CONCERTA depottabletti 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

18 mg:
Yksi depottabletti sisältää 18 mg metyylifenidaattihydrokloridia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan
Yksi tabletti sisältää 6,5 mg laktoosia.

27 mg:
Yksi depottabletti sisältää 27 mg metyylifenidaattihydrokloridia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan
Yksi tabletti sisältää 4,9 mg laktoosia.

36 mg:
Yksi depottabletti sisältää 36 mg metyylifenidaattihydrokloridia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan
Yksi tabletti sisältää 16,7 mg laktoosia.

54 mg:
Yksi depottabletti sisältää 54 mg metyylifenidaattihydrokloridia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan
Yksi tabletti sisältää 7,6 mg laktoosia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Depottabletti.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD)

Concerta on tarkoitettu aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) hoitoon osana kattavaa hoito-ohjelmaa vähintään 6-vuotiaille lapsille sekä aikuisille, kun muut tukitoimenpiteet yksinään ovat osoittautuneet riittämättömiksi.

Hoidon saa aloittaa ja sitä saa valvoa vain aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoitoon erikoistunut lääkäri, kuten asiantunteva lastenlääkäri tai lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian, psykiatrian tai oikeuspsykiatrian erikoislääkäri.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön taudinmääritystä koskevat erityiset seikat lapsilla

Taudinmääritys tehdään voimassaolevien DSM-tautiluokituskriteerien tai ICD-ohjeiston mukaisesti ja sen pitää perustua täydellisiin potilastietoihin ja potilaan arviointiin. Tietojen vahvistaminen kolmannen osapuolen avulla on toivottavaa, eikä taudinmääritystä voi perustaa ainoastaan yhden tai muutaman oireen ilmenemiseen.

Tämän oireyhtymän tarkkaa syytä ei tunneta eikä siihen ole olemassa yksittäistä diagnostista testiä. Asianmukaisen taudinmäärityksen tekeminen edellyttää lääketieteellisten, psykologisten, kasvatuksellisten ja sosiaalisten erityismenetelmien käyttöä.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön kokonaisvaltaiseen hoito-ohjelmaan sisältyy yleensä psykologisia, kasvatuksellisia ja sosiaalisia toimenpiteitä yhdessä lääkityksen kanssa, ja hoidon tavoitteena on hyvä hoitotasapaino käytöshäiriöitä sairastavilla lapsilla, joiden oireita voivat olla pitkään jatkuneet tarkkaamattomuusoireet, keskittymisvaikeudet, mielialojen ailahtelu, impulsiivisuus, kohtalainen tai vaikea yliaktiivisuus, lievät neurologiset oireet ja poikkeava EEG. Oppimisvaikeuksia voi esiintyä, mutta aina niitä ei kuitenkaan esiinny.

Metyylifenidaattihoitoa ei ole tarkoitettu kaikille aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöstä kärsiville lapsille ja lääkkeen käyttöä koskevan päätöksen saa tehdä vasta, kun lapsen oireiden vaikeusaste ja pitkäaikaisuus suhteessa lapsen ikään on arvioitu huolellisesti.

Sopiva opetusympäristö on tärkeä ja psykososiaaliset toimenpiteet ovat yleensä tarpeen. Kun muut tukitoimenpiteet yksinään ovat osoittautuneet riittämättömiksi, päätös stimulanttien käytöstä täytyy perustaa lapsen oireiden vakavuuden perusteelliseen arviointiin. Metyylifenidaatin käytön pitää aina perustua myyntiluvan mukaiseen käyttöaiheeseen ja lääkehoidon määräämistä ja taudinmääritystä koskeviin ohjeistoihin.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön taudinmääritystä koskevat erityiset seikat aikuisilla

Taudinmääritys tehdään voimassa olevien DSM-tautiluokituskriteerien tai ICD‑ohjeiston mukaisesti ja sen pitää perustua täydellisiin potilastietoihin ja potilaan arviointiin.

Tämän oireyhtymän tarkkaa syytä ei tunneta eikä siihen ole olemassa yksittäistä diagnostista testiä. Aikuisilla aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireistolle on tyypillistä levottomuus, kärsimättömyys ja tarkkaamattomuus. Yliaktiivisuuden kaltaiset oireet vähenevät yleensä iän myötä, mahdollisesti adaptaation, hermoston kehityksen ja itselääkinnän vuoksi. Tarkkaamattomuusoireet ovat ilmeisempiä ja niillä on suurempi vaikutus aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastaviin aikuisiin. Aikuisilla taudinmääritykseen pitää kuulua strukturoitu potilashaastattelu parhaillaan esiintyvien oireiden selvittämiseksi. Edellytyksenä on lapsuusiässä esiintynyt aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, jonka on oltava todettavissa takautuvasti (potilaan terveystiedoista tai jos niitä ei ole saatavissa, asianmukaisilla ja strukturoiduilla työkaluilla/haastatteluilla). Tietojen vahvistaminen kolmannen osapuolen avulla on toivottavaa, eikä hoitoa pidä aloittaa, jos lapsuusiässä esiintyneiden aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireiden toteaminen jää epävarmaksi. Taudinmääritystä ei pidä perustaa ainoastaan yhden tai muutaman oireen ilmenemiseen. Päätöksen stimulanttihoidon käytöstä aikuisille on perustuttava erittäin perusteelliseen arvioon, ja taudinmäärityksessä on todettava toimintakyvyn kohtalainen tai vaikea-asteinen heikkeneminen vähintään kahdella osa-alueella (esimerkiksi sosiaalinen, akateeminen ja/tai ammatillinen toimintakyky), mikä vaikuttaa henkilön elämän useisiin eri alueisiin.

Lääkehoidon aloittaa: - lapsille ja nuorille lasten- tai nuorisopsykiatri, lastenlääkäri tai -neurologi tai muu lasten tai nuorten psyykkiseen ja fyysiseen kehitykseen ja ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri, ja kun ei-lääkkeelliset hoitomuodot yksinään eivät ole riittäviä. - aikuisille psykiatrian tai neurologian alojen erikoislääkäri, ja kun ei-lääkkeelliset hoitomuodot yksinään eivät ole riittäviä. Jatkohoito voidaan vakiintuneessa vaiheessa toteuttaa niin, että määräävä lääkäri konsultoi tarvittaessa ADHD:n hoitoon perehtynyttä lääkäriä.

Hoidon saa aloittaa ja sitä saa valvoa vain aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoitoon erikoistunut lääkäri, kuten asiantunteva lastenlääkäri tai lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian, psykiatrian tai oikeuspsykiatrian erikoislääkäri.

Ennen hoidon aloittamista tapahtuva seulonta
Kardiologin tekemä tutkimus ennen hoidon aloittamista on tarpeen, jos aikuinen ei ole ennen käyttänyt Concerta-valmistetta ja jos kansallinen hoitokäytäntö sitä edellyttää, jotta tarkistetaan, ettei potilaalla ole kardiovaskulaarisia vasta-aiheita.
Ennen lääkityksen määräämistä, potilaan lähtötilanteen kardiovaskulaarinen tila on arvioitava. Arviointiin pitää sisältyä verenpaineen ja sydämen sykkeen mittaus. Potilaan sairauskertomukseen pitää kirjata tiedot samanaikaisesti käytettävistä lääkkeistä, aiemmista ja nykyisistä muista sairauksista ja psyykkisistä häiriöistä tai oireista, tiedot suvussa esiintyneistä äkillisistä sydänkuolemista tai selittämättömistä kuolemista, ja kasvukäyrästölle kirjataan tarkat tiedot potilaan pituudesta ja painosta ennen hoidon aloittamista (ks. kohta Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Hoidon aikainen seuranta
Potilaan kasvua sekä psyykkistä ja kardiovaskulaarista tilaa pitää seurata säännöllisesti (ks. myös kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

• Verenpaine ja sydämen syke kirjataan käyrästölle jokaisen annosmuutoksen yhteydessä ja vähintään kuuden kuukauden välein.
• Lasten pituus, paino ja ruokahalu kirjataan vähintään kuuden kuukauden välein lapsen kasvukäyrästöön.
• Aikuisten paino kirjataan säännöllisesti.
• Jokaisen annosmuutoksen yhteydessä, vähintään kuuden kuukauden välein ja jokaisella vastaanottokäynnillä potilas arvioidaan mahdollisten uusien psyykkisten häiriöiden ilmenemisen tai aiempien oireiden pahenemisen varalta.

Potilaita pitää seurata metyylifenidaatin mahdollisen päihdekäyttöön luovuttamisen (laiton jakelu) ja virheellisen tai väärinkäytön havaitsemiseksi.

Annoksen suurentaminen

Annostitraus on tehtävä varovaisesti, kun metyylifenidaattihoito aloitetaan. Annostitraus aloitetaan pienimmällä mahdollisella annoksella. Jos potilaalle on tarpeen määrätä vuorokausiannos, joka asettuu 18 mg:n ja 36 mg:n väliin, voidaan tarvittaessa käyttää 27 mg:n tablettivahvuutta.

Muita vahvuuksia tästä lääkevalmisteesta ja muita metyylifenidaattia sisältäviä lääkkeitä voi olla saatavilla.

Vuorokausiannosta voidaan suurentaa 18 mg:n osissa. Annosta voidaan yleensä suurentaa noin viikon välein.

Lapsilla Concertan enimmäisvuorokausiannos on 54 mg.
Aikuisilla Concertan enimmäisvuorokausiannos on 72 mg.

Annostus

Lapset
Lapset, jotka eivät ole ennen saaneet metyylifenidaattia:

Concertaa ei välttämättä suositella kaikille lapsille, joilla on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Pienempi annos lyhytvaikutteista metyylifenidaattia voidaan katsoa riittäväksi lapsille, jotka eivät ole ennen saaneet metyylifenidaattia. Hoitavan lääkärin valvoma varovainen annostitraus on tarpeen tarpeettoman suuren metyylifenidaattiannostelun välttämiseksi. Concerta‑valmisteen suositeltu aloitusannos lapsille, jotka eivät parhaillaan käytä metyylifenidaattia tai jotka käyttävät muita stimulantteja kuin metyylifenidaattia, on 18 mg kerran vuorokaudessa.

Aikuiset
Aikuiset, jotka eivät ole ennen saaneet metyylifenidaattia: Concertaa ei välttämättä suositella kaikille aikuisille, joilla on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Pienempi annos lyhytvaikutteista metyylifenidaattia voidaan katsoa riittäväksi aikuisille, jotka eivät ole ennen saaneet metyylifenidaattia. Hoitavan lääkärin valvoma varovainen annostitraus on tarpeen tarpeettoman suuren metyylifenidaattiannostelun välttämiseksi. Concerta‑valmisteen suositeltu aloitusannos aikuisille, jotka eivät parhaillaan käytä metyylifenidaattia tai jotka käyttävät muita stimulantteja kuin metyylifenidaattia, on 18 mg kerran vuorokaudessa.

Potilaat, jotka parhaillaan käyttävät metyylifenidaattia: Concerta-valmisteen suositusannos potilaille, jotka käyttävät parhaillaan metyylifenidaattia kolmesti päivässä 15–60 mg:n vuorokausiannoksina, on taulukossa 1. Annossuositukset perustuvat tämänhetkiseen annostukseen ja kliiniseen arvioon.

TAULUKKO 1. Suositeltu annosmuutos siirryttäessä muusta metyylifenidaattihydrokloridilääkityksestä (mikäli saatavilla) Concerta-valmisteen käyttöön

Kun annosta on asianmukaisesti tarkistettu, eikä paranemista havaita yhden kuukauden aikana, lääkkeen käyttö tulee lopettaa.

Pitkäaikainen (yli 12 kuukautta jatkuva) hoito

Metyylifenidaatin turvallisuutta ja tehoa pitkäaikaiskäytössä ei ole arvioitu järjestelmällisesti kontrolloiduissa tutkimuksissa. Metyylifenidaattihoitoa ei saa eikä tarvitse jatkaa rajattomasti. Lapsilla ja nuorilla metyylifenidaattihoito lopetetaan yleensä murrosiän aikana tai sen jälkeen. Jos lääkäri päättää jatkaa metyylifenidaatin käyttöä pidemmän aikaa (yli 12 kuukautta) potilailla, joilla on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, hänen pitää ajoittain arvioida lääkevalmisteen pitkäaikaiskäytön hyödyllisyyttä potilaskohtaisesti määräämällä taukoja lääkkeen käyttöön, jotta voidaan arvioida potilaan toimintaa ilman lääkehoitoa. Metyylifenidaattihoidon keskeyttämisen vaikutuksia pitäisi tarkastella vähintään kerran vuodessa (lapsilla mieluiten koulujen loma-aikaan) potilaan oireiden arvioimiseksi. Hoidolla saatu vaikutus saattaa säilyä myös silloin, kun lääkevalmisteen käyttö lopetetaan väliaikaisesti tai kokonaan.

Annoksen pienentäminen ja käytön lopettaminen

Lääkehoito on lopetettava, jos oireet eivät lievene, vaikka lääkettä on käytetty kuukauden ajan annostusta asianmukaisesti muuttaen. Jos oireet odotusten vastaisesti pahenevat tai muita vakavia haittatapahtumia ilmenee, annosta on pienennettävä tai tarvittaessa lääkkeen käyttö on lopetettava.

Erityispotilasryhmät

Iäkkäät potilaat

Metyylifenidaattia ei saa käyttää iäkkäille potilaille, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta ovat riittämättömät. Concerta-valmistetta ei ole tutkittu yli 65-vuotiaiden potilaiden aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoidossa.

Maksan vajaatoiminta

Metyylifenidaattia ei ole tutkittu maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Munuaisten vajaatoiminta

Metyylifenidaattia ei ole tutkittu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Alle 6-vuotiaat lapset

Metyylifenidaattia ei saa käyttää alle 6-vuotiaille lapsille, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta ovat riittämättömät.

Antotapa

Concerta otetaan suun kautta kerran vuorokaudessa aamuisin.
Concerta voidaan ottaa ruoan kanssa tai tyhjään mahaan (ks. kohta Farmakokinetiikka).
Concerta niellään kokonaisena nesteen kera eikä sitä saa pureskella, jakaa eikä murskata (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

• Yliherkkyys metyylifenidaatille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.
• Glaukooma.
• Feokromosytooma.
• Käyttö yhdessä epäselektiivisten irreversiibelien monoamiinioksidaasin (MAO) estäjien käytön kanssa ja vähintään 14 vuorokautta epäselektiivisen irreversiibelin MAO:n estäjän käytön lopettamisen jälkeen, koska seurauksena voi olla verenpainekriisi (ks. kohta Yhteisvaikutukset).
• Kilpirauhasen liikatoiminta tai tyreotoksikoosi.
• Nykyinen tai aiemmin esiintynyt vaikea masennus, anoreksia nervosa tai muu laihuushäiriö, itsemurhataipumus, psykoottiset oireet, vakavat mielialahäiriöt, mania, skitsofrenia, psykopaattinen tai rajatilapersoonallisuushäiriö.
• Nykyinen tai aiemmin esiintynyt vakava ja jaksoittain ilmenevä (tyypin I) kaksisuuntainen mielialahäiriö (joka ei ole hyvässä hoitotasapainossa).
• Sydän- ja verisuonitaudit, kuten vaikea verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, ahtauttava valtimosairaus, rasitusrintakipu, vaikea hemodynaaminen synnynnäinen sydänvika, sydänlihassairaus, sydäninfarkti, mahdollisesti henkeä uhkaavat sydämen rytmihäiriöt ja ionikanavien toimintahäiriöstä johtuvat sairaudet.
• Aivoverenkiertohäiriö, aivovaltimoaneurysma, verisuonipoikkeavuudet mukaan lukien vaskuliitti tai aivohalvaus.

Metyylifenidaattihoitoa ei ole tarkoitettu kaikille aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöstä kärsiville potilaille, ja lääkkeen käyttöä koskevan päätöksen saa tehdä vasta, kun potilaan oireiden vaikeusaste ja pitkäaikaisuus on arvioitu erittäin huolellisesti. Lasten hoitoa harkittaessa oireiden vaikeusaste ja pitkäaikaisuus pitää arvioida suhteessa lapsen ikään (6–18-vuotiailla).

Pitkäaikainen käyttö (yli 12 kuukautta)
Metyylifenidaatin turvallisuutta ja tehoa pitkäaikaiskäytössä ei ole arvioitu järjestelmällisesti kontrolloiduissa tutkimuksissa. Metyylifenidaattihoitoa ei saa eikä tarvitse jatkaa rajattomasti. Lapsilla ja nuorilla metyylifenidaattihoito lopetetaan yleensä murrosiän aikana tai sen jälkeen. Pitkäkestoista lääkehoitoa (yli 12 kuukautta) saavien potilaiden kardiovaskulaarista tilaa, kasvua (lapsilla), painoa, ruokahalua, uusien psyykkisten häiriöiden ilmenemistä tai aiempien oireiden pahenemista pitää säännöllisesti seurata huolellisesti kohdissa Annostus ja antotapa sekä Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet annettujen ohjeiden mukaisesti. Potilaalla tarkkailtavat psyykkiset häiriöt on kerrottu seuraavassa ja niitä voivat olla (mutta ne eivät rajoitu vain näihin) motoriset tai äänelliset nykimisoireet (tics), aggressiivinen tai vihamielinen käytös, kiihtyneisyys, ahdistuneisuus, masennus, psykoosi, mania, harhaluulot, ärtyvyys, spontaanisuuden puute, eristäytyminen ja voimakas toimintojen toistelu (perseveraatio).

Jos lääkäri päättää jatkaa metyylifenidaatin käyttöä pidemmän aikaa (yli 12 kuukautta), hänen pitää ajoittain arvioida lääkevalmisteen pitkäaikaiskäytön hyödyllisyyttä potilaskohtaisesti määräämällä taukoja lääkkeen käyttöön, jotta voidaan arvioida potilaan toimintaa ilman lääkehoitoa. Metyylifenidaattihoidon keskeyttämisen vaikutuksia pitäisi tarkastella vähintään kerran vuodessa (lapsilla mieluiten koulujen loma-aikaan) potilaan oireiden arvioimiseksi. Hoidolla saatu vaikutus saattaa säilyä myös silloin, kun lääkevalmisteen käyttö lopetetaan väliaikaisesti tai kokonaan.

Käyttö iäkkäille potilaille
Metyylifenidaattia ei saa käyttää iäkkäille potilaille, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta ovat riittämättömät. Concerta-valmistetta ei ole tutkittu yli 65-vuotiaiden potilaiden aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoidossa.

Käyttö alle 6-vuotiaille lapsille
Metyylifenidaattia ei saa käyttää alle 6-vuotiaille lapsille, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta ovat riittämättömät.

Sydän- ja verisuonitaudit
Kun potilaalle harkitaan stimulanttihoitoa, pitää selvittää tarkasti hänellä mahdollisesti aiemmin todetut sydänsairaudet (mukaan lukien mahdolliset suvussa esiintyneet äkilliset sydänkuolemat, selittämättömät kuolemantapaukset tai malignit rytmihäiriöt) ja potilaalle tehdään lääkärintarkastus mahdollisen sydänsairauden toteamiseksi ja tarvittaessa sydäntautilääkärin lisätutkimuksia, jos alustavat löydökset viittaavat aiemmin sairastettuun tai nyt todettavaan tällaisen sairauden mahdollisuuteen. Jos potilaalla metyylifenidaattihoidon aikana ilmenee sydänsairauteen viittaavia oireita, kuten sydämentykytystä, rasitusrintakipua, selittämätöntä pyörtyilyä, hengenahdistusta tai muita oireita, hänet pitää välittömästi ohjata sydäntautilääkärin tutkittavaksi.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastavilla lapsilla ja nuorilla tehtyjen kliinisten tutkimusten tietojen analyysi osoitti, että metyylifenidaattihoitoa saaneilla potilailla voi yleisesti ilmetä diastolisen ja systolisen verenpaineen yli 10 mmHg:n muutoksia verrattuna verrokkiryhmään. Aikuisista aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastavista potilaista saaduissa kliinisissä tutkimustiedoissa havaittiin myös diastolisen ja systolisen verenpaineen kohoamista. Näiden kardiovaskulaarivaikutusten lyhyen ja pitkän aikavälin merkitystä lasten ja nuorten terveyteen ei tiedetä. Terveydellisten komplikaatioiden mahdollisuutta ei kliinisissä tutkimuksissa havaittujen vaikutusten perusteella voida sulkea pois etenkään silloin, kun lapsena/nuorena aloitettua hoitoa jatketaan aikuisiässä. Varovaisuutta on noudatettava, kun hoidetaan potilasta, jonka perussairaus voi pahentua verenpaineen tai sydämen syketiheyden kohoamisesta johtuen. Ks. kohdasta Vasta-aiheet sairaudet, joissa metyylifenidaattihoito on vasta-aiheista.

Potilaan kardiovaskulaarista tilaa pitää seurata tarkoin. Verenpaine ja sydämen syketiheys kirjataan käyrästölle jokaisen annosmuutoksen yhteydessä ja vähintään kuuden kuukauden välein.
Metyylifenidaattihoito pitää lopettaa, jos potilaalla on hoidon aikana toistuvasti takykardiaa, sydämen rytmihäiriöitä tai kohonnut systolinen verenpaine (> 95. prosentiili), ja lähetettä kardiologin vastaanotolle pitää harkita.

Metyylifenidaatin käyttö on vasta-aiheista tiettyjen todettujen sydän- ja verisuonitautien yhteydessä, ellei sydänlääkäriä ole konsultoitu (ks. kohta Vasta-aiheet).

Äkkikuolema ja aiemmin todetut rakenteelliset sydänviat tai muut vakavat sydänsairaudet

Keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden tavanomaisten annosten käytön yhteydessä on raportoitu äkkikuolemia potilailla, joista osalla oli rakenteellinen sydänvika tai muu vakava sydänsairaus. Eräisiin rakenteellisiin sydänvikoihin saattaa lääkityksestä riippumatta liittyä äkkikuoleman suurentunut riski. Silti stimulanttilääkkeiden käyttöä ei suositella potilaille, joilla tiedetään olevan rakenteellinen sydänvika, sydänlihassairaus, vakavia sydämen rytmihäiriöitä, tai muu sydänsairaus, joka saattaa lisätä heidän herkkyyttään stimulanttilääkkeiden sympatomimeettisille vaikutuksille.

Aikuiset
Stimulanttilääkkeitä tavanomaisina annoksina aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön käyttäneillä aikuisilla on raportoitu äkkikuolemia, aivohalvauksia ja sydäninfarkteja. Stimulanttien merkitystä näiden aikuisilla todettujen tapausten suhteen ei tiedetä, mutta aikuisilla sydämen vakavien rakenteellisten poikkeavuuksien, sydänlihassairauksien, vakavien sydämen rytmihäiriöiden, sepelvaltimotaudin tai muiden vakavien sydänongelmien todennäköisyys on suurempi kuin lapsilla. Aikuisia, joilla on tällaisia poikkeavuuksia, ei myöskään yleensä pidä hoitaa stimulanttilääkkeillä.

Väärinkäyttö ja kardiovaskulaariset tapahtumat

Keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden väärinkäyttöön saattaa liittyä äkkikuolemia tai muita vakavia kardiovaskulaarisia haittoja.

Aivoverenkiertohäiriöt
Kohdassa Vasta-aiheet kerrotaan aivoverenkiertohäiriöistä, joiden yhteydessä metyylifenidaattihoito on vasta-aiheista. Jos potilaalla on muita riskitekijöitä (kuten aiemmin todettu sydän- ja verisuonitauti, samanaikaisesti käytettävä verenpainetta kohottava lääkitys) ja hänelle aloitetaan metyylifenidaattihoito, potilaan neurologiset oireet ja merkit pitää arvioida jokaisella lääkärissä käynnillä.

Aivojen verisuonitulehdus näyttää olevan erittäin harvinainen idiosynkraattinen reaktio, joka voi ilmetä kun potilas altistuu metyylifenidaatille. On vain vähän näyttöä siitä, että suuremman riskin omaavat potilaat voidaan tunnistaa, ja oireiden ilmeneminen voi olla ensimmäinen viittaus taustalla olevaan sairauteen. Aikaisessa vaiheessa tehty diagnoosi, joka perustuu voimakkaaseen epäilyyn, voi mahdollistaa metyylifenidaattihoidon nopean lopettamisen ja taudin varhaisen hoidon. Taudin mahdollisuutta pitää punnita jokaisen sellaisen potilaan kohdalla, jolla ilmenee metyylifenidaattihoidon aikana uusia neurologisia oireita, jotka sopivat aivoiskemiaan. Tällaisia oireita voivat olla kova päänsärky, tunnottomuus, heikkous, halvaus ja koordinaation, näön, puheen, kielen tai muistin heikentyminen.

Metyylifenidaattihoito ei ole vasta-aiheista hemiplegistä CP-oireyhtymää sairastaville.

Psyykkiset häiriöt

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön liittyy usein muita psyykkisiä häiriöitä ja ne on otettava huomioon stimulanttihoitoa määrättäessä. Ennen metyylifenidaattihoidon aloittamista potilaalta pitää tutkia mahdolliset olemassa olevat psyykkiset häiriöt ja niiden esiintyminen suvussa (ks. kohta Annostus ja antotapa). Jos psyykkisiä oireita ilmenee tai aiemmin todetun psyykkisen häiriön oireet pahenevat, metyylifenidaattia ei pidä antaa elleivät hoidosta saatavat hyödyt ole suuremmat kuin potilaalle mahdollisesti hoidosta aiheutuvat haitat.

Potilas on tutkittava uusien tai pahentuneiden psyykkisten häiriöiden varalta jokaisen annosmuutoksen yhteydessä, vähintään kuuden kuukauden välein ja jokaisella lääkärissä käynnillä. Hoidon lopettaminen voi olla asianmukaista.

Psykoottisten tai maanisten oireiden paheneminen

Metyylifenidaatin antaminen psykoottisille potilaille voi pahentaa käytös- ja ajatushäiriöoireita.

Uusien psykoottisten tai maanisten oireiden ilmeneminen

Tavanomaisilla annoksilla metyylifenidaattihoito voi aiheuttaa psykoottisia tai maanisia oireita (näkö-/tunto-/kuuloharhat ja harhaluulot) potilaille, joilla ei aiemmin ole esiintynyt psykoottista sairautta tai maniaa (ks. kohta Haittavaikutukset). Jos maanisia tai psykoottisia oireita ilmenee, niiden mahdollinen yhteys metyylifenidaattiin on otettava huomioon ja hoidon lopettaminen voi olla asianmukaista.

Aggressiivisuus tai vihamielinen käytös

Stimulanttihoito voi aiheuttaa uutta tai pahentuvaa aggressiivisuutta tai vihamielistä käytöstä. Metyylifenidaattihoitoa saaneilla potilailla on raportoitu aggressiivisuutta (ks. kohta Haittavaikutukset). Potilaan huolellinen seuranta aggressiivisen käytöksen tai vihamielisyyden ilmenemisen tai pahenemisen varalta on aiheellista metyylifenidaattihoidon alussa, jokaisen annosmuutoksen yhteydessä, vähintään kuuden kuukauden välein ja jokaisella lääkärissä käynnillä. Lääkärin pitää arvioida annostuksen muuttamisen tarve, jos potilaalla ilmenee käytöksen muutoksia, ja huomioitava samalla, että annosta voi olla tarpeen suurentaa tai pienentää. Hoidon keskeyttämistä voidaan harkita.

Itsemurhataipumus

Hoitavan lääkärin pitää tutkia välittömästi potilaat, joilla ilmenee itsemurha-ajatuksia tai itsetuhoista käyttäytymistä aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön lääkehoidon aikana. Taustalla olevan psyykkisen sairauden pahenemista ja sen mahdollista yhteyttä metyylifenidaattihoitoon pitää pohtia. Taustalla olevan psyykkisen sairauden hoito voi olla tarpeen ja metyylifenidaattihoidon mahdollista lopettamista pitää harkita.

Nykimishäiriöt (tics)

Metyylifenidaatin käyttöön voi liittyä motorista tai verbaalista nykimistä tai näiden oireiden pahenemista. Touretten oireyhtymän pahenemista on myös raportoitu (ks. kohta Haittavaikutukset). Siksi suvussa mahdollisesti esiintyneet oireet on arvioitava ja potilas on arvioitava kliinisesti nykimisoireiden ja Touretten oireyhtymän varalta ennen metyylifenidaattilääkityksen käyttöä. Potilaita on seurattava säännöllisesti uusien tai pahenevien nykimisoireiden varalta metyylifenidaattihoidon aikana. Seuranta on aiheellista jokaisen annosmuutoksen yhteydessä ja vähintään kuuden kuukauden välein tai jokaisella lääkärissä käynnillä.

Ahdistuneisuus, kiihtyneisyys tai jännittyneisyys

Metyylifenidaattihoitoa saaneilla potilailla on raportoitu ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä ja jännittyneisyyttä (ks. kohta Haittavaikutukset). Metyylifenidaatin käyttöön voi liittyä myös ahdistuneisuuden, kiihtyneisyyden tai jännittyneisyyden pahenemista. Ahdistuneisuus on joillakin potilailla johtanut metyylifenidaattihoidon lopettamiseen. Potilaat on arvioitava kliinisesti ahdistuneisuuden, kiihtyneisyyden ja jännittyneisyyden varalta ennen metyylifenidaattilääkityksen käyttöä. Potilaita on seurattava säännöllisesti uusien tai pahenevien oireiden varalta hoidon aikana, jokaisen annosmuutoksen yhteydessä ja vähintään kuuden kuukauden välein tai jokaisella lääkärissä käynnillä.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön muodot

Metyylifenidaatin käytössä aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoitoon on oltava erityisen varovainen, jos potilaalla on samanaikainen kaksisuuntainen mielialahäiriö (mukaan lukien hoitamaton tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö tai muu kaksisuuntaisen mielialahäiriön muoto), koska tällaisilla potilailla sekamuotoisen tai maanisen jakson nopea kehittyminen on mahdollista. Ennen metyylifenidaattihoidon aloittamista potilaat, joilla on samanaikaisia masennusoireita, pitäisi tutkia riittävän tarkasti sen selvittämiseksi, onko heillä kaksisuuntaisen mielialahäiriön riski. Tällaiseen tutkimukseen pitäisi kuulua yksityiskohtainen psykiatristen taustatietojen, kuten suvussa aiemmin esiintyneiden itsemurhien, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja masennuksen, tarkka selvittäminen. Näiden potilaiden tarkka ja säännöllinen seuranta on erittäin tärkeää (ks. kohta Psyykkiset häiriöt ja kohta Annostus ja antotapa). Potilaita on seurattava oireiden varalta jokaisen annosmuutoksen yhteydessä, vähintään kuuden kuukauden välein ja jokaisella lääkärissä käynnillä.

Kasvu
Lapsilla on metyylifenidaatin pitkäaikaiskäytön yhteydessä ilmoitettu hieman hidastunutta painonkehitystä ja pituuskasvun hidastumista. Metyylifenidaattihoitoa saaneilla aikuisilla on raportoitu painonlaskua (ks. kohta Haittavaikutukset).

Metyylifenidaatin vaikutusta lapsen lopulliseen pituuteen ja painoon ei tiedetä ja sitä tutkitaan parhaillaan.

Potilaan kasvua pitää seurata metyylifenidaattihoidon aikana, ja pituus, paino ja ruokahalu pitää kirjata vähintään kuuden kuukauden välein lapsen kasvukäyrästöön. Jos potilas ei kasva tai hänen painonsa ei nouse odotusten mukaisesti, hoito voidaan joutua tilapäisesti keskeyttämään. Aikuisten painoa pitää seurata säännöllisesti.

Kouristuskohtaukset
Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä metyylifenidaattia epilepsiaa sairastaville. Metyylifenidaatti saattaa madaltaa kouristuskynnystä potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt kouristuksia, potilailla, joilla on ollut EEG-poikkeamia ilman kouristuskohtauksia, ja harvoin potilailla, joilla ei ole ollut kouristuskohtauksia tai EEG-poikkeamia. Jos kouristuskohtauksia ilmenee aiempaa useammin tai ensimmäistä kertaa, metyylifenidaatin käyttö on lopetettava.

Priapismi

Metyylifenidaattivalmisteiden käytön yhteydessä on saatu ilmoituksia pitkittyneistä ja kivuliaista erektioista etenkin muutettaessa metyylifenidaattihoito-ohjelmaa. Potilaiden, joille kehittyy poikkeuksellisen pitkään kestäviä tai toistuvia ja kivuliaita erektioita, olisi hakeuduttava välittömästi hoitoon.

Käyttö yhdessä serotonergisten lääkevalmisteiden kanssa

Metyylifenidaatin ja serotonergisten lääkevalmisteiden samanaikaisen käytön jälkeen on raportoitu serotoniinioireyhtymää. Jos metyylifenidaatin ja serotonergisten lääkevalmisteiden samanaikainen käyttö on tarpeen, serotoniinioireyhtymän oireet on tärkeää tunnistaa nopeasti. Oireita voivat olla mielentilan muutokset (esim. kiihtyneisyys, aistiharhat, kooma), autonomisen hermoston toiminnan häiriöt (esim. takykardia, verenpaineen vaihtelut, hypertermia), lihastoiminnan häiriöt (esim. hyperrefleksia, koordinaatiokyvyn häiriöt, jäykkyys) ja/tai maha-suolikanavan oireet (esim. pahoinvointi, oksentelu, ripuli). Jos serotoniinioireyhtymää epäillään, on metyylifenidaatin käyttö lopetettava mahdollisimman pian.

Väärinkäyttö, virheellinen käyttö ja päihdekäyttöön luovuttaminen
Potilaita pitää seurata tarkoin metyylifenidaatin mahdollisen päihdekäyttöön luovuttamisen (laiton jakelu), virheellisen ja väärinkäytön riskin varalta.

Metyylifenidaattia pitää käyttää varoen potilaille, joilla on todettu lääkeaine- tai alkoholiriippuvuus, koska käyttöön voi liittyä väärinkäytön, virheellisen käytön ja päihdekäyttöön luovuttamisen mahdollisuus.

Pitkäaikainen metyylifenidaatin väärinkäyttö voi aiheuttaa huomattavan toleranssin ja psyykkistä riippuvuutta, johon liittyy eriasteista epänormaalia käyttäytymistä. Psykoottisia episodeja voi ilmetä, etenkin parenteraalisen väärinkäytön yhteydessä.

Potilaan ikä, väärinkäyttöön liittyvät riskitekijät (kuten samanaikaisesti sairastettava uhmakkuus- tai käytöshäiriö ja kaksisuuntainen mielialahäiriö), aiempi tai nykyinen päihteiden väärinkäyttö pitäisi ottaa huomioon, kun harkitaan aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoitovaihtoehtoja. Tunne-elämältään epävakaiden, kuten aiemmin lääke- tai alkoholiriippuvuudesta kärsineiden potilaiden kohdalla on noudatettava varovaisuutta, koska tällaiset potilaat saattavat suurentaa annosta oma-aloitteisesti.

Metyylifenidaatti ja muut stimulantit eivät välttämättä sovi sellaisille potilaille, joilla on suuri päihteiden väärinkäytön riski ja heidän kohdallaan pitää harkita muuta kuin stimulanttihoitoa.

Hoidon lopettaminen
Lääkehoidon lopettamista on seurattava tarkoin, koska se voi tuoda esiin taustalla olevan masennuksen samoin kuin kroonisen ylivilkkauden. Jotkut potilaat saattavat tarvita pitkäaikaista seurantaa.

Väärinkäytön lopettamista on seurattava tarkoin, koska vaikeaa masennusta voi ilmetä.

Väsymystilat
Metyylifenidaattia ei saa käyttää normaalien väsymystilojen ehkäisyyn eikä hoitoon.

Concerta-valmisteen sisältämät apuaineet
Tämä valmiste sisältää laktoosia. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, täydellinen laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö, ei pidä käyttää tätä lääkettä.

Yksi tabletti sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) eli sen voidaan sanoa olevan ”natriumiton”.

Metyylifenidaattilääkemuodon valinta
Hoitava lääkäri valitsee hoitoon käytettävän metyylifenidaattivalmisteen ja lääkemuodon potilaskohtaisesti, ja valinta riippuu vaikutuksen halutusta kestosta.

Lääkeaineiden seulonta
Tämä valmiste sisältää metyylifenidaattia, joka voi aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen amfetamiineille laboratoriokokeissa ja erityisesti immuunimääritysseulontatesteissä. Urheilijoiden on oltava tietoisia siitä, että tämä lääkevalmiste voi aiheuttaa dopingtestissä positiivisen tuloksen.

Munuaisten ja maksan vajaatoiminta
Metyylifenidaatin käytöstä potilaille, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta, ei ole kokemusta.

Hematologiset vaikutukset
Metyylifenidaatin turvallisuutta pitkäaikaiskäytössä ei täysin tunneta. Jos potilaalle kehittyy leukopenia, trombosytopenia, anemia tai muita muutoksia, kuten vakavaan munuais- tai maksasairauteen viittaavia muutoksia, hoidon keskeyttämistä pitää harkita (ks. kohta Haittavaikutukset).

Maha-suolikanavan tukkeumat
Koska Concerta-tabletti ei muotoudu eikä juurikaan muuta muotoaan maha-suolikanavassa, sitä ei tavallisesti pidä antaa potilaille, joiden maha-suolikanavassa on vaikea ahtauma (sairauden tai hoidon vuoksi) tai joilla on dysfagia tai huomattavia vaikeuksia niellä tabletteja. Harvinaisissa tapauksissa potilailla, joilla on todettu kuroumia, on ilmoitettu ahtaumaoireita muotoutumattomien depotvalmisteiden käytön yhteydessä.

Koska kyseessä on depottabletti, Concerta-valmistetta saa antaa ainoastaan potilaille, jotka kykenevät nielemään tabletin kokonaisena. Potilaille pitää kertoa, että Concerta on nieltävä kokonaisena nesteen kera. Tabletteja ei saa pureskella, jakaa eikä murskata. Lääkeaine on liukenemattomassa kuoressa, joka on suunniteltu vapauttamaan lääkeainetta tietyllä nopeudella. Tabletin kuori poistuu elimistöstä, eikä potilaan tarvitse huolestua, vaikka hän joskus huomaisikin ulosteessaan jotain tabletin näköistä.

Farmakokineettiset yhteisvaikutukset

Ei tiedetä, miten metyylifenidaatti saattaa vaikuttaa samanaikaisesti annettavien lääkkeiden pitoisuuksiin plasmassa. Varovaisuutta on siksi syytä noudattaa, kun metyylifenidaattia käytetään yhdessä muiden lääkkeiden kanssa ja erityisesti silloin, jos näiden lääkkeiden terapeuttinen alue on kapea.

Sytokromi P450-entsyymit eivät osallistu metyylifenidaatin metaboliaan kliinisesti merkittävässä määrin. Sytokromi P450:n indusorien ja estäjien ei odoteta vaikuttavan merkittävästi metyylifenidaatin farmakokinetiikkaan. Käänteisesti metyylifenidaatin d- ja l-enantiomeerit eivät myöskään merkittävästi estä sytokromi P450 1A2:ta, 2C8:aa, 2C9:ää, 2C19:ää, 2D6:ta, 2E1:tä tai 3A:ta.

On kuitenkin olemassa viitteitä siitä, että metyylifenidaatti saattaa estää kumariiniantikoagulanttien, antikonvulsanttien (esim. fenobarbitaalin, fenytoiinin, primidonin) ja joidenkin masennuslääkkeiden (trisyklisten masennuslääkkeiden ja selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien) metaboliaa. Kun metyylifenidaattihoito aloitetaan tai lopetetaan, voi olla tarpeen muuttaa näiden samanaikaisesti käytettävien lääkkeiden annostusta ja määrittää plasman lääkeainepitoisuus (ja kumariinin osalta hyytymisajan).

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Verenpainelääkkeet

Metyylifenidaatti voi heikentää verenpainelääkkeiden vaikutusta.

Käyttö verenpainetta kohottavien lääkkeiden kanssa

Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä metyylifenidaattia muiden myös verenpainetta kohottavien lääkkeiden kanssa (ks. myös kohdat, joissa kerrotaan kardiovaskulaarisista ja aivoverenkiertohäiriöistä kohdassa Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Mahdollisen verenpainekriisin vaaran vuoksi metyylifenidaatin käyttö on vasta-aiheista potilaille, joita hoidetaan (parhaillaan tai edeltävien kahden viikon aikana) epäselektiivisillä irreversiibeleillä MAO:n estäjillä (ks. kohta Vasta-aiheet).

Alkoholi

Alkoholi voi pahentaa psykoaktiivisten lääkevalmisteiden, myös metyylifenidaatin, keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia. In vitro ‑tiedot viittaavat siihen, että yli 10 %:n alkoholipitoisuus lisää metyylifenidaatin kumulatiivista vapautumista Concerta-depottableteista. Tämän havainnon kliinistä merkitystä metyylifenidaattialtistukselle tilanteessa, jossa Concerta-depottabletti on nielty yhdessä alkoholin kanssa, ei tunneta. Siksi potilaiden on suositeltavaa olla käyttämättä alkoholia hoidon aikana.

Käyttö yhdessä serotonergisten lääkevalmisteiden kanssa

Metyylifenidaatin ja serotonergisten lääkevalmisteiden samanaikaisen käytön jälkeen on raportoitu serotoniinioireyhtymää. Jos metyylifenidaatin ja serotonergisten lääkevalmisteiden samanaikainen käyttö on tarpeen, serotoniinioireyhtymän oireet on tärkeää tunnistaa nopeasti (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Jos serotoniinioireyhtymää epäillään, on metyylifenidaatin käyttö lopetettava mahdollisimman pian.

Halogenoidut anesteetit

Kirurgisen toimenpiteen aikana on verenpaineen ja sydämen sykkeen äkillisen kohoamisen riski. Jos potilaalle on suunniteltu kirurginen toimenpide, metyylifenidaattihoito pitäisi keskeyttää toimenpidepäiväksi.

Keskushermostoon vaikuttavat alfa-2-agonistit (esim. klonidiini)

Metyylifenidaatin ja klonidiinin samanaikaisessa käytössä on raportoitu vakavia haittatapahtumia, mukaan lukien äkkikuolema. Metyylifenidaatin ja klonidiinin tai muiden keskushermostoon vaikuttavien alfa-2-agonistien yhteiskäytön pitkäaikaista turvallisuutta ei ole järjestelmällisesti arvioitu.

Dopaminergiset lääkkeet

Varovaisuutta suositellaan noudatettavaksi, kun metyylifenidaattia käytetään samanaikaisesti dopaminergisten lääkkeiden, kuten psykoosilääkkeiden, kanssa. Koska metyylifenidaatin hallitseva vaikutusmekanismi on solun ulkopuolisen dopamiinipitoisuuden kohottaminen, metyylifenidaatin käyttöön saattaa liittyä farmakodynaamisia yhteisvaikutuksia, kun sitä annetaan samanaikaisesti suorien ja epäsuorien dopamiiniagonistien kanssa (mukaan lukien dopa ja trisykliset masennuslääkkeet) tai yhdessä dopamiiniantagonisteja sisältävien psykoosilääkkeiden kanssa.

Raskaus
Tulokset kohorttitutkimuksesta, joka käsitti noin 3 400 ensimmäisellä kolmanneksella altistunutta raskautta, eivät viittaa synnynnäisten poikkeavuuksien riskin lisääntymiseen kaiken kaikkiaan. Sydämen epämuodostumien esiintyvyys lisääntyi hieman altistumattomiin raskauksiin verrattuna (yhdistetty korjattu suhteellinen riski 1,3; 95 %:n luottamusväli 1,0–1,6). Esiintyvyyden lisääntyminen vastaa kolmea lasta, joilla on synnynnäinen sydämen epämuodostuma, jokaista metyylifenidaattia ensimmäisellä raskauskolmanneksella saanutta 1 000:tta naista kohden.

Vastasyntyneen kardiorespiratorista toksisuutta ja erityisesti sikiön takykardiaa ja hengitysvaikeuksia on ilmoitettu spontaaniraporteissa.

Eläimillä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu lisääntymistoksisuutta vain emolle toksisilla annoksilla (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Metyylifenidaatin käyttöä ei suositella raskauden aikana, ellei lääkäri totea hoidon siirtämisen saattavan aiheuttaa suuremman riskin raskaudelle.

Imetys
Metyylifenidaatti erittyy ihmisillä äidinmaitoon. Viiden äidin äidinmaitonäytteistä tehtyjen raporttien perusteella imetettävän lapsen äidinmaidon metyylifenidaattipitoisuuksista saama annos oli 0,16–0,7 % äidin painonmukaisesta annoksesta, ja äidinmaidon ja äidin plasman välinen suhde oli 1,1–2,7.

Yhdessä tapauksessa imeväisikäisellä lapsella todettiin yksilöimätöntä painon laskua altistuksen aikana, mutta lapsi toipui ja paino nousi sen jälkeen, kun äiti lopetti metyylifenidaattihoidon. Imetettävään vauvaan kohdistuvia riskejä ei voida sulkea pois.

On päätettävä lopetetaanko imetys vai pidättäydytäänkö metyylifenidaattihoidosta ottaen huomioon imetyksen hyödyt lapselle ja hoidosta koituvat hyödyt äidille.

Hedelmällisyys
Metyylifenidaatin vaikutuksesta hedelmällisyyteen ei ole saatavilla ihmistä koskevia tietoja. Nonkliinisissä tutkimuksissa ei havaittu olennaisia vaikutuksia.

Metyylifenidaatti voi aiheuttaa huimausta, uneliaisuutta ja näköhäiriöitä, mukaan lukien akkommodaatiovaikeuksia, kahtena näkemistä ja näön hämärtymistä. Sillä voi olla kohtalainen vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Potilasta pitää varoittaa näistä mahdollisista vaikutuksista ja häntä on kehotettava välttämään mahdollisesti vaaraa aiheuttavia toimia, kuten ajamista tai koneiden käyttöä, jos hänellä ilmenee tällaisia vaikutuksia.

Seuraavaan taulukkoon on sisällytetty lapsilla, nuorilla ja aikuisilla tehdyissä Concerta-valmisteen kliinisissä tutkimuksissa havaitut ja myyntiluvan saamisen jälkeisen käytön yhteydessä ilmoitetut haittavaikutukset ja muilla metyylifenidaattihydrokloridivalmisteilla ilmoitetut haittavaikutukset. Jos Concerta-valmisteella ilmoitettujen ja metyylifenidaattivalmisteilla ilmoitettujen haittavaikutusten esiintymistiheyksissä oli eroja, valittiin molemmista tietokannoista se, jossa esiintymistiheys oli suurempi.

Esiintymistiheydet:
hyvin yleinen (≥ 1/10)
yleinen (≥ 1/100, < 1/10)
melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100)
harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000)
hyvin harvinainen (< 1/10 000)
tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä esiintyvyyden arviointiin).

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Metyylifenidaatin pitkäkestoinen vapautuminen pitkäkestoisesti vaikuttavasta lääkemuodosta pitää ottaa huomioon yliannostusta hoidettaessa.

Merkit ja oireet
Pääasiassa keskushermoston ja sympaattisen hermoston ylikiihottumisesta johtuvia akuutin yliannostuksen oireita voivat olla oksentelu, agitaatio, vapina, hyperrefleksia, lihasten nykiminen, kouristukset (joita voi seurata kooma), euforia, sekavuus, aistiharhat, delirium, hikoilu, kasvojen punoitus, päänsärky, hyvin korkea kuume, takykardia, sydämentykytys, sydämen rytmihäiriöt, hypertensio, silmien mustuaisten laajeneminen ja limakalvojen kuivuminen.

Hoito
Metyylifenidaatin yliannostuksen hoitoon ei ole erityistä vasta-ainetta.

Hoito käsittää asianmukaiset elintoimintoja tukevat toimenpiteet.

Potilasta on suojattava itse aiheutetuilta vammoilta ja ulkoisilta ärsykkeiltä, jotka voisivat lisätä ylikiihottuneisuutta entisestään. Lääkehiilen tehoa ei ole varmistettu.

Tehohoitoa on annettava riittävän verenkierron ja hengityksen ylläpitämiseksi; hyvin korkea kuume saattaa vaatia potilaan viilentämistä ulkoisesti.

Peritoneaalidialyysin tai hemodialyysin tehoa metyylifenidaatin yliannostuksen hoidossa ei ole osoitettu.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: keskushermostoa stimuloivat lääkeaineet, ATC-koodi: N06BA04

Vaikutusmekanismi

Metyylifenidaattihydrokloridi on keskushermostoa lievästi stimuloiva aine. Hoidollista vaikutusmekanismia tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD) yhteydessä ei tunneta. Metyylifenidaatin oletetaan estävän noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinottoa presynaptiseen hermosoluun ja lisäävän näiden monoamiinien vapautumista hermosolujen soluvälitilaan. Metyylifenidaatti on raseeminen seos, joka koostuu d- ja l-isomeereistä. D-isomeeri on farmakologisesti aktiivisempi kuin l-isomeeri.

Kliininen teho ja turvallisuus

Lapset
Kliinisissä pivotaalitutkimuksissa Concertaa arvioitiin 321 pediatrisella potilaalla, joiden tila oli jo saatu tasapainoon ei-depotmuotoisella metyylifenidaattivalmisteella, sekä 95 pediatrisella potilaalla, jotka eivät olleet aiemmin saaneet hoitoa ei-depotmuotoisella valmisteella.

Pediatrisilla potilailla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa Concerta-valmisteen vaikutusten osoitettiin säilyvän 12 tuntia lääkkeen ottamisesta, kun sitä otettiin kerran vuorokaudessa aamuisin.

Aikuiset
Concerta-valmisteen lyhytkestoinen teho on osoitettu annosvälillä 18–72 mg/vrk. Tuhat viisisataakaksikymmentäkolme (1 523) iältään 18–65-vuotiasta aikuista, joilla on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD), oli mukana viidessä kaksoissokkoutetussa lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa 5–13 viikon ajan. Concerta-valmistetta arvioitiin kahdessa vakioannoksilla tehdyssä tutkimuksessa ja kolmessa joustavalla annostuksella tehdyssä tutkimuksessa, joissa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireiden vaikeusastetta arvioitiin aikuisilla DSM-IV-tautiluokitukseen perustuvien työkalujen avulla. Kahdessa vakioannoksilla tehdyssä tutkimuksessa Conner’s Adult ADHD Rating Scales (CAARS) ‑kokonaispisteet osoittivat aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireita koskevien kokonaispisteiden pienentyneen, mikä osoittaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireiden vaikeusasteen vähentyneen lähtötilanteen ja kaksoissokkoutetun jakson päättymisen välisenä aikana. Yhdessä vakioannoksilla tehdyssä tutkimuksessa kaikkien Concerta-valmisteen annostasojen todettiin pitäneen oireet kliinisesti merkittävästi paremmin hoitotasapainossa (kaikkien annostasojen p < 0,05) lumelääkkeeseen verrattuna, mikä mitattiin pienentyneinä CAARS-kokonaispisteinä. Toisessa vakioannoksilla tehdyssä tutkimuksessa Concerta-annoksen 72 mg/vrk, mutta ei Concerta-annoksen 54 mg/vrk, todettiin vähentäneen aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastavilla aikuisilla tutkittavilla aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireita kuvastavia CAARS-kokonaispisteitä lähtötilanteen ja kaksoissokkoutetun jakson päättymisen välisenä aikana tilastollisesti merkitsevästi lumelääkettä paremmin (p‑arvo 0,0024).

Kahdessa joustavalla annostuksella tehdyssä tutkimuksessa Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AISRS) ‑kokonaispisteiden pienimmän neliösumman keskiarvon muutokset lähtötilanteesta olivat päätetapahtuman ajankohtana lopullisella Concerta-annoksella annetun hoidon yhteydessä tilastollisesti merkitsevästi (tutkimus 1: p = 0,012; tutkimus 2: p < 0,001) paremmat kuin lumelääkkeen käytössä (tutkimus 1: Concerta ‑10,6 vs. lumelääke ‑6,8; tutkimus 2: Concerta ‑16,9 vs. lumelääke ‑12,0). Kolmannessa joustavalla annostuksella tehdyssä tutkimuksessa (tutkimus 3) oireiden todettiin olleen Concerta-hoidon yhteydessä kliinisesti merkittävästi paremmin hoitotasapainossa (p < 0,0001) kuin lumelääkettä käytettäessä, mikä mitattiin pienentyneinä CAARS-kokonaispisteinä. Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireita kuvastavien CAARS-O:SV-kokonaispisteiden pienimmän neliösumman keskiarvon muutos lähtötilanteesta loppukäyntiin (viikko 8) oli Concerta-ryhmässä ‑10,9 ja lumeryhmässä ‑6,9 (perustuu hoitoaikeen mukaiseen [ITT] potilasjoukkoon).

Joustavalla annostuksella tehdyssä tutkimuksessa 2 AISRS-kokonaispisteiden paranemisen suuruusluokka oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi Concerta-ryhmässä kuin lumeryhmässä (p = 0,0037). Pienimmän neliösumman keskiarvon (95 %:n luottamusväli) osalta ero lumelääkkeeseen oli ‑5,3 (‑8,9; ‑1,7). Joustavalla annostuksella tehdyssä tutkimuksessa 3 CAARS-O:SV-pisteiden paranemisen suuruusluokka oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi Concerta-ryhmässä kuin lumeryhmässä (p = 0,0063). Pienimmän neliösumman keskiarvon (95 %:n luottamusväli) osalta ero lumelääkkeeseen oli ‑3,9 (‑6,6; ‑1,1).

Neljässä pitkäkestoisessa avoimessa tutkimuksessa Concerta-hoitoa 6–12 kuukauden ajan saaneilla aikuisilla todettiin paranemista kaikissa arvioiduissa tehon päätetapahtumissa, mikä osoittaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireita vähentävien vaikutusten pysyvän stabiileina ajan mittaan. Yhdessä avoimessa tutkimuksessa, joka toteutettiin avoterveydenhuollossa, enimmillään 9 kuukautta jatkuneen Concerta-hoidon todettiin parantaneen sekä potilaan että tutkijan ilmoittamien tehoa koskevan yleisarvion pistemäärien keskiarvoja lähtötilanteen arvoista. Toisessa tutkimuksessa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastavat aikuiset saivat Concerta-hoitoa enimmillään 1 vuoden ajan siten, että lopullinen annos oli keskimäärin 67,4 mg/vrk. Siinä AISRS-kokonaispisteiden todettiin parantuneen kliinisesti merkittävästi lähtötilanteesta, ja keskimääräinen muutos loppukäynnillä oli ‑18,7. Kolmannessa 48 viikkoa kestäneessä pitkäaikaistutkimuksessa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastavat aikuiset saivat Concerta-hoitoa siten, että lopullinen annos oli keskimäärin 46,6 mg/vrk. Siinä heidän DSM-IV-tautiluokituksen mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön kokonaisoireita (DSM-IV Total ADHD symptoms score) kuvastavissa keskimääräisissä CAARS-pisteissään todettiin päätetapahtuman ajankohtana ‑17,2 pisteen muutos lähtötilanteeseen verrattuna. Neljännessä tutkimuksessa Concerta-valmistetta arvioitiin 52 viikkoa kestäneessä avoimessa tutkimuksessa tutkittavilla, jotka olivat aiemmin suorittaneet lyhytkestoisen lumekontrolloidun tutkimuksen ja lyhytkestoisen avoimen jatkotutkimuksen. Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä sairastavat aikuiset saivat Concerta-valmistetta siten, että lopullinen annos oli keskimäärin 53,8 mg/vrk; tällöin todettiin aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön oireita vähentävien vaikutusten pysyneen stabiileina ajan mittaan. Tutkijan arvioimat CAARS-pisteet paranivat koko avoimen vaiheen ajan ja olivat päätetapahtuman ajankohtana pienemmät (keskimääräinen vähenemä lähtötilanteesta oli 1,9).

Imeytyminen
Metyylifenidaatin imeytyminen on tehokasta. Aikuisille suun kautta annettuna Concerta-valmisteen päällyste liukenee, ja lääkeaineen ensimmäinen pitoisuushuippu saavutetaan noin 1–2 tunnin kuluessa. Kahdesta sisemmästä lääkeainekerroksesta vapautuu metyylifenidaattia vähitellen seuraavien tuntien aikana. Huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 6–8 tunnin kuluessa, minkä jälkeen plasman metyylifenidaattipitoisuus pienenee vähitellen. Concerta-valmisteen ottaminen kerran vuorokaudessa vähentää huippu- ja vähimmäispitoisuuden välistä vaihtelua, joka liittyy kolmesti vuorokaudessa otettavan ei-depotmuotoisen metyylifenidaatin käyttöön. Kerran vuorokaudessa otettavan Concerta-valmisteen imeytymisaste on yleisesti verrattavissa tavallisiin ei-depotmuotoisiin valmisteisiin.

Kun 36 aikuiselle annettiin Concerta-valmistetta 18 mg kerran vuorokaudessa, farmakokineettisten parametrien keskiarvot olivat: C_max 3,7 ± 1,0 (ng/ml), T_max 6,8 ± 1,8 (h), AUC_inf 41,8 ± 13,9 (ng*h/ml) ja t_½ 3,5 ± 0,4 (h).

Concerta-valmisteen farmakokinetiikassa ei havaittu eroa kerta-annoksen ja toistuvasti kerran vuorokaudessa annettujen annosten välillä, mikä viittaa siihen, ettei lääkeainetta kerry merkitsevästi elimistöön. Toistuvan, kerran vuorokaudessa otettavan annoksen jälkeen AUC-arvo ja puoliintumisaika ovat samanlaiset kuin ensimmäisen 18 mg:n Concerta-annoksen jälkeen.

Annos-vaikutussuhde: Kun Concerta-valmistetta annettiin kerta-annoksina aikuisille 18–72 mg/vrk, metyylifenidaatin C_max ja AUC_inf olivat annosriippuvaisia.

Jakautuminen
Suun kautta otetun metyylifenidaatin pitoisuus plasmassa pienenee aikuisilla bieksponentiaalisesti. Kun Concerta-valmistetta otettiin suun kautta, metyylifenidaatin puoliintumisaika oli aikuisilla noin 3,5 tuntia. Metyylifenidaatin ja sen metaboliittien proteiineihin sitoutuva osuus on noin 15 %. Metyylifenidaatin ilmeinen jakautumistilavuus on noin 13 litraa/kg.

Biotransformaatio
Metyylifenidaatti metaboloituu ihmisellä pääasiassa de-esterifioitumalla alfa-fenyylipiperidiinietikkahapoksi (PPA, noin 50-kertaisesti muuttumattoman lääkeaineen määrä), jonka farmakologinen aktiivisuus on vähäinen tai olematon. Aikuisilla kerran vuorokaudessa otetun Concerta-valmisteen metabolia oli PPA:ksi metaboloitumisen osalta samanlainen kuin kolmesti vuorokaudessa otetun metyylifenidaatin. Concerta-valmisteen metabolia on samanlainen kerta-annoksena ja toistuvina annoksina otettuna.

Eliminaatio
Aikuisilla metyylifenidaatin eliminaation puoliintumisaika oli Concerta-annoksen jälkeen noin 3,5 tuntia. Suun kautta otetun annoksen jälkeen noin 90 % annoksesta erittyi metaboliitteina virtsaan ja 1–3 % ulosteisiin 48–96 tunnin aikana. Virtsassa todettiin pieniä määriä (alle 1 %) muuttumatonta metyylifenidaattia. Virtsan kautta erittyvä päämetaboliitti on alfafenyylipiperidiinietikkahappo (60–90 %).

Kun ihmisille annettiin suun kautta radioaktiivisesti merkittyä metyylifenidaattia, noin 90 % radioaktiivisuudesta erittyi virtsaan. Pääasiallinen metaboliitti virtsassa oli PPA, jonka osuus oli noin 80 % annoksesta.

Ruoan vaikutus
Kun potilaille annettiin Concerta-valmistetta rasvaisen aamiaisen jälkeen tai tyhjään mahaan, ei lääkkeen farmakokinetiikassa eikä farmakodynamiikassa havaittu muutoksia.

Erityisryhmät
Sukupuoli

Terveillä aikuisilla Concerta-valmisteen annokseen suhteutetun AUC_inf:n keskiarvo oli miehillä 36,7 ng*h/ml ja naisilla 37,1 ng*h/ml eikä näiden kahden ryhmän välillä havaittu eroja.

Rotu

Terveillä aikuisilla, jotka saivat Concerta-valmistetta, annokseen suhteutettu AUC_inf-arvo oli samanlainen eri etnisissä ryhmissä; otos on kuitenkin saattanut olla riittämätön, jotta etnisten ryhmien välinen farmakokineettinen vaihtelu olisi havaittu.

Ikä

Concerta-valmisteen farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu alle 6-vuotiailla lapsilla. 7–12-vuotiailla lapsilla Concerta-annosten farmakokinetiikka (keskiarvo ± keskihajonta) oli 18 mg:n annoksen jälkeen C_max 6,0 ± 1,3 mg/ml, T_max 9,4 ± 0,02 h, ja AUC_0-11,5 50,4 ± 7,8; 36 mg:n annoksen jälkeen C_max 11,3 ± 2,6 mg/ml, T_max 8,1 ± 1,1 h, ja AUC_0-11,5 87,7 ± 18,2; 54 mg:n annoksen jälkeen C_max 15,0 ± 3,8 mg/ml, T_max 9,1 ± 2,5 h, ja AUC_0-11,5 121,5 ± 37,3.

Munuaisten vajaatoiminta

Concerta-valmisteen käytöstä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei ole kokemusta. Ihmisille suun kautta annettu radioaktiivisesti merkitty metyylifenidaatti metaboloitui laajalti ja noin 80 % radioaktiivisuudesta erittyi virtsaan PPA:na. Koska munuaispuhdistuma ei ole tärkeä metyylifenidaatin puhdistuman kannalta, munuaisten vajaatoiminnan oletetaan vaikuttavan vain vähän Concerta-valmisteen farmakokinetiikkaan.

Maksan vajaatoiminta

Concerta-valmisteen käytöstä maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei ole kokemusta.

Karsinogeenisuus
Rotalla ja hiirellä tehdyissä elinikäisissä karsinogeenisuustutkimuksissa havaittiin pahanlaatuisten maksakasvaimien lisääntymistä vain uroshiirillä. Tämän löydöksen merkitystä ihmiselle ei tiedetä.

Metyylifenidaatti ei vaikuttanut lisääntymiskykyyn tai hedelmällisyyteen, kun sitä annettiin terapeuttisten annosten pieninä kerrannaisina.

Raskaus, alkion/sikiön kehitys
Metyylifenidaattia ei pidetä teratogeenisena rotille ja kaniineille. Rotilla todettiin sikiötoksisuutta (eli koko poikueen menetyksiä) ja emotoksisuutta emolle haitallisilla annoksilla.

Concerta 18 mg depottabl.:
Butyylihydroksitolueeni (E 321)
Selluloosa-asetaatti
Hypromelloosi (E 464)
Väkevä fosforihappo
Poloksameeri 188
Polyetyleenioksidit 200K ja 7000K
Povidoni K29-32
Natriumkloridi
Steariinihappo
Meripihkahappo
Rautaoksidi musta (E 172)
Rautaoksidi keltainen (E 172).

Kalvopäällyste
Rautaoksidi keltainen (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Laktoosimonohydraatti
Steariinihappo
Titaanidioksidi (E 171)
Triasetiini.

Kirkas päällyste
Karnaubavaha
Hypromelloosi (E 464)
Makrogoli 400.

Painomuste
Rautaoksidi musta (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Propyleeniglykoli.

Concerta 27 mg depottabl.:
Butyylihydroksitolueeni (E 321)
Selluloosa-asetaatti
Hypromelloosi (E 464)
Väkevä fosforihappo
Poloksameeri 188
Polyetyleenioksidit 200K ja 7000K
Povidoni K29-32
Natriumkloridi
Steariinihappo
Meripihkahappo
Musta rautaoksidi (E 172)
Punainen rautaoksidi (E 172)
Keltainen rautaoksidi (E 172).

Kalvopäällyste
Musta rautaoksidi (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Laktoosimonohydraatti
Titaanidioksidi (E 171)
Triasetiini.

Kirkas päällyste
Karnaubavaha
Hypromelloosi (E 464)
Makrogoli 400.

Painomuste
Musta rautaoksidi (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Propyleeniglykoli.

Concerta 36 mg depottabl.:
Butyylihydroksitolueeni (E 321)
Selluloosa-asetaatti
Hypromelloosi (E 464)
Väkevä fosforihappo
Poloksameeri 188
Polyetyleenioksidit 200K ja 7000K
Povidoni K29-32
Natriumkloridi
Steariinihappo
Meripihkahappo
Rautaoksidi musta (E 172)
Rautaoksidi keltainen (E 172).

Kalvopäällyste
Hypromelloosi (E 464)
Laktoosimonohydraatti
Titaanidioksidi (E 171)
Triasetiini.

Kirkas päällyste
Karnaubavaha
Hypromelloosi (E 464)
Makrogoli 400.

Painomuste
Rautaoksidi musta (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Propyleeniglykoli.

Concerta 54 mg depottabl.:

Butyylihydroksitolueeni (E 321)
Selluloosa-asetaatti
Hypromelloosi (E 464)
Väkevä fosforihappo
Poloksameeri 188
Polyetyleenioksidit 200K ja 7000K
Povidoni K29-32
Natriumkloridi
Steariinihappo
Meripihkahappo
Rautaoksidi musta (E 172)
Rautaoksidi punainen (E 172)
Rautaoksidi keltainen (E 172).

Kalvopäällyste
Keltainen ja punainen rautaoksidi (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Laktoosimonohydraatti
Titaanidioksidi (E 171)
Triasetiini.

Kirkas päällyste
Karnaubavaha
Hypromelloosi (E 464)
Makrogoli 400.

Painomuste
Rautaoksidi musta (E 172)
Hypromelloosi (E 464)
Propyleeniglykoli.

Ei oleellinen.

Concerta 18 mg, 36 mg, 54 mg depottabletit: 3 vuotta.

Concerta 27 mg depottabletit: 2 vuotta.

Concerta 18 mg, 36 mg, 54 mg depottabletit: Pidä purkki tiiviisti suljettuna. Herkkä kosteudelle. Säilytä alle 30 °C.

Concerta 27 mg depottabletit: Pidä purkki tiiviisti suljettuna. Herkkä kosteudelle.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

CONCERTA depottabletti
18 mg (L:kyllä) 30 kpl (27,18 €)
27 mg (L:kyllä) 30 kpl (34,64 €)
36 mg (L:kyllä) 30 kpl (34,69 €)
54 mg (L:kyllä) 30 kpl (43,21 €)

PF-selosteen tieto

HDPE-purkki, jossa lapsiturvallinen polypropeenisuljin sekä yksi tai kaksi silikageeliä sisältävää kuivausainepussia.

28 tai 30 depottablettia.

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

18 mg depottabletti: Kapselinmuotoinen keltainen tabletti, jonka toiselle puolelle on mustalla painettu ”alza 18”.

27 mg depottabletti: Kapselinmuotoinen harmaa tabletti, jonka toiselle puolelle on mustalla painettu ”alza 27”.

36 mg depottabletti: Kapselinmuotoinen valkoinen tabletti, jonka toiselle puolelle on mustalla painettu ”alza 36”.

54 mg depottabletti: Kapselinmuotoinen punaruskea tabletti, jonka toiselle puolelle on mustalla painettu "alza 54".

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

CONCERTA depottabletti
18 mg 30 kpl
27 mg 30 kpl
36 mg 30 kpl
54 mg 30 kpl

• Peruskorvaus (40 %).

N06BA04

04.12.2024