CARDACE COMP tabletti 2,5/12,5 mg

Yksi tabletti sisältää 2,5 mg ramipriilia ja 12,5 mg hydroklooritiatsidia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Tabletti

Hypertension hoito.
Tämä yhdistelmälääke on tarkoitettu potilaille, joiden verenpaineen hoitoon ramipriili- tai hydroklooritiatsidimonoterapia ei ole riittävä.

Annostus

Cardace comp suositellaan otettavaksi kerran vuorokaudessa joka päivä samaan aikaan, yleensä aamulla.
Cardace comp voidaan ottaa ennen ateriaa, aterian aikana tai aterian jälkeen, sillä ruokailu ei vaikuta sen biologiseen hyväksikäytettävyyteen (ks. kohta Farmakokinetiikka).
Cardace comp niellään nesteen kanssa. Sitä ei saa pureskella tai murskata.

Aikuiset
Annos sovitetaan yksilöllisesti potilaan profiilin (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet) ja verenpainekontrollien mukaan. Ramipriili/hydroklooritiatsidi -yhdistelmävalmistetta suositellaan yleensä sen jälkeen, kun annos on titrattu toisella vaikuttavalla aineella.

Cardace comp aloitetaan pienimmällä saatavilla olevalla annoksella. Annosta nostetaan asteittain tarpeen mukaan toivotun verenpainetason saavuttamiseksi; ramipriilin maksimiannos on 10 mg vuorokaudessa ja hydroklooritiatsidin 25 mg vuorokaudessa.

Erityispotilasryhmät

Diureettihoitoa saaneet potilaat
Diureettihoitoa saaneita potilaita on hoidettava varoen, sillä hoidon aloituksesta voi seurata hypotensio. On harkittava diureettiannoksen vähentämistä tai hoidon keskeyttämistä ennen Cardace comp -hoidon aloittamista.

Jos keskeyttäminen ei ole mahdollista, on suositeltavaa, että hoito aloitetaan ilman yhdistelmälääkettä mahdollisimman pienellä ramipriiliannoksella (1,25 mg päivässä). Siirryttäessä yhdistelmälääkkeeseen suositeltu aloitusannos on enintään 2,5 mg ramipriilia ja 12,5 mg hydroklooritiatsidia päivässä.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta
Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) on Cardace comp ‑hoidon vasta‑aihe (ks. kohta Vasta-aiheet) johtuen valmisteen sisältämästä hydroklooritiatsidista.
Munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille on tarvittaessa harkittava pienempää Cardace comp ‑annosta. Potilaita, joiden kreatiniinipuhdistuma on 30–60 ml/min, voidaan hoitaa vain pienimmällä ramipriili/hydroklooritiatsidi -yhdistelmävalmisteen vahvuudella ramipriilimonoterapian jälkeen. Maksimiannos on 5 mg ramipriilia ja 25 mg hydroklooritiatsidia vuorokaudessa.

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta
Lievää tai kohtalaista maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden Cardace comp -hoito on aloitettava vain lääkärin tarkassa valvonnassa ja maksimi vuorokausiannos on 2,5 mg ramipriilia ja 12,5 mg hydroklooritiatsidia.
Vaikea maksan vajaatoiminta on Cardace comp -hoidon vasta-aihe (ks. kohta Vasta-aiheet).

Iäkkäät
Aloitusannoksen on oltava pienempi ja sitä seuraava annostitraus on tehtävä useammassa vaiheessa, koska haittavaikutukset ovat todennäköisimpiä erityisesti erittäin iäkkäillä ja heikoilla potilailla.

Pediatriset potilaat
Cardace comp -valmisteen käyttöä ei suositella lapsille eikä alle 18-vuotiaille nuorille, sillä tiedot turvallisuudesta ja tehokkuudesta ovat riittämättömät.

Antotapa

Suun kautta.

• Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai jollekin muulle ACE:n (angiotensiiniä konvertoivan entsyymin) estäjälle, hydroklooritiatsidille, muille tiatsididiureeteille, sulfonamideille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
• Aikaisempi angioedeema (perinnöllinen, idiopaattinen tai aikaisempi ACE:n estäjien tai angiotensiinireseptorin salpaajien aiheuttama angioedeema)
• Samanaikainen sakubitriili/valsartaani -yhdistelmähoito (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Yhteisvaikutukset)
• Kehonulkoiset hoidot, jotka johtavat veren kosketukseen negatiivisesti varautuneiden pintojen kanssa (ks. kohta Yhteisvaikutukset)
• Merkittävä ahtauma munuaisvaltimoissa bilateraalisesti, tai ainoan toimivan munuaisen valtimoahtauma
• 2. tai 3. raskauskolmannes (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Raskaus ja imetys)
• Imetys (ks. kohta Raskaus ja imetys)
• Vaikea munuaisten vajaatoiminta, jossa kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min, potilailla, jotka eivät saa dialyysihoitoa
• Kliinisesti merkittävät elektrolyyttihäiriöt, jotka voivat pahentua Cardace comp -hoidon vuoksi (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)
• Vaikea maksan vajaatoiminta
• Hepaattinen enkefalopatia
• Cardace Comp -valmisteen käyttö samanaikaisesti aliskireeniä sisältävien valmisteiden kanssa on vasta‑aiheista, jos potilaalla on diabetes mellitus tai munuaisten vajaatoiminta (glomerulusten suodatusnopeus < 60 ml/min/1,73 m²) (ks. kohdat Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka).

Erityispotilasryhmät

• Raskaus: ACE:n estäjiä, kuten ramipriilia, tai angiotensiinireseptorin salpaajia ei saa aloittaa raskauden aikana. Jos jatkuva ACE:n estäjä/angiotensiinireseptorin salpaajahoito ei ole välttämätön, raskautta suunnittelevan potilaan on vaihdettava toiseen verenpainelääkitykseen, jonka käyttö raskauden aikana on osoitettu turvalliseksi. Kun raskaus on todettu, ACE:n estäjä/angiotensiinireseptorin salpaajahoito on lopettava välittömästi ja vaihtoehtoinen hoito on tarvittaessa aloitettava (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Raskaus ja imetys).
  
• Potilaat, joilla on erityinen hypotension vaara

Potilaat, joiden reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä on merkittävästi aktivoitunut
Kun potilaan reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä on merkittävästi aktivoitunut, on vaara liian voimakkaaseen verenpaineen laskuun ja munuaistoiminnan heikentymiseen ACE:n eston takia. Vaara on erityisen suuri, kun ACE:n estäjää tai samanaikaisesti ACE:n estäjää ja diureettia annetaan ensimmäistä kertaa tai annosta nostetaan ensimmäistä kertaa. Merkittävä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivaatio on odotettavissa ja se edellyttää tarkkaa lääkärin valvontaa mukaan lukien verenpaineen seurantaa esimerkiksi seuraavissa tapauksissa:

• jos potilaalla on vaikea hypertensio
• jos potilaalla on dekompensoitu kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
• jos potilaalla on hemodynaamisesti merkittävä vasemman kammion sisään- tai ulosvirtauksen este (esim. aortta- tai mitraaliläpän ahtauma)
• jos potilaalla on unilateraalinen ahtauma toisen munuaisen munuaisvaltimossa
• jos potilaalla on tai potilaalle voi kehittyä nesteen tai suolan vajausta (mukaan lukien diureetteja käyttävät potilaat)
• jos potilaalla on maksakirroosi ja/tai askites
• jos potilas on menossa suureen leikkaukseen tai potilas nukutetaan lääkkeillä, jotka aiheuttavat hypotensiota.

Yleensä suositellaan dehydraation, hypovolemian tai suolavajauksen korjaamista ennen hoidon aloittamista (hoidettaessa sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta on kuitenkin tarkkaan harkittava liiallisen nestekuorman vaara).

Potilaat, joilla on sydämen tai aivojen iskemian vaara akuutissa hypotensiossa
Hoidon aloitus vaatii tarkkaa lääkärin valvontaa.

• Primaarinen hyperaldosteronismi

Ramipriili/hydroklooritiatsidi -yhdistelmävalmiste ei ole suositeltava vaihtoehto primaarin hyperaldosteronismin hoitoon. Jos primaaria hyperaldosteronismia sairastavaa potilasta hoidetaan ramipriili/hydroklooritiatsidi -yhdistelmällä, on plasman kaliumpitoisuutta seurattava tarkkaan.

• Iäkkäät

Ks. kohta Annostus ja antotapa.

• Potilaat, joilla on maksasairaus

Diureettihoidosta mukaan lukien hydroklooritiatsidista johtuvat elektrolyyttihäiriöt voivat aiheuttaa maksan enkefalopatian, jos potilaalla on maksasairaus.

Leikkaus
ACE:n estäjähoidon, kuten ramipriilin, keskeyttämistä suositellaan yksi päivä ennen leikkausta, jos se vain on mahdollista.

Munuaisten toiminnan seuraaminen
Munuaisten toiminta on arvioitava ennen hoitoa ja hoidon aikana ja annos on sovitettava erityisesti hoidon ensimmäisten viikkojen aikana. Erityisen tarkkaa seurantaa vaativat potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa). Munuaistoiminta on vaarassa heikentyä erityisesti munuaissiirron jälkeen, tai potilailla, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai renovaskulaarinen sairaus, mukaan lukien potilaat, joilla on hemodynaamisesti oleellinen toispuolinen munuaisvaltimon ahtauma.

Munuaisten vajaatoiminta
Munuaistautia sairastavilla potilailla tiatsidit voivat nopeuttaa uremian kehittymistä. Vaikuttavalla aineella voi olla kumulatiivisia vaikutuksia, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. Jos kehittyy etenevä munuaisten vajaatoiminta, josta merkkinä on ei-proteiinipitoisen typen lisääntyminen, on hoito arvioitava huolellisesti uudelleen ja harkittava diureettihoidon keskeyttämistä (ks. kohta Vasta-aiheet).

Elektrolyyttihäiriöt
Potilaan seerumin elektrolyyttejä on seurattava säännöllisesti sopivin aikavälein, kuten kenen tahansa diureettihoitoa saavan potilaan. Tiatsidit, mukaan lukien hydroklooritiatsidi, voivat aiheuttaa neste- tai elektrolyyttihäiriöitä (hypokalemiaa, hyponatremiaa ja hypokloreemista alkaloosia). Vaikka tiatsididiureettien käyttö voi aiheuttaa hypokalemiaa, samanaikainen ramipriilihoito voi vähentää sitä. Hypokalemian vaara on suurin niillä potilailla, joilla on maksakirroosi, nopea virtsaneritys, jotka eivät saa riittävästi elektrolyyttejä, tai jotka saavat samanaikaista kortikosteroidi- tai ACTH-hoitoa (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Plasman kaliumpitoisuus on mitattava ensimmäisen kerran viikon sisällä hoidon aloituksesta. Jos kaliumpitoisuus on matala, se on korjattava.
Laimenemishyponatremiaa voi ilmetä. Natriumpitoisuuden lasku voi aluksi olla asymptomaattista ja sen vuoksi säännöllinen kontrolli on tärkeää. Iäkkäitä ja kirroosipotilaita on seurattava muita potilaita tiheämmin.
Tiatsidien tiedetään lisäävän magnesiumin eritystä virtsaan, josta voi seurata hypomagnesemiaa.

Elektrolyyttien seuranta: Hyperkalemia
Hyperkalemiaa on huomattu osalla potilaista, joita on hoidettu ACE:n estäjillä mukaan lukien Cardace comp -valmisteella. Hyperkalemian suhteen riskiryhmään kuuluvat potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, jotka ovat iäkkäitä (> 70-vuotiaita), joilla on hoitamaton diabetes tai potilaat, jotka käyttävät kaliumsuoloja, kaliumia säästäviä diureetteja tai muita lääkeaineita, jotka nostavat kaliumpitoisuutta plasmassa tai joilla on kuivumista, akuutti dekompensoitu sydämen vajaatoiminta tai metabolinen asidoosi. Jos edellä mainittujen aineiden samanaikainen käyttö on tarpeellista, suositellaan seerumin kaliumpitoisuuden säännöllistä seurantaa (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Elektrolyyttien seuranta: Hyponatremia
Antidiureettisen hormonin epäasianmukaisen erityksen oireyhtymä (SIADH) ja sen jälkeen ilmenevää hyponatremiaa on havaittu joillakin ramipriilillä hoidetuilla potilailla. Seerumin natriumpitoisuuksia suositellaan seuraamaan säännöllisin välein iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla on hyponatremian vaara.

Hepaattinen Enkefalopatia
Diureettihoidon, mukaan lukien hydroklooritiatsidin, aiheuttamat elektrolyyttihäiriöt voivat aiheuttaa hepaattista enkefalopatiaa potilaille, joilla on maksasairaus. Hoito on lopetettava välittömästi, jos hepaattinen enkefalopatia ilmenee.

Hyperkalsemia
Hydroklooritiatsidi kiihdyttää kalsiumin takaisinottoa munuaisissa ja voi aiheuttaa hyperkalsemiaa. Se voi häiritä lisäkilpirauhashormonin määritystä.

Angioedeema
Angioedeemaa on raportoitu potilailla, joita on hoidettu ACE:n estäjillä mukaan lukien ramipriilillä (ks. kohta Haittavaikutukset). Riski saada angioedeema (esim. hengitysteiden tai kielen turpoaminen, joko hengitysvaikeuksilla tai ilman) voi olla suurentunut potilailla, jotka käyttävät samanaikaisesti muita mahdollisesti angioedeemaa aiheuttavia lääkkeitä, kuten mTOR:in (rapamysiinin nisäkäskohde) estäjiä (esim. temsirolimuusi, everolimuusi, sirolimuusi), vildagliptiinia tai neprilysiinin (NEP:n) estäjiä (kuten rasekadotriili). Ramipriilin yhteiskäyttö sakubitriili/valsartaani -yhdistelmävalmisteen kanssa on vasta-aiheista suurentuneen angioedeeman riskin vuoksi (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Yhteisvaikutukset).

Angioedeeman ilmetessä Cardace comp -lääkitys on keskeytettävä. Ensiapu on aloitettava välittömästi. Potilasta on tarkkailtava vähintään 12–24 tuntia ja kotiuttaa voi vasta, kun oireet ovat täysin hävinneet.

Intestinaalista angioedeemaa on raportoitu potilailla, joita on hoidettu ACE:n estäjillä mukaan lukien Cardace comp -valmisteella (ks. kohta Haittavaikutukset). Näillä potilailla ilmeni vatsakipua (johon osalla potilaista liittyy pahoinvointia tai oksentelua). Intestinaalisen angioedeeman oireet hävisivät ACE:n estäjähoidon lopettamisen jälkeen.

Anafylaktiset reaktiot siedätyshoidon aikana
Hyönteis- ja muiden allergeenien aiheuttamien anafylaktisten ja anafylaktoidisten reaktioiden todennäköisyys ja vaikeus on kasvanut ACE:n estäjähoidon aikana. Cardace comp -hoidon tilapäistä keskeyttämistä on harkittava ennen siedätyshoidon aloitusta.

Akuutti hengitystietoksisuus
Erittäin harvinaisissa tapauksissa hydroklooritiatsidin käytön jälkeen on ilmoitettu vaikeasta akuutista hengitystietoksisuudesta, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) mukaan luettuna. Keuhkoedeema kehittyy tyypillisesti minuuttien tai tuntien kuluessa hydroklooritiatsidin ottamisesta. Oireita ovat hengenahdistus, kuume, keuhkojen toiminnan heikkeneminen ja hypotensio. Jos akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää epäillään, Cardace comp -tablettien käyttö on lopetettava ja on annettava asianmukaista hoitoa. Hydroklooritiatsidia ei saa antaa potilaille, joilla on aiemmin ollut akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä hydroklooritiatsidin ottamisen jälkeen.

Neutropenia/agranulosytoosi
Neutropeniaa/agranulosytoosia kuten myös trombosytopeniaa ja anemiaa on todettu harvoin ja myös luuydinsuppressiota on raportoitu. Verenkuvan valkosolujen seurantaa suositellaan mahdollisen leukopenian havaitsemiseksi. Tarkempaa seurantaa suositellaan hoidon alkuvaiheessa ja potilaille, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, tai joilla on samanaikainen kollageenisairaus (esim. lupus erythematosus tai scleroderma) ja kaikille, joita hoidetaan muilla lääkevalmisteilla, jotka voivat muuttaa verenkuvaa (ks. kohdat Yhteisvaikutukset ja Haittavaikutukset).

Suonikalvon effuusio, akuutti myopia ja ahdaskulmaglaukooma
Hydroklooritiatsidi, joka on sulfonamidi, voi aiheuttaa idiosynkraattisen reaktion, joka johtaa suonikalvon effuusioon ja siihen liittyvään näkökenttäpuutokseen, akuuttiin, ohimenevään myopiaan ja akuuttiin ahdaskulmaglaukoomaan. Oireita, jotka tyypillisesti ilmenevät tuntien tai viikkojen kuluessa lääkehoidon aloittamisesta, ovat äkillisesti heikentynyt näöntarkkuus tai silmäkipu. Hoitamaton akuutti ahdaskulmaglaukooma voi johtaa pysyvään näön menetykseen. Ensisijaisena hoitona on keskeyttää hydroklooritiatsidihoito mahdollisimman nopeasti. Pikaista lääkehoitoa tai leikkaustoimenpiteitä voidaan harkita, jos silmänsisäinen paine pysyy hallitsemattomana. Akuutin ahdaskulmaglaukooman riskitekijöitä voivat olla aiempi sulfonamidi- tai penisilliiniallergia.

Etniset erot
ACE:n estäjän aiheuttama angioedeema on tavallisempaa mustaihoisilla potilailla kuin muilla.
Muiden ACE:n estäjien tapaan ramipriilin verenpainetta laskeva teho voi olla vähäisempi mustaihoisilla potilailla kuin muilla, mahdollisesti koska mustaihoisessa väestössä esiintyy enemmän verenpainetautia, johon liittyy matala reniinipitoisuus.

Urheilu
Hydroklooritiatsidi voi aiheuttaa positiivisen testituloksen doping-testissä.

Metabolia ja endokrinologiset vaikutukset
Tiatsidihoito voi heikentää glukoosin sietoa. Diabetespotilaiden kohdalla voi olla tarpeen säätää insuliinin tai oraalisten diabeteslääkkeiden annoksia. Piilevä diabetes voi puhjeta tiatsidihoidon aikana. Tiatsididiureettihoitoon on yhdistetty kolesteroli- ja trigyseridiarvojen nousu. Hyperurikemiaa voi ilmetä tai selvä kihti voi kehittyä joillekin tiatsidihoitoa saaville potilaille.

Yskä
Yskää on raportoitu ACE:n estäjien käytön yhteydessä. Tyypillisesti yskä on jatkuva ärsytysyskä, joka helpottuu, kun hoito lopetetaan. ACE:n estäjän aiheuttama yskä on otettava huomioon yskän erotusdiagnostiikassa.

Muuta
Yliherkkyysreaktioita voi tulla potilaille riippumatta siitä, onko heillä aiemmin ollut allergiaa tai astmaa. Mahdollista systeemisen lupus erythematosuksen vaikeutumista tai aktivoitumista on raportoitu.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA-järjestelmä) kaksoisesto
On olemassa näyttöä siitä, että ACE:n estäjien, angiotensiini II -reseptorin salpaajien tai aliskireenin samanaikainen käyttö lisää hypotension, hyperkalemian ja munuaisten toiminnan heikkenemisen (mukaan lukien akuutin munuaisten vajaatoiminnan) riskiä. Sen vuoksi RAA‑järjestelmän kaksoisestoa ACE:n estäjien, angiotensiini II -reseptorin salpaajien tai aliskireenin samanaikaisen käytön avulla ei suositella (ks. kohdat Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka).
Jos kaksoisestohoitoa pidetään täysin välttämättömänä, sitä on annettava vain erikoislääkärin valvonnassa ja munuaisten toimintaa, elektrolyyttejä ja verenpainetta on tarkkailtava tiheästi ja huolellisesti.
ACE:n estäjiä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajia ei pidä käyttää samanaikaisesti potilaille, joilla on diabeettinen nefropatia.

Ei-melanoomatyyppinen ihosyöpä
Kahdessa Tanskan kansalliseen syöpärekisteriin perustuvassa epidemiologisessa tutkimuksessa on havaittu, että kasvavalle kumulatiiviselle hydroklooritiatsidiannokselle altistuminen suurentaa ei-melanoomatyyppisen ihosyövän [tyvisolusyövän ja okasolusyövän] riskiä. Hydroklooritiatsidin valolle herkistävä vaikutustapa voi olla mahdollinen mekanismi ei-melanoomatyyppisen ihosyövän kehittymiselle.
Hydroklooritiatsidia käyttäville potilaille on kerrottava ei-melanoomatyyppisen ihosyövän riskistä, ja heitä on kehotettava tutkimaan ihonsa säännöllisesti mahdollisten uusien muutosten varalta ja ilmoittamaan epäilyttävistä ihomuutoksista viipymättä. Potilaille on annettava ohjeet myös mahdollisista ehkäisytoimista (esimerkiksi mahdollisimman vähäinen altistuminen auringonvalolle ja ultraviolettisäteille ja asianmukainen suojaus altistumisen yhteydessä), jotta ihosyövän riski voitaisiin pitää mahdollisimman pienenä. Epäilyttävät ihomuutokset on tutkittava heti, ja mahdollisten koepalojen histologinen tutkimus on tehtävä viipymättä. Niillä potilailla, joilla on aiemmin ollut ei-melanoomatyyppinen ihosyöpä, hydroklooritiatsidin käyttöä on tarvittaessa arvioitava uudelleen (ks. myös kohta Haittavaikutukset).

Natriumpitoisuus
Tämä lääkevalmiste sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) per tabletti eli sen voidaan sanoa olevan ”natriumiton”.

Kliinisissä tutkimuksissa on havaittu, että reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA‑järjestelmä) kaksoisestoon ACE:n estäjien, angiotensiini II -reseptorin salpaajien tai aliskireenin samanaikaisen käytön avulla liittyy haittavaikutusten, esimerkiksi hypotension, hyperkalemian ja munuaisten toiminnan heikkenemisen (mukaan lukien akuutin munuaisten vajaatoiminnan) suurentunut esiintyvyys vain yhden RAA‑järjestelmään vaikuttavan aineen käyttöön verrattuna (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakodynamiikka).

Vasta-aiheiset yhdistelmät

ACE:n estäjien samanaikainen käyttö sakubitriili/valsartaani -yhdistelmävalmisteen kanssa on vasta-aiheista, sillä se lisää angioedeeman riskiä (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Ramipriilihoidon saa aloittaa vasta 36 tunnin kuluttua viimeisen sakubitriili/valsartaani -yhdistelmävalmisteen annoksen ottamisesta. Sakubitriili/valsartaani -yhdistelmävalmisteen saa aloittaa vasta 36 tunnin kuluttua viimeisen Cardace comp -annoksen ottamisesta.

Kehon ulkoiset hoidot, jotka johtavat veren kosketukseen negatiivisesti varautuneiden pintojen kanssa, kuten dialyysi tai hemofiltraatio tiettyjen high-flux kalvojen kanssa (esim. polyakrylonitriilikalvot) ja low density lipoprotein-afereesi dekstraanisulfaatin kanssa, koska vaikeiden anafylaktisten reaktioiden riski on lisääntynyt (ks. kohta Vasta-aiheet). Jos tällaisia hoitoja tarvitaan, on harkittava toisentyyppisten dialyysikalvojen käyttöä tai eri lääkeryhmään kuuluvaa verenpainelääkettä.

Käyttöön liittyvät varotoimet

Kaliumsuolat, hepariini, kaliumia säästävät diureetit ja muut vaikuttavat aineet, jotka lisäävät kaliumpitoisuutta plasmassa (mukaan lukien angiotensiini II-antagonistit, trimetopriimi ja kiinteä annosyhdistelmä sulfametoksatsolin kanssa, takrolimuusi, siklosporiini): hyperkalemiaa voi ilmetä ja sen vuoksi seerumin kaliumpitoisuuden tarkka seuranta on tarpeen.

Antihypertensiiviset aineet (esim. diureetit) ja muut verenpainetta laskevat aineet (esim. nitraatit, trisykliset antidepressantit, anestesia-aineet, akuutti alkoholin käyttö, baklofeeni, alfutsosiini, doksatsosiini, pratsosiini, tamsulosiini, teratsosiini): verenpainetta laskevan vaikutuksen tehostuminen on odotettavissa (diureettien osalta ks. myös kohta Annostus ja antotapa).

Vasopressorisympatomimeetit ja muut aineet (epinefriini), jotka voivat vähentää ramipriilin verenpainetta laskevaa vaikutusta: suositellaan verenpaineen seurantaa. Hydroklooritiatisidi voi lisäksi heikentää vasopressorisympatomimeettien vaikutusta.

Allopurinoli, immunosupressantit, kortikosteroidit, prokaiiniamidi, sytostaatit ja muut aineet, jotka saattavat aiheuttaa muutoksia verenkuvassa: lisääntynyt todennäköisyys hematologisille reaktioille (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Litiumsuolat: ACE:n estäjät voivat vähentää litiumin poistumista elimistöstä ja siksi litiumin toksisuus voi suurentua. Seerumin litiumpitoisuuksia on seurattava. Samanaikainen tiatsididiureetti voi lisätä litiumin toksisuuden riskiä ja voimistaa jo olemassa olevaa ACE:n estäjien aiheuttamaa riskiä. Ramipriilin ja hydroklooritiatsidin samanaikaista käyttöä litiumin kanssa ei sen vuoksi suositella.

Diabeteslääkkeet, insuliini mukaan lukien: hypoglykeemiset reaktiot mahdollisia. Hydroklooritiatsidi voi heikentää diabeteslääkkeiden vaikutusta. Sen vuoksi suositellaan erittäin tarkkaa verensokerin seurantaa yhdistelmähoidon alkuvaiheessa.

Tulehduskipulääkkeet (NSAIDit) ja asetyylisalisyylihappo: Cardace comp -valmisteen verenpainetta laskevan vaikutuksen väheneminen on odotettavissa. Lisäksi ACE:n estäjien ja tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö voi lisätä munuaistoiminnan heikentymisen vaaraa ja kaliumpitoisuuden kasvua.

Oraaliset antikoagulantit: hydroklooritiatsidin samanaikainen käyttö voi heikentää antikoagulanttivaikutusta.

Kortikosteroidit, ACTH, amfoterisiini B, karbenoksoloni, suuret lakritsimäärät, laksatiivit (pitkittyneessä käytössä), ja muut kaliumia virtsan kautta poistavat tai plasman kaliumia vähentävät aineet: suurentunut hypokalemian vaara.

Digitalis-valmisteet, vaikuttavat aineet, joiden tiedetään pidentävän QT-aikaa ja rytmihäiriölääkkeet: näiden lääkkeiden proarytminen toksisuus voi kasvaa tai antiarytminen vaikutus laskea, jos potilaalla on elektrolyyttihäiriöitä (kuten hypokalemiaa, hypomagnesemiaa).

Metyylidopa: hemolyysin mahdollisuus.

Kolestyramiini tai muut suoleen annettavat ioninvaihtajat: hydroklooritiatsidin imeytymisen väheneminen. Sulfonamididiureetit on otettava vähintään 1 tunti ennen näitä hoitoja tai 4–6 tuntia niiden jälkeen.

Kurare-tyyppiset lihasrelaksantit: lihaksia rentouttava vaikutus voi voimistua ja pidentyä.

Kalsiumsuolat ja plasman kalsiumpitoisuutta nostavat lääkevalmisteet: seerumin kalsiumpitoisuuden nousu on odotettavissa samanaikaisen hydroklooritiatsidin annon kanssa; tämän vuoksi tarvitaan tarkkaa seerumin kalsiumin seurantaa.

Karbamatsepiini: hyponatremian vaara hydroklootiatsidin additiivisen vaikutuksen vuoksi.

Jodia sisältävät varjoaineet: diureettien, mukaan lukien hydroklooritiatsidin, aiheuttaman kuivumisen yhteydessä akuutin munuaisten vajaatoiminnan vaara on lisääntynyt erityisesti silloin, kun käytetään varjoaineita, jotka sisältävät merkittävän määrän jodia.

Penisilliini: hydroklooritiatsidi erittyy distaalisessa tubuluksessa ja vähentää penisilliinin erittymistä.

Kiniini: hydroklooritiatsidi vähentää kiniinin eritystä.

Hepariini: seerumin kaliumpitoisuuden suureneminen mahdollista.

mTOR:in estäjät tai vildagliptiini: suurentunut riski saada angioedeema on mahdollinen potilailla, jotka käyttävät samanaikaisia lääkityksiä, kuten mTOR:in estäjiä (esim. temsirolimuusi, everolimuusi, sirolimuusi) tai vildagliptiinia. Hoito on aloitettava varoen (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Neprilysiinin (NEP:n) estäjät: ACE:n estäjien ja NEP:n estäjien (kuten rasekadotriilin) samanaikaisen käytön yhteydessä on ilmoitettu lisääntynyttä angioedeeman riskiä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Sakubitriili/valsartaani: ACE:n estäjien samanaikainen käyttö sakubitriili/valsartaani -yhdistelmävalmisteen kanssa on vasta‑aiheista, sillä se lisää angioedeeman riskiä.

Raskaus
Cardace comp -valmisteen käyttöä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ei suositella (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet) ja käyttö toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana on vasta-aiheista (ks. kohta Vasta-aiheet).

Epidemiologisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että altistuminen ACE:n estäjille ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana lisää sikiön epämuodostumien riskiä. Tulokset eivät kuitenkaan ole vakuuttavia, mutta pientä riskin suurenemista ei voida sulkea pois. Jos ACE:n estäjiä käyttävä nainen suunnittelee lapsen hankkimista, hänelle tulee vaihtaa muu, raskauden aikanakin turvallinen verenpainelääkitys, ellei ACE:n estäjien käyttöä pidetä välttämättömänä. Kun raskaus todetaan, ACE:n estäjien käyttö tulee lopettaa heti, ja tarvittaessa on aloitettava muu lääkitys.
Tiedetään, että altistus ACE:n estäjille / angiotensiini II -reseptorin salpaajille toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana on haitallista sikiön kehitykselle (munuaisten toiminta heikkenee, lapsiveden määrä pienenee, kallon luutuminen hidastuu) ja vastasyntyneen kehitykselle (munuaisten toiminta voi pettää ja voi ilmetä hypotensiota ja hyperkalemiaa) (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Jos sikiö on raskauden toisen tai kolmannen kolmanneksen aikana altistunut ACE:n estäjille, suositellaan sikiölle tehtäväksi munuaisten toiminnan ja kallon ultraäänitutkimus. Vastasyntyneitä, joiden äidit ovat käyttäneet ACE:n estäjiä, tulisi seurata huolellisesti hypotension, oligurian ja hyperkalemian varalta (ks. myös kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Pitkään jatkunut altistuminen hydroklooritiatsidille kolmannen raskauskolmanneksen aikana voi aiheuttaa sikiön ja istukan iskemiaa ja kasvun hidastumisen vaaran. Lisäksi harvinaisia tapauksia vastasyntyneiden hypoglykemiasta ja trombosytopeniasta on raportoitu, kun altistuminen on tapahtunut lähellä laskettua aikaa. Hydroklooritiatsidi voi vähentää plasman määrää ja myös istukan ja kohdun verenvirtausta.

Imetys
Imetys on vasta-aihe Cardace comp -valmisteen käytölle.
Ramipriili ja hydroklooritiatsidi erittyvät rintamaitoon siinä määrin, että vaikutukset imevään lapseen ovat todennäköisiä, jos imettävä äiti saa terapeuttisia ramipriili- ja hydroklooritiatsidiannoksia. Ramipriilin käytöstä imetyksen aikana ei ole riittävästi tietoa, joten on suositeltavampaa käyttää vaihtoehtoisia hoitoja, joiden turvallisuus imetyksen aikana on osoitettu, erityisesti kun imetetään vastasyntynyttä tai keskosta. Hydroklooritiatsidi erittyy ihmisen äidinmaitoon. Imettävien äitien imetyksen aikana käyttämät tiatsidit on yhdistetty maidonerityksen vähenemiseen tai jopa tukahtumiseen. Yliherkkyyttä vaikuttaville aineille, jotka ovat sulfonamidijohdoksia, hypokalemiaa ja keltaisuutta voi esiintyä. Koska molemmat vaikuttavat aineet voivat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia imetettäville lapsille, tulee valita joko imetyksen keskeyttäminen tai lääkityksen keskeyttäminen ottaen huomioon hoidon tarpeellisuus äidille.

Osa haittavaikutuksista (esim. verenpaineen lasku ja siitä seuraavat oireet, kuten huimaus) voivat heikentää potilaan kykyä keskittyä ja reagoida. Tämä voi aiheuttaa vaaraa tilanteissa, joissa nämä kyvyt ovat erittäin tärkeitä (kuten autolla ajo tai koneiden käyttäminen).
Tämä on mahdollista erityisesti hoidon alussa tai lääkevaihdon yhteydessä. Ensimmäisen annoksen tai sitä seuraavien annoksen nostamisten jälkeen ei suositella autolla ajoa tai koneiden käyttöä useaan tuntiin.

Haittavaikutusprofiilin yhteenveto

Ramipriilin ja hydroklooritiatsidin haittavaikutusprofiili sisältää haittavaikutuksia, jotka esiintyvät hypotension ja/tai lisääntyneestä nesteenpoistosta johtuvan nestevajauksen yhteydessä. Ramipriili, vaikuttavana aineena, voi aiheuttaa pysyvää kuivaa ärsytysyskää, kun taas hydroklooritiatsidi, vaikuttavana aineena, voi johtaa sokeri-, lipidi- ja virtsahappoaineenvaihdunnan huonontumiseen. Näillä vaikuttavilla aineilla on vastakkaiset vaikutukset plasman kaliumin pitoisuuksiin. Vakaviin haittavaikutuksiin kuuluvat angioedeema tai anafylaktiset reaktiot, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, haimatulehdus, vaikeat ihoreaktiot ja neutropenia/agranulosytoosi.

Haittavaikutustaulukko

Haittavaikutusten yleisyydet on määritetty seuraavasti:

Hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100), harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000), hyvin harvinainen (< 1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä esiintyvyyden arviointiin).
Haittavaikutukset on esitetty kussakin yleisyysluokassa haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen
On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Oireet

ACE:n estäjien yliannostusoireisiin voivat kuulua liiallinen perifeerinen vasodilataatio (merkittävä hypotensio, sokki), bradykardia, elektrolyyttitasapainon häiriöt ja munuaisten vajaatoiminta, sydämen rytmihäiriöt, tajunnantason heikkeneminen mukaan lukien syvä tajuttomuus, aivoperäiset kouristukset, pareesi ja paralyyttinen ileus.

Hydroklooritiatsidin yliannostus voi aiheuttaa akuutin virtsaummen sille altistuneille potilaille (esim. potilaat, joilla eturauhanen on suurentunut).

Hoito

Potilasta on seurattava tarkkaan ja hoidon on oltava oireiden mukaista tukihoitoa. Hoitona ensisijaisesti detoksifikaatio (mahahuuhtelu, absorboivien aineiden antaminen) sekä toimenpiteet hemodynaamisen tilan pitämiseksi vakaana mukaan lukien α₁-adrenergisten agonistien tai angiotensiini II:n (angiotensiiniamidin) anto. Ramiprilaatti, ramipriilin aktiivinen metaboliitti, poistuu verenkierrosta huonosti hemodialyysissä.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: ACE:n estäjät ja diureetit, ramipriili ja diureetit, ATC-koodi: C09BA05

Vaikutusmekanismi

Ramipriili
Ramiprilaatti, aihiolääke ramipriilin aktiivinen metaboliitti, estää dipeptidyylikarboksypeptidaasi I-entsyymin toimintaa (synonyymit: angiotensiiniä konvertoiva entsyymi (ACE); kininaasi II). Plasmassa ja kudoksissa tämä entsyymi katalysoi angiotensiini I:n muuttumista aktiiviseksi vasokonstriktiota aiheuttavaksi angiotensiini II:ksi sekä aktiivisen vasodilataattorin bradykiniinin hajoamista. Vähentynyt angiotensiini II:n muodostuminen sekä bradykiniinin hajoamisen estyminen johtavat vasodilataatioon.

Koska angiotensiini II stimuloi myös aldosteronin vapautumista, ramiprilaatti aiheuttaa aldosteronin erityksen laskun. Mustaihoisten (afrokaribialaisten) hypertensiivisten potilaiden (yleisesti vähäreniinisiä verenpainepotilaita) keskimääräinen vaste ACE:n estäjä monoterapiaan on vähäisempi kuin ei-mustaihoisten potilaiden.

Hydroklooritiatsidi
Hydroklooritiatsidi on tiatsididiureetti. Tiatsididiureettien verenpainetta laskevaa mekanismia ei tunneta täysin. Ne estävät natriumin ja kloridin takaisinimeytymistä distaalisessa tubuluksessa. Näiden elektrolyyttien lisääntynyt erittyminen lisää virtsan eritystä (osmoottisesta veden sitoutumisesta johtuen). Kaliumin ja magnesiumin erittyminen lisääntyy, virtsahapon vähenee. Mahdollisia mekanismeja, jotka selittävät hydroklooritiatsidin verenpainetta laskevaa vaikutusta ovat: natriumtasapainon muuttuminen, solunulkoisen veden ja plasman tilavuuden pieneneminen, muutokset munuaissuonien vastuksessa ja vähentynyt vaste noradrenaliinille ja angiotensiini II:lle.

Farmakodynaamiset vaikutukset

Ramipriili
Ramipriilin antamisesta seuraa merkittävä perifeerisen valtimopaineen lasku. Yleensä munuaisen plasman virtaus ja glomerulusten filtraationopeus eivät suuresti muutu. Ramipriili laskee hypertensiivisen potilaan verenpainetta sekä makuu- että pystyasennossa lisäämättä kompensatorisesti sydämen lyöntitiheyttä.
Suurimmalla osalla potilaista antihypertensiivinen vaikutus alkaa 1–2 tunnissa suun kautta otetun kerta-annoksen jälkeen ja on voimakkaimmillaan 3–6 tunnin kuluttua valmisteen ottamisesta. Verenpainetta alentava vaikutus kestää yleensä 24 tuntia kerta‑annoksen jälkeen.
Maksimaalinen vaste verenpaineeseen saavutetaan yleensä 3–4 viikon säännöllisen ramipriilihoidon jälkeen. On osoitettu, että verenpainetta laskeva teho säilyy pitkäaikaisessa 2 vuotta kestäneessä hoidossa.
Äkillinen ramipriilihoidon keskeyttäminen ei aiheuta nopeaa ja suurta verenpaineen kohoamista.

Hydroklooritiatsidi
Hydroklooritiatsidin aiheuttama diureesi alkaa kahden tunnin kuluessa ja vaikutuksen huippu saavutetaan noin 4 tunnin kohdalla vaikutuksen kestäessä noin 6–12 tuntia.
Verenpainetta alentava vaikutus alkaa 3–4 päivän jälkeen ja voi kestää enintään viikon ajan lääkityksen lopettamisen jälkeen.
Verenpainetta alentavaan vaikutukseen liittyy lievä filtraatiofraktion, munuaissuonten vastuksen ja plasman reniiniaktiivisuuden nousu.

Kliininen teho ja turvallisuus

Ramipriilin ja hydroklooritiatsidin samanaikainen anto
Kliinisissä tutkimuksissa yhdistelmä sai aikaan suuremman verenpaineen laskun kuin kumpikaan valmisteista yksinään. Todennäköisesti reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmää estämällä hydroklooritiatsidin kanssa samanaikaisesti annettu ramipriili pyrkii estämään kaliumin hävikin, joka liittyy näihin diureetteihin. ACE:n estäjän yhdistämisellä tiatsidiureettiin on synergistinen vaikutus ja se myös vähentää diureettimonoterapiaan liittyvää hypokalemian vaaraa.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA-järjestelmä) kaksoisesto
Kahdessa suuressa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa (ONTARGET [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial] ja VA NEPHRON-D [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) tutkittiin ACE:n estäjän ja angiotensiini II -reseptorin salpaajan samanaikaista käyttöä.
ONTARGET-tutkimuksessa potilailla oli aiemmin ollut kardiovaskulaarisia tai serebrovaskulaarisia sairauksia tai tyypin 2 diabetes sekä esiintyi merkkejä kohde-elinvauriosta. VA NEPHRON‑D ‑tutkimuksessa potilailla oli tyypin 2 diabetes ja diabeettinen nefropatia.
Nämä tutkimukset eivät osoittaneet merkittävää suotuisaa vaikutusta renaalisiin tai kardiovaskulaarisiin lopputapahtumiin ja kuolleisuuteen, mutta hyperkalemian, akuutin munuaisvaurion ja/tai hypotension riskin havaittiin kasvavan verrattuna monoterapiaan. Nämä tulokset soveltuvat myös muihin ACE:n estäjiin ja angiotensiini II -reseptorin salpaajiin, ottaen huomioon niiden samankaltaiset farmakodynaamiset ominaisuudet.
Sen vuoksi potilaiden, joilla on diabeettinen nefropatia, ei pidä käyttää ACE:n estäjiä ja angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia samanaikaisesti.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints,) ‑tutkimuksessa testattiin saavutettavaa hyötyä aliskireenin lisäämisestä vakiohoitoon, jossa käytetään ACE:n estäjää tai angiotensiini II -reseptorin salpaajaa potilaille, joilla on sekä tyypin 2 diabetes että krooninen munuaissairaus, kardiovaskulaarinen sairaus, tai molemmat. Tutkimus päätettiin aikaisin haittavaikutusten lisääntyneen riskin vuoksi. Kardiovaskulaariset kuolemat ja aivohalvaukset olivat lukumääräisesti yleisempiä aliskireeniryhmässä kuin lumelääkeryhmässä ja haittavaikutuksia sekä vakavia haittavaikutuksia (hyperkalemia, hypotensio ja munuaisten vajaatoiminta) raportoitiin useammin aliskireeniryhmässä kuin lumelääkeryhmässä.

Ei-melanoomatyyppinen ihosyöpä:
Epidemiologisista tutkimuksista saatujen tietojen perusteella hydroklooritiatsidin ja ei-melanoomatyyppisen ihosyövän välillä on havaittu kumulatiiviseen annokseen liittyvä yhteys. Yksi tutkimus käsitti populaation, jossa oli 71 533 tyvisolusyöpätapausta ja 8 629 okasolusyöpätapausta, ja ne kaltaistettiin 1 430 833 ja 172 462 potilasta käsittäviin verrokkipopulaatioihin. Suurien hydroklooritiatsidiannosten (≥50 000 mg kumulatiivisesti) käyttöön liittyvä mukautettu kerroinsuhde oli 1,29 (95 prosentin luottamusväli: 1,23–1,35) tyvisolusyövässä ja 3,98 (95 prosentin luottamusväli: 3,68–4,31) okasolusyövässä. Sekä tyvisolusyövässä että okasolusyövässä havaittiin selvä kumulatiivinen annos-vastesuhde. Toinen tutkimus osoitti, että huulisyövän (okasolusyöpä) ja hydroklooritiatsidille altistumisen välillä on mahdollinen yhteys: 633 huulisyöpätapausta kaltaistettiin 63 067 potilasta käsittäviin verrokkipopulaatioihin riskiperusteista otantastrategiaa käyttäen. Kumulatiivinen annos-vastesuhde osoitettiin, kun mukautettu kerroinsuhde oli 2,1 (95 prosentin luottamusväli: 1,7–2,6), joka suureni arvoon 3,9 (3,0–4,9) suurten annosten (∼25 000 mg) yhteydessä ja arvoon 7,7 (5,7–10,5) suurimmalla kumulatiivisella annoksella (∼100 000 mg) (ks. myös kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Ramipriili

Imeytyminen
Suun kautta otettu ramipriili imeytyy nopeasti maha-suolikanavasta: pitoisuushuippu plasmassa saavutetaan yhden tunnin kuluessa. Virtsan jäämien perusteella vähintään 56 % imeytyy eikä ruokailu vaikuta merkittävästi imeytymiseen maha-suolikanavassa. Suun kautta otetun 2,5 mg:n ja 5 mg:n ramipriiliannoksen aktiivisen metaboliitin ramiprilaatin biologinen hyötyosuus on 45 %.
Ramiprilaatin, ainoan aktiivisen metaboliitin, huippupitoisuudet plasmassa saavutetaan 2–4 tunnin kuluessa ramipriilin ottamisesta. Tasaiset ramiprilaattipitoisuudet plasmassa tavanomaisella kerran päivässä annettavalla ramipriiliannoksella saavutetaan neljäntenä hoitopäivänä.

Jakautuminen
Ramipriili sitoutuu seerumin proteiineihin 73 %:sti ja ramiprilaatti noin 56 %:sti.

Biotransformaatio
Ramipriili metaboloituu melkein täysin ramiprilaatiksi ja diketopiperatsiiniesteriksi, diketopiperatsiinihapoksi ja ramipriilin ja ramiprilaatin glukuronideiksi.

Eliminaatio
Metaboliitit erittyvät pääasiassa munuaisten kautta. Seerumin ramiprilaattipitoisuudet vähenevät polyfaasisesti. Ramiprilaatin ominaisuuksista, kuten saturoituvasta sitoutumisesta ACE:hen ja hitaasta entsyymistä irtautumisesta johtuu, että ramiprilaatin terminaalinen eliminaatiovaihe erittäin matalilla pitoisuuksilla plasmassa on hidastunut. Useiden kerran päivässä annettujen ramipriiliannosten jälkeen ramiprilaattipitoisuuksien puoliintumisaika oli 13–17 tuntia 5–10 mg annoksille ja pidempi pienemmille 1,25–2,5 mg:n annoksille. Tämä ero liittyy ramiprilaattia sitovan entsyymin saturoituvaan kapasiteettiin. Yhden suun kautta otetun ramipriilikerta-annoksen jälkeen ramipriilia tai sen metaboliitteja ei voitu todeta rintamaidosta. Useampien annosten vaikutusta ei kuitenkaan tunneta.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa)
Potilaan munuaistoiminnan ollessa heikentynyt ramipriilin erittyminen munuaisten kautta vähenee ja ramiprilaatin munuaispuhdistuma on verrannollinen kreatiniinipuhdistumaan. Tällöin plasman ramiprilaattipitoisuudet nousevat ja ne laskevat hitaammin verrattuna henkilöihin, joiden munuaistoiminta on normaali.

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa)
Potilaan maksantoiminnan ollessa heikentynyt ramipriilin metaboloituminen ramiprilaatiksi viivästyi johtuen maksaesteraasien pienemmästä aktiivisuudesta ja näiden potilaiden plasman ramipriilipitoisuudet nousivat. Näiden potilaiden ramiprilaatin huippupitoisuudet olivat kuitenkin vastaavat kuin niiden henkilöiden, joiden maksatoiminta oli normaalia.

Hydroklooritiatsidi

Imeytyminen
Suun kautta annetusta hydroklooritiatsidista noin 70 % imeytyy maha-suolikanavasta. Hydroklooritiatsidin huippupitoisuudet plasmassa saavutetaan 1,5–5 tunnissa.

Jakautuminen
Noin 40 %:a hydroklooritiatsidista sitoutuu plasman proteiineihin.

Biotransformaatio
Hydroklooritiatsidi läpikäy merkityksettömän hepaattisen metabolian.

Eliminaatio
Hydroklooritiatsidi erittyy lähes täydellisesti (> 95 %) munuaisten kautta muuttumattomassa muodossa; suun kautta otetun kerta-annoksen jälkeen 50–70 % erittyy 24 tunnin kuluessa. Eliminaation puoliintumisaika on 5–6 tuntia.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa)
Potilaan munuaistoiminnan ollessa heikentynyt hydroklooritiatsidin erittyminen munuaisten kautta vähenee ja hydroklooritiatsidin munuaispuhdistuma on verrannollinen kreatiniinin puhdistumaan. Tällöin plasman hydroklooritiatsidipitoisuudet nousevat ja ne laskevat hitaammin verrattuna henkilöihin, joiden munuaistoiminta on normaali.

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa)
Maksakirroosipotilaiden hydroklooritiatsidin farmakokinetiikka ei ole merkittävästi muuttunut. Sydämen vajaatoimintapotilaille ei ole tehty tutkimuksia hydroklooritiatsidin farmakokinetiikasta.

Ramipriili ja hydroklooritiatsidi
Ramipriilin ja hydroklooritiatsidin samanaikainen annostelu ei muuta niiden biologista hyötyosuutta. Yhdistelmävalmisteen biologinen hyötyosuus on verrattavissa yksittäistä ainetta sisältävien valmisteiden biologiseen hyötyosuuteen.

Ramipriilin ja hydroklooritiatsidin yhdistelmä
Ramipriili-hydroklooritiatsidi -yhdistelmä ei ole osoittanut akuuttia toksisuutta annettaessa sitä rotille ja hiirille maksimissaan 10 000 mg/kg annoksia. Tutkittaessa toistuvien annoksien vaikutuksia rottiin ja apinoihin paljastui vain elektrolyyttitasapainon häiriöitä.
Yhdistelmälle ei ole tehty mutageenisuus- eikä karsinogeenisuustutkimuksia.
Lisääntymistutkimukset rotille ja kaneille paljastivat, että yhdistelmävalmiste oli jonkun verran toksisempi kuin kumpikaan yksittäinen aine, mutta mikään tutkimuksista ei osoittanut yhdistelmän olevan teratogeeninen.

Ramipriili
Useilla koejärjestelyillä tehdyissä kattavissa mutageenisuustutkimuksissa ei ole saatu viitteitä siitä, että ramipriililla olisi mutageenisia tai genotoksisia ominaisuuksia.
Rotilla ja hiirillä tehdyissä pitkän aikavälin tutkimuksissa ei ole todettu viitteitä tuumorigeenisista vaikutuksista.
Rotilla todettu oksifiilisten solujen läsnäolo munuaistiehyissä ja oksifiilisten solujen hyperplasia munuaistiehyissä katsotaan vasteeksi toiminnallisiin ja morfologisiin muutoksiin, ei neoplastiseksi tai preneoplastiseksi vasteeksi.

Hydroklooritiatsidi
Hydroklooritiatsidi ei ollut genotoksinen in vitroSalmonella typhimurium ‑kannoilla TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 ja TA 1538 tehdyssä Amesin mutageenisuustestissä tai kiinanhamsterin munasarjasoluilla tehdyssä kromosomipoikkeavuustestissä eikä in vivo määrityksissä, joissa käytettiin hiiren germinaalisolujen kromosomeja, kiinanhamsterin luuytimen kromosomeja ja Drosophila-kärpästen sukupuoleen sitoutuneesti resessiivisesti periytyvää letaalia geeniä. Positiivisia tuloksia saatiin ainoastaan kiinanhamsterin munasarjasolujen sisarkromatidivaihdon (klastogeenisuuden) in vitro ‑määrityksessä ja hiiren lymfoomasoluilla tehdyissä määrityksissä (mutageenisuusmäärityksissä), kun käytettiin hydroklooritiatsidipitoisuuksia 43 – 1 300 µg/ml, sekä Aspergillus nidulans ‑sienen nondisjunktiomäärityksessä pitoisuudella, jota ei ollut ilmoitettu.
Kahden vuoden mittaisissa ruokintatutkimuksissa, jotka tehtiin hiirillä ja rotilla Yhdysvaltain kansallisen toksikologisen ohjelman (US National Toxicology Program, NTP) alaisuudessa, ei saatu näyttöä siitä, että hydroklooritiatsidi olisi karsinogeeninen naarashiirillä (annoksilla, jotka olivat enintään noin 600 mg/kg vuorokaudessa) tai uros- ja naarasrotilla (annoksilla, jotka olivat enintään noin 100 mg/kg vuorokaudessa). NTP kuitenkin löysi näyttöä maksakarsinogeenisuudesta uroshiirillä, mutta näyttö ei ollut yksiselitteistä.

Hypromelloosi
Esigelatinoitu maissitärkkelys
Mikrokiteinen selluloosa
Natriumstearyylifumaraatti

Ei oleellinen.

3 vuotta.

Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

CARDACE COMP tabletti
2,5/12,5 mg (J) (L:ei) 98 fol (13,20 €)

PF-selosteen tieto

PVC/alumiini -läpipainopakkaukset: 10, 14, 18, 20, 28, 30, 45, 50, 56, 60, 98, 99, 100, 300 tai 320 tablettia.

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Valkoinen tai melkein valkoinen, soikea tabletti, jonka koko on 8 x 4,4 mm ja jossa on jakouurre sekä molemmilla puolilla merkintä HNV ja yhtiön logo. Tabletin voi jakaa yhtä suuriin annoksiin.

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

CARDACE COMP tabletti
2,5/12,5 mg 98 fol

• Alempi erityiskorvaus (65 %). Krooninen sydämen vajaatoiminta (201), Krooninen verenpainetauti (205).
• Peruskorvaus (40 %).

C09BA05

04.09.2023