan 12 076 astmapotilasta osallistui 5 kaksoissokkoutettuun teho- ja turvallisuustutkimukseen (4 447 satunnaistettiin käyttämään budesonidi-formoterolivalmistetta sekä ylläpitohoitoon että tarvittaessa) 6 tai 12 kuukauden ajaksi. Potilailla tuli olla oireita inhaloitavasta glukokortikosteroidilääkityksestä huolimatta.

Budesonidi-formoterolivalmisteen käyttö ylläpitohoitona ja tarvittaessa vähensi tilastollisesti ja kliinisesti merkitsevästi vaikeita pahenemisvaiheita verrattuna muihin hoitoihin kaikissa 5 tutkimuksessa. Vertailukohtina olivat budesonidi-formoteroli suuremmalla ylläpitoannoksella +terbutaliini oirelääkkeenä (tutkimus 735) sekä budesonidi-formoteroli samalla ylläpitoannoksella, jolloin joko formoterolia tai terbutaliinia käytettiin oirelääkkeenä (tutkimus 734) (taulukko 2). Tutkimuksessa 735 keuhkofunktio, oirekontrolli ja oirelääkkeen käyttö olivat samaa luokkaa kaikissa hoitoryhmissä. Tutkimuksessa 734 oireet ja oirelääkkeen käyttö vähenivät ja keuhkofunktio parani verrattuna molempiin vertailuhoitoihin. Kun viiden tutkimuksen tulokset yhdistettiin, budesonidi-formoterolia ylläpitohoitona ja tarvittaessa saaneet potilaat eivät ottaneet oirelääkettä keskimäärin 57 %:na hoitopäivistä. Merkkejä toleranssin kehittymisestä ei ollut.

Taulukko 2 Yhteenveto vaikeista astman pahenemisvaiheista kliinisissä tutkimuksissa

^a sairaalahoito, hoito päivystyksessä tai hoito oraalisilla steroideilla

^b pahenemisvaiheiden määrän esiintymistiheys pieneni tilastollisesti merkitsevästi (p-arvo < 0,01) molemmissa vertailuhoidoissa

Nuorilla ja aikuisilla osoitettiin vastaava teho ja turvallisuus kuudessa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa, jotka sisälsivät viisi edellä mainittua tutkimusta ja lisäksi tutkimuksen, jossa käytettiin suurempaa ylläpitoannosta (kaksi 160/4,5 mikrog inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa). Nämä arviot perustuvat yhteensä 14 385 astmapotilaaseen, joista 1 847 oli nuoria. Nuoria potilaita, jotka ottivat enemmän kuin 8 inhalaatiota ainakin yhtenä päivänä käytettäessä budesonidi/formoterolia ylläpitohoitoon ja tarvittaessa oli vähän ja tällainen käyttö oli harvinaista.

Kahdessa muussa tutkimuksessa potilailla, jotka hakeutuivat lääkäriin akuuttien astmaoireiden takia, budesonidi-formoteroli lievitti bronkokonstriktiota nopeasti ja tehokkaasti samaan tapaan kuin salbutamoli ja formoteroli.

Imeytyminen

Bufomix Easyhalerin ja Symbicort Turbuhalerin kiinteäannoksiset yhdistelmät budesonidia ja formoterolia ovat osoittautuneet bioekvivalenteiksi systeemisen kokonaisaltistuksen ja keuhkoaltistuksen suhteen. Symbicort Turbuhalerin kiinteäannoksinen yhdistelmä budesonidia ja formoterolia ja sitä vastaavat erillisvalmisteet ovat osoittautuneet bioekvivalenteiksi budesonidin ja formoterolin systeemisen altistuksen suhteen. Tästä riippumatta hieman suurempaa kortisolierityksen suppressiota on todettu kiinteäannoksisen yhdistelmän käytön jälkeen verrattuna erillisvalmisteisiin. Tällä erolla ei katsota olevan merkitystä kliinisen turvallisuuden kannalta.

Farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia budesonidin ja formoterolin välillä ei ole todettu.

Kummankin vaikuttavan aineen farmakokineettiset parametrit olivat suunnilleen samat käytettäessä budesonidia ja formoterolia joko erillisvalmisteina tai kiinteänä yhdistelmävalmisteena. Budesonidin AUC oli hieman suurempi, imeytymisnopeus nopeampi sekä huippupitoisuus plasmassa suurempi kiinteän yhdistelmävalmisteen annon jälkeen. Formoterolin huippupitoisuus plasmassa oli samaa luokkaa kiinteän yhdistelmävalmisteen annon jälkeen. Inhaloitu budesonidi imeytyy nopeasti, ja huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 30 minuutissa inhalaatiosta. Tutkimuksissa jauheinhalaattorista inhaloidusta budesonidiannoksesta kulkeutui keuhkoihin keskimäärin 32–44 % inhaloidusta annoksesta. Systeeminen hyötyosuus on noin 49 % inhaloidusta annoksesta. 6–16-vuotiailla lapsilla keuhkodepositio on samaa luokkaa kuin samaa annosta käyttävillä aikuisilla. Niistä seuraavia pitoisuuksia plasmassa ei määritetty.

Inhaloitu formoteroli imeytyy nopeasti, ja huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 10 minuutissa inhalaatiosta. Tutkimuksissa jauheinhalaattorista inhaloidusta formoteroliannoksesta kulkeutui keuhkoihin keskimäärin 28–49 % inhaloidusta annoksesta. Formoterolin systeeminen hyötyosuus on noin 61 % inhaloidusta annoksesta.

Jakautuminen ja biotransformaatio

Noin 50 % formoterolista ja 90 % budesonidista sitoutuu plasman proteiineihin. Formoterolin jakautumistilavuus on noin 4 l/kg ja budesonidin 3 l/kg. Formoteroli inaktivoituu konjugaation kautta (aktiivisia O-demetyloituneita ja deformyloituneita metaboliitteja muodostuu, mutta niitä esiintyy lähinnä inaktiivisten konjugaattien muodossa). Budesonidi läpikäy laajan ensikierron metabolian maksassa (noin 90 %) ja metaboloituu heikon glukokortikosteroidisen vaikutuksen omaaviksi metaboliiteiksi. Päämetaboliittien, 6-beeta-hydroksibudesonidin ja 16-alfa-hydroksiprednisolonin, glukokortikosteroidinen vaikutus on alle 1 % budesonidin vaikutuksesta. Merkkejä metabolisista yhteisvaikutuksista tai muista syrjäyttämisreaktioista formoterolin ja budesonidin välillä ei ole.

Eliminaatio

Suurin osa formoteroliannoksesta metaboloituu maksassa, jota seuraa eliminaatio munuaisten kautta. Inhalaation jälkeen 8–13 % inhaloidusta formoteroliannoksesta erittyy muuttumattomana virtsaan. Formoterolilla on suuri systeeminen puhdistuma (noin 1,4 l/min), ja sen terminaalinen puoliintumisaika on keskimäärin 17 tuntia.

Budesonidin metabolia välittyy pääasiassa CYP3A4-entsyymin kautta. Budesonidin metaboliitit poistuvat virtsaan joko sellaisinaan tai konjugaatteina. Virtsasta on tavattu vain häviävän pieniä määriä muuttumatonta budesonidia. Budesonidilla on suuri systeeminen puhdistuma (noin 1,2 l/min), ja sen puoliintumisaika plasmassa laskimoon annon jälkeen on keskimäärin 4 tuntia.

Budesonidin ja formoterolin farmakokinetiikkaa lasten ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden elimistössä ei tunneta. Jos potilaalla on maksasairaus, budesonidi- ja formoterolialtistus saattaa lisääntyä.

Lineaarisuus/ei-lineaarisuus

Systeeminen altistus sekä budesonidille että formoterolille on lineaarinen annettuun annokseen nähden.

Yhdistelmänä tai erikseen annettujen budesonidin ja formoterolin tuottama toksisuus eläinkokeissa liittyi korostuneeseen farmakologiseen aktiivisuuteen.

Lisääntymistutkimuksissa eläimillä kortikosteroidien, kuten budesonidin, on osoitettu aiheuttavan epämuodostumia (suulakihalkio, luuston epämuodostumat). Näiden eläinkokeiden tulokset eivät kuitenkaan näytä olevan relevantteja ihmisille käytettäessä suositeltuja annoksia. Lisääntymistutkimuksissa eläimillä suurten systeemisten formoterolialtistusten on osoitettu vähentävän jossain määrin urosrottien hedelmällisyyttä. Kun altistukset ovat olleet huomattavasti suurempia kuin kliinisessä käytössä, alkioiden implantaation heikentymistä sekä varhaisen syntymänjälkeisen eloonjäännin heikentymistä ja syntymäpainon pienenemistä on todettu. Näiden eläinkokeiden tulokset eivät kuitenkaan näytä olevan relevantteja ihmisille.

Laktoosimonohydraatti (sisältää maitoproteiineja).

Ei oleellinen.

Avaamaton pakkaus: 2 vuotta.

Laminaattipussin avaamisen jälkeen: 4 kuukautta. Säilytä alle 25 °C suojassa kosteudelta.

Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita.

Avatun lääkevalmisteen säilytys, ks. kohta Kestoaika.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

BUFOMIX EASYHALER inhalaatiojauhe
80/4,5 mikrog/annos 120 annosta (suojakotelo) (38,47 €), 120 annosta (36,11 €), 3 x 120 annosta (104,89 €)

PF-selosteen tieto

Moniannosjauheinhalaattori koostuu seitsemästä muoviosasta ja jousesta, joka on ruostumatonta terästä. Inhalaattorissa on käytetty seuraavia muoveja: polybutyleenitereftalaatti, LDPE, polykarbonaatti, styreenibutadieeni, polypropeeni. Inhalaattori on suljettu laminaattipussiin ja pakattu kartonkirasiaan. Pakkauksessa saattaa olla suojakotelo (polypropeeni ja termoplastinen elastomeeri).

Pakkaukset:

Bufomix Easyhaler 80 mikrog/4,5 mikrog/inhalaatio, inhalaatiojauhe:

60 annosta

60 annosta + suojakotelo

120 annosta

120 annosta + suojakotelo

180 annosta (3 x 60 annosta)

360 annosta (3 x 120 annosta)

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Valkoinen tai kellertävä jauhe.

Ei erityisvaatimuksia.

BUFOMIX EASYHALER inhalaatiojauhe
80/4,5 mikrog/annos 120 annosta, 120 annosta, 3 x 120 annosta

• Alempi erityiskorvaus (65 %). Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet (203).
• Peruskorvaus (40 %).

R03AK07

29.05.2020