VOLTAREN RETARD depottablett 75 mg, 100 mg

Läkemedlet innehåller natrium-[o-[(2,6-diklorofenyl)-amino]-fenyl]-acetat, d.v.s. diklofenaknatrium, som aktiv substans. Varje depottablett innehåller 75 mg eller 100 mg diklofenaknatrium.

Hjälpämnen med känd effekt

75 mg: En depottablett innehåller 90,8 mg sackaros (se avsnitt Varningar och försiktighet).

100 mg: En depottablett innehåller 119 mg sackaros (se avsnitt Varningar och försiktighet).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Depottablett.

Reumatoid artrit, övriga degenerativa reumatiska sjukdomar, mjukdelsreumatism, posttraumatiska och postoperativa inflammations- och smärttillstånd, menstruationssmärtor.

Dosering

Dosen bestäms individuellt. Förekomsten av biverkningar kan minskas genom en behandling med minsta möjliga effektiva dos under kortast möjliga tid som krävs för behandling av symtomen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Vuxna

Rekommenderad dygnsdos i början av behandlingen är vanligen 100–150 mg. Doseringen kan lämpligen genomföras med Voltaren Retard 100 mg en gång dagligen eller med Voltaren Retard 75 mg två gånger dagligen.

I lindrigare fall och vid långtidsbehandling är det i allmänhet tillräckligt med en Voltaren Retard 75 mg eller en Voltaren Retard 100 mg depottablett en gång per dygn.

Om patientens symtom är kraftigare nattetid eller på morgonen, rekommenderas dosering av Voltaren Retard på kvällen.

Särskilda patientgrupper

Pediatrisk population:

På grund av den stora mängden aktiv substans lämpar sig Voltaren Retard 75 mg och 100 mg depottabletter inte för barn eller ungdomar.

Äldre patienter:

Den initiala dosen behöver i allmänhet inte justeras vid behandling av äldre patienter. Medicinsk försiktighet ska dock iakttas vid doseringen särskilt hos äldre, sköra patienter med låg kroppsvikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I) eller betydande kardiovaskulära riskfaktorer:

Patienter med kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I) eller betydande riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar ska ges diklofenak endast efter noggrant övervägande, och då behandlas med minsta möjliga effektiva dygnsdos under kortast möjliga tid (se avsnitt Kontraindikationer).

Njursvikt:

Detta läkemedel är kontraindicerat i samband med svår njurinsufficiens (se avsnitt Kontraindikationer).

Inga specifika studier har utförts hos patienter med nedsatt njurfunktion, och därmed kan inga exakta instruktioner för dosjustering ges. Försiktighet bör iakttas vid administrering av Voltaren till patienter med lindrig eller måttlig njursvikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Leverinsufficiens:

Detta läkemedel är kontraindicerat vid svår leversvikt.

Inga specifika studier har utförts hos patienter med nedsatt leverfunktion, och därmed kan inga exakta instruktioner för dosjustering ges. Försiktighet bör iakttas vid administrering av Voltaren till patienter med lindrig eller måttlig leversvikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Administreringssätt

Depottabletterna ska sväljas hela tillsammans med vätska, helst i samband med måltid. Tabletterna ska ej delas eller tuggas.

• Tidigare blödning eller perforation i magtarmkanalen i samband med bruk av non-steroida antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel (NSAID).
• Akut ventrikel-/duodenalsår; blödning eller perforation i samband med sådant; eller tidigare upprepade episoder av ventrikel-/duodenalsår (minst två separata episoder) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).
• Sista trimestern av en graviditet (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning).
• Svår njurinsufficiens (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).
• Svår leversvikt.
• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.
• I likhet med andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är diklofenak kontranindicerat för patienter som fått symtom på astma, angioödem, urtikaria eller akut rinit vid intag av acetylsalicylsyra eller andra NSAID (s.k. korsreaktioner med NSAID) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).
• Kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass II–IV), ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.

Allmänt

Förekomsten av biverkningar kan minskas genom att använda minsta möjliga effektiva dos under kortast möjliga tid för att behandla symtomen (se avsnitt Dosering och administreringssätt och varningar gällande gastrointestinala och kardiovaskulära effekter längre fram i texten).

Diklofenak ska inte användas samtidigt med övriga icke-steroida antiinflammatoriska smärtstillande medel (inklusive selektiva COX-2-hämmare, d.v.s. coxiber), eftersom ett samtidigt bruk kan orsaka biverkningar (se avsnitt Interaktioner).

Patienter med artros ska inte fortgående behandlas med NSAID-läkemedel, utan behandlingen ska avbrytas under perioder då symtomen tillåter detta. En fortgående behandling har misstänkts kunna förvärra slitageprocessen i lederna.

I likhet med andra NSAID kan diklofenak i sällsynta fall orsaka allergiska reaktioner (inklusive anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner) också utan tidigare exponering för läkemedlet. På grund av detta ska noggrann läkemedelsanamnes tas av patienterna med avseende på eventuella tidigare överkänslighetsreaktioner. Överkänslighetsreaktionerna kan också eskalera till Kounis syndrom, vilket är en allvarlig allergisk reaktion som kan leda till hjärtinfarkt. Symtom som tyder på denna reaktion kan utgöras av exempelvis bröstsmärtor i samband med en allergisk reaktion mot diklofenak.

Precis som övriga NSAID, kan Voltaren till följd av sina farmakodynamiska egenskaper maskera tecken på infektion.

Voltaren Retard depottabletterna innehåller sackaros. Patienter med något av följande sällsynta, ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: fruktosintolerans, glukos-galaktosmalabsorption eller sukras-isomaltas-brist.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per depottablett, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.

Gastrointestinala effekter

Gastrointestinala blödningar, sår eller perforationer, varav vissa livshotande, har rapporterats för samtliga NSAID (inklusive diklofenak) oberoende av hur länge behandlingen pågått och såväl med som utan varningssymtom eller tidigare förekomst av allvarliga gastrointestinala biverkningar. Konsekvenserna av dessa biverkningar blir ofta allvarligare hos äldre. Behandlingen med diklofenak ska avbrytas hos patienter som utvecklar gastrointestinal blödning eller sår.

Noggrann medicinsk övervakning och särskild försiktighet är viktigt vid förskrivning av samtliga NSAID-läkemedel (inklusive diklofenak) till patienter med symtom som tyder på gastrointestinala störningar eller med tidigare symtom som tytt på eventuellt ventrikel-/duodenalsår, blödning eller perforation (se avsnitt Biverkningar). Risken för gastrointestinala blödningar, sår och perforationer ökar med stigande doser av NSAID och hos patienter som tidigare upplevt blödning eller perforation i magtarmkanalen (se avsnitt Kontraindikationer). Äldre patienter har en ökad tendens till biverkningar orsakade av NSAID, och särskilt till gastrointestinala blödningar och perforationer, vilka kan vara livshotande (se avsnitt Dosering och administreringssätt). Hos dessa patienter ska behandlingen inledas med minsta tillgängliga läkemedelsdoser. Samtidig behandling med slemhinneskyddande läkemedel, såsom misoprostol eller protonpumpshämmare, bör övervägas för dessa patienter, samt för patienter som samtidigt behandlas med låga doser acetylsalicylsyra eller andra läkemedel som kan öka risken för gastrointestinala besvär (se nedan samt avsnitt Interaktioner).

Patienter med gastrointestinal toxicitet i anamnesen, särskilt äldre, ska uppmanas att rapportera alla ovanliga buksymtom (speciellt gastrointestinala blödningar), och detta särskilt om dessa uppkommer redan tidigt under behandlingen. Patienterna bör varnas för övriga läkemedel som kan öka risken för sår eller blödningar, såsom perorala kortikosteroider, antikoagulantia, selektiva serotoninåterupptagshämmare och trombocytaggregationshämmande medel (t.ex. acetylsalicylsyra) (se avsnitt Interaktioner).

Vid fall av någon sjukdom i magtarmkanalen, såsom ulcerös kolit eller Crohns sjukdom, ska NSAID användas med försiktighet och patienternas tillstånd följas upp noggrant, eftersom symtomen kan förvärras (se avsnitt Biverkningar).

NSAID-preparat, inklusive diklofenak, kan vara förknippade med en ökad risk för gastrointestinalt anastomosläckage. Noggrann medicinsk övervakning och försiktighet rekommenderas vid användning av diklofenak efter gastrointestinal kirurgi.

Leverpåverkan

Patienter med nedsatt leverfunktion bör följas noggrant vid behandling med Voltaren, eftersom tillståndet kan förvärras.

Ett eller flera leverfunktionsvärden kan stiga i samband med behandling med Voltaren Retard. Vid längre tids behandling rekommenderas regelbunden kontroll av leverfunktionen som försiktighetsåtgärd. Om avvikande leverfunktionsvärden kvarstår eller förvärras, samt om tecken på leverpåverkan uppstår eller om andra symtom utvecklas (t.ex. eosinofili, hudutslag) bör behandlingen med Voltaren Retard avbrytas. Hepatit kan uppträda vid användning av diklofenak utan prodromalsymtom.

Försiktighet krävs vid behandling av patienter med hepatisk porfyri, eftersom Voltaren Retard kan orsaka en attack.

Njurpåverkan

Eftersom vätskeretention och ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandlingar, bör särskild försiktighet iakttas vid behandling med Voltaren hos patienter med nedsatt hjärt- eller njurfunktion eller med hypertension i anamnesen. Försiktighet ska också iakttas vid behandling av äldre patienter, vid samtidig behandling med diuretika eller övriga läkemedel som kan ha en betydande inverkan på njurfunktionen, samt hos patienter som förlorat stora extracellulära volymer oavsett orsak t.ex. före eller efter större kirurgiska ingrepp. Se avsnitt Kontraindikationer. I dessa fall rekommenderas kontroll av njurfunktionen som en försiktighetsåtgärd. Vid utsättning av behandling återgår tillståndet vanligtvis till hur det var före behandlingen.

Hudbiverkningar

Svåra hudreaktioner, i vissa fall t.o.m. livshotande, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har rapporterats i mycket sällsynta fall i samband med NSAID-behandling (även med diklofenak) (se avsnitt Biverkningar). Risken för dessa reaktioner förefaller vara störst i början av behandlingen och reaktionerna debuterar i de flesta fall under den första behandlingsmånaden. Behandling med diklofenak bör avbrytas vid första tecken på uppkomst av hudutslag, slemhinneförändringar eller andra tecken på överkänslighet.

Kardiovaskulära och cerebrovaskulära effekter

Eftersom NSAID-läkemedel förknippats med vätskeansamling i kroppen och ödem, ska patienter med hypertoni och/eller kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I) övervakas och instrueras på ett adekvat sätt.

Kliniska prövningar och epidemiologiska data tyder på att användning av diklofenak, särskilt i höga doser (150 mg dagligen) och vid långtidsbehandling, kan medföra en ökad risk för arteriella trombotiska händelser (till exempel hjärtinfarkt eller stroke). Diklofenak ska ordineras endast efter särskilt övervägande till patienter med betydande kardiovaskulära riskfaktorer (såsom förhöjt blodtryck, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning). Eftersom de kardiovaskulära riskerna förknippade med diklofenak kan öka vid ökande dos eller längre behandlingstid, ska alltid minsta möjliga effektiva dygnsdos användas och ges under kortast möjliga tid. Patienternas behov av symtomlindring och uppnått terapisvar ska utvärderas med jämna mellanrum. Motsvarande noggrant övervägande ska också iakttas inför beslut om eventuell behandling till patienter med kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass I).

Patienterna bör vara uppmärksamma på tecken och symtom på allvarliga, akuta arterotrombotiska händelser (t.ex. bröstsmärtor, andnöd, svaghetskänsla, sluddrande tal). Patienterna ska instrueras om att omedelbart uppsöka läkare vid fall av sådana symtom.

Hematologiska effekter

Vid längre tids behandling med Voltaren Retard, precis som med andra NSAID, bör blodstatus kontrolleras.

Diklofenak, liksom andra NSAID, kan temporärt hämma trombocytaggregationen. Patienter med rubbningar i hemostasen bör kontrolleras noggrant.

Astma

Hos patienter med astma, årstidsbunden allergisk rinit, svullnad i nässlemhinnan (t.ex. näspolyper), kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller kronisk infektion i luftvägarna (framförallt om det är förknippat med allergisk rinit-liknande symtom) är reaktioner på NSAID såsom exacerbation av astma (så kallad NSAID-överkänslighet/NSAID-utlöst astma), Quinckes ödem och urtikaria vanligare än hos andra patienter. Följaktligen rekommenderas särskild försiktighet vid behandling av dessa patienter (första hjälpen-beredskap för akuta händelser). Detta gäller även för patienter som är allergiska mot andra substanser, t.ex. patienter som tidigare upplevt hudreaktioner, pruritus eller urtikaria.

Äldre patienter

Försiktighet ska iakttas vid behandling av äldre patienter; särskilt sköra patienter med låg kroppsvikt.

Följande information om interaktioner inkluderar dem som observerats vid användning av Voltaren Retard depottabletter och/eller andra läkemedelsformer av diklofenak.

CYP2C9-hämmare: Försiktighet ska iakttas vid samtidig förskrivning av diklofenak och CYP2C9-hämmare (såsom vorikonazol och sulfinpyrazon), eftersom detta kan leda till en betydande ökning av diklofenakhalten i plasma och exponeringen för diklofenak.

Inducerare av CYP2C9: Försiktighet ska iakttas vid samtidig förskrivning av diklofenak och läkemedel som inducerar CYP2C9 (t.ex. rifampicin), eftersom detta kan leda till en betydande minskning av diklofenakhalten i plasma och exponeringen för diklofenak.

Litium: Vid samtidig användning kan diklofenak öka koncentrationen av litium i plasma. Kontroll av litiumhalten i serum rekommenderas.

Digoxin: Vid samtidig användning kan diklofenak öka koncentrationen av digoxin i plasma. Kontroll av digoxinhalten i serum rekommenderas.

Diuretika och blodtryckssänkande medel: Ett samtidigt bruk av diklofenak och diuretika eller övriga antihypertensiva medel (t.ex. betablockerare, ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister) kan minska den blodtryckssänkande effekten hos de sistnämnda. Därför bör kombinationen ges med försiktighet och patienter, speciellt äldre, bör få sitt blodtryck kontrollerat regelbundet. Patienterna ska hållas välhydrerade och kontroll av njurfunktionen bör övervägas då kombinationsbehandling initieras samt regelbundet därefter - särskilt vid behandling med diuretika, ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister p.g.a. den ökade risken för nefrotoxicitet (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Ciklosporin: Liksom övriga NSAID, kan också diklofenak öka nefrotoxiciteten hos ciklosporin till följd av sin inverkan på prostaglandinerna i njurarna. Diklofenak bör därför ges i lägre dos än till patienter som inte använder ciklosporin.

Läkemedel som orsakar hyperkalemi: Samtidig behandling med kaliumsparande diuretika, ciklosporin, takrolimus eller trimetoprim kan leda till en ökad kaliumhalt i serum. En sådan kombination kräver därför regelbundna kontroller (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Kinolonantibiotika: Enstaka rapporter har förekommit där kramper kan ha orsakats till följd av samtidig användning av kinoloner och NSAID.

Övriga NSAID-läkemedel och kortikosteroider: Samtidig användning av diklofenak och andra systemiska NSAID-läkemedel eller kortikosteroider kan öka risken för gastrointestinala biverkningar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmande medel: NSAID kan öka effekten av antikoagulantia (såsom warfarin) och trombocytaggregationshämmande medel samt den blödningsrisk som är förknippad med dessa (se avsnitt Varningar och försiktighet). Även om kliniska undersökningar inte visat tecken på att diklofenak kunde påverka effekten av antikoagulantia, finns det rapporter om ökad blödningsrisk hos patienter som fått diklofenak och antikoagulantia samtidigt. En noggrann övervakning av dessa patienter rekommenderas därför.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI-läkemedel): Ökad risk för gastrointestinala blödningar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Antidiabetika: Diklofenak har inte konstaterats inverka på effekten av perorala antidiabetika i kliniska studier. Enstaka rapporter har om hypo- och hyperglykemiska effekter som krävt dosjustering av antidiabetika har dock förekommit under samtidig behandling med diklofenak. Följaktligen rekommenderas kontroll av blodglukosnivån som en försiktighetsåtgärd vid samtidig behandling. Enstaka fall av metabol acidos har rapporterats hos patienter som samtidigt behandlats med diklofenak och metformin, särskilt hos patienter med njurinsufficiens.

Fenytoin: Vid samtidig användning av fenytoin och diklofenak rekommenderas att plasmakoncentrationen för fenytoin kontrolleras, då en ökad exponering för fenytoin är att vänta.

Metotrexat: Diklofenak kan hämma tubulär renal clearance av metotrexat och därigenom öka metotrexatkoncentrationen. Försiktighet rekommenderas om NSAID, inklusive diklofenak, tas mindre än 24 timmar före eller efter behandling med metotrexat, eftersom metotrexathalten i blodet kan bli förhöjd och risken för toxicitet kan öka.

Kolestipol och kolestyramin: Dessa läkemedel kan såväl fördröja eller minska absorptionen av diklofenak. Diklofenak bör därför helst administreras minst 1 timme före eller 4 - 6 timmar efter administrering av kolestipol/kolestyramin.

Graviditet

Data gällande användning av diklofenak till gravida kvinnor är ofullständiga. Hämning av prostaglandinsyntesen kan påverka graviditeten och/eller embryonal/fosterutveckling på ett negativt sätt. Data från epidemiologiska studier tyder på en ökad risk för missfall, samt risk för hjärtmissbildning och gastroschisis efter användning av prostaglandinsynteshämmare under tidig graviditet. Den absoluta risken för kardiovaskulär missbildning ökade från mindre än 1 % till cirka 1,5 %. Risken tros öka med högre dos samt längre behandlingstid. Hos djur har administrering av prostaglandinsynteshämmare visats leda till ökad förekomst av pre- och postimplantationsförluster samt ökad embryo/fetal död. Ökad förekomst av olika missbildningar, inklusive kardiovaskulära, har dessutom rapporterats hos djur som exponerats för prostaglandinsynteshämmare under den organbildande perioden.

Från och med graviditetsvecka 20 kan användning av diklofenak orsaka oligohydramnios till följd av nedsatt njurfunktion hos fostret. Detta kan inträffa kort tid efter behandlingsstarten och är vanligtvis reversibelt efter att behandlingen avbryts. Dessutom, har det vid behandling under graviditetens andra trimester rapporterats förträngning av ductus arteriosus. Det flesta av dessa försvann efter att behandlingen avbryts. Därför under den första och andra trimestern av en graviditet ska diklofenak användas endast då det är absolut nödvändigt. Om diklofenak används av en kvinna som försöker bli gravid, eller tas under den första och andra trimestern av en graviditet, bör dosen vara så låg och behandlingstiden så kort som möjligt. Överväg fosterövervakning för oligohydramnios och förträngning av ductus arteriosus vid exponering för diklofenak under flera dagar från och med graviditetsvecka 20. Diklofenak ska sättas ut om oligohydramnios eller förträngning av ductus arteriosus upptäcks.

Under tredje trimestern av en graviditet kan alla prostaglandinsynteshämmare utsätta fostret för:

• kardiopulmonell toxicitet (alltför tidig förträngning/slutning av ductus arteriosus och pulmonell hypertension)
• njurinsufficiens (se ovan).

Vid graviditetens slut kan prostaglandinsynteshämmare utsätta modern och fostret för:

• en trombocytaggregationshämmande effekt och möjlig förlängning av blödningstiden, vilket kan förekomma redan vid mycket låga doser
• en hämning av uteruskontraktionerna, vilket kan leda till försenad/förlängd förlossning.

Ovanstående fakta medför att diklofenak är kontraindicerat under den tredje trimestern av en graviditet (se avsnitt Kontraindikationer och Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Amning

Diklofenak utsöndras i bröstmjölk i små mängder. För att undvika biverkningar hos barnet ska Voltaren inte användas under amning.

Fertilitet

Liksom andra NSAID-läkemedel, kan diklofenak försämra fertiliteten hos kvinnor och läkemedlet rekommenderas därför inte till kvinnor som försöker bli gravida. För kvinnor som har svårt att bli gravida eller som genomgår fertilitetsutredning bör avbrytande av eventuell diklofenakbehandling övervägas. Det finns inga mänskliga data om effekten av Voltaren på manlig fertilitet.

Patienter som upplever synstörningar, yrsel, vertigo, dåsighet eller annan CNS-påverkan (se avsnitt Biverkningar) vid behandling med diklofenak bör undvika bilkörning och att använda maskiner.

Tabell över biverkningar

De biverkningar som presenteras i tabell 1 baserar sig på rapporter från kliniska studier och efter marknadsintroduktion samt i litteratur, och de är grupperade enligt MedDRAs organsystem. Inom varje organsystemklass anges biverkningarna enligt frekvens, och inom varje frekvensgrupp i fallande allvarlighetsgrad. Biverkningsfrekvenserna är klassificerade enligt följande (CIOMS III): mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Hjärta och blodkärl

Ödem, blodtrycksökning och hjärtsvikt har rapporterats i samband med bruk av NSAID-läkemedel.

På basen av kliniska studier och epidemiologiska data kan speciellt höga diklofenakdoser (150 mg/dygn) och ett långvarigt bruk vara förknippade med en lätt ökad risk för arteriella tromboser (t.ex. hjärtinfarkt eller stroke) (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).

Magtarmkanalen

De allra vanligaste biverkningarna rör magtarmkanalen. Sår (ulcus), perforationer och blödningar i magtarmkanalen kan förekomma. Dessa kan ibland vara livshotande; särskilt då hos äldre patienter (se avsnitt Varningar och försiktighet). Illamående, kräkningar, diarré, flatulens, förstoppning, halsbränna, buksmärtor,

melena, hematemes, ulcerativ stomatit och kolit eller förvärrad Crohns sjukdom (se avsnitt Varningar och försiktighet) har rapporterats efter bruk av läkemedlet. Gastrit har konstaterats i sällsynta fall.

Tabell 1

I följande tabell presenteras biverkningar rapporterade med Voltaren Retard depottabletter och/eller övriga läkemedelsformer av diklofenak såväl i samband med kortare som mer långvarig användning.

* Den beräknade förekomsten är främst baserad på data från långvarig behandling med höga doser (150 mg/dygn).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi.

Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret

PB 55

00034 FIMEA

Symtom

Det finns ingen typisk klinisk bild vid överdosering av diklofenak. En överdosering kan ge symtom som kräkningar, gastrointestinala blödningar, diarré, yrsel, tinnitus och kramper. Vid kraftig förgiftning finns risk för akut njursvikt och leverskada.

Terapeutiska åtgärder

Behandlingen vid akut förgiftning består huvudsakligen av understödjande åtgärder och symtomatisk behandling mot komplikationer, såsom hypotension, njursvikt, kramper, gastrointestinala störningar och andningsdepression.

Särskilda åtgärder såsom forcerad diures, dialys och hemoperfusion är troligtvis inte till någon hjälp vid eliminering av NSAID, vilket beror på en hög proteinbindningsgrad och omfattande metabolism.

Aktivt kol kan övervägas vid intag av en möjlig toxisk överdos, och magtömning (t.ex. kräkning, magsköljning) kan övervägas efter intag av en möjligen livshotande överdos.

Farmakoterapeutisk grupp: Antiinflammatoriska och antireumatiska medel; Ättiksyraderivat och närbesläktade substanser, ATC-kod: M01AB05

Verkningsmekanism

Den aktiva substansen i Voltaren Retard, diklofenak, är en icke-steroid substans med antireumatiska, antiinflammatoriska, analgetiska och antipyretiska egenskaper. Hämning av prostaglandinsyntesen har experimentellt visats utgöra en viktig del av verkningsmekanismen. Prostaglandinerna spelar en huvudsaklig roll vid uppkomsten av inflammation, smärta och feber.

In vitro-studier har visat att diklofenak inte hämmar biosyntesen av proteoglykaner i brosk vid halter som motsvarar dem som uppkommer vid kliniskt bruk.

Farmakodynamisk effekt

Vid reumatiska sjukdomar lindrar diklofenak symtom som smärta i vila och rörelse, morgonstelhet och ledsvullnad, samt ger en förbättring av patientens funktionsförmåga.

Vid posttraumatiska och postoperativa inflammatoriska tillstånd ger diklofenak snabb lindring av smärta såväl i vila som i rörelse. Dessutom minskar läkemedlet inflammationsorsakat ödem och sårsvullnad.

Voltaren Retard depottabletter lämpar sig särskilt väl i fall där dygnsdoser på 75 mg eller 100 mg är ändamålsenliga. En daglig engångsdos förenklar medicineringen och minskar risken för felmedicinering, särskilt vid långtidsbehandling. Voltaren Retard 75 mg depottabletter lämpar sig även i fall där dygnsdosen är 150 mg, och då kan dygnsdosen också fördelas på två doseringstillfällen.

Absorption

På basen av utsöndringen av diklofenak och dess metaboliter i urinen, har diklofenak konstaterats frigöras och sugas upp ur depottabletter i lika stor utsträckning som ur enterotabletter. Den systemiska biotillgängligheten vid bruk av depottabletter ligger på ca 82 % av den systemiska biotillgänglighet som uppnås med motsvarande dosering i form av enterotabletter. Detta antas bero på första passage-metabolismen, som är beroende av absorptionshastigheten.

Eftersom den aktiva substansen frigörs långsammare från Voltaren Retard depottabletterna än från enterotabletter, kommer den maximala koncentrationen i serum att förbli lägre med depottabletterna. De maximala koncentrationer som uppmätts i plasma ca 4 timmar efter ett intag av depottabletter är i medeltal 0,5 mikrog/ml (1,6 mikromol/l) efter en depottablett på 100 mg och 0,4 mikrog/ml (1,25 mikromol/l) efter en depottablett på 75 mg. Föda inverkar inte i kliniskt betydande grad på upptaget eller på den systemiska biotillgängligheten av Voltaren Retard

Efter 24 timmar är, å andra sidan, diklofenakhalten i plasma i medeltal 13 ng/ml (40 nmol/l) efter en Voltaren Retard depottablett på 100 mg, medan motsvarande halt efter depottabletter på 75 mg observeras efter 16 timmar.

Eftersom ungefär hälften av den aktiva substansen genomgår första passage-metabolism i levern, kommer AUC efter oral eller rektal administrering att stanna på endast ca hälften av AUC efter en lika stor parenteral dos.

Diklofenaks farmakokinetik förändras inte vid upprepad dosering. Läkemedlet ackumuleras ej, under förutsättning att rekommenderade doseringsintervall iakttas. Vid underhållsbehandling är halterna i plasma cirka 22 ng/ml (70 nmol/l) med doseringen Voltaren Retard 100 mg 1 depottablett dagligen. Med Voltaren Retard 75 mg depottabletter är motsvarande halt cirka 25 mg/ml (80 nmol/l) med doseringen 1 depottablett två gånger dagligen.

Distribution

Diklofenak binds nästan fullständigt (99,7 %) till proteinerna i plasma; främst till albumin (99,4 %). Den kalkylerade distributionsvolymen är 0,12 – 0,17 l/kg.

Diklofenak distribueras till synovialvätska, i vilken maximala koncentrationer uppnås då 2 - 4 timmar passerat efter uppnådd maximal plasmakoncentration. Den uppenbara halveringstiden för eliminationsfasen i synovialvätska är 3 - 6 timmar. Då två timmar förflutit efter att maximal koncentration i plasma uppnåtts, är koncentrationen av aktiv substans redan högre i synovialvätskan än i plasma; och förblir så i 12 timmars tid.

Små halter av diklofenak (100 ng/ml) har uppmätts i bröstmjölken hos en ammande kvinna som behandlades oralt med diklofenak på 150 mg/dag. Mängden av läkemedlet som ett ammat barn fick via bröstmjölken uppskattades vara 0,03 mg/kg/dygn.

Metabolism

Diklofenak metaboliseras delvis genom direkt glukuronidering av den intakta molekylen, men främst genom enkla och multipla hydroxylerings- och metoxyleringsreaktioner, vilka resulterar i flera olika fenoliska metaboliter (3-hydroxi-, 4-hydroxi-, 5-hydroxi-, 4,5-hydroxi- och 3-hydroxi-4-metoxidiklofenak), av vilka de flesta omvandlas till glukuronidkonjugat. Två av dessa fenoliska metaboliter är biologiskt aktiva, men dock i en mycket mindre utsträckning än diklofenak.

Eliminering

Den totala systemiska clearancen av diklofenak i plasma är 263 ± 56 ml/min (medeltal ± SD). Halveringstiden för terminalfasen i plasma är 1 ‑ 2 timmar. Halveringstiderna för fyra metaboliter (inklusive två aktiva metaboliter) i plasma är också korta; 1 - 3 timmar. Halveringstiden för en specifik metabolit, 3-hydroxi-4-metoxidiklofenak, är betydligt längre. Denna metabolit är dock praktiskt taget inaktiv.

Ungefär 60 % av den administrerade dosen utsöndras via urinen i form av diklofenaks glukuronidmetabolit och som övriga metaboliter, varav största delen även i glukuronidformat. Mindre än 1 % utsöndras som oförändrad substans. Resten av dosen elimineras som metaboliter via gallan i faeces.

Linjäritet/icke-linjäritet

Mängden absorberat läkemedel står i direkt förhållande till administrerad dos.

Särskilda patientgrupper

Ingen inverkan av patientens ålder på absorption, metabolism eller utsöndring av diklofenak har observerats. Däremot har 50 % högre koncentrationer i plasma konstaterats hos en mindre mängd äldre patienter då Voltaren administrerades som intravenös infusion över 15 minuter i jämförelse mot vad som förväntats på basen av halter uppmätta hos friska, frivilliga unga vuxna.

Hos patienter med nedsatt njurfunktion kan ingen ackumulation vid bruk av normala dosintervall bevisas på basen av endoskinetik. Vid kreatininclearence på mindre än 10 ml/min är de teoretiska plasmanivåerna av metaboliterna vid steady state ca 4 gånger så höga som hos friska personer. Metaboliterna utsöndras slutligen via gallan.

Hos patienter med kronisk hepatit eller icke-kompenserad cirros är kinetiken och metabolismen av diklofenak densamma som hos patienter utan leversjukdom.

Prekliniska data från toxicitetsstudier gällande akut toxicitet och toxicitet vid upprepad dosering samt studier avseende gentoxicitet, mutagenicitet och karcinogenicitet visar inte på några särskilda risker för människa vid terapeutiska doser.

Reproduktions- och utvecklingsstudier på djur visade att administrering av diklofenak under organogenesen inte orsakade teratogenicitet hos möss vid orala doser upp till 20 mg/kg/dag (0,41 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta), hos råttor vid intramuskulära doser upp till 10 mg/kg/dag (0,41 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta) och hos kaniner vid orala doser upp till 10 mg/kg/dag (0,81 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta). Studier visade dock moder och fostertoxicitet. Hos råttor resulterade subkutan administrering av 1,2 mg/kg/dag (0,05 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa av Voltaren, 200 mg/dag, baserat på jämförelse av kroppsyta) i benbildning retardation utan modertoxicitet.

I en studie där dräktiga råttor administrerades oralt 2 eller 4 mg/kg diklofenak (0,08 eller 0,16 gånger den maximala rekommenderade dosen för människa baserat på kroppsyta) mellan dräktighetsdag 15 och laktationsdag 21, observerades signifikant maternell dödlighet (på grund av gastrointestinal ulceration och peritonit). Hos dräktiga råttor var dessa toxiska doser förknippade med dystoki, förlängd dräktighetstid, fördröjd tillväxt hos fostren i livmodern och försämrad överlevnad hos fostren.

Icke-steroida antiinflammatoriska smärtstillande medel (inklusive diklofenak) har förhindrat ovulation hos kanin och implantation av befruktade ägg samt utveckling av moderkaka hos råttor. Dessutom har en för tidig slutning av ductus arteriosus konstaterats hos råttor.

Tablettens kärna: cetylalkohol, magnesiumstearat, povidon, vattenfri kolloidal kiseldioxid, sackaros.

Depotdragering: hypromellos, röd järnoxid (E172), makrogol 8000, polysorbat 80, sackaros, talk, titandioxid (E171).

Ej relevant.

75 mg depottabletter: 3 år.

100 mg depottabletter: 3 år.

Förvaras vid högst 30 °C. Fuktkänsligt. Förvaras i originalförpackningen.

Förvaras utom syn- och räckhåll för barn.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

VOLTAREN RETARD depottabletti
75 mg (L:ei) 30 fol (10,59 €), 100 fol (33,28 €)
100 mg (L:ei) 30 fol (13,66 €), 100 fol (39,82 €)

PF-selosteen tieto

75 mg depottabletter: 30 och 100 tabletter (i PVC/PE/PVDC/Al blister).

100 mg depottabletter: 30 och 100 tabletter (i PVC/PE/PVDC/Al blister).

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Läkemedlets utseende:

Tablettens utseende:

75 mg depottablett: Triangelformad, svagt ljusröd, lätt bikonvex tablett med en höjd på 8,5 mm och tjocklek på 3,9 mm, fasade kanter och märkningarna ID samt CG.

100 mg depottablett: Rund, ljusröd, bikonvex tablett på Ø 9 mm med fasade kanter och märkningarna CGC och CG.

Inga särskilda anvisningar.

VOLTAREN RETARD depottabletti
75 mg 30 fol, 100 fol
100 mg 30 fol, 100 fol

• Peruskorvaus (40 %).

M01AB05

11.04.2023