NORITREN tabletti, kalvopäällysteinen 10 mg, 25 mg, 50 mg

Noritren 10 mg: 1 tabletti sisältää 10 mg nortriptyliinia (11,38 mg nortriptyliinihydrokloridia).

Noritren 25 mg: 1 tabletti sisältää 25 mg nortriptyliinia (28,45 mg nortriptyliinihydrokloridia).

Noritren 50 mg: 1 tabletti sisältää 50 mg nortriptyliinia (56,90 mg nortriptyliinihydrokloridia).

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan

10 mg: 1 tabletti sisältää 17,3 mg laktoosimonohydraattia.

25 mg: 1 tabletti sisältää 18,1 mg laktoosimonohydraattia.

50 mg: 1 tabletti sisältää 17,7 mg laktoosimonohydraattia.

(Ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Tabletti, kalvopäällysteinen

Noritren on tarkoitettu uni- ja bipolaarisen depression hoitoon aikuisille. Voidaan kokeilla myös reaktiivisen, neuroottisen ja symptomaattisen depression hoidossa aikuisille.

Annostus

Lääkehoito aloitetaan pienellä annoksella ja sitä lisätään vähitellen seuraten tarkasti kliinistä vastetta ja lääkkeen siedettävyyttä. Yli 150 mg:n vuorokausiannoksia ei suositella muiden kuin sairaalapotilaiden hoitoon.

Aikuiset

Aloitusannostus on 50 mg kerran vuorokaudessa, aamulla, tai 25 mg 2–3 kertaa vuorokaudessa. Annosta lisätään vähitellen tarpeen mukaan 25 mg joka toinen päivä korkeintaan 100–150 mg:aan vuorokaudessa tai 50 mg:aan 2–3 kertaa vuorokaudessa (sairaalapotilailla joskus 200 mg:aan vuorokaudessa). Annoksen nosto tulisi mieluiten ajoittaa aamuun.

Ylläpitoannoksena käytetään sitä annosta, jolla on saatu paras hoitovaste.

Iäkkäät potilaat

Yli 60‑vuotiaille potilaille annetaan aluksi 10 mg 2–3 kertaa vuorokaudessa tai 25 mg kerran vuorokaudessa, ja annosta lisätään tarpeen mukaan joka toinen päivä korkeintaan 150 mg:aan vuorokaudessa. Annoksen nosto tulisi mieluiten ajoittaa aamuun.

Ylläpitoannoksena käytetään sitä annosta, jolla on saatu paras hoitovaste.

Pediatriset potilaat

Noritren‑valmistetta ei suositella käytettäväksi lapsille ja nuorille, koska tietoa sen turvallisuudesta ja tehosta ei ole saatavilla.

Noritren‑valmisteen turvallisuutta ja tehoa alle 18 vuoden ikäisten lasten hoidossa ei ole varmistettu.

Tietoja ei ole saatavilla.

Munuaisten vajaatoiminta

Nortriptyliini annostellaan munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille tavalliseen tapaan.

Maksan vajaatoiminta

Varovainen annostelu on paikallaan, ja seerumin lääkeainepitoisuus on hyvä määrittää, mikäli mahdollista.

Hoidon kesto

Masennus alkaa yleensä lievittyä 2–4 viikon kuluttua. Masennuslääkitys on oireenmukaista hoitoa, joten sitä on jatkettava riittävän kauan – tavallisesti jopa kuusi kuukautta toipumisen jälkeen, jottei sairaus uusiutuisi. Toistuvaa (unipolaarista) masennusta sairastavan ylläpitohoitoa voidaan joutua jatkamaan useita vuosia. Lääkitys lopetetaan vähitellen muutaman viikon kuluessa.

Annoksen lisäys tulisi mieluiten tehdä aamulla. Tabletit otetaan veden kera.

Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.

Hiljattain sairastettu sydäninfarkti. Mikä tahansa eteis-kammiokatkos, sydämen rytmihäiriöt ja sepelvaltimotauti.

MAO:n (monoamiinioksidaasin) estäjien samanaikainen käyttö (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Nortriptyliinin ja MAO: n estäjien samanaikainen käyttö saattaa johtaa serotoniinioireyhtymään (jonka oireina voi olla agitaatio, sekavuus, vapina, myoklonia ja hypertermia).

Nortriptyliinia kuten muitakaan trisyklisiä masennuslääkkeitä ei saa antaa monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjiä käyttäville. Nortriptyliinin käytön voi aloittaa 14 vuorokauden kuluttua irreversiibelien, epäselektiivisten MAO:n estäjien ja selegiliinin käytön lopettamisesta ja vähintään vuorokauden kuluttua moklobemidin (reversiibeli MAO:n estäjä) käytön lopettamisesta. MAO:n estäjien käytön voi aloittaa 14 vuorokauden kuluttua nortriptyliinin käytön lopettamisesta.

Nortriptyliinia ei saa antaa samaan aikaan MAO:n estäjien kanssa (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Yhteisvaikutukset).

Sydämen rytmihäiriöt ovat todennäköisiä suuria annoksia käytettäessä. Niitä saattaa esiintyä myös tavallisen suuruisia annoksia käyttävillä potilailla, joilla on ennestään sydänsairaus.

Brugadan oireyhtymän paljastumista on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet nortriptyliinihoitoa. Brugadan oireyhtymä on harvinainen perinnöllinen sydämen natriumkanavan sairaus, johon liittyy tyypillisiä EKG-muutoksia (ST-segmentin nousu ja T-aaltojen poikkeavuudet oikean puolen rintakytkennöissä), jotka voivat johtaa sydämenpysähdykseen ja/tai äkkikuolemaan. Nortriptyliinin käyttöä on yleensä vältettävä potilailla, joilla on Brugadan oireyhtymä tai joilla epäillään olevan Brugadan oireyhtymä. Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on riskitekijöitä, kuten suvussa esiintynyt sydämenpysähdys tai äkkikuolema (ks. kohdat Haittavaikutukset ja Yliannostus).

Nortriptyliinia on käytettävä varoen, jos potilaalla on kouristuksia aiheuttava sairaus, virtsaumpi, eturauhasen liikakasvua, kilpirauhasen liikatoimintaa, paranoidisia oireita tai pitkälle edennyt maksa-, sydän- tai verisuonisairaus.

Itsemurha/itsemurha-ajatukset tai masennuksen paheneminen

Masennukseen liittyy lisääntynyt alttius itsemurha-ajatuksiin, itsensä vahingoittamiseen ja itsemurhiin (itsemurhaan liittyvät tapahtumat). Tämä alttius säilyy kunnes itse taudissa tapahtuu merkittävää paranemista. Koska paranemista ei ehkä tapahdu ensimmäisten viikkojen aikana hoidon aloituksesta, tulee potilaita seurata tarkoin siihen saakka, että paranemista tapahtuu. Kliinisen kokemuksen perusteella tiedetään, että itsemurha-alttius kasvaa taudin paranemisen alkuvaiheessa.

Potilaat, joilla on aiemmin ollut itsemurha-ajatuksia tai -käyttäytymistä, tai joilla on merkittävässä määrin itsemurhaan liittyviä ajatuksia ennen hoidon aloitusta, ovat alttiimpia itsemurha-ajatuksille ja –yrityksille, ja heitä tulee tarkkailla erityisesti hoidon aikana. Meta-analyysi lumekontrolloiduilla psykiatrisilla aikuispotilailla tehdyistä masennuslääketutkimuksista osoitti, että alle 25-vuotiailla potilailla alttius itsemurhakäyttäytymiseen lisääntyi masennuslääkettä saaneilla verrattuna lumelääkettä saaneisiin. Riskialttiita potilaita tulee seurata tarkkaan etenkin hoidon alkuvaiheessa ja kun tehdään muutoksia annostukseen. Potilaiden (ja heidän hoitajiensa) tulee kiinnittää huomiota mahdolliseen masennuksen pahenemiseen, itsemurhakäyttäytymisen tai –ajatusten lisääntymiseen tai outoon käytökseen. Jos tällaista esiintyy, tulee välittömästi hakeutua lääkärin hoitoon.

Serotoniinioireyhtymä

Trisyklisten masennuslääkkeiden, kuten nortriptyliinin, ja muiden serotonergisten lääkeaineiden, kuten MAO:n estäjien (ks. kohta Vasta-aiheet) tai buprenorfiinin samanaikainen käyttö saattaa johtaa serotoniinioireyhtymään, joka voi olla hengenvaarallinen tila (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Jos muiden serotonergisten lääkeaineiden samanaikainen käyttö on kliinisesti tarpeen, potilasta on tarkkailtava huolellisesti erityisesti hoitoa aloitettaessa ja annosta suurennettaessa.

Serotoniinioireyhtymän oireita ovat esimerkiksi mielentilan muutokset, autonomisen hermoston epävakaus, neuromuskulaariset poikkeavuudet ja/tai maha-suolikanavan oireet.

Jos potilaalla epäillään serotoniinioireyhtymää, on syytä harkita annoksen pienentämistä tai hoidon keskeyttämistä oireiden vaikeusasteen perusteella.

Nortriptyliinia on annettava varoen kilpirauhasen liikatoimintaa sairastaville ja kilpirauhaslääkitystä käyttäville, sillä seurauksena voi olla sydämen rytmihäiriöitä.

Iäkkäät potilaat ovat erityisen alttiita ortostaattiselle hypotonialle. Nortriptyliinia käyttävillä sitä esiintyy kuitenkin vähemmän kuin muita trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttävillä.

Maanis-depressiivisten potilaiden tila saattaa muuttua maaniseksi. Jos niin käy, nortriptyliinin käyttö on lopetettava.

Jos nortriptyliinia käytetään skitsofreniaan liittyvän masennuksen hoitoon, psykoosioireet saattavat voimistua.

Jos potilaalla on harvinainen matala etukammio ja kapea kammiokulma, pupillin laajeneminen saattaa aiheuttaa akuutin glaukoomakohtauksen.

Anestesia-aineiden käyttö tri- tai tetrasyklisen masennuslääkityksen aikana saattaa lisätä rytmihäiriöiden ja hypotonian vaaraa. Nortriptyliinin käyttö on mahdollisuuksien mukaan keskeytettävä useita vuorokausia ennen leikkausta; jos päivystysleikkaus on välttämätön, anestesiologille on kerrottava potilaan lääkityksestä.

Kuten muutkin psyykenlääkkeet, nortriptyliini saattaa vaikuttaa insuliinivasteeseen ja sokeritasapainoon, joten diabeteslääkitystä voidaan joutua muuttamaan. Myös masennus sinänsä voi vaikuttaa sokeritasapainoon.

Hyperpyreksiaa on raportoitu, kun trisyklisiä masennuslääkkeitä on käytetty samaan aikaan antikolinergisten lääkkeiden tai neuroleptien kanssa.

Pitkäaikaisen hoidon äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa vieroitusoireina päänsärkyä, pahoinvointia, unettomuutta ja ärtyisyyttä. Nämä oireet eivät kuitenkaan johdu riippuvuudesta.

Pediatriset potilaat

Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei tulisi käyttää lasten ja alle 18-vuotiaiden nuorten hoitoon. Tämän ikäryhmän masennuksen hoidossa trisyklisillä masennuslääkkeillä ei ole osoitettu olevan suotuisaa vaikutusta. Itsetuhoisuutta (itsemurhayrityksiä ja itsemurha-ajatuksia) sekä vihamielisyyttä (pääasiassa aggressiota, vastustavaa käyttäytymistä ja vihaa) on havaittu kliinisissä tutkimuksissa useammin masennuslääkkeitä saaneilla lapsilla ja nuorilla kuin lumelääkettä saaneilla lapsilla ja nuorilla. Lisäksi trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöön liittyy kaikilla ikäryhmillä sydän- ja verenkiertoelimistön haittavaikutusten vaara.

Apuaineet

Tabletit sisältävät laktoosimonohydraattia. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi‑intoleranssi, täydellinen laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi‑imeytymishäiriö, ei pidä käyttää tätä lääkettä.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Vasta-aiheiset lääkeyhdistelmät

MAO:n estäjät (epäselektiiviset ja selektiiviset MAO-A:n estäjät (moklobemidi) ja MAO-B:n estäjät (selegiliini)) – serotoniinioireyhtymän vaara (ks. kohta Vasta-aiheet).

Yhdistelmät, joita ei suositella

Sympatomimeetit: Nortriptyliini saattaa voimistaa adrenaliinin, efedriinin, isoprenaliinin, noradrenaliinin, fenyyliefriinin ja fenyylipropanoliamiinin sydän- ja verisuonivaikutuksia. (Näitä on esimerkiksi puudutus- ja nukutusaineissa ja nenän tukkoisuutta vähentävissä aineissa.)

Adrenergiset salpaajat: Trisykliset masennuslääkkeet saattavat estää guanetidiinin, betanidiinin, reserpiinin, klonidiinin ja metyylidopan verenpainetta laskevaa vaikutusta. Verenpainelääkitys on syytä aina tarkistaa trisyklisiä masennuslääkkeitä käytettäessä.

Antikolinergiset lääkeaineet (esimerkiksi biperideeni): Trisykliset masennuslääkkeet saattavat voimistaa näiden lääkkeiden vaikutusta silmiin, keskushermostoon, suolistoon ja virtsarakkoon. Näiden samanaikaista käyttöä on vältettävä, koska se lisää mm. paralyyttisen ileuksen ja hyperpyreksian vaaraa.

QT-aikaa pidentävien lääkkeiden ja trisyklisten masennuslääkkeiden samanaikainen käyttö saattaa lisätä ventrikulaaristen rytmihäiriöiden esiintymistodennäköisyyttä.

QT-aikaa pidentäviä lääkkeittä ovat mm.

• rytmihäiriölääkkeet (kuten kinidiini)
• antihistamiinit (astemitsoli ja terfenadiini)
• jotkut antipsykoottiset lääkkeet (erityisesti pimotsidi ja sertindoli)
• sisapridi, halofantriini ja sotaloli

Sienilääkkeet kuten flukonatsoli ja terbinafiini lisäävät trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuutta plasmassa ja siten niiden toksisia vaikutuksia. Seurauksena on raportoitu synkopee ja kääntyvien kärkien takykardia.

Yhdistelmät, joiden käytössä on noudatettava varovaisuutta

Serotonergiset lääkevalmisteet, kuten buprenorfiinit, koska serotoniinioireyhtymän (joka voi olla hengenvaarallinen tila) riski on suurentunut (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Keskushermostoa lamaavat aineet: Nortriptyliini saattaa voimistaa alkoholin, barbituraattien ja muiden keskushermostoa lamaavien aineiden rauhoittavaa vaikutusta.

Farmakokineettiset yhteisvaikutukset

Muiden lääkevalmisteiden vaikutus trisyklisten masennuslääkkeiden farmakokinetiikkaan

Maksan sytokromi P450:n isoentsyymi CYP2D6 metaboloi trisyklisiä depressiolääkkeitä, myös nortriptyliinia. Väestössä CYP2D6 on polymorfinen ja sitä estävät monet psykotrooppiset ja muut lääkeaineet, esim. neuroleptit, serotoniinin takaisinoton estäjät (paitsi sitalopraami, jolla on hyvin heikko estovaikutus), beetasalpaajat ja uudemmat rytmihäiriölääkkeet.

Barbituraatit ja muut entsyymi-induktorit saattavat pienentää trisyklisten masennuslääkkeiden plasmapitoisuutta ja heikentää niiden masennusta lievittävää vaikutusta.

Simetidiini, metyylifenidaatti ja kalsiumestäjät lisäävät trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuutta plasmassa ja siten niiden toksisia vaikutuksia.

Trisykliset masennuslääkkeet ja neuroleptit estävät toistensa metaboliaa. Tämä saattaa alentaa kouristuskynnystä ja aiheuttaa kouristuskohtauksia. Lääkkeiden annostusta täytyy ehkä sovittaa.

Sienilääkkeiden kuten flukonatsolin ja terbinafiinin on havaittu lisäävät amitriptyliinin ja nortriptyliinin pitoisuutta plasmassa.

Valproiinihappo saattaa nostaa nortriptyliinin pitoisuutta plasmassa. Tämän vuoksi kliininen seuranta on suositeltavaa.

Raskaus

Nortriptyliinia ei tulisi käyttää raskauden aikana, ellei lääkkeen oletettu hyöty potilaalle ole merkittävämpi kuin sikiöön kohdistuva teoreettinen riski. Johtuen vieroitusoireiden riskistä vastasyntyneelle on suositeltavaa, että nortriptyliinihoito lopetetaan annosta vähitellen pienentämällä noin 14 päivää ennen synnytystä.

Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö suurina annoksina kolmannen raskauskolmanneksen aikana saattaa aiheuttaa vastasyntyneelle muun muassa neurologisia käytöshäiriöitä.

Vastasyntyneillä, joiden äidit ovat käyttäneet amitriptyliinia lapsen syntymään asti, on raportoitu letargiasta. Vastasyntyneillä, joiden äidit ovat käyttäneet nortriptyliinia (amitriptyliinin metaboliittia) lapsen syntymään asti on raportoitu virtsaummesta.

Imetys

Nortriptyliinia erittyy äidinmaitoon pieniä määriä, mutta käytettäessä terapeuttisia annoksia siitä ei todennäköisesti ole haittaa lapselle. Lapsen saama annos on noin 2 % äidin painoon suhteutetusta päiväannoksesta (mg/kg). Imetystä voidaan jatkaa nortriptyliinihoidon aikana, mikäli se katsotaan kliinisesti tarpeelliseksi, mutta erityisesti lapsen neljän (4) ensimmäisen elinviikon aikana seuranta on suositeltavaa.

Hedelmällisyys

Tietoja nortriptyliinin vaikutuksista ihmisen tai eläinten hedelmällisyyteen ei ole saatavilla.

Nortriptyliini ei ole erityisen sedatiivinen lääkeaine.

Psykotrooppista lääkitystä saavia potilaita tulisi kuitenkin varoittaa ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn kohdistuvista vaikutuksista, jotka johtuvat itse sairauden ja/tai lääkkeen alentavasta vaikutuksesta potilaiden yleiseen tarkkaavaisuuteen ja keskittymiskykyyn.

Nortriptyliini voi aiheuttaa samankaltaisia haittavaikutuksia kuin muut trisykliset depressiolääkkeet. Osa alla luetelluista oireista, kuten esim. päänsärky, vapina, keskittymiskyvyn heikentyminen, suun kuivuminen, ummetus ja libidon väheneminen, voivat olla myös depression oireita ja usein ne heikkenevät depression lievittyessä.

Haittavaikutukset on luokiteltu alla seuraavasti:

Elinjärjestelmäluokka/suositeltu termi
Hyvin yleiset (> 1/10); yleiset (> 1/100, < 1/10); melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100); harvinaiset (> 1/10 000, < 1/1 000); hyvin harvinaiset (< 1/10 000), tuntematon (saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin).

* Itsemurha-ajatuksia ja -käyttäytymistä on raportoitu nortriptyliinihoidon aikana tai pian hoidon lopettamisen jälkeen (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)

** Tätä tapahtumaa on raportoitu serotonergisten lääkevalmisteiden, kuten trisyklisten masennuslääkkeiden luokkaan kuuluvien valmisteiden, käytön yhteydessä (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Yhteisvaikutukset)

Epidemiologiset tutkimukset, jotka on tehty pääasiassa yli 50‑vuotiaille SSRI- tai trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttäville potilaille, ovat osoittaneet suurentuneen riskin luunmurtumiin. Suurentuneen luunmurtumariskin vaikutusmekanismia ei tunneta.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus‑ ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Yliannostuksen aiheuttamat reaktiot vaihtelevat huomattavan yksilöllisesti.

Yli 500 mg:n nortriptyliiniannokset ovat aiheuttaneet aikuisille keskivaikean tai vaikean myrkytyksen ja alle 1 000 mg:n annokset ovat olleet kuolemaan johtavia.

Oireet

Uneliaisuus tai kiihtymys, agitaatio, hallusinaatiot. Antikolinergisia vaikutuksia ovat mydriaasi, takykardia, virtsaumpi, limakalvojen kuivuminen ja suoliston motiliteetin väheneminen. Kouristukset. Kuume. Äkillinen keskushermostolama, kooma, hengityksen lamaantuminen.

Sydämeen kohdistuvia oireita ovat rytmihäiriöt (ventrikulaariset takyarytmiat, torsade de pointes, ventrikulaarinen fibrillaatio), sydämen vajaatoiminta, hypotensio ja kardiogeeninen sokki. Metabolinen asidoosi ja hypokalemia.

Brugadan oireyhtymää (paljastuminen) ja Brugadan oireyhtymälle tyypillisiä EKG-muutoksia (BEP) on raportoitu markkinoille tulon jälkeisessä seurannassa nortriptyliinin yliannostuksen yhteydessä.

Hoito

Sairaalahoito (teho-osastolla). Huolellinen seuranta on välttämätöntä myös näennäisesti komplisoitumattomissa tapauksissa. Hoito on oireenmukaista ja elintoimintoja tukevaa.

Hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron toiminta pitää arvioida ja varmistaa tarpeen mukaan. Hengitysteiden avoimuus varmistetaan tarvittaessa intuboimalla. Hengityskonehoitoa suositellaan mahdollisen hengityspysähdyksen varalta. Sydämen toiminnan jatkuvaa EKG‑seurantaa suositellaan 3–5 päivän ajan. Virtsa ja elektrolyytit on tutkittava, erityisesti matalien kaliumarvojen varalta. Virtsaneritystä pitää tarkkailla. Valtimoveren kaasuarvot on tutkittava, erityisesti asidoosin varalta. Mahahuuhtelua tulee harkita vain, jos mahdollisesti tappavan annoksen ottamisesta on kulunut alle tunti. Anna 50 g aktiivihiiltä niin pian kuin mahdollista, mieluiten tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta.

Seuraavien hoito päätetään tapauskohtaisesti:

• leveät QRS-kompleksit, sydämen vajaatoiminta ja kammioperäiset rytmihäiriöt
• verenkierron vajaatoiminta
• hypotensio
• hypertermia
• kouristukset
• metabolinen asidoosi.

Levottomuutta ja kouristuksia voidaan hoitaa diatsepaamilla.

Farmakoterapeuttinen ryhmä:
Epäselektiiviset monoamiinien takaisinoton estäjät (trisykliset depressiolääkkeet), ATC-koodi: N06AA10.

Vaikutusmekanismi

Nortriptyliini on trisyklinen depressiolääke. Se on sekundäärinen amiini. Lisäksi nortriptyliini on amitriptyliinin aktiivinen päämetaboliitti. Nortriptyliini on tehokkaampi noradrenaliinin soluunoton estäjä kuin serotoniinin. Nortriptyliinilla on melko potentti antihistaminerginen vaikutus ja se tehostaa katekoliamiinien vaikutusta.

REM-unen vähentymisen katsotaan ennustavan antidepressiivistä vaikutusta. Trisykliset masennuslääkkeet, samoin kuin SSRI-masennuslääkkeet ja MAO-estäjät, vähentävät REM-unen määrää ja lisäävät syvää hidasaaltoista unta.

Kliininen teho ja turvallisuus

Nortriptyliini kohottaa patologisesti alentunutta mielialaa. Myönteisin vaikutus saadaan endogeenisen depression hoidossa, mutta myös muista depressiotiloista kärsivät potilaat reagoivat nortriptyliinihoitoon. Nortriptyliinin keskushermostoa stimuloivasta vaikutuksesta johtuen se on käyttökelpoinen hoidettaessa depressioita, joihin liittyvät estoisuus, apatia ja aloitekyvyttömyys. Antidepressiivinen vaikutus alkaa useimmiten 2–4 viikon kuluttua, kun taas estyneisyyttä poistava vaikutus voi alkaa huomattavasti aiemmin.

Imeytyminen

Peroraalisen annoksen jälkeen plasman huippupitoisuus saavutetaan noin 5 tunnissa (T_max = 5,5 ± 1,9 tuntia, vaihteluväli 4,0–8,8 tuntia). Peroraalisen lääkityksen keskimääräinen absoluuttinen hyötyosuus on 51 % (F_abs = 0,51 ± 0,05, vaihteluväli 0,46–0,59).

Jakautuminen

Laskimonsisäisen annon jälkeen arvioitu todennäköinen jakautumistilavuus (V_d)_ß on 1633 ± 268 l, vaihteluväli 1460–2030 l (21 ± 4 l/kg). Proteiinisitoutuminen plasmassa on noin 93 %.

Nortriptyliini läpäisee istukan.

Biotransformaatio

Nortriptyliinin metaboliareitit ovat demetylaatio ja hydroksylaatio, jota seuraa glukuronihappokonjugaatio. Metabolia on riippuvainen geneettisestä polymorfismista (CYP2D6). Aktiivinen päämetaboliitti on cis- ja trans-muodossa esiintyvä 10-hydroksinortriptyliini, jonka trans-muoto on elimistössä hallitsevana. Myös N-demetyylinortriptyliinia muodostuu jossain määrin. Metaboliittien profiili on samanlainen kuin nortriptyliinilla, mutta se on jonkin verran heikompi. Trans-10-hydroksinortriptyliini on potentimpi kuin cis-muoto. Plasmassa 10-hydroksinortriptyliini on kokonaismääräisesti hallitsevana, mutta suurin osa metaboliiteista on konjugoituja.

Eliminaatio

Nortriptyliinin peroraalisen annoksen eliminaation puoliintumisaika (T_½⇓) on noin 26 tuntia (25,5 ± 7,9 tuntia, vaihteluväli 16–38 tuntia). Keskimääräinen kokonaispuhdistuma (Cl_s) on 30,6 ± 6,9 l/h, vaihteluväli 18,6–39,6 l/h.

Nortriptyliini erittyy pääasiassa virtsaan. Munuaisten kautta muuttumattomana eliminoituvalla nortriptyliinilla ei ole merkitystä (2 %).

Nortriptyliinia erittyy pieniä määriä äidinmaitoon.

Nortriptyliinin pitoisuuksien suhde äidinmaito / äidin plasma on 1:2. Lapsen saama arvioitu päivittäinen annos on keskimäärin 2 % äidin painoon suhteutetusta nortriptyliiniannoksesta (mg/kg).

Nortriptyliinin vakaan tilan plasmapitoisuudet saavutetaan useimmilla potilailla viikon sisällä.

Iäkkäät potilaat

Vanhuksilla on osoitettu olevan hidastuneesta metabolianopeudesta johtuvia pidempiä puoliintumisaikoja ja alentuneita oraalisen puhdistuman arvoja (Cl_o).

Maksan vajaatoiminta

Tietyn vaikeusasteen maksasairaus voi vähentää maksan kautta tapahtuvaa puhdistumaa, mistä seuraa plasmapitoisuuksien nousu.

Munuaisten vajaatoiminta

Munuaistoiminnan häiriöllä ei ole vaikutusta kinetiikkaan.

Polymorfia

Geneettinen polymorfia (CYP2D6) vaikuttaa lääkeaineen metaboliaan.

Farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan suhde

Endogeenisessa depressiossa terapeuttinen plasmapitoisuus on 50–140 ng/ml (~190–530 nmol/l). Jos pitoisuus on yli 170–200 ng/ml, sydämen johtumishäiriön (pidentyneen QRS-kompleksin tai AV-katkoksen) vaara on tavallista suurempi.

Akuutti toksisuus

Trisyklisten depressiolääkkeiden, myös nortriptyliinin, akuutti toksisuus on korkea. Nortriptyliinihydrokloridin peroraali LD₅₀ rotilla on 502 mg/kg.

Tablettiydin: maissitärkkelys, laktoosimonohydraatti, kopovidoni, glyseroli (85 %), mikrokiteinen selluloosa, talkki, magnesiumstearaatti.

Päällyste: hypromelloosi 5, makrogoli 6000.

Väriaine: titaanidioksidi (E171).

Ei oleellinen.

5 vuotta.

Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

NORITREN tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg (L:kyllä) 100 kpl (14,99 €)
25 mg (L:kyllä) 100 kpl (19,98 €)
50 mg (L:kyllä) 100 kpl (23,32 €)

PF-selosteen tieto

100 tablettia HDPE (high density polyethylene) -purkissa.

Valmisteen kuvaus:

10 mg: Pyöreä, lievästi kaksoiskupera, valkoinen, kalvopäällysteinen, tasapintainen tabletti, jossa on päällä merkintä ”NL”. Ø 5 mm. Paino 61,8 mg.

25 mg: Pyöreä, lievästi kaksoiskupera, valkoinen, kalvopäällysteinen, tasapintainen tabletti, jossa on päällä merkintä ”NO”. Ø 6 mm. Paino 92,3 mg.

50 mg: Pyöreä, lievästi kaksoiskupera, valkoinen, kalvopäällysteinen, tasapintainen tabletti, jossa on päällä merkintä ”NS”. Ø 7 mm. Paino 124,2 mg.

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

NORITREN tabletti, kalvopäällysteinen
50 mg 100 kpl

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt (112), Älyllisesti kehitysvammaisilla esiintyvät käyttäytymisen häiriöt (113).
• Peruskorvaus (40 %).

NORITREN tabletti, kalvopäällysteinen
10 mg 100 kpl
25 mg 100 kpl

• Ei korvausta.

N06AA10

18.04.2024