ULTIVA pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning 1 mg, 2 mg, 5 mg

Ultiva 1 mg: 1 injektionsflaska innehåller remifentanilhydroklorid motsvarande 1 mg remifentanil.

Ultiva 2 mg: 1 injektionsflaska innehåller remifentanilhydroklorid motsvarande 2 mg remifentanil.

Ultiva 5 mg: 1 injektionsflaska innehåller remifentanilhydroklorid motsvarande 5 mg remifentanil.

Efter beredning enligt anvisningarna innehåller koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösningen 1 mg/ml remifentanil (se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning

Ultiva är avsett för användning som intravenöst analgetikum vid induktion och/eller underhåll av allmänanestesi.

För smärtlindring vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Ultiva ska administreras endast under förutsättning att fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig. Ultiva får ges endast av personer som fått specialutbildning i användning av anestesiläkemedel. Personalen ska vara väl förtrogen med potenta opioider och behandling av förväntade biverkningar och vara utbildad i hjärt-lungräddning, upprätthållande av fria luftvägar och assisterad andning.

Kontinuerlig infusion av Ultiva ska administreras med hjälp av kalibrerad infusionsapparatur i snabbflödande iv-dropp eller separat iv-slang. Denna infusionsslang ska anslutas direkt till eller nära kanylen för att minimera eventuell dödvolym (se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering).

Ultiva kan även ges som målstyrd infusion (Target-Controlled Infusion, TCI) med en för ändamålet godkänd infusionspump styrd enligt Mintos farmakokinetiska modell med kovarians för ålder och ”Lean Body Mass” (LBM), (Anesthesiology 1997; 86: 10‑23).

Försiktighet måste iakttas för att undvika hinder eller frånkoppling av infusionsslangarna och för att säkerställa att återstående Ultiva noggrant fås bort från slangarna efter användning (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Ultiva är endast avsett för intravenös administrering och får inte ges som epidural eller intratekal injektion (se avsnitt Kontraindikationer).

Spädning

Färdigberedd Ultiva koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning kan spädas ytterligare. Anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

För manuellt kontrollerad infusion kan Ultiva spädas till en koncentration på 20‑250 mikrog/ml (den rekommenderade spädningen för vuxna är 50 mikrog/ml och för barnpatienter från 1 år och äldre 20‑25 mikrog/ml).

Rekommenderad spädning för Ultiva vid målstyrd infusion är 20‑50 mikrog/ml.

Allmänanestesi

Användningen av Ultiva ska anpassas individuellt baserat på patientsvar.

Vuxna

Administrering med manuellt kontrollerad infusion

Tabell 1 visar de initiala injektions-/infusionshastigheterna och dosintervall:

Tabell 1. Doseringsanvisningar för vuxna

Då långsam bolusinjektion med Ultiva ges i samband med induktion ska den ges under minst 30 sekunder.

Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant mängden hypnotika som krävs för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran och propofol administreras enligt ovan nämnda rekommendationer för att undvika en ökning av hemodynamiska effekter, såsom hypotoni och bradykardi (se Samtidig läkemedelsbehandling).

Doseringsrekommendationer för användning av remifentanil tillsammans med andra hypnotika än de som anges i tabell 1 är inte tillgängliga.

Induktion av anestesi: Ultiva administreras tillsammans med standarddoser av hypnotika (propofol, tiopental eller isofluran för induktion av anestesi). Ultiva kan ges med en infusionshastighet på 0,5‑1 mikrog/kg/min med eller utan initial långsam bolusinjektion på 1 mikrog/kg under 30 sekunder. Om endotrakeal intubation förväntas utföras tidigast 8‑10 minuter efter påbörjad Ultiva-infusion är bolusinjektion inte nödvändig.

Underhåll av anestesi hos ventilerade patienter: Efter endotrakeal intubation ska Ultivas infusionshastighet sänkas i enlighet med vald anestesiregim, såsom visas i tabell 1. På grund av Ultivas snabbt insättande effekt och korta effektduration, kan infusionshastigheten under anestesin titreras med en stegvis ökning om 25-100 % eller med en stegvis sänkning om 25-50 % med 2‑5 minuters mellanrum för att uppnå önskad μ-opioideffekt. Vid ytlig anestesi kan tillägg av bolusinjektioner ges med 2‑5 minuters mellanrum.

Anestesi hos sövda patienter med spontanandning och säkrad luftväg (t.ex. med larynxmask): Det är sannolikt att andningsdepression inträffar hos patienter med spontanandning och med en säkrad luftväg. Särskild omsorg krävs för att justera dosen enligt patientens behov och assisterad ventilation kan krävas. Rekommenderad initial infusionshastighet vid tilläggssmärtlindring hos sövda patienter med spontanandning är 0,04 mikrog/kg/min med titrering till önskad effekt. Infusionshastigheter mellan 0,025 och 0,1 mikrog/kg/min har studerats.

Bolusinjektioner rekommenderas inte till sövda patienter med spontanandning.

Ultiva ska inte ges som analgetikum i samband med ingrepp där patienten är vid medvetande eller om patientens andning inte stöds under ingreppet.

Samtidig läkemedelsbehandling: Remifentanil minskar mängden behövliga inhalerade anestesimedel, hypnotika och bensodiazepiner (se avsnitt Interaktioner).

Följande substanser som används vid anestesi har kunnat reduceras med upp till 75 % vid samtidig tillförsel av remifentanil: isofluran, tiopental, propofol och temazepam.

Utsättande/fortsatt administrering av läkemedlet under den omedelbara postoperativa perioden: På grund av den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvarvarande opioideffekt 5 till 10 minuter efter avslutad läkemedelstillförsel. Till patienter som genomgår kirurgiska ingrepp med förväntad postoperativ smärta, ska analgetika ges före utsättandet av Ultiva. Tillräckligt med tid måste ges så att det långverkande analgetikumet hinner uppnå maximal effekt. Val av analgetikum ska baseras på de kirurgiska ingrepp som görs på patienten och den postoperativa vård som krävs.

Om långverkande analgesi inte uppnåtts förrän det kirurgiska ingreppet är slutfört, kan det bli nödvändigt att fortsätta analgesin med Ultiva omedelbart efter operationen tills det långverkande analgetikumet uppnått full effekt.

Anvisningar om användning hos mekaniskt ventilerade intensivvårdspatienter finns i avsnitt Användning vid intensivvård.

Hos patienter som andas spontant, ska infusionshastigheten av Ultiva inledningsvis minskas till 0,1 mikrog/kg/min. Infusionshastigheten kan sedan ökas eller minskas, men högst 0,025 mikrog/kg/min var femte minut, enligt nivån av smärtlindring och andningsfrekvens hos patienten. Ultiva får administreras endast i utrymmen där fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig under noggrann övervakning av personal som är specialutbildad för att identifiera och behandla respiratoriska effekter av potenta opioider.

Bolusinjektioner med Ultiva rekommenderas inte för smärtlindring av postoperativa patienter med spontanandning.

Administrering med hjälp av målstyrd infusion (Target-Controlled Infusion, TCI)

Induktion och underhåll av anestesi hos ventilerade patienter: I samband med TCI ska Ultiva vid induktion och underhåll av anestesi hos ventilerade vuxna patienter (se tabell 1 i avsnitt Allmänanestesi) användas tillsammans med ett hypnotikum som administreras intravenöst eller via inhalation. Tillsammans med dessa anestesimedel kan adekvat analgesi för induktion av anestesi och kirurgiska ingrepp vanligtvis uppnås med målkoncentrationer av remifentanil mellan 3 och 8 ng/ml. Ultiva ska titreras efter patientens individuella behov. För speciellt smärtstimulerande kirurgiska ingrepp kan remifentanilkoncentrationer upp till 15 ng/ml behövas.

Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant mängden hypnotika som behövs för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran och propofol administreras i enlighet med ovanstående tabell, för att undvika en ökning av hemodynamiska effekter, såsom hypotoni och bradykardi (se tabell 1 och avsnitt Samtidig läkemedelsbehandling).

För information angående blodkoncentrationer av remifentanil vid manuellt kontrollerad infusion, se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering, tabell 11.

Eftersom tillräckliga data saknas rekommenderas inte administrering av Ultiva med TCI vid anestesi med spontanandning.

Utsättande/fortsatt administrering av läkemedlet under den omedelbara postoperativa perioden: I slutfasen av kirurgiska ingrepp, när TCI avslutas eller målkoncentrationen reduceras, beräknas spontanandning återkomma vid remifentanilkoncentrationer på 1‑2 ng/ml. Liksom vid manuellt kontrollerad infusion ska postoperativ smärtlindring med långverkande analgetika påbörjas innan det kirurgiska ingreppet avslutats. (Se avsnitt Administrering med manuellt kontrollerad infusion - Utsättande av läkemedlet).

Eftersom tillräckliga data saknas rekommenderas inte administrering av Ultiva via TCI för postoperativ smärtlindring.

Barnpatienter (1‑12 år)

Samtidig administrering av Ultiva och annat intravenöst anestesimedel för induktion av anestesi har inte studerats i detalj och rekommenderas därför inte.

Administrering av Ultiva med hjälp av TCI har inte studerats på barn och rekommenderas därför inte till dessa patienter. Följande doser av Ultiva rekommenderas för underhåll av anestesi.

Tabell 2. Doseringsanvisningar för barn (1‑12 år)

*administrerat tillsammans med kväveoxid-syrgas i förhållandet 2:1

Då Ultiva ges som bolusdos ska injektionen ges under minst 30 sekunder. Det kirurgiska ingreppet ska påbörjas tidigast 5 minuter efter att Ultiva-infusionen har startats, om inte en bolusdos getts samtidigt. Då Ultiva ges enbart med kväveoxid (70 %) ska en vanlig infusionshastighet vara 0,4‑3 mikrog/kg/min. Även om specifika studier saknas, tyder data på vuxna på att 0,4 mikrog/kg/min är en lämplig starthastighet. Barn ska övervakas och dosen justeras så att den grad av smärtlindring som krävs för det kirurgiska ingreppet, uppnås.

Samtidig läkemedelsbehandling: Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant mängden hypnotika som behövs för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran, halotan och sevofluran administreras i enlighet med ovanstående rekommendation, för att undvika en ökning av hemodynamiska effekter, såsom hypotoni och bradykardi. Data saknas för doseringsrekommendationer för användning av remifentanil tillsammans med andra hypnotika (se avsnitt Vuxna - Samtidig läkemedelsbehandling).

Riktlinjer för omedelbar postoperativ behandling

Insättande av alternativ smärtlindring före utsättande av Ultiva: På grund av den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon effekt 5 till 10 minuter efter avslutad läkemedelstillförsel. Till patienter som genomgår kirurgiska ingrepp med förväntad postoperativ smärta, ska analgetika ges före utsättandet av Ultiva. Tillräckligt med tid måste ges så att det långverkande analgetikumet hinner uppnå terapeutisk effekt. Val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering ska planeras i förväg och anpassas till patientens förväntade behov med hänsyn till typ av kirurgiskt ingrepp och postoperativ behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Nyfödda/spädbarn (under 1 års ålder)

Det finns begränsad erfarenhet från kliniska studier av remifentanil hos nyfödda och spädbarn (under 1 års ålder, se avsnitt Farmakodynamiska egenskaper). Den farmakokinetiska profilen för remifentanil hos nyfödda/spädbarn (under 1 år) är jämförbar med den hos vuxna efter korrektion för skillnad i kroppsvikt (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper). Eftersom tillräckliga kliniska data saknas, rekommenderas dock inte administrering av Ultiva till denna åldersgrupp.

Användning av total intravenös anestesi (TIVA): Det finns begränsad erfarenhet från kliniska studier av remifentanil för TIVA hos spädbarn (se avsnitt Farmakodynamiska egenskaper). Det finns dock otillräckliga kliniska data för att ge dosrekommendationer.

Anestesi vid hjärtkirurgi

Administrering med manuellt kontrollerad infusion

Tabell 3. Doseringsanvisningar vid hjärtkirurgi

Induktion av anestesi: Efter tillförsel av hypnotika, för att uppnå önskat anestesidjup, ska Ultiva ges med en infusionshastighet om 1 mikrog/kg/min. Bolusinjektion av Ultiva rekommenderas inte vid induktion hos patienter som genomgår hjärtkirurgi. Endotrakeal intubation ska utföras tidigast 5 minuter efter påbörjad infusion.

Underhåll av anestesi: Efter endotrakeal intubation ska infusionshastigheten titreras efter patientens behov. Vid behov kan även extra bolusdoser ges. Hjärtpatienter som bedöms som högrisk, såsom patienter med dålig ventrikulär funktion eller patienter som ska genomgå klaffoperation, ska maximalt ges en bolusdos på 0,5 mikrog/kg. Dessa doseringsrekommendationer är lämpliga även vid hypotermisk kardiopulmonell bypass (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper – Anestesi vid hjärtkirurgi).

Samtidig läkemedelsbehandling: Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant mängden hypnotika som krävs för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran och propofol administreras enligt rekommendationerna i tabellen ovan, för att undvika en ökning av hemodynamiska effekter, såsom hypotoni och bradykardi. Data saknas för doseringsrekommendationer för användning av remifentanil tillsammans med andra hypnotika (se avsnitt Vuxna - Samtidig läkemedelsbehandling).

Riktlinjer för postoperativ behandling

Fortsatt administrering av Ultiva postoperativt för underhåll av smärtlindring före extubation: Vid överföring till postoperativ övervakning rekommenderas att Ultivas infusionshastighet bibehålls densamma som i slutet av operationen. På uppvakningsavdelningen ska patientens smärtlindrings- och sederingsgrad uppföljas noggrant och infusionshastigheten för Ultiva justeras enligt patientens individuella behov (se avsnitt Användning vid intensivvård).

Insättande av alternativ smärtlindring före utsättandet av Ultiva:

På grund av den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvarvarande opioideffekt 5 till 10 minuter efter avslutad läkemedelstillförsel. Före utsättande av Ultiva ska patienten ges alternativa analgetika och lugnande medel tillräckligt tidigt för att dessa medel ska uppnå terapeutisk effekt. Därför rekommenderas att val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering planeras innan man avlägsnar patienten från respiratorn.

Utsättande av Ultiva: Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva har hypertoni, frossa och smärta rapporterats hos hjärtpatienter direkt efter avslutad tillförsel av Ultiva (se avsnitt Biverkningar). För att minimera risken för att dessa symtom uppstår måste adekvat alternativ smärtlindring sättas in (se ovan) innan Ultiva-infusionen sätts ut. Infusionshastigheten ska trappas ner med 25 % med minst 10 minuters intervall, tills infusionen är avslutad.

Då patientens avlägsnas från respiratorn ska Ultiva-infusionen inte ökas utan endast nedtrappning ska ske. Vi behov ges tilläggsanalgesi med andra analgetika.

Vid hemodynamiska förändringar, såsom hypertoni och takykardi, rekommenderas behandling med lämpliga alternativa läkemedel.

När andra opioider administreras som en del av behandling för att överföra patienten till alternativ smärtlindring, måste patienten övervakas noggrant. Nyttan av adekvat postoperativ smärtlindring måste alltid vägas mot den potentiella risken för andningsdepression förknippad med dessa läkemedel.

Administrering med hjälp av TCI

Induktion och underhåll av anestesi: I samband med TCI ska Ultiva vid induktion och underhåll av anestesi hos ventilerade vuxna patienter (se tabell 3) användas tillsammans med ett hypnotikum som administreras intravenöst eller via inhalation. Vid samtidig användning av sådana anestesimedel uppnås vanligen adekvat analgesi för hjärtkirurgiska ingrepp med koncentrationer av remifentanil som ligger i övre delen av det målkoncentrationsområde som används vid allmänanestesi. När remifentanil har titrerats enligt patientens individuella svar har blodkoncentrationer upp till 20 ng/ml konstaterats i kliniska studier. Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant mängden av hypnotika som behövs för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran och propofol administreras enligt tabellen ovan för att undvika en ökning av hemodynamiska effekter, såsom hypotoni och bradykardi (se tabell 3 och avsnitt Samtidig läkemedelsbehandling).

För information angående blodkoncentrationer av remifentanil vid manuellt kontrollerad infusion, se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering, tabell 11.

Utsättande/fortsatt administrering av läkemedlet under den omedelbara postoperativa perioden: I slutfasen av kirurgiska ingrepp, när TCI avslutas eller målkoncentrationen reduceras, beräknas spontanandning återkomma vid remifentanilkoncentrationer på 1‑2 ng/ml. Liksom vid manuellt kontrollerad infusion ska postoperativ smärtlindring med långverkande analgetika påbörjas innan det kirurgiska ingreppet avslutas (se avsnitt Administrering med manuellt kontrollerad infusion - Utsättande av läkemedlet).

Eftersom tillräckliga data saknas rekommenderas inte administrering av Ultiva via TCI för postoperativ smärtlindring.

Pediatrisk population (1‑12 år)

Doseringsinstruktioner kan inte ges för användning av Ultiva vid hjärtkirurgi eftersom det inte finns tillräcklig information tillgänglig.

Användning vid intensivvård

Vuxna

Ultiva kan användas för smärtlindring vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter. Sedativa medel ska ges som tillägg vid behov.

Ultivas säkerhet och effekt har påvisats i välkontrollerade kliniska studier, där Ultiva gavs i upp till 3 dagar (se avsnitt Intensivvårdspatienter med nedsatt njurfunktion och avsnitt Farmakokinetiska egenskaper). Därför rekommenderas inte användning av Ultiva i mer än 3 dagar.

Inga studier har gjorts på användning av Ultiva via TCI på intensivvårdspatienter och därför rekommenderas det inte till denna patientgrupp.

Rekommenderad starthastighet av Ultiva hos vuxna är 0,1‑0,15 mikrog/kg/min (6-9 mikrog/kg/h). Infusionshastigheten ska titreras genom ökning med 0,025 mikrog/kg/min (1,5 mikrog/kg/h) för att uppnå önskad analgesi. Minst 5 minuter ska gå mellan varje dosjustering. Patienten ska övervakas regelbundet och infusionshastigheten av Ultiva justeras enligt behov. Om en infusionshastighet på 0,2 mikrog/kg/min (12 mikrog/kg/h) är uppnådd och sedering behövs, rekommenderas att behandling med lämpligt sedativt läkemedel påbörjas (se nedan). Dosen av det valda sedativa läkemedlet ska titreras för att uppnå önskad grad av sedering. Om tillägg av analgesi krävs kan infusionshastigheten för Ultiva ökas stegvis med 0,025 mikrog/kg/min (1,5 mikrog/kg/h).

Tabell 4 sammanfattar initial infusionshastighet och typiska dosintervall som krävs för analgesi hos enskilda patienter:

Tabell 4. Doseringsanvisningar vid intensivvård

Bolusdos av Ultiva rekommenderas inte i samband med intensivvård.

Ultiva minskar dosbehovet av andra samtidigt givna sedativa läkemedel. Se tabell 5 för typisk initialdosering för eventuellt samtidigt givna sedativa läkemedel.

Tabell 5. Rekommenderad initialdosering av sedativa läkemedel

För att möjliggöra separat titrering av respektive läkemedel ska de sedativa läkemedlen inte blandas i samma infusionspåse.

Tilläggsanalgesi för ventilerade patienter i samband med behandlingsåtgärder som kan framkalla smärta:

En ökning av infusionshastigheten av Ultiva kan vara nödvändig för att ge ökad smärtlindring för ventilerade patienter i samband med behandlingsåtgärder som kan framkalla irritation och/eller smärta, såsom endotrakeal sugning, såromläggning och fysioterapi. Det rekommenderas att en infusionshastighet på minst 0,1 mikrog/kg/min (6 mikrog/kg/h) ska bibehållas under minst 5 minuter före start av en åtgärd som framkallar irritation. Ultiva-dosen kan stegvis ökas med 25‑50 % med 2‑5 minuters mellanrum. Denna dosökning kan göras i förväg eller vid behov av ökad smärtlindring. En genomsnittlig infusionshastighet på 0,25 mikrog/kg/min (15 mikrog/kg/h) till maximalt 0,74 mikrog/kg/min (45 mikrog/kg/h) har administrerats för erhållande av ökad smärtlindring i samband med behandlingsåtgärder som framkallar irritation.

Övergång till alternativ smärtlindring före utsättande av Ultiva:

På grund av den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvarvarande opioideffekt 5 till 10 minuter efter avslutad läkemedelstillförsel, oavsett infusionsduration. Efter administrering av Ultiva ska risken för toleransutveckling, hyperalgesi och tillhörande hemodynamiska förändringar övervägas vid användning i intensivvård (se avsnitt Varningar och försiktighet Varningar och försiktighet). Patienten ska därför, före utsättande av Ultiva, ges alternativa analgetika och sedativa läkemedelmedel för att förebygga hyperalgesi och tillhörande hemodynamiska förändringar. Dessa läkemedel ska ges i tillräckligt god tid för att de ska hinna uppnå terapeutisk effekt. Alternativ för analgetika inkluderar långverkande orala, intravenösa eller lokala analgetika, kontrollerade av vårdgivare eller patient. Dessa olika läkemedel ska alltid titreras efter patientens individuella behov allteftersom infusionen med Ultiva minskas. Det rekommenderas att val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering planeras innan behandlingen med Ultiva sätts ut.

Långvarig administrering av μ-opioidagonister kan med tiden öka toleransutvecklingen.

Riktlinjer för extubation och utsättande av Ultiva:

För att säkerställa ett smidigt utsättande av Ultiva-baserad läkemedelsbehandling rekommenderas att infusionshastigheten av Ultiva stegvis titreras till 0,1 mikrog/kg/min (6 mikrog/kg/h) under upp till en timme före extubation.

Efter extubation ska infusionshastigheten minskas med 25 % med minst 10 minuters intervall tills infusionen är avslutad. Då patienten avlägsnas från respiratorn ska Ultiva-infusionen inte ökas utan endast trappas ner, med tillägg av alternativa analgetika vid behov.

Vid avslutad behandling ska den intravenösa kanylen rengöras eller tas bort för att undvika oavsiktlig läkemedelsadministrering senare.

När andra opioider administreras som en del i behandling för att överföra patienten till alternativ smärtlindring måste patienten övervakas noggrant. Nyttan av adekvat smärtlindring måste alltid vägas mot den potentiella risken för andningsdepression förknippad med dessa läkemedel.

Intensivvård av barnpatienter

Data saknas för användning till barnpatienter.

Intensivvårdspatienter med nedsatt njurfunktion

Ingen dosjustering behövs för ovan rekommenderade doser hos patienter med nedsatt njurfunktion. Detta gäller även vid njurersättningsterapi. Clearance för karboxylsyrametaboliten är dock reducerad hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Särskilda patientgrupper

Äldre (över 65 år)

Allmänanestesi: Startdosen av remifentanil till patienter över 65 år ska reduceras till 50 % av den rekommenderade vuxendosen. Efter detta ska dosen titreras enligt patientens behov eftersom en ökad känslighet för remifentanils farmakologiska effekter har observerats hos denna åldersgrupp. Dosjustering avser alla faser av anestesin, induktion, underhåll och postoperativ smärtlindring.

Vid administrering av Ultiva via TCI ska den initiala målkoncentrationen vara 1,5‑4 ng/ml eftersom äldre patienter är mer känsliga för Ultivas effekter. Efter detta titreras dosen enligt svar.

Anestesi vid hjärtkirurgi: Reduktion av startdosen behövs inte (se Doseringsanvisningar vid hjärtkirurgi).

Intensivvård: Reduktion av startdosen behövs inte (se Användning vid intensivvård).

Patienter med övervikt

Vid manuellt kontrollerad infusion rekommenderas att dosen av Ultiva reduceras för patienter med övervikt och baseras på idealvikten eftersom clearance och distributionsvolymen av remifentanil är bättre korrelerad till idealvikten än den verkliga vikten.

Vid beräkning av kroppsvikten utan fett (Lean Body Mass, LBM) som används i Minto-modellen blir LBM sannolikt för lågt beräknad hos kvinnor med kroppsmasseindex (Body Mass Index, BMI) större än 35 kg/m² och hos män med BMI större än 40 kg/m². För att undvika underdosering till dessa patienter ska remifentanil vid TCI titreras noggrant efter patientens individuella behov.

Nedsatt njurfunktion

Enligt resultat från hittills utförda studier behövs det inte någon dosjustering hos patienter med nedsatt njurfunktion, inklusive intensivvårdspatienter.

Nedsatt leverfunktion

Studier utförda på ett begränsat antal patienter med nedsatt leverfunktion ger inga hållpunkter för att dosen behöver justeras. Emellertid kan patienter med gravt nedsatt leverfunktion vara något känsligare för remifentanils andningsdepressiva effekter (se avsnitt Varningar och försiktighet). Dessa patienter ska övervakas noggrant och remifentanildosen ska titreras individuellt efter behov.

Neurokirurgi

Begränsad erfarenhet från neurokirurgiska patienter tyder på att inga särskilda dosrekommendationer behövs.

ASA III/IV-patienter

Allmänanestesi: Eftersom de hemodynamiska effekterna av potenta opioider förväntas vara mer uttalade hos patienter med ASA III/IV, ska särskild försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp. Således rekommenderas hos denna patientgrupp en reduktion av den initiala dosen och uppföljning av behandlingssvar. Eftersom tillräckliga data saknas kan dosrekommendationer för barn inte ges.

Vid administrering med hjälp av TCI ska en lägre initial målkoncentration på 1,5‑4 ng/ml användas hos patienter med ASA III/IV och med efterföljande titrering enligt svar.

Anestesi vid hjärtkirurgi: Reduktion av startdosen behövs inte (se avsnitt Doseringsanvisningar vid hjärtkirurgi).

Eftersom Ultiva innehåller glycin är epidural och intratekal användning kontraindicerad (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Överkänslighet mot den aktiva substansen, fentanylanaloger eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Ultiva får inte användas som enda läkemedel vid induktion av anestesi.

Ultiva ska administreras endast under förutsättning att fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig. Ultiva får ges endast av personer som fått specialutbildning i användning av anestesiläkemedel. Personalen ska vara väl förtrogen med potenta opioider och behandling av förväntade biverkningar och vara utbildad i hjärt-lungräddning, upprätthållande av fria luftvägar och assisterad andning.

Användning av Ultiva vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter rekommenderas inte överskrida 3 dagar.

Patienter med känd överkänslighet för opioider av en annan klass kan uppvisa en överkänslighetsreaktion efter administrering av Ultiva. Försiktighet ska iakttas innan Ultiva ges till dessa patienter (se avsnitt Kontraindikationer).

Snabbt avklingande effekt/Övergång till alternativ smärtlindring

På grund av den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvarvarande opioideffekt 5 till 10 minuter efter avslutad läkemedelstillförsel. Till patienter som genomgår kirurgiska ingrepp med förväntad postoperativ smärta ska analgetika ges före utsättande av Ultiva. Risken för toleransutveckling och hyperalgesi med tillhörande hemodynamiska förändringar ska övervägas då Ultiva används i intensivvård (se avsnitt Dosering och administreringssätt Dosering och administreringssätt). Före utsättande av Ultiva ska patienten ges alternativa analgetika och sedativa läkemedel. Tillräckligt med tid måste ges så att det långverkande analgetikumet hinner uppnå terapeutisk effekt. Val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering ska planeras i förväg och vara individuellt anpassat för patientens kirurgiska ingrepp och den förväntade postoperativa behandlingen. När andra opioider administreras som en del i behandling för att överföra patienten till alternativ smärtlindring måste nyttan av adekvat postoperativ smärtlindring alltid vägas mot den potentiella risken för andningsdepression förknippad med dessa läkemedel.

Risk vid samtidig användning av sedativa läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel

Samtidig användning av Ultiva och sedativa läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel, kan leda till sedering, andningsdepression, koma eller dödsfall. På grund av dessa risker ska samtidig användning av sådana sedativa läkemedel begränsas till patienter för vilka det inte finns några andra behandlingsalternativ. Om det beslutas att förskriva Ultiva samtidigt som sedativa läkemedel ska den lägsta effektiva dosen användas och behandlingstiden ska vara så kort som möjligt.

Patienter ska följas upp noggrant för tecken och symtom på andningsdepression och sedering. Av denna anledning rekommenderas det starkt att informera patienterna och deras vårdgivare om att vara uppmärksam på dessa symtom (se avsnitt Interaktioner).

Utsättande av behandling och abstinenssyndrom

Upprepad administrering med korta intervall i längre perioder kan leda till utveckling av abstinenssyndrom efter avslutad behandling. Symtom som inkluderar takykardi, hypertoni och agitation har i sällsynta fall rapporterats vid snabbt avbrytande av behandling med remifentanil, framför allt efter behandling i mer än 3 dagar. I de rapporterade fallen har återinsättning och gradvis minskning av infusionen varit fördelaktig.

Vid intensivvård av patienter i respirator rekommenderas inte användning av Ultiva i mer än 3 dagar.

Förebyggande och behandling av muskelrigiditet

Även vid rekommenderade doser av Ultiva kan muskelrigiditet inträffa. I likhet med andra opioider är incidensen av muskelrigiditet relaterad till dos och administreringshastighet. Därför ska långsamma bolusinjektioner ges under minst 30 sekunder.

Muskelrigiditet förorsakad av remifentanil ska behandlas med behövliga stödåtgärder som en del av patientens kliniska status. Uttalad muskelrigiditet som inträffar under induktion av anestesi ska behandlas med neuromuskulärt blockerande medel och/eller tillägg av hypnotika. Muskelrigiditet som förekommer under användning av remifentanil som smärtlindrande, kan behandlas genom avbrytande av remifentanil eller minskande av infusionshastighet. Muskelrigiditeten upphör inom några minuter efter att remifentanilinfusionen avbrutits. Alternativt kan en opioidantagonist ges. Detta kan dock även upphäva eller minska remifentanils smärtlindrande effekt.

Förebyggande och behandling av andningsdepression

Djup analgesi medför, som alla potenta opioider, påtaglig andningsdepression. Remifentanil ska därför endast användas i utrymmen där utrustning för övervakning och behandling av andningsdepression finns tillgänglig. Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med försämrad andningsfunktion. Vid andningsdepression ska lämpliga åtgärder vidtas, bland annat genom en minskning av infusionshastigheten med 50 % eller tillfälligt avbrytande av infusionen. Till skillnad från andra fentanylanaloger har remifentanil inte visats orsaka återkommande andningsdepressioner, inte ens efter långvarig administrering. Eftersom många faktorer kan påverka postoperativ återhämtning är det viktigt att försäkra sig om att patienten uppnår full medvetandegrad och adekvat spontanandning innan patienten flyttas från uppvakningsavdelningen.

Kardiovaskulära effekter

Risken för kardiovaskulär påverkan i form av hypotoni och bradykardi (som i sällsynta fall kan leda till hjärtstillestånd) kan minskas genom att sänka infusionshastigheten av Ultiva eller minska doseringen av övriga anestesimedel eller genom att på ett lämpligt sätt tillföra intravenösa vätskor, vasopressiva medel eller antikolinergika (se avsnitt Interaktioner och Biverkningar).

Svaga, hypovolemiska, hypotensiva och äldre patienter kan vara mer känsliga för kardiovaskulär påverkan av remifentanil.

Oavsiktlig tillförsel av läkemedlet

En tillräcklig mängd Ultiva kan finnas kvar i infusionssystemets dödvolym eller i infartskanylen för att åstadkomma andningsdepression, apné och/eller muskelrigiditet om slangen genomspolas med intravenös vätska eller andra läkemedel. Detta kan undvikas genom att ge Ultiva som snabbt iv-dropp eller via en särskild iv-slang som avlägsnas då administreringen av Ultiva avslutas.

Nyfödda/spädbarn

Det finns begränsade data tillgängliga av användning till nyfödda/spädbarn under 1 år (se avsnitt Dosering och administreringssätt Nyfödda/spädbarn (under 1 års ålder) och avsnitt Farmakodynamiska egenskaper).

Tolerans och opioid brukssyndrom (missbruk och beroende)

Tolerans, fysiskt och psykiskt beroende samt opioid brukssyndrom kan utvecklas vid upprepad administrering av opioider. Missbruk eller avsiktlig felanvändning av opioider kan resultera i överdos och/eller dödsfall. Risken för att utveckla opioid brukssyndrom är förhöjd hos patienter med en personlig anamnes eller familjeanamnes (föräldrar eller syskon) på drogberoende (inklusive alkoholberoende), hos patienter som använder tobak eller hos patienter med andra psykiska sjukdomar i anamnesen (t.ex. egentlig depression, ångest och personlighetsstörningar).

Ultiva innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per injektionsflaska, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

Remifentanil metaboliseras inte av plasmakolinesteras. Således är risken liten för interaktioner med andra läkemedel som metaboliseras via detta enzym.

I likhet med andra opioider minskar remifentanil behovet av inhalerade eller intravenösa anestesimedel och bensodiazepiner som krävs för anestesi när det administreras som manuellt kontrollerad infusion eller med hjälp av TCI (se avsnitt Dosering och administreringssätt). Samtidig tillförsel av läkemedel som påverkar CNS kan, om doserna inte reduceras, medföra en ökad incidens av biverkningar av dessa läkemedel.

Sedativa läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel: Samtidig användning av opioider och sedativa läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel, ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och dödsfall på grund av en additiv CNS‑depressiv effekt. Dosering och varaktighet av samtidig användning ska begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet). Samtidig användning av opioider och gabapentinoider (gabapentin och pregabalin) ökar risken för opioidöverdosering, andningsdepression och dödsfall.

Samtidig administrering av remifentanil med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotoninsyndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd. Försiktighet bör iakttas vid samtidig användning av MAO-hämmare. Irreversibla MAO-hämmare ska sättas ut minst 2 veckor före användningen av remifentanil.

Den kardiovaskulära effekten av Ultiva (hypotension och bradykardi, se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar) kan förstärkas hos patienter som samtidigt behandlas med kardiodepressiva läkemedel, såsom betablockerare och kalciumkanalblockerare.

Efter att ha fått Ultiva är det tillrådligt att undvika alkoholhaltiga drycker.

Graviditet

Det finns inte tillräckliga välkontrollerade studier på gravida kvinnor. Ultiva ska endast användas under graviditet om den potentiella nyttan överväger risken för fostret.

Amning

Det är okänt om remifentanil utsöndras i bröstmjölk. Eftersom fentanylanaloger utsöndras i bröstmjölk och remifentanilbesläktad substans påträffats i mjölk hos råtta som fick remifentanil, ska ammande kvinnor tillrådas om att ha 24 timmars amningsuppehåll efter administrering av remifentanil.

Förlossning

Det finns inte tillräckligt med information för att rekommendera användning av remifentanil vid förlossning eller kejsarsnitt. Det är klarlagt att remifentanil passerar över placenta och fentanylanaloger kan orsaka andningsdepression hos barnet. Om remifentanil ändå administreras måste patienten och det nyfödda barnet övervakas för tecken på alltför kraftig sedering eller andningsdepression (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Efter anestesi med remifentanil får patienten inte köra bil eller använda maskiner. Läkaren ska bedöma när patienten kan köra bil eller använda maskiner igen. Det rekommenderas att patienten har en följeslagare vid utskrivningen från sjukhuset.

De vanligaste biverkningarna av remifentanil är sådana som direkt kan härledas till farmakologin hos μ‑opioidagonister. Dessa biverkningar upphör inom några minuter efter avslutad tillförsel av remifentanil eller vid sänkt infusionshastighet.

Frekvenserna definieras enligt följande: mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Utsättande av behandling

Symtom som inkluderar takykardi, hypertoni och agitation har i sällsynta fall rapporterats vid snabbt avbrytande av behandling med remifentanil, framför allt efter långvarig administrering i mer än 3 dagar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi
Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea
Biverkningsregistret
PB 55
00034 FIMEA

En överdos av alla potenta opioidanalgetika visar sig som en förlängning av de farmakologiska förväntade effekterna. Beroende på Ultivas mycket korta effektduration är skadliga effekter vid överdosering begränsade till tidpunkten omedelbart efter administreringen. Återhämtningen sker snabbt efter att tillförseln avbrutits och normalisering sker inom 10 minuter.

I händelse av överdosering eller misstänkt sådan, ska följande åtgärder vidtas: avbryt tillförseln av Ultiva, upprätthåll fri luftväg, påbörja assisterad eller kontrollerad ventilation med syrgas och upprätthåll adekvat kardiovaskulär funktion. Om andningsdepressionen är förenad med muskelrigiditet, kan muskelrelaxerande medel behöva ges för att underlätta den assisterade eller kontrollerade andningen. Vid behov kan intravenösa vätskor och blodtryckshöjande medel för behandling av hypotoni samt andra understödjande åtgärder ges.

En intravenös opioidantagonist, t.ex. naloxon, kan ges som specifik antidot för behandling av kraftig andningsdepression och muskelrigiditet. Andningsdepressionens duration efter en överdos av Ultiva överskrider sannolikt inte effektdurationen av en opioidantagonist.

Farmakoterapeutisk grupp: opioidanestetika, ATC-kod: N01AH06.

Verkningsmekanism

Remifentanil är en selektiv μ‑opioidagonist med snabbt tillslag och kort effektduration. Den μ‑opioida effekten av remifentanil motverkas av antagonister till narkotiska medel, såsom naloxon.

Farmakodynamisk effekt

Histaminbestämningar hos patienter och friska försökspersoner har inte visat några förhöjda histaminnivåer efter bolusdoser av remifentanil upp till 30 mikrog/kg.

Nyfödda/spädbarn (under 1 år)

I en randomiserad (förhållandet 2:1, remifentanil:halotan), öppen, parallell, multicenterstudie på 60 småbarn och högst 8 veckor gamla nyfödda (genomsnitt 5,5 veckor) med ASA fysisk status I‑II som genomgick pyloromyotomi, jämfördes effekt och säkerhet av remifentanil (startdos 0,4 mikrog/kg/min i kontinuerlig infusion samt kompletterande doser eller ändring av infusionshastigheten efter behov) med halotan (halotan 0,4 % med kompletterande doser efter behov). Underhåll av anestesi erhölls genom tilläggsadministrering av 70 % dikväveoxid (N₂O) och 30 % syrgas. Återhämtningstiderna var bättre i remifentanilgrupperna jämfört med halotangrupperna (ingen statistisk signifikant skillnad).

Användning vid total intravenös anestesi (TIVA) - barn i åldern 6 månader till 16 år

TIVA med remifentanil i pediatrisk kirurgi jämfördes med inhalationsanestesi i tre randomiserade, öppna studier. Resultaten sammanfattas i nedanstående tabell.

I studien på nedre buk/urologisk kirurgi där remifentanil/propofol jämfördes med remifentanil/sevofluran, förekom hypotoni signifikant oftare med remifentanil/sevofluran och bradykardi signifikant oftare med remifentanil/propofol. I studien på öron-, näs- och halskirurgi där remifentanil/propofol jämfördes med desfluran/dikväveoxid, sågs en signifikant högre hjärtfrekvens hos patienter som fick desfluran/dikväveoxid jämfört med remifentanil/propofol samt med utgångsvärden.

Eliminering

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3‑10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna är 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen är 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state är 350 ml/kg.

Absorption

Inom rekommenderat doseringsintervall är blodkoncentrationen av remifentanil linjärt proportionell mot dosen. För varje ökning av infusionshastigheten med 0,1 mikrog/kg/min, förhöjs blodkoncentration av remifentanil med 2,5 ng/ml. Plasmaproteinbindningen för remifentanil är ungefär 70 %.

Metabolism

Remifentanil metaboliseras i huvudsak av icke-specifika blod‑ och vävnadsesteraser. Remifentanil metaboliseras till en karboxylsyrametabolit, vars effekt hos hund är 1/4600 av remifentanils effekt. Studier på människa tyder på att all farmakologisk aktivitet härrör från modersubstansen. Därför har denna metabolits aktivitet ingen klinisk betydelse. Halveringstiden för denna metabolit hos friska vuxna är 2 timmar. Vid normal njurfunktion utsöndras 95 % av remifentanils primära metabolit via njurarna inom cirka 7‑10 timmar. Remifentanil är inte ett substrat för plasmakolinesteras.

Passage genom placenta och till bröstmjölk

Studier avseende placentapermeabilitet på råtta och kanin visade att ungarna exponerades för remifentanil och/eller dess metaboliter under deras tillväxt och utveckling. Substanser som kan härledas till remifentanil passerar över i bröstmjölk hos digivande råttor. I en klinisk studie på människa var koncentrationen av remifentanil i fosterblod cirka 50 % av koncentrationen i moderns blod. Artär-ven‑förhållandet mellan remifentanilkoncentrationer hos fostret var cirka 30 %, vilket indikerar för metabolism av remifentanil hos nyfödda.

Anestesi vid hjärtkirurgi

Clearance för remifentanil reduceras med ungefär 20 % vid hypotermisk (28 °C) kardiopulmonell bypass. Elimineringsclearance minskar med 3 % för varje celsiusgrad som kroppstemperaturen sjunker.

Nedsatt njurfunktion

Njurfunktionen påverkar inte den snabba återhämtningen efter Ultivabaserad sedering och smärtlindring.

Remifentanils farmakokinetik förändras inte signifikant hos patienter med varierande grad av nedsatt njurfunktion. Detta gäller även efter administrering vid intensivvård i upp till 3 dagar.

Clearance för karboxylsyrametaboliten reduceras hos patienter med nedsatt njurfunktion. Hos en del intensivvårdspatienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion, kan koncentrationen av karboxylsyrametaboliten överstiga 250 gånger remifentanilkoncentrationen vid steady state. Kliniska data visar att ackumulering av metaboliten inte resulterar i kliniskt relevanta µ‑opioideffekter även efter behandling av dessa patienter med remifentanilinfusion upp till 3 dagar. Det finns otillräckliga data på säkerhet och farmakokinetisk profil för metaboliten efter infusion av Ultiva under mer än 3 dagar.

Det finns inget som talar för att remifentanil elimineras under njurersättningsterapi.

Karboxylsyrametaboliten elimineras under hemodialys med minst 30 %.

Nedsatt leverfunktion

Remifentanils farmakokinetik förändras inte hos patienter med gravt nedsatt leverfunktion eller som väntar på levertransplantation eller är under sådan fas vid levertransplantation där levern helt saknar funktion. Patienter med gravt nedsatt leverfunktion kan vara något mer känsliga för remifentanils andningsdepressiva effekter. Denna patientgrupp ska övervakas noggrant och remifentanildosen ska titreras individuellt efter patientens behov.

Barnpatienter

Medelclearance och distributionsvolymen vid steady state för remifentanil är förhöjd hos yngre barn och sjunker till unga friska vuxnas värden vid 17 års ålder. Halveringstiden för remifentanil hos nyfödda barn skiljer sig inte signifikant från halveringstiden för unga friska vuxna. Förändringar av den analgetiska effekten efter förändring av infusionshastigheten är snabb och densamma som hos unga friska vuxna. Farmakokinetiken för karboxylmetaboliten är densamma hos barnpatienter i åldern 2-17 år som hos vuxna efter korrigering för skillnad i kroppsvikt.

Äldre

Clearance för remifentanil är något lägre hos äldre (> 65 år) jämfört med yngre patienter. Den farmakodynamiska aktiviteten av remifentanil ökar med stigande ålder. Hos äldre är remifentanils EC50 för bildande av deltavågor vid EEG 50 % lägre än hos yngre patienter. Därför ska den initiala dosen reduceras med 50 % till äldre patienter och sedan titreras individuellt efter behov.

I likhet med andra fentanylanaloger har remifentanil visats förlänga aktionspotentialen i isolerade Purkinjefibrer från hund. Inga effekter noterades vid koncentrationer på 0,1 mikromol (38 ng/ml). Effekt noterades vid koncentrationer på 1 mikromol (377 ng/ml) och var statistiskt signifikant vid en koncentration på 10 mikromol (3770 ng/ml). Dessa koncentrationer är 12 respektive 119 gånger högre än de högsta sannolika fria koncentrationerna (eller 3 respektive 36 gånger högre än de högsta sannolika koncentrationerna i helblod) efter behandling med den högsta rekommenderade terapeutiska dosen.

Akut toxicitet

Förväntade tecken på μ-opioidtoxicitet observerades i studier på hos icke-ventilerade möss, råttor och hundar efter administrering av stora intravenösa engångsbolusdoser av remifentanil. I dessa studier överlevde den mest känslig arten, hanråttan, vid given dos på 5 mg/kg. Mikroblödningar i hjärnan hos hundar, orsakade av hypoxi, försvann inom 14 dagar efter avslutad administrering av läkemedlet.

Toxicitet vid upprepade doser

Bolusinjektioner av remifentanil administrerat till icke-ventilerade råttor och hundar resulterade i andningsdepression inom alla doseringsgrupper och övergående intrakraniella blödningar hos hund. Mikroblödningarna orsakades av hypoxi och var inte specifika för remifentanil. Vid infusionsstudier på icke-ventilerade råttor och hundar sågs inga mikroblödningar i hjärnan, eftersom alla dessa studier utfördes vid doser som inte orsakade allvarlig andningsdepression.

Det kan härledas från prekliniska studier att andningsdepression och dess följder är de mest troliga orsakerna till potentiellt allvarliga biverkningar hos människa.

Intratekal administrering av enbart glycinformulering till hund (d.v.s. utan remifentanil) orsakade agitation, smärta, dysfunktion av bakbenen och koordinationsstörningar. Dessa biverkningar anses beror på glycinkomponenten. På grund av bättre blodbuffrande egenskaper, snabb utspädning och låg glycinkoncentration i Ultiva, har dessa resultat inte någon klinisk relevans för intravenös administrering av Ultiva.

Fertilitetsstudier

Remifentanil minskade fertiliteten hos hanråttor vid daglig administrering under minst 70 dagar (oavsett dos). Fertiliteten hos honråttor påverkades inte. Inga teratogena effekter har observerats på hos råttor och hos kaniner. Administrering av remifentanil till råtta under sen dräktighet och laktationsperiod visade ingen signifikant effekt på överlevnad, utveckling eller reproduktionsförmåga hos F₁-generationen.

Genotoxicitet

Remifentanil har inte visat några positiva resultat i ett antal in vitro- och in vivo-genotoxicitetsstudier, förutom i ett in-vitro-muslymfomtest, som visade ett positivt resultat vid metabolisk aktivering. Eftersom resultatet från muslymfomtestet inte kunnat bekräftas i ytterligare in vitro- och in vivo-studier, bedöms inte remifentanilbehandling utgöra en genotoxisk risk för patienter.

Karcinogenicitet

Långtidsstudier av karcinogenicitet har inte utförts.

Glycin

Saltsyra (för pH-justering)

Natriumhydroxid (kan användas för pH-justering vid behov)

Ultiva får endast beredas eller spädas ut med rekommenderade infusionslösningar (se avsnitt Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering).

Läkemedlet får inte beredas, spädas ut eller blandas med Ringers laktatlösning eller Ringers laktatlösning med 5 % glukos.

Ultiva får inte blandas med propofol i samma infusionspåse före administrering.

Ultiva rekommenderas inte att ges via samma iv-slang som blod/serum eller plasma. Icke-specifika esteraser i blodprodukter kan leda till hydrolys av remifentanil till dess inaktiva metabolit.

Ultiva får inte blandas med andra terapeutiska medel före administrering till patient.

Injektionsflaskor:
1 mg: 18 månader
2 mg: 2 år
5 mg: 3 år

Koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning

Färdigberedd koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning är kemiskt och fysikaliskt hållbar 24 timmar vid 25 °C. Ur mikrobiologisk synpunkt ska koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösningen användas omedelbart. Om lösningen inte används genast är förvaringstiden och förhållandena före användning på användarens ansvar och får normalt inte överskrida 24 timmar vid 2‑8 °C om inte beredningen har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Utspädd lösning

Alla utspädda Ultiva-injektions-/infusionslösningar ska användas omedelbart. Överbliven utspädd lösning ska kasseras.

Förvaras vid högst 25 °C.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning och spädning finns i avsnitt Hållbarhet.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

ULTIVA kuiva-aine välikonsentraatiksi injektio-/infuusionestettä varten, liuos
1 mg (L:ei) 5 x 1 mg (53,69 €)
2 mg (L:ei) 5 x 2 mg (103,15 €)
5 mg (L:ei) 5 x 5 mg (257,70 €)

PF-selosteen tieto

Ultiva pulver till infusionsvätska tillhandahålls i injektionsflaskor som är tillverkade av klar, typ I-glas (Ph. Eur.) och som har bromobutylgummipropp och skyddslock av aluminium:

1 mg remifentanil pulver till infusionsvätska i en 3 ml injektionsflaska; förpackningen innehåller 5 injektionsflaskor

2 mg remifentanil pulver till infusionsvätska i en 5 ml injektionsflaska; förpackningen innehåller 5 injektionsflaskor

5 mg remifentanil pulver till infusionsvätska i en 10 ml injektionsflaska; förpackningen innehåller 5 injektionsflaskor.

Läkemedlets utseende:

Sterilt, pyrogenfritt, vitt eller nästan vitt frystorkat pulver utan konserveringsmedel.

Ultiva bereds för intravenös användning genom att, beroende på använd injektionsflaska, tillsätta antingen 1, 2 eller 5 ml lösning, så att koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösningen får en remifentanilkoncentration på 1 mg/ml. Koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösningen ska vara klar, färglös och praktiskt taget fri från partiklar. Efter utspädningen ska produkten granskas visuellt (enligt möjlighet) för att försäkra sig om att det inte förekommer partiklar i lösningen eller missfärgning samt att injektionsflaskan av glas inte har gått sönder. Om något sådant upptäcks ska lösningen kasseras. Koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösningen är avsedd endast för engångsbruk. Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Ultiva koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning ska inte ges med manuellt kontrollerad infusion förrän ytterligare spädning gjorts till en koncentration på 20‑250 mikrog/ml (rekommenderad spädning för vuxna är 50 mikrog/ml och 20‑25 mikrog/ml för barn över 1 år och äldre). Ultiva får inte ges som TCI förrän ytterligare spädning gjorts (rekommenderad spädning är 20‑50 mikrog/ml för TCI-bruk).

Spädningen är beroende på infusionsapparaturens tekniska egenskaper och patientens förväntade behov.

Någon av följande infusionsvätskor ska användas vid spädning:

vatten för injektionsvätskor

5 % glukoslösning

5 % glukos + 0,9 % NaCl-infusionslösning

0,9 % NaCl-infusionslösning

0,45 % NaCl-infusionslösning.

Efter spädning ska produkten granskas visuellt så att man kan fastställa att lösningen är klar och färglös och att det praktiskt taget inte har synliga partiklar och att glasinjektionsflaskan inte har gått sönder. Om någon skada upptäcks ska lösningen kasseras.

Ultiva har påvisats vara blandbart med följande intravenösa lösningar då det ges via en sidokanyl i kontinuerligt dropp:

Ringers laktat

Ringers laktat + 5 % glukos.

Ultiva har påvisats vara blandbart med propofol då det ges via en sidokanyl i kontinuerligt dropp.

I tabellerna 6‑11 följer riktlinjer för infusionshastigheter av Ultiva för manuellt kontrollerad infusion.

Tabell 6. Infusionshastigheter (ml/kg/h) för Ultiva

Tabell 7. Infusionshastigheter (ml/h) för Ultiva 20 mikrog/ml lösning

Tabell 8. Infusionshastigheter (ml/h) för Ultiva 25 mikrog/ml lösning

Tabell 9. Infusionshastigheter (ml/h) för Ultiva 50 mikrog/ml lösning

Tabell 10. Infusionshastigheter (ml/h) för Ultiva 250 mikrog/ml lösning

I tabell 11 visas beräknade blodkoncentrationer av remifentanil vid TCI-metoden för olika manuellt kontrollerade infusionshastigheter vid steady state.

Tabell 11. Blodkoncentrationer av remifentanil (ng/ml) som beräknats enligt Mintos (1997) farmakokinetiska modell för olika manuellt kontrollerade infusionshastigheter (mikrog/kg/min) vid steady state, hos en 40-årig man som väger 70 kg och är 170 cm lång.

ULTIVA kuiva-aine välikonsentraatiksi injektio-/infuusionestettä varten, liuos
1 mg 5 x 1 mg
2 mg 5 x 2 mg
5 mg 5 x 5 mg

• Ei korvausta.

N01AH06

19.06.2024