SEPRAM filmdragerad tablett 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

Sepram 10 mg: Varje filmdragerad tablett innehåller 12,49 mg citalopramhydrobromid motsvarande 10 mg citalopram.

Sepram 20 mg: Varje filmdragerad tablett innehåller 24,98 mg citalopramhydrobromid motsvarande 20 mg citalopram.

Sepram 30 mg: Varje filmdragerad tablett innehåller 37,47 mg citalopramhydrobromid motsvarande 30 mg citalopram.

Sepram 40 mg: Varje filmdragerad tablett innehåller 49,96 mg citalopramhydrobromid motsvarande 40 mg citalopram.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Hjälpämnen med känd effekt: se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Tablett, filmdragerad.

Behandling av svåra depressioner, underhåll av förbättrat tillstånd (förhindrande av återfall) och förebyggande behandling av nya utbrott (förhindrande av nytt insjuknande). Paniksyndrom med eller utan agorafobi.

Depression

Vuxna:

Citalopram administreras som en oral engångsdos på 20 mg dagligen.

Dosen kan, beroende på individuellt terapisvar, ökas till maximalt 40 mg dagligen.

Paniksyndrom

Vuxna:

En oral engångsdos på 10 mg dagligen rekommenderas under den första veckan av behandlingen innan dosen ökas till 20 mg dagligen. Dosen kan, beroende på individuellt terapisvar, ökas till maximalt 40 mg dagligen.

Äldre patienter (> 65 år)

Hos äldre patienter bör en halverad initial dos användas, t.ex. 10–20 mg dagligen. Den rekommenderade maxdosen till äldre är 20 mg per dag.

Barn och ungdomar (< 18 år)

Sepram ska inte användas av barn och ungdomar i åldern under 18 år (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Nedsatt njurfunktion

Justering av dosen är inte nödvändig till patienter med milt eller måttligt nedsatt njurfunktion. Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (CL_CR mindre än 30 ml/minut) (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Nedsatt leverfunktion

För patienter med milt eller måttligt nedsatt leverfunktion rekommenderas en initial dos på 10 mg dagligen de första två veckorna av behandlingen. Beroende på terapisvar kan dosen därefter ökas till maximalt 20 mg per dag. Försiktighet och extra varsam dostitrering rekommenderas hos patienter med kraftigt försämrad leverfunktion (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Långsamma metaboliserare avseende CYP2C19

Till kända långsamma metaboliserare avseende CYP2C19 rekommenderas en initial dos av 10 mg dagligen de första 2 veckorna av behandlingen. Dosen kan, beroende på individuellt terapisvar, ökas till maximalt 20 mg dagligen.

Behandlingens varaktighet

Vanligen krävs 2–4 veckors behandling för att uppnå ett behandlingssvar vid depression. Behandling med antidepressiva är symtomatisk och för att undvika återfall krävs vanligen en tillräckligt lång behandlingsperiod på vanligen 4–6 månader. Hos patienter med återkommande depression (rekurrens) kan underhållsbehandling behövas under en längre period.

Vid behandling av paniksyndrom uppnås maximal effekt av Sepram efter ca 3 månader och effekten bibehålls under den fortsatta behandlingen.

Långvarig behandling med Sepram ska avslutas gradvis över en period av några veckor.

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling.

Behandlingen ska inte avbrytas hastigt. Då behandling med Sepram ska upphöra bör dosen minskas gradvis över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningssymtom (se avsnitt Varningar och försiktighet). Om oacceptabla symtom uppstår efter en dosminskning eller i samband med behandlingens avslutande kan en återgång till den tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan läkaren åter minska dosen, i en långsammare takt.

Administreringssätt

Citalopram tabletterna administreras som en engångsdos en gång dagligen.

Tabletterna kan tas vid vilken tidpunkt som helst på dagen med eller utan föda.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

MAO-hämmare (monoaminoxidashämmare);
symtom liknande de vid serotonergt syndrom har rapporterats.

Citalopram ska inte ges till patienter som står på MAO-hämmare, såsom selegilin i doser över 10 mg dagligen.

Citalopram ska inte ges till patienter förrän 14 dagar efter avslutad behandling med en irreversibel MAO-hämmare eller den tid som anges i produktinformationen för reversibel MAO-hämmare. Behandling med MAO-hämmare bör inte inledas förrän 7 dagar efter avslutad behandling med citalopram (se avsnitt Interaktioner).

Samtidig behandling med linezolid är kontraindicerat om inte möjlighet till nära övervakning föreligger och blodtrycket kontrolleras (se avsnitt Interaktioner).

Citalopram är kontraindicerat till patienter med en känd förlängning av QT-intervallet eller med medfött långt QT-syndrom.

Citalopram är kontraindicerat tillsammans med andra läkemedel som är kända för att förlänga QT-intervallet (se avsnitt Interaktioner).

Behandling av äldre patienter och patienter med nedsatt njur- och leverfunktion (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Användning hos barn och ungdomar under 18 år

Sepram ska inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år. I kliniska studier förekom självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo. Om man på grund av kliniska behov ändå beslutar att behandla en patient under 18 år, ska patienten noggrant övervakas med avseende på eventuella självmordssymtom. Dessutom saknas uppgifter om säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar beträffande tillväxt och mognad samt kognitiv och beteendemässig utveckling.

Paradoxal ångest

En del patienter med paniksyndrom kan uppleva ökade ångestsymtom vid insättning av antidepressiva medel. Denna reaktion brukar avta inom två veckor, under pågående behandling. En låg initialdos rekommenderas för att minska risken för ångestökande effekt (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Hyponatremi

Hyponatremi, sannolikt orsakad av för hög insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH), har rapporterats som en sällsynt biverkning vid användning av SSRI-preparat och är vanligtvis reversibelt om behandlingen avbryts. Äldre kvinnliga patienter förefaller ha en högre risk att drabbas.

Suicid/suicidtankar eller klinisk försämring

Depression är associerat med en ökad risk för suicidtankar, självskador och suicid. Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring inträtt. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder ännu senare, bör patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att suicidrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.

Andra psykiska tillstånd för vilka Sepram förskrivs kan också vara associerade med ökad risk för suicidalt beteende. Dessa tillstånd kan dessutom vara komorbida med egentlig depression. De försiktighetsmått som iakttas vid behandling av patienter med egentlig depression bör därför också iakttas vid behandling av patienter med andra psykiatriska sjukdomar.

Det är känt att patienter som tidigare uppvisat suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar innan behandlingen påbörjas har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebo-kontrollerade kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år. Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel, och speciellt sådana som har en hög risk för suicidalt beteende, ska följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid dosförändringar. Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar eller andra beteendeförändringar och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.

Akatisi / psykomotorisk oro

Behandling med SSRI/SNRI har associerats med utveckling av akatisi. Akatisi som karaktäriseras av en känsla av rastlöshet och psykomotorisk ständig oro, såsom oförmåga att ens sitta eller stå still. Det uppträder företrädesvis inom de första behandlingsveckorna. Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan dosökning vara skadlig.

Mani

Hos patienter med manodepressiv sjukdom kan en förskjutning ske mot en manisk fas. Citalopram ska sättas ut om detta sker.

Kramper

Det förekommer en potentiell risk för kramper hos antidepressiva läkemedel. Behandlingen med citalopram ska avbrytas om en patient utvecklar kramper. Citalopram ska undvikas hos patienter med okontrollerad epilepsi och fastän epilepsin är under kontroll ska patienter med epilepsi följas noggrant. Behandlingen med citalopram ska avslutas om det sker en ökning av krampfrekvensen.

Diabetes

Hos patienter med diabetes kan behandling med SSRI-läkemedel påverka glukoskontrollen. Doseringen av insulin eller perorala antidiabetika kan behöva justeras.

Serotonergt syndrom

I sällsynta fall har serotonergt syndrom rapporterats hos patienter som använder SSRI. En kombination av symtom som agitation, tremor, myoklonier och hypertermi kan indikera utveckling av detta tillstånd. Behandlingen med citalopram ska omedelbart avbrytas och symtomatisk behandling insättas.

Läkemedel med serotonerga effekter

Citalopram ska inte användas samtidigt med läkemedel med serotonerga effekter såsom triptaner (inklusive sumatriptan och oxitriptan), opioider (inklusive tramadol) och tryptofan.

Blödningar

Det föreligger rapporter om kutan blödningstid och/eller avvikande blödningar i form av ekkymoser, gynekologiska blödningar, gastrointestinala blödningar och andra kutana eller mukösa blödningar vid behandling med SSRI (se avsnitt Biverkningar). SSRI-/SNRI-läkemedel kan öka risken för postpartumblödning (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning och Biverkningar). Försiktighet rekommenderas till patienter som tar SSRI, speciellt vid samtidig behandling med aktiva substanser som påverkar trombocyternas funktion eller andra aktiva substanser som kan öka risken för blödning, samt hos patienter med tidigare blödningshistorik (se avsnitt Interaktioner).

Elterapi

Det föreligger liten erfarenhet från samtidig behandling med SSRI och elterapi, varför försiktighet rekommenderas.

Information om samtidig användning av icke-selektiva, irreversibla MAO-hämmare finns i avsnitt Interaktioner.

Johannesört

Förekomsten av biverkningar kan öka vid samtidig användning av citalopram och växtbaserade läkemedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum). Citalopram och johannesört ska därför inte användas samtidigt (se avsnitt Interaktioner).

Utsättningssymtom vid avbrytande av SSRI-behandling

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling är vanligt förekommande, särskilt om det har skett abrupt (se avsnitt Biverkningar). I en återfallspreventions-studie med citalopram förekom biverkningar i samband med behandlingens avbrytande hos 40 % av patienter som behandlades med aktiv substans jämfört med 20 % av de patienter som fortsatte behandlingen med citalopram.

Risken för utsättningssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingens duration och dosering samt hastigheten med vilken dosen reduceras. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive insomnia och intensiva drömmar), agitation eller ångest, illamående och/eller kräkningar, tremor, konfusion, svettningar, huvudvärk, diarré, palpitationer, emotionell instabilitet, irritabilitet och synstörningar är de vanligast rapporterade reaktionerna. Vanligtvis är dessa symtom milda till måttliga men kan hos vissa patienter vara svåra. De uppträder vanligtvis under de första dagarna efter avbrytande av behandling, men sådana symtom har i mycket sällsynta fall även rapporterats hos patienter som av misstag missat en dos. I allmänhet är dessa symtom övergående och upphör vanligtvis inom 2 veckor, även om de hos vissa individer kan vara långvariga (2–3 månader eller mer). Det är därför tillrådligt att citalopram trappas ut gradvis under en period av flera veckor eller månader när behandlingen avslutas, beroende på patientens behov (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Sexuell dysfunktion

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) / serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) kan orsaka symtom på sexuell dysfunktion (se avsnitt Biverkningar). Det har förekommit rapporter om långvarig sexuell dysfunktion där symtomen har kvarstått trots utsättning av SSRI-/SNRI-preparat.

Psykoser

Behandling av psykotiska patienter med depressiva episoder kan förvärra de psykotiska symtomen.

Förlängning av QT-intervallet

Citalopram har visat sig orsaka en dosberoende förlängning av QT-intervallet. Fall av förlängda QT-intervall och ventrikulär arytmi, inklusive Torsade de Pointes, har rapporterats efter lanseringen, främst hos kvinnliga patienter med hypokalemi eller som redan har förlängning av QT-intervallet eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt Kontraindikationer, Interaktioner, Biverkningar, Överdosering och Farmakodynamiska egenskaper).

Försiktighet tillråds för patienter med signifikant bradykardi eller hos patienter som nyligen haft hjärtinfarkt eller har okompenserad hjärtsvikt.

Elektrolytiska rubbningar såsom hypokalemi eller hypomagnesemi ökar risken för maligna arytmier och bör åtgärdas innan behandlingen med citalopram påbörjas.

Vid behandling av patienter med stabil hjärtsjukdom bör ett EKG övervägas innan behandlingen med citalopram påbörjas.

Om tecken på hjärtarytmi uppstår under behandlingen med citalopram ska behandlingen avslutas och ett EKG utföras.

Trångvinkelglaukom

SSRI läkemedel inklusive citalopram kan ha en effekt på pupillstorleken vilket leder till mydriasis. Denna mydriatiska effekt kan minska ögonvinkeln vilket resulterar i ökat intraokulärt tryck och trångvinkelglaukom, särskilt hos predisponerade patienter. Citalopram bör därför användas med försiktighet hos patienter som har trångvinkelglaukom eller tidigare anamnes på glaukom.

Hjälpämnen

Tabletterna innehåller laktosmonohydrat. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Farmakodynamiska interaktioner

Fall av serotonergt syndrom har rapporterats för citalopram, moklobemid och buspiron.

Kombinationer som är kontraindicerade

MAO-hämmare
Samtidig användning av citalopram och MAO-hämmare kan ge allvarliga biverkningar, inklusive serotonergt syndrom (se avsnitt Kontraindikationer).
Fall av allvarliga och ibland fatala reaktioner har rapporterats hos patienter som tar SSRI samtidigt med MAO-hämmare, inklusive den irreversibla MAO-hämmaren selegilin och de reversibla MAO-hämmarna linezolid och moklobemid och hos patienter som nyligen har avslutat behandling med SSRI och påbörjat behandling med en MAO-hämmare.
Vissa av de rapporterade fallen har likheter med serotonergt syndrom. Symtom på en interaktion med en aktiv substans och MAO-hämmare inkluderar bl.a. agitation, tremor, myokloni, hypertermi.

Förlängning av QT-intervallet
Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier mellan citalopram och andra läkemedel som förlänger QT-intverallet har inte genomförts. En additiv effekt av citalopram och dessa läkemedel kan inte uteslutas. Därför är citalopram i samtidig behandling med läkemedel som förlänger QT-intervallet, såsom klass 1A och III antiarytmika, antipsykotika (t.ex. fenotiazinderivat, pimozid, haloperidol), tricykliska antidepressiva, vissa antimikrobiella läkemedel (t.ex. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin IV, pentamidin, läkemedel mot malaria, särskilt halofantrin), vissa antihistaminer (astemizol, mizolastin) etc., kontraindicerat.

Pimozid
Samtidig behandling med 2 mg singeldos pimozid hos försökspersoner behandlade med citalopram 40 mg/dag i 11 dagar orsakade en ökning i pimozids AUC och C_max, fastän inte konsekvent under studiens gång. Samadministreringen av pimozid och citalopram orsakade en genomsnittlig ökning av QTc intervallet på ungefär 10 millisekunder. På grund av att interaktionen observerades vid en låg dos av pimozid, är samtidig administrering av citalopram och pimozid kontraindicerat.

Kombinationer som kräver försiktighet

Selegilin (en selektiv MAO-B hämmare)
En farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av citalopram (20 mg dagligen) och selegilin (10 mg dagligen) uppvisade inga kliniskt relevanta interaktioner. Samtidig användning av citalopram och selegilin (i doser över 10 mg dagligen) är kontraindicerat (se avsnitt Kontraindikationer).

Serotonergt verkande läkemedel

Litium och tryptofan
Inga farmakodynamiska interaktioner har noterats i kliniska studier där citalopram har givits tillsammans med litium. Det föreligger dock rapporter om förstärkta effekter när SSRI har givits tillsammans med litium eller tryptofan. Därför rekommenderas försiktighet vid samtidig administrering av SSRI och dessa läkemedel. Rutinmässig övervakning av litiumnivåerna ska fortsätta som vanligt.

Samtidig administrering med serotonerga läkemedel t.ex. opioider (inklusive tramadol) och triptaner (inklusive sumatriptan och oxitriptan) kan leda till serotonergt syndrom.

Samtidig användning med 5-HT agonister, såsom sumatriptan och andra triptaner rekommenderas inte tills ytterligare information finns tillgänglig (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Johannesört
Förekomsten av biverkningar kan öka vid samtidig användning av SSRI och johannesört (Hypericum perforatum som växtbaserade läkemedel) (se avsnitt Varningar och försiktighet). Farmakokinetiska interaktioner har inte undersökts.

Blödningar
Försiktighet rekommenderas hos patienter som samtidigt behandlas med antikoagulantia, läkemedel som påverkar trombocyternas funktion, såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), acetylsalicylsyra, dipyridamol och tiklopidin eller andra läkemedel (t.ex. atypiska antipsykotika) som kan öka risken för blödningar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Elterapi (ECT, electroconvulsive therapy)
Kliniska studier om risker eller fördelar med samtidig användning av elterapi och citalopram har inte gjorts.

Alkohol
Inga farmakodynamiska eller farmakokinetiska interaktioner har visats mellan citalopram och alkohol. Som för andra psykofarmaka rekommenderas dock inte kombination med alkohol.

Läkemedel som inducerar hypokalemi/hypomagnesemi
Försiktighet rekommenderas vid samtidig användning av läkemedel som inducerar hypokalemi/hypomagnesemi, då dessa tillstånd ökar risken för maligna arytmier (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Läkemedel som sänker kramptröskeln
SSRI kan sänka kramptröskeln. Vid samtidig användning med andra läkemedel som kan sänka kramptröskeln (t.ex. antidepressiva [SSRI], neuroleptika, [tioxantener och butyrofenoner], meflokin, bupropion eller tramadol) rekommenderas försiktighet.

Farmakokinetiska interaktioner

Biotransformering av citalopram till desmetylcitalopram medieras av P450-systemets isoenzymer CYP2C19 (ca 38 %), CYP3A4 (ca 31 %) och CYP2D6 (ca 31 %). Citalopram metaboliseras av mer än ett enzym, vilket innebär en lägre risk för hämning av dess biotransformering. Samtidig användning med andra läkemedel har i klinisk praxis låg sannolikhet att uppvisa farmakokinetiska interaktioner.

Mat
Samtidigt intag av mat har inte visat påverkan på absorptionen eller andra farmakokinetiska egenskaper hos citalopram.

Andra läkemedels effekter på citaloprams farmakokinetik

Samtidig administrering av ketokonazol (potent hämmare av CYP3A4) förändrade inte farmakokinetiken av citalopram.

En farmakokinetisk studie med litium och citalopram uppvisade inga farmakokinetiska interaktioner (se även ovan).

Cimetidin
Cimetidin (en stark CYP2D6, 3A4 och 1A2 enzymhämmare) gav måttligt ökade plasmakoncentrationer av citalopram i steady state. Därför rekommenderas att försiktighet iakttas när citalopram ges i kombination med cimetidin. En dosjustering kan krävas.
Samtidig administrerng av escitalopram (citaloprams aktiva enantiomer) och 30 mg omeprazol en gång dagligen (en CYP2C19 hämmare) resulterade i måttligt (ungefär 50 %) ökade plasmakoncentrationer av escitalopram. Därmed bör försiktighet iakttas vid samtidig användning av andra CYP2C19 hämmare (t.ex. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) eller cimetidin. Biverkningar ska uppföljas och citalopramdosen minskas vid behov.

Metoprolol
Ecitalopram (citaloprams aktiva enantiomer) är en hämmare av enzymet CYP2D6. Försiktighet rekommenderas när citalopram administreras tillsammans med läkemedel som huvudsakligen metaboliseras av CYP2D6-enzymet och som har ett smalt terapeutiskt index, t.ex. flekainid, propafenon och metoprolol (när det används vid hjärtsvikt), eller vissa CNS-verkande läkemedel som huvudsakligen metaboliseras av CYP2D6, t.ex. antidepressiva såsom desipramin, klomipramin och nortriptylin eller antipsykotika såsom risperidon, tioridazin och haloperidol. Dosjusteringar kan krävas. Samadministrering med metoprolol resulterade i en tvåfaldig ökning av metoprolols plasmakoncentration men visade ingen statistiskt signifikant ökning i metoprolols effekt på blodtryck och hjärtrytm.

Citaloprams effekter på andra läkemedel

En farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av citalopram och metoprolol (ett CYP2D6-substrat) uppvisade en fördubbling av plasmanivåerna av metoprolol men ingen statistiskt signifikant ökning av metoprolols effekt på blodtryck och hjärtrytm hos friska frivilliga.

Citalopram och desmetylcitalopram är försumbara hämmare av CYP2C9, CYP2E1 och CYP3A4, och endast svaga hämmare av CYP1A2, CYP2C19 och CYP2D6, vilket kan jämföras med andra SSRI som är signifikanta hämmare.

Levopromazin, digoxin och karbamazepin
Inga eller endast mycket små förändringar utan klinisk betydelse observerades när citalopram administrerades tillsammans med substrat för CYP1A2 (klozapin och teofyllin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin och mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) och CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (och dess metabolit karbamazepinepoxid) och triazolam).

Ingen farmakokinetisk interaktion observerades mellan citalopram och levopromazin eller digoxin (detta tyder på att citalopram varken inducerar eller hämmar P-glykoprotein).

Desipramin, imipramin
En farmakokinetisk studie visar att varken citalopram eller imipramins nivåer påverkas, dock ökade nivåerna av desipramin, imipramins primära metabolit. När desipramin ges tillsammans med citalopram har en ökning av desipramins plasmakoncentration observerats. En minskning av desipramindosen kan vara nödvändig.

Graviditet

Publicerade data från gravida kvinnor (mer än 2 500 exponerade utfall) indikerar inte någon risk för missbildande feto-/neonatal toxicitet. Citalopram ska dock endast användas under graviditet om det anses absolut nödvändigt och efter noggrann risk/nytta-bedömning.

Nyfödda ska observeras om moderns behandling med Sepram fortsätter sent under graviditet, särskilt i tredje trimestern. Abrupt avbrytande ska undvikas under graviditet.

Följande symtom kan uppträda hos nyfödda barn efter att modern använt SSRI/SNRI sent under graviditet: andningssvårigheter, cyanos, apné, kramper, temperaturinstabilitet, matningssvårigheter, kräkningar, hypoglykemi, hypertonus, hypotonus, hyperreflexi, tremor, darrningar, irritabilitet, letargi, ihållande gråt, somnolens och sömnsvårigheter. Dessa symtom kan bero antingen på serotonerga effekter eller utsättningssymtom. I en majoritet av fallen debuterar dessa komplikationer omedelbart eller inom 24 timmar efter partus.

Epidemiologiska data tyder på att användning av SSRI vid graviditet, särskilt i slutet av graviditeten, kan öka risken för persistent pulmonell hypertension hos den nyfödde (PPHN). Den observerade risken var ungefär 5 fall per tusen graviditeter. Hos de som inte använder SSRI förekommer 1 till 2 fall PPHN per tusen graviditeter.

Observationsdata tyder på ökad risk (mindre än en fördubbling) för postpartumblödning efter exponering för SSRI-/SNRI-läkemedel under den sista månaden före förlossningen (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).

Amning

Citalopram utsöndras i bröstmjölk. Det beräknas att det ammande barnet får cirka 5 % av moderns dagliga dos justerad för vikt (i mg/kg). Inga eller enbart mindre händelser har rapporterats hos spädbarn. Den tillgängliga informationen är dock otillräcklig för att bedöma risken för barnet. Försiktighet rekommenderas.

Fertilitet

Data från djurstudier har visat att citalopram kan påverka kvaliteten på sperma (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter). Fall från humanstudier med några SSRI preparat har visat att en påverkan på spermakvaliteten är reversibel.

Man har hittills inte sett någon påverkan på fertilitet hos människa.

Citalopram har mindre eller måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Psykoaktiva läkemedel kan minska förmågan att bedöma och reagera vid akutsituationer. Patienter ska informeras om dessa effekter och göras uppmärksamma på att deras förmåga att köra bil eller använda maskiner kan påverkas.

Biverkningarna med citalopram är vanligen lindriga och övergående. De är vanligare under de första 1–2 veckorna av behandlingen och brukar avta efter hand.

Biverkningarna har klassificerats enligt MedDRA:s rekommenderade terminologi.

Följande symtom uppvisade ett dos-responssamband: ökad svettning, muntorrhet, insomnia, somnolens, diarré, illamående och trötthet.

I tabellen anges biverkningar förknippade med SSRI-läkemedel eller citalopram som har konstaterats minst hos en procent antingen i placebokontrollerade dubbelblinda studier eller efter godkännande för försäljning.

Frekvenserna definieras enligt följande: mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000) mycket sällsynta (< 1/10 000), eller inga kända (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Antal patienter: citalopram 1346, placebo 545

¹ Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med citalopram eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

² Denna biverkning har rapporterats för den terapeutiska klassen SSRI-/SNRI-läkemedel (se avsnitt Varningar och försiktighet och Fertilitet, graviditet och amning).

Fall med QT-förlängning och ventrikulär arytmi (inklusive Torsade de Pointes) har rapporterats efter lansering, främst hos kvinnliga patienter med hypokalemi eller som redan har förlängning av QT-intervallet eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet, Interaktioner, Överdosering och Farmakodynamiska egenskaper).

Epidemiologiska studier som främst har utförts på patienter över 50 år, visar en ökad risk för benfraktur hos patienter som behandlas med SSRI och TCA. Mekanismen är okänd.

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling

Avbrytande av citalopram (särskilt när det sker abrupt) medför ofta utsättningssymtom. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive insomnia och intensiva drömmar), agitation eller ångest, illamående eller kräkningar, tremor, konfusion, svettningar, huvudvärk, diarré, palpitationer, emotionell instabilitet, irritabilitet och synstörningar är de vanligast rapporterade reaktionerna. I allmänhet är dessa symtom milda till måttliga och upphör spontant, men hos vissa patienter kan de vara svåra eller ha förlängd duration. Därför rekommenderas ett stegvis utsättande av läkemedlet när behandlingen ska avslutas (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

webbplats: www.fimea.fi
Säkerhets‐ och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea
Biverkningsregistret
PB 55
00034 FIMEA

Toxicitet

Erfarenhet av överdosering med citalopram är begränsad och i många fall är samtidig överdos av andra droger/alkohol inblandad. Dödsfall efter överdosering av enbart citalopram har rapporterats, dock har majoriteten av fallen involverat överdosering av andra läkemedel som använts samtidigt.

Symtom

Följande symtom har rapporterats vid överdosering av citalopram: kramper, takykardi, somnolens, QT-förlängning, koma, kräkningar, tremor, hypotension, hjärtstillestånd, illamående, serotonergt syndrom, agitation, bradykardi, yrsel, skänkelblock, QRS-förlängning, hypertension, mydriasis, torsades de pointes, sänkt vakenhetsgrad, svettningar, cyanos, hyperventilation och förmaks- och ventrikelarytmi.

Behandling

Det finns ingen känd specifik antidot mot citalopram. Behandlingen är symtomatisk och stödjande. Aktivt kol, osmotiskt verkande laxerande medel (så som natriumsulfat) och ventrikelsköljning bör övervägas. Om kraftigt sänkt medvetandegrad föreligger bör patienten intuberas. EKG och vitala funktioner ska övervakas.

Övervakning med EKG rekommenderas för patienter med kronisk hjärtsvikt/bradyarytmi som överdoserats och hos patienter som samtidigt använder andra läkemedel som förlänger QT-intervallet, eller hos patienter med metaboliska rubbningar (t.ex. nedsatt leverfunktion).

Farmakoterapeutisk grupp:
Selektiva serotoninåterupptagshämmare
ATC-kod: N06AB04

Verkningsmekanism

Biokemiska studier och beteendestudier har visat att citalopram är en potent återupptagshämmare av serotonin (5-HT). Långvarig användning av citalopram orsakar inte utveckling av tolerans för återupptag av 5-HT.

Citalopram är en mycket selektiv serotoninåterupptagshämmare och har ingen eller minimal effekt på upptag av noradrenalin (NA), dopamin (DA) och gammaaminosmörsyra (GABA).

Citalopram har ringa affinitet till serotoninreceptorerna 5-HT_1A, 5-H_T2, dopaminreceptorerna D₁ och D₂ receptorer, α₁-, α₂-, þ -adrenoceptorer, histamin H₁ samt muskarina kolinerga receptorer, bensodiazepin- och opioidreceptorer.

Alla huvudmetaboliter av citalopram är selektiva serotoninupptagshämmare, även om deras selektivitet och affinitet är lägre än hos citalopram. Metaboliternas selektivitetsförhållande är dock högre än hos många nyare SSRI-läkemedel. Metaboliterna har ingen effekt på citaloprams antidepressiva effekt som helhet.

Farmakodynamiska effekter

Reduktion av REM-sömn anses förutsäga antidepressiv effekt. Citalopram undertrycker REM-sömn och ökar djup ortosömn, såsom tricykliska antidepressiva, andra SSRI och MAO-hämmare även gör.

Eftersom citalopram inte binder till opioidreceptorer stärker det den smärtlindrande effekten av vanligt använda opioidanalgetika.

Citalopram nedsätter inte den kognitiva (intellektuella) eller psykomotoriska prestationsförmågan hos människa, och det har inga eller högst mycket milda lugnande egenskaper ensamt eller tillsammans med alkohol.

I en studie på frivilliga minskade en engångsdos av citalopram inte salivutsöndringen. Det hade inte heller någon betydande effekt på kardiovaskulära parametrar i studier på friska frivilliga. Citalopram har ingen effekt på serumnivåerna av tillväxthormon.

I en dubbelblindad, placebo-kontrollerad EKG-studie hos friska personer, var skillnaden i QTcF (Fridericia-korrigering) 7,5 (90 % KI 5,9-9,1) msek vid 20 mg daglig dos och 16,7 (90 % KI 15,0-18,4) msek vid 60 mg daglig dos (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet, Interaktioner, Biverkningar och Överdosering).

Absorption

Citalopram absorberas nästan fullständig och oberoende av födointag (T_max medeltal 3 timmar). Oral biotillgänglighet är ca 80 %.

Distribution

Distributionsvolymen (V_d) _β är ca 12-17 l/kg. Plasmaproteinbindning är ca 80 % för citalopram och dess huvudmetaboliter.

Metabolism

Citalopram metaboliseras till aktivt desmetylcitalopram, didemetylcitalopram, citalopram-N-oxid, och till inaktivt deaminerat propionsyraderivat. Alla aktiva metaboliter är också serotoninåterupptagshämmare, dock svagare än modersubstansen. Oförändrat citalopram är den viktigaste delen i plasma. Koncentrationerna av demetylcitalopram och didemetylcitalopram är vanligen 30–50 % och 5–10 % av citalopramkoncentrationen. Omvandlingen av citalopram till demetylcitalopram medieras av CYP2C19 (cirka 38 %), CYP3A4 (cirka 31 %) och CYP2D6 (cirka 31 %).

Eliminering

Elimineringshalveringstiden (T_{½ β}) är ca 1½ dygn och systemisk plasmaclearance (Cl_s) för citalopram är ca 0,3–0,4 l/min och oral plasmaclearance (Cl_oral) ca 0,4 l/min.

Citalopram elimineras främst via levern (85 %) och resten (15 %) via njurarna; 12–23 % av den dagliga dosen utsöndras i urin som oförändrat citalopram. Metabolt clearance är ca 0,3 l/min och renalt clearance är ca 0,05–0,08 l/min.

Linjäritet

Kinetiken är linjär. Jämviktskoncentrationer i plasma nås inom 1–2 veckor. Den genomsnittliga koncentrationen på 300 nmol/l (165–405 nmol/l) uppnås med en daglig dos på 40 mg.

Äldre patienter (> 65 år)

Längre halveringstider (1,5–3,75 dagar) och minskade clearancevärden (0,08–0,3 l/min) har visats hos äldre patienter, på grund av minskad metabolism. Jämviktskoncentrationen låg ungefär två gånger högre hos äldre än hos yngre patienter som behandlades med samma dos.

Nedsatt leverfunktion

Citalopram elimineras långsammare hos patienter med nedsatt leverfunktion. Halveringstiden är ca två gånger längre och jämviktskoncentrationer av citalopram vid en viss dos är ungefär två gånger högre än hos patienter med normal leverfunktion.

Nedsatt njurfunktion

Citalopram elimineras något långsammare hos patienter med milt till måttligt nedsatt njurfunktion men i övrigt sågs inte någon större effekt på substansens farmakokinetik. För närvarande finns ingen information om behandling av patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatinin clearance < 30 ml/min).

Polymorfism

In vivo-studier har visat att kliniskt signifikant polymorfi av spartein/deprisokintyp (CYP2D6) inte förekommer i metabolismen av citalopram. Försiktighet ska iakttas hos patienter som är kända långsamma metaboliserare av CYP2C19. Hos dessa patienter ska en initial daglig dos på 10 mg övervägas (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

I toxikologiska studier på råtta orsakade citalopram kardiotoxiska effekter, såsom hjärtsvikt, när behandlingen fortsattes med några veckor vid doser med allmäntoxiska effekter. I stället för systemisk exponering (AUC) verkade kardiotoxiciteten korrelera med de maximala plasmakoncentrationerna. De maximala plasmakoncentrationerna på en nivå som inte orsakade kardiotoxiska effekter var 8 gånger högre än de koncentrationer som uppnås vid klinisk användning. Då var AUC-värdena för citalopram 6–7 gånger högre än de värden som kan uppnås vid klinisk användning. Fynden förknippas sannolikt med den framhävda effekten av biogena aminer, dvs. de är en följd av primära farmakologiska effekter och leder till hemodynamiska effekter (minskad kranskärlscirkulation) och ischemi. Den exakta mekanismen för kardiotoxicitet hos råtta är dock okänd. Enligt klinisk erfarenhet av användning av citalopram verkar dessa fynd inte ha någon klinisk betydelse.

Efter långvarig behandling med citalopram har förhöjda fosfolipidkoncentrationer konstaterats hos råtta, bland annat i lungorna, bitestiklarna och levern. Förändringar som konstaterats i bitestiklarna och levern upptäcktes vid användning av motsvarande exponeringar som hos människa. Förändringarna är reversibla efter avslutad behandling. Hos djur har ansamling av fosfolipider (fosfolipidos) upptäckts i samband med användning av flera katjon-amfifila läkemedel. Den kliniska relevansen för människa är okänd.

I en utvecklingstoxikologisk studie på råtta upptäcktes toxiska effekter på embryot (minskad fostervikt och reversibelt försenad förbening) när exponeringen enligt AUC-värde var högre än den som kan uppnås vid klinisk användning. Denna dos orsakade tecken på toxicitet hos honråttan. Ingen ökning i mängden missbildningar observerades. I en pre- och postnatal studie observerades att överlevnad under laktationstiden minskade när exponeringen enligt AUC-värde var högre än den som kan uppnås vid klinisk användning.

Djurstudier har visat att citalopram orsakar avvikelser i spermier, minskning i fertilitets- och dräktighetsindex samt minskar mängden äggceller som fäster i slemhinnan i livmodern vid klart större koncentrationer än de som människor exponeras för.

Tablettkärna: Majsstärkelse, laktosmonohydrat, kopovidon, glycerol 85 %, mikrokristallin cellulosa, kroskarmellosnatrium, magnesiumstearat.

Dragering: Hypromellos 5, makrogol 400, titandioxid (E171).

Ej relevant.

Sepram 10 mg, 20 mg ja 40 mg: 5 år

Sepram 30 mg: 3 år

Förvaras vid högst 25 °C.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

SEPRAM tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg (L:kyllä) 14 fol (8,98 €), 100 kpl (19,29 €)
20 mg (J) (L:kyllä) 28 fol (9,64 €), 98 fol (7,51 €)
30 mg (J) (L:kyllä) 28 fol (17,00 €), 100 kpl (51,13 €)
40 mg (J) (L:kyllä) 28 fol (21,61 €), 100 kpl (17,58 €)

PF-selosteen tieto

10 mg 14 tabl. (UPVC/PVdC, aluminiumfolie) blister och 100 tabl. HDPE-burk

20 mg 28 och 98 tabl. (UPVC/PVdC, aluminiumfolie) blister och 100 tabl. HDPE-burk

30 mg 28 tabl. (UPVC/PVdC, aluminiumfolie) blister och 100 tabl. HDPE-burk

40 mg 28 tabl. (UPVC/PVdC, aluminiumfolie) blister och 100 tabl. HDPE-burk

Läkemedlets utseende:

Tablett 10 mg: rund, vit, filmdragerad tablett märkt med ”CL” på ena sidan.

Tablett 20 mg: oval, vit, filmdragerad tablett med brytskåra, märkt med bokstäverna ”C” och ”N” symmetriskt vid skåran.

Tablett 30 mg: oval, vit, filmdragerad tablett med brytskåra, märkt med bokstäverna ”C” och ”P” symmetriskt vid skåran.

Tablett 40 mg: oval, vit, filmdragerad tablett med brytskåra, märkt med bokstäverna ”C” och ”R” symmetriskt vid skåran.

Tabletterna om 20 mg, 30 mg och 40 mg kan delas.

Inga särskilda anvisningar.

SEPRAM tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg 100 kpl
20 mg 28 fol, 98 fol
30 mg 28 fol, 100 kpl
40 mg 28 fol, 100 kpl

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt (112).
• Peruskorvaus (40 %).

SEPRAM tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg 14 fol

• Ei korvausta.

N06AB04

05.10.2023