ISMOX tablett 10 mg, 20 mg

En Ismox 10 mg tablett innehåller 10 mg isosorbid-5-mononitrat. En Ismox 20 mg tablett innehåller 20 mg isosorbid-5-mononitrat.

Hjälpämne med känd effekt

Ismox 10 mg: Innehåller 74 mg vattenfri laktos. Ismox 20 mg: Innehåller 148 mg vattenfri laktos.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Tablett.

Profylaktisk behandling av angina pectoris-anfall. Svår hjärtsvikt (NYHA-klass III–IV), i synnerhet när hjärtsvikten orsakas av kranskärlssjukdom. Behandlingen av hjärtinsufficiens bör i regel inledas på sjukhus.

Dosering

Behandlingen ska inledas med låga doser, t.ex. 10 mg 1–2 gånger dagligen för att minska risken för nitrathuvudvärk hos patienter som inte är vana vid nitrater. Dosen kan vid behov höjas gradvis med 2– 3 dagars mellanrum till önskad nivå.

Dosernas tidpunkter bestäms enligt patientens symtom.

Den vanligaste underhållsdosen är 20 mg på morgonen och eftermiddagen.

Vid behov kan doser även ges tre gånger dagligen, men för att undvika nitrattolerans ska ett dosmellanrum vara åtminstone 12 timmar.

Den maximala dosen är 80 mg dagligen.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för isosorbidmononitrat för barn har inte fastställts.

Äldre

Det finns inga bevis som tyder på ett behov att justera dosen. Försiktighet kan dock vara nödvändig hos äldre patienter som har konstaterats vara känsliga för effekterna av blodtryckssänkande läkemedel.

Nedsatt njur- och leverfunktion

Dosen behöver inte justeras för patienter med nedsatt njurfunktion eller leverscirros.

Administreringssätt

Tabletterna är avsedda för att sväljas, de ska inte lösas upp under tungan.

Tabletterna ska tas hela (inte tuggas) tillsammans med en tillräcklig mängd vätska (t.ex. ett glas vatten).

Behandlingen inleds med en låg dos och titreras långsamt upp till den behövliga mängden.

Den behandlande läkaren bestämmer behandlingstiden. Om behandlingen avslutas ska det ske gradvis och inte abrupt, eftersom rebound-effekt inte kan uteslutas.

Isosorbidmononitrat får inte användas i följande fall:

• överkänslighet mot den aktiva substansen (isosorbidmononitrat) eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen eller mot andra organiska nitrater
• kraftig hypotoni (systoliskt blodtryck < 90 mmHg)
• cirkulationskollaps, chock
• kardiogen chock, om inte ett tillräckligt diastoliskt artärtryck kan upprätthållas t.ex. med inotropa läkemedel eller kontrapulsation
• akut hjärtinfarkt, om inte det låga ventrikulära fyllnadstrycket har korrigerats
• akut skede vid infarkt i höger kammare
• obstruktiv kardiomyopati
• aorta- eller mitralklaffstenos
• svår anemi
• svår hypovolemi.

Samtidig användning av Ismox och fosfodiesteras typ 5-hämmare, inklusive sildenafil (Viagra^®), tadalafil (Cialis^®) och vardenafil (Levitra^®), är kontraindicerad.

Försiktighet ska iakttas vid behandling av patienter som har lågt blodtryck eller kan vara hypovolemiska, eftersom också låga doser kan orsaka svår hypotoni särskilt i upprätt läge. Behandlingen av dessa patienter bör i regel inledas på sjukhus. Hypotoni behandlas genom liggande ställning, upphöjda ben och vid behov intravenös rehydrering. Hypotoni kan vara förknippad med paradoxal bradykardi. Då ges dessutom atropin intravenöst och/eller dopamin som infusion.

Försiktighet ska iakttas om patienten har cirkulationsstörningar i hjärnan, benägenhet för ortostatisk hypotoni, cor pulmonale och hypoxemi eller mitralprolaps.

Medan isosorbidmononitrat ges kan övergående hypoxemi förekomma, eftersom det kan ske en relativ omfördelning av blodflödet i de områden där den alveolära ventilationen har försvagats. Detta kan i synnerhet hos patienter med kranskärlssjukdom orsaka hypoxi i hjärtmuskeln.

Ökning av ögontrycket är möjlig hos glaukompatienter.

Behandlingen med isosorbid-5-mononitrat ska inte inledas med en hög dos framför allt när det gäller patienter som inte är vana vid nitrater eller har cirkulationsstörningar.

Graden och frekvensen för nitrathuvudvärk som förekommer i början av behandlingen kan minskas genom att inleda behandlingen med låga doser (Ismox 10 mg eller 20 mg tabletter).

Dosen höjs gradvis till önskad behandlingsnivå.

I varje fall ska behandlingen avslutas gradvis för att undvika förvärrad angina pectoris-smärta och rytmrubbningar.

Utvecklingen av tolerans (försvagad effekt) har beskrivits. Även korstolerans med andra nitratföreningar har beskrivits. För att förhindra försvagad eller förlorad effekt ska kontinuerlig användning av höga doser undvikas.

Dosen ges 1–2 gånger dagligen, på morgonen och eftermiddagen. Vid behov kan doser ges tre gånger dagligen. Då ska ett dosmellanrum vara minst 12 timmar för att undvika nitrattolerans.

Höjning av dosen och/eller förändringar i doseringsintervallet kan leda till försvagad eller förlorad effekt.

Eventuell methemoglobinemi ska övervakas hos patienter som har brist på methemoglobinreduktas eller onormal hemoglobinstruktur.

Försiktighet ska iakttas när läkemedlet ges till patienter med konstriktiv perikardit, hjärttamponation eller förhöjt intrakraniellt tryck.

På grund av den farmakologiska aktiviteten (hämning av nedbrytningen av cGMP) effektiviserar fosfodiesteras typ 5-hämmare, inklusive sildenafil, tadalafil och vardenafil, den blodtryckssänkande effekten av organiska nitrater, vilket kan leda till allvarlig hypotoni som ofta inte svarar på behandling. Användning av fosfodiesteras typ 5-hämmare under behandling med Ismox är därför kontraindicerad. Patienterna ska informeras om denna möjligen livshotande interaktion. Om fosfodiesteras-5-hämmare redan har tagits, är det kontraindicerat att ta isosorbid-5-mononitrat inom de följande 24 timmarna.

Försiktighet ska iakttas i fråga om patienter som har hypotyreos, näringsrubbning, svårt nedsatt njur- eller leverfunktion, hypotermi eller som haft en hjärtinfarkt under den senaste tiden samt patienter som redan tar blodtryckssänkande läkemedel eller något annat läkemedel (se avsnitt Interaktioner).

Isosorbidmononitrat lämpar sig inte för behandling av ett akut angina pectoris-anfall eller akut hjärtinfarkt.

Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Isosorbid-5-mononitrat kan öka den hypotensiva effekten av blodtryckssänkande läkemedel såsom vasodilatatorer, kalciumkanalblockerare, ACE-hämmare, betablockerare, diuretika eller andra blodtryckssänkande läkemedel. Samtidig användning av antidepressiva eller sapropretin kan förstärka den hypotensiva effekten av isosorbid-5-mononitrat.

Eftersom fosfodiesteras typ 5-hämmare, inklusive sildenafil, tadalafil och vardenafil, ökar den blodtryckssänkande effekten av organiska nitrater är användningen av dessa under behandling med Ismox kontraindicerad. Om patienten emellertid har tagit sildenafil, tadalafil eller vardenafil, är användning av Ismox inom 24 timmar efter intag av sildenafil, tadalafil eller vardenafil kontraindicerad.

Samtidig användning av alkohol kan orsaka kraftig hypotoni och svimning.

ACE-hämmare, i synnerhet kaptopril, minskar utvecklingen av nitrattolerans.

Graviditet

Djurstudier med isosorbid-5-mononitrat har inte visat teratogena effekter.

Fostertoxicitet har observerats vid doser som varit toxiska för honråttan. Det finns inga adekvata och välkontrollerade studier om användning av läkemedlet under graviditet hos människa.

Säkerheten vid användning under graviditet har inte fastställts. Därför får läkemedlet användas endast om behandlingen bedöms som nödvändig och fördelen med behandlingen för modern överväger den potentiella risken för barnet.

Amning

Det är okänt om isosorbid-5-mononitrat utsöndras i bröstmjölk.

Det finns inga adekvata och välkontrollerade studier om användning av läkemedlet under amning hos människa.

Säkerheten vid användning under amning har inte fastställts. Därför ska läkemedlet användas endast om behandlingen bedöms som nödvändig och fördelen med behandlingen för modern överväger den potentiella risken för barnet.

Fertilitet

Det finns inga kliniska data om inverkan av isosorbid-5-mononitrat på människans fertilitet.

Patientens reaktion på läkemedlets effekt ska säkerställas innan patienten framför fordon eller använder maskiner. Användning av läkemedlet kan försämra patientens reaktionsförmåga i synnerhet i början av behandlingen, när dosen höjs eller när läkemedlet byts ut till ett annat. Det är inte känt att läkemedlet skulle försämra prestationsförmågan i trafiken eller vid andra uppgifter som kräver uppmärksamhet om den terapeutiska balansen är god.

Största delen av biverkningarna beror på läkemedlets farmakodynamiska effekter, vars styrka står i proportion till dosen.

I början av behandlingen förekommer huvudvärk hos 25 % av patienterna. Detta beror på isosorbid-5- mononitrats vasodilaterande effekt och huvudvärken går i regel över efter några dagars behandling.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi

Säkerhets‐ och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret PB 55

FI‐00034 Fimea

Storleken på en dos som orsakar livsfara för människor är inte känd. Hos råttor orsakar en dos på 2 g/kg och hos möss en dos på 3 g/kg dödsfall.

Symtom

Symtom på överdosering är hypotoni (förknippad med störning i den ortostatiska regleringen), reflextakykardi, varm och rodnande hud, huvudvärk, palpitation, asteni, yrsel, stupor, illamående, kräkningar, diarré och svimning. Höga doser kan orsaka methemoglobinemi, som på grund av nitritjonerna är förknippad med cyanos, dyspné och takypné. Mycket höga doser kan öka det intrakraniella trycket och orsaka förvirring, neurologiska störningar och kräkningar.

Vid kronisk överdosering har en ökning av methemoglobinnivåerna uppmätts; det finns olika uppfattningar om den kliniska betydelsen av detta.

Behandling

Det finns inget specifikt motgift mot nitrater, utan behandlingen av överdosering är symtomatisk. Dialys är inte till någon nytta.

Genom ventrikelsköljning och medicinskt kol som ges efter sköljningen försöker man förhindra att läkemedel som ännu inte absorberats tas upp av kroppen.

En patient med hypotoni placeras i liggande läge och patientens ben lyfts upp. En patient med svår hypotoni får dessutom vätska intravenöst i form av fysiologisk koksaltlösning och vid behov i form av plasmavolymökare.

En patient med bradykardi får atropin intravenöst och vid behov dessutom dopamin eller noradrenalin som infusion. Användning av adrenalin rekommenderas inte.

Vid methemoglobinemi kan följande antidoter användas beroende på svårighetsgraden:

1. C-vitamin:
   1 g oralt eller som natriumsalt intravenöst (i.v.)
2. Metylenblått:
   Högst 50 ml 1-procentig metylenblåttlösning intravenöst (i.v.)
3. Toluidinblått:
   Till en början 2–4 mg/kg kroppsvikt, ovillkorligen endast intravenöst; vid behov kan 2 mg/kg kroppsvikt ges upprepade gånger med 1 timmes intervall.
4. Syrgasbehandling, hemodialys, blodbyte.

Farmakoterapeutisk grupp: kärlvidgande medel vid hjärtsjukdomar/organiska nitrater ATC-kod: C01DA14.

Verkningsmekanismen för isosorbid-5-mononitrat anses vara samma som för övriga organiska nitrater: relaxation av blodkärlens glatta muskulatur. Det primära verkningsstället är blodkärlens glatta muskulatur, men dessutom slappnar den av den glatta muskulaturen i luftrören, magtarmkanalen, gall- och urinvägarna samt livmodern. Det minskar också adhesionen och aggregationen av trombocyter.

Nitraterna bildar kväveoxid (NO) i blodkärlens endotel. Det transporteras in i blodkärlens glatta muskelceller, där det aktiverar guanylatcyklas. Detta omvandlar guanosintrifosfat till cykliskt guanosinmonofosfat (GMP), vars effekt får den glatta muskulaturen att slappna av.

Nitraternas vasodilaterande effekt är störst vid dysfunktion av endotelet, såsom ateroskleros, diabetes och hyperkolesterolemi, då blodkärlens egen fysiologiska kväveoxidproduktion är minskad.

Nitraterna minskar hjärtats arbete och syreförbrukning genom att minska både pre- och afterload och å andra sidan ökar hjärtmuskelns syreupptag genom att öka kranskärlsflödet. Effekten är som störst i

venerna – när venerna utvidgas, minskar blodåterflödet till hjärtat och hjärtats fyllnadstryck, belastningen i dess väggar, dess storlek och syreförbrukning minskar. I artärerna är effekten mest uppenbar i de medelstora artärerna, såsom kransartärerna. Nitrater hämmar den allmänna sammandragningsbenägenheten av kransartärerna vid kranskärlssjukdom och öppnar deras förgreningar. När belastningen i väggarna minskar, förbättras den subendokardiella blodcirkulationen. Vid högre doser utvidgar nitraterna också arteriolerna, varvid blodtrycket minskar och hjärtats slagfrekvens ökar reflektoriskt hos normala personer. Det perifera motståndet är förhöjt vid hjärtsvikt efter aktivering av sympatikoton och renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Det minskade perifera motståndet som nitraterna orsakar ökar betydligt hjärtats ejektionsfraktion, slagvolym, minutvolym och vävnadsperfusion utan att ha en stor effekt på blodtrycket eller hjärtats slagfrekvens. Om inte preload (hjärtats fyllnadstryck) sjunker för mycket, förbättras prestationsförmågan, och sänkningen i lungvenstrycket minskar andnöden.

Vid användning av höga doser utvecklas nitrattolerans, dvs. nitraternas effekt försvagas. Utvecklingen av tolerans sker gradvis, först på artärsidan och sedan på vensidan. I resistensartärer utvecklas tolerans i klart mindre utsträckning än i andra blodkärl. Toleransen utvecklas snabbt inom 12–24 timmar individuellt, men uppträder nästan alltid med en dosering av isosorbid-5-mononitrat på 50 mg x 3, men knappt alls med en dosering på 20 mg x 2. Utvecklingen av nitrattolerans kan hämmas genom att ta dosen under en symtomatisk tid på dygnet.

Doser som används hos patienter med hjärtsvikt är högre än doser som används hos patienter med angina pectoris, eftersom tolerans utvecklas i mindre utsträckning i resistensartärer än i andra blodkärl. Det är dock viktigt att hjärtats fyllnadstryck inte sjunker för mycket och att kranskärlens tryck förblir adekvat. Behandlingen av svår hjärtsvikt bör därför helst inledas på sjukhus. Nitrater har också påvisats förbättra patientens prognos vid medelsvår och svår hjärtsvikt när de använts tillsammans med hydralazin och kaptopril.

Absorption och distribution

Oralt administrerat isosorbid-5-mononitrat absorberas snabbt från tunntarmen, och den maximala plasmakoncentrationen uppnås på ca 60 minuter. Absorptionen är nästan fullständig utan förstapassagemetabolism.

Isosorbid-5-mononitrats effekt som förbättrar belastningstoleransen hos patienter med angina pectoris börjar 1/2–1 timme efter administrering av dosen och varar i 8–10 timmar.

Effekterna av isosorbid-5-mononitrat på blodcirkulationen och biverkningar som beror på dessa, såsom huvudvärk, står i proportion till dosen och således också till plasmakoncentrationerna.

Isosorbid-5-mononitrats bindning till plasmaproteiner är låg, under 5 %. Distributionsvolymen är 0,62 l/kg.

Metabolism och eliminering

Största delen av isosorbid-5-mononitrat denitreras i levern till isosorbid. Alla metaboliter är farmakologiskt inaktiva. Isosorbid-5-mononitrat utsöndras som cirka 20 % glukoronid och 30 % isosorbid via njurarna. Total clearance av isosorbid-5-mononitrat är cirka 115–120 ml/min.

Halveringstiden för eliminering är cirka fem timmar. Dosen behöver inte justeras för patienter med nedsatt njurfunktion eller leverscirros.

Biotillgänglighet

Biotillgängligheten är nästan 100 %.

Akut toxicitet

LD₅₀ för en engångsdos av isosorbid-5-mononitrat hos mus och råtta är över 500 mg/kg i.p. och över 1 000 mg/kg p.o.

Subkronisk och kronisk toxicitet

Studier avseende kronisk toxicitet har inte visat statistiskt signifikanta biverkningar.

Karcinogena effekter observerades inte hos mus eller råtta vid en dos på 900 mg/kg/dag, och inte heller mutagena effekter observerades i flera in vitro- och in vivo-studier. Effekter på fertiliteten hos han- eller honråtta observerades inte vid en dos på 500 mg/kg/dag.

Fosterskador eller utvecklingsstörningar observerades inte hos råtta eller kanin vid en dos på 250 mg/kg/dag. Hos råtta ökade en dos på 500 mg/kg/dag litet, men statistiskt signifikant, varaktigheten av dräktigheten och förlossningen och dödligheten hos foster och nyfödda samt minskade ungarnas födelsevikt.

Vattenfri laktos, vattenfri kolloidal kiseldioxid, magnesiumstearat.

Ej relevant.

Ismox 10 mg: 4 år.

Ismox 20 mg: 5 år.

Förvaras vid högst 25 °C.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

ISMOX tabletti
10 mg (L:kyllä) 100 fol (9,29 €)
20 mg (L:kyllä) 100 fol (10,10 €)

PF-selosteen tieto

Ismox 10 mg: PVC/aluminium-blisterförpackning 100 tabletter.

Ismox 20 mg: PVC/aluminium-blisterförpackning 30 och 100 tabletter.

Läkemedlets utseende:

Läkemedlets utseende:

Ismox 10 mg: En vit och rund tablett (diameter ca 6 mm) med märkningarna ISMO och 10.

Ismox 20 mg: En vit och rund tablett (diameter ca 8 mm) med brytskåra och märkningarna BM och 3B. Tabletten kan delas i två lika stora doser.

Inga särskilda anvisningar för hantering.

ISMOX tabletti
10 mg 100 fol
20 mg 100 fol

• Alempi erityiskorvaus (65 %). Krooninen sydämen vajaatoiminta (201), Krooninen sepelvaltimotauti ja krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö (206).
• Peruskorvaus (40 %).

C01DA14

22.08.2023