ESTRENA geeli 1 mg/g

1 g geeliä sisältää 1,0325 mg estradiolihemihydraattia, joka vastaa 1,00 mg vedetöntä estradiolia. Jokainen annos sisältää 0,5 g geeliä, joka vastaa 0,5 mg estradiolia (0,516 mg estradiolihemihydraattia).

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: propyleeniglykoli (6,0 mg).

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Geeli

Hormonikorvaushoito estrogeenipuutoksen aiheuttamiin vaihdevuosiin liittyviin oireisiin. Käytöstä yli 65-vuotiaiden naisten hoidossa on vain vähän kokemusta.

Estrena-geeli on pakattu annospumpullisiin pulloihin.

Kun uusi pullo otetaan käyttöön, tulee annospumppu täyttää painamalla sitä muutaman kerran. Ensimmäistä annosta ei tule käyttää, sillä se voi olla liian pieni.

Kukin painallus antaa 0,5 g geeliä, joka vastaa 0,5 mg estradiolia.

Annostus

Keskimääräinen annos on 1,5 g geeliä päivässä, eli 3 peräkkäistä annosta, 24 - 28 päivän ajan. Aloitusannos on 0,5 g geeliä päivässä 24 - 28 päivän ajan.

Tätä aloitusannosta voidaan sovittaa yksilöllisten tarpeiden mukaan. Yksilöllinen annos vaihtelee välillä 0,5 g – 3 g geeliä päivässä.

Postmenopausaalisten oireiden hoidon aloituksessa ja hoitoa jatkettaessa tulisi käyttää alhaisinta tehoavaa

annosta mahdollisimman lyhyen aikaa (ks. myös kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Naisille, joilla kohtu on tallella, on olennaista liittää hoitoon vähintään 12 - 14 päivän mittainen progestiinihoito jokaista sykliä kohden, jotta vältetään estrogeenin aiheuttama kohdun limakalvon liikakasvu. Yksityiskohtaisemmat tiedot; ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, ”Kohdun limakalvon liikakasvu”.

Progestiinilisää ei suositella naisille, joiden kohtu on poistettu, ellei potilaalla ole aiemmin todettu endometrioosi.

Estrena-geeliä voidaan annostella syklisesti tai jatkuvasti:

1. Syklinen (jaksoittainen) hoito 24 - 28 päivän ajan, jota seuraa 2 - 7 päivän hoitotauko. Progestiinia tulee antaa estrogeenihoidon lisänä vähintään syklin viimeisen 12 päivän ajan naisille, joiden kohtu on tallella. Tämän jakson aikana voi esiintyä vuotoa.
2. Jatkuva hoito, johon ei kuulu hoitotaukoja. Naisille, joiden kohtu on tallella, tulee hoitoon liittää progestiini vähintään 12 päivän ajaksi kuukaudessa. Progestiinihoidon päättyessä voi esiintyä vuotoa. Jatkuvaa hoitoa suositellaan naisille, joilla estrogeenin puutoksen aiheuttamat oireet esiintyvät hoitotauon aikana.

Antotapa

Geeli levitetään kahden kämmenen suuruiselle alueelle. Potilas sivelee geelin puhtaalle, kuivalle, terveelle ja vahingoittumattomalle iholle mieluiten peseytymisen jälkeen aamulla tai illalla. Geeli levitetään vatsaan, reisiin, olkavarsiin tai hartioihin. Estrenaa ei saa sivellä rintoihin tai limakalvoille. Geelin joutumista silmiin tulee välttää. Geeliä ei tarvitse hieroa, ennen pukeutumista kehotetaan kuitenkin odottamaan 2 minuuttia.

Estrena ei värjää vaatteita. Kädet tulee pestä levityksen jälkeen.

Estrena-annoksen unohtaminen voi aiheuttaa välivuotoa ja tiputteluvuotoa.

Potilaille on kerrottava, että lapset eivät saa olla kosketuksissa ihoalueeseen, jolle estradioligeeliä on levitetty (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

• todettu, aiempi tai epäilty rintasyöpä
• todettu tai epäilty estrogeeniriippuvainen pahanlaatuinen kasvain (esim. kohdun limakalvon syöpä)
• selvittämätön verenvuoto sukupuolielimistä
• hoitamaton kohdun limakalvon hyperplasia
• tämänhetkinen tai aiempi laskimotukos (syvä laskimotukos, keuhkoembolia)
• todettu trombofiilinen sairaus (esim. proteiini C-, proteiini S- tai antitrombiinipuutos, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)
• aktiivinen tai äskettäinen valtimotromboembolinen sairaus (rasitusrintakipu, sydäninfarkti)
• akuutti tai aiempi maksasairaus, jonka jälkeen maksa-arvot eivät ole palautuneet normaaleiksi
• yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
• porfyria.

Hormonikorvaushoito pitäisi aloittaa vain sellaisten vaihdevuosiin liittyvien oireiden hoitoon, jotka huonontavat elämänlaatua. Kaikissa tapauksissa hormonikorvaushoidon hyödyt ja haitat tulee arvioida huolellisesti ainakin kerran vuodessa ja hormonikorvaushoitoa tulee jatkaa vain niin kauan kuin hyödyt voittavat haitat.

Näyttöä ennenaikaisten vaihdevuosien hoitoon liittyvistä riskeistä on niukasti. Koska nuoremmilla naisilla absoluuttinen riski on pieni, voi hyöty-haittasuhde olla näillä naisilla kuitenkin suotuisampi kuin vanhemmilla naisilla.

Lääkärin tutkimus ja seuranta

Ennen hormonikorvaushoidon aloittamista tai uudelleenaloittamista potilaan henkilökohtainen ja hänen lähisukunsa aiemmat sairaudet tulee selvittää tarkasti. Potilaalle tulee tehdä perusteellinen tutkimus, joka kattaa lantion ja rinnat. Erityistä huomiota pitää kiinnittää vasta-aiheisiin ja käyttöön liittyviin varotoimiin. Hoidon aikana on suositeltavaa tehdä määräaikaistarkastuksia, joiden tiheys ja luonne määritellään yksilöllisesti.

Potilaille tulee selvittää, millaisista muutoksista rinnoissa heidän tulee kertoa lääkärille tai sairaanhoitajalle (ks. ”Rintasyöpä” alla). Tutkimukset, mukaan lukien asianmukaiset kuvantamismenetelmät kuten mammografia, tulee tehdä nykyisen hyväksytyn seulontakäytännön mukaan potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottaen.

Seurantaa edellyttävät tilat

Potilasta tulee seurata huolellisesti, jos jokin seuraavista tiloista on esiintynyt aiemmin ja/tai on pahentunut raskauden tai aiemman hormonihoidon aikana, sillä seuraavia tiloja voi esiintyä tai ne voivat pahentua Estrena-hoidon aikana. Erityisesti:

• leiomyooma (kohdun fibrooma) tai endometrioosi
• tromboembolisten häiriöiden riski (katso alla)
• estrogeeniriippuvaisen kasvaimen riskitekijöiden olemassaolo eli rintasyövän ensimmäisen asteen perinnöllisyys
• korkea verenpaine
• maksan toiminnanhäiriöt (esim. maksan adenooma)
• diabetes, johon voi liittyä verisuoniongelmia
• sappikivitauti
• migreeni tai kova päänsärky
• punahukka (SLE)
• aiempi kohdun limakalvon hyperplasia (katso alla)
• epilepsia
• astma
• otoskleroosi.

Syyt hoidon välittömään lopettamiseen

Hoito on lopetettava välittömästi vasta-aiheiden ilmaantuessa tai seuraavissa tapauksissa:

• ikterus tai maksan toiminnan heikentyminen
• verenpaineen merkittävä kohoaminen
• migreenityyppisen päänsäryn ilmaantuminen uudelleen
• raskaus.

Kohdun limakalvon liikakasvu ja karsinooma

• Kohdun limakalvon hyperplasian ja syövän riski kasvaa naisilla, joiden kohtu on tallella, kun käytetään pitkään pelkkää estrogeeniä. Kohdun limakalvon syövän kohonneen riskin on raportoitu olevan pelkkää estrogeeniä käyttävillä 2–12 kertaa suurempi verrattuna hoitoa käyttämättömiin, riippuen hoidon kestosta ja estrogeeniannoksesta (ks. kohta Haittavaikutukset). Hoidon lopettamisen jälkeen riski voi olla kohonnut ainakin 10 vuoden ajan.
• Pelkkään estrogeenihoitoon liittyvää ylimääräistä riskiä voidaan ehkäistä liittämällä hoitoon progestiini syklisesti vähintään 12 päivän ajaksi kuukautta/28 päivän jaksoa kohden, tai käyttämällä jatkuvaa estrogeeni-progestiinihoitoa potilaille, joiden kohtua ei ole poistettu.
• Yli 2 mg:n suun kautta otettavien estradioliannosten, yli 0,625 mg:n konjugoitujen hevosperäisten estrogeeniannosten, ja yli 50 mikrog/vrk sisältävien estrogeenilaastareiden osalta progestiinilisän antamaa kohdun limakalvoa suojaavaa vaikutusta ei ole osoitettu.
• Hoidon ensimmäisten kuukausien aikana voi esiintyä kohtuverenvuotoa ja tiputteluvuotoa. Jos kohtuverenvuotoa tai tiputteluvuotoa ilmenee jonkin ajan kuluttua hoidon aloittamisesta tai hoidon keskeyttämisen jälkeen, syy tulee selvittää ja tarvittaessa tulee ottaa koepala kohdun limakalvolta pahanlaatuisten muutosten poissulkemiseksi.
• Pelkän estrogeenin aiheuttama stimulaatio voi johtaa syöpää edeltäviin tai pahanlaatuisiin muutoksiin endometrioosipesäkkeissä. Tämän vuoksi on suositeltavaa lisätä hoitoon progestiini naisilla, joiden kohtu on poistettu endometrioosin vuoksi. Progestiinilisä on tarpeen erityistesti, jos kohdun poiston jälkeen on jäänyt endometrioosipesäkkeitä.

Rintasyöpä

Kokonaisnäyttö osoittaa rintasyöpäriskin suurenemisesta naisilla, jotka saavat estrogeeni-progestiiniyhdistelmävalmisteita tai pelkkää estrogeenia käyttävillä naisilla. Riski riippuu hoidon kestosta.

Estrogeenin ja progestiinin yhdistelmähoito

• Satunnaistetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa, WHI (the Women’s Health Initiative Study), ja prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten meta-analyysissa on yhdenmukaisesti todettu rintasyöpäriskin suurenemisesta naisilla, jotka käyttävät estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoa (ks. kohta Haittavaikutukset). Riski suurenee noin 3 (1-4) vuoden käytön jälkeen.

Hoito pelkällä estrogeenilla

• WHI-tutkimuksessa ei havaittu kohonnutta rintasyöpäriskiä pelkkää estrogeenikorvaushoitoa käyttäneillä naisilla, joiden kohtua ei ollut poistettu. Havainnointitutkimuksissa on pääosin raportoitu pientä riskin lisääntymistä rintasyöpädiagnoosille, mutta riski on pienempi kuin estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää käyttävillä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Laajasta meta-analyysista saadut tulokset osoittivat, että suurentunut riski pienenee ajan myötä hoidon lopettamisen jälkeen. Aika riskin palautumiseen lähtötasolle, riippuu hormonikorvaushoidon kestosta. Hormonikorvaushoitoa käytettäessä yli viisi vuotta, riski voi kestää 10 vuotta tai pidempään.

Hormonikorvaushoito, erityisesti estrogeenin ja progestiinin yhdistelmähoito, lisää mammografiakuvien tiheyttä, mikä voi vaikeuttaa rintasyövän radiologista havaitsemista.

Munasarjasyöpä

Munasarjasyöpä on paljon harvinaisempi kuin rintasyöpä. Laajan meta-analyysin epidemiologinen näyttö viittaa siihen, että pelkästään estrogeeniä sisältäviä tai estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää sisältäviä hormonihoitovalmisteita käyttävillä naisilla on hieman suurentunut riski, joka ilmenee viiden vuoden käytön jälkeen ja pienenee vähitellen käytön lopettamisen jälkeen.

Jotkin toiset tutkimukset, mukaan lukien WHI-tutkimus, viittaavat siihen, että yhdistelmävalmisteiden käyttöön saattaa liittyä samanlainen tai hieman pienempi riski (ks. kohta Haittavaikutukset).

Laskimon tromboembolia

• Hormonikorvaushoitoon liittyy 1,3–3-kertainen riski saada laskimon tromboembolia eli syvä laskimotukos tai keuhkoembolia. Tällainen tapahtuma on todennäköisempi hormonikorvaushoidon ensimmäisen vuoden aikana kuin myöhemmin (ks. kohta Haittavaikutukset).
• Yleisesti hyväksyttyjä laskimotukoksen riskitekijöitä ovat estrogeenien käyttö, korkeampi ikä, suuri leikkaus, pitkäaikainen vuodelepo, ylipaino (BMI > 30 kg/m²), raskaus/synnytyksen jälkeinen vaihe, SLE-tauti sekä syöpä. Suonikohjujen mahdollisesta osuudesta laskimotukoksen muodostumiseen ei ole yksimielisyyttä.
• Kuten kaikkien postoperatiivisten potilaiden kohdalla, erityistä huomiota tulee kiinnittää leikkauksen jälkeisen laskimotukoksen ennaltaehkäisyyn. Jos pitkäaikainen vuodelepo on todennäköistä elektiivisen leikkauksen jälkeen, tulee mahdollisuuksien mukaan harkita hormonikorvaushoidon tilapäistä keskeyttämistä 4 - 6 viikkoa ennen leikkausta. Hoitoa ei tule aloittaa uudelleen ennen naisen täydellistä toipumista.
• Pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa saavilla naisilla hormonikorvaushoidon hyötyjä ja siihen liittyviä riskejä on harkittava tarkkaan.
• Jos tätä lääkettä käyttävälle naiselle kehittyy laskimotromboembolia, on lääkkeen käyttö keskeytettävä. Potilaita on ohjeistettava ottamaan yhteyttä lääkäriin välittömästi, jos he havaitsevat tromboemboliaan viittaavia oireita (kuten kivuliasta turvotusta toisessa jalassaan, äkillistä rintakipua, hengenahdistusta)
• Laskimotromboembolian riski on tavallista suurempi naisilla, joilla jo aiemmin on ollut laskimotromboembolia tai joilla on jokin tunnettu tromboembolioille altistava tila. Hormonikorvaushoito voi lisätä tätä riskiä. Tämän takia näille henkilöille hormonikorvaushoito on vasta-aiheinen.

Naisille, joilla ei ole aiemmin esiintynyt laskimotukoksia, mutta joiden lähisukulaisilla on esiintynyt tukoksia nuorena, voidaan tarjota seulontaa sen jälkeen, kun seulonnan rajoitteet on tarkoin selitetty (vain osa trombofiilisistä häiriöistä havaitaan seulonnalla). Hormonikorvaushoito on vasta-aiheinen, jos todetaan trombofiilinen häiriö, joka liittyy tukoksiin perheenjäsenillä, tai jos häiriö on ”vaikea” (esim. antitrombiini-, proteiini S - tai proteiini C -puutos tai häiriöiden yhdistelmä).

Sepelvaltimotauti (CAD)

• Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole saatu todisteita sydäninfarktilta suojaavasta vaikutuksesta sepelvaltimotautia sairastavilla naisilla/naisilla, joilla ei ollut sepelvaltimotautia, jotka saivat hormonikorvaushoitona estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää tai pelkää estrogeeniä.

Estrogeenin ja progestiinin yhdistelmähoito

• Sepelvaltimotaudin suhteellinen riski on lievästi kohonnut estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoidon aikana. Koska absoluuttinen riski lähtötilanteessa riippuu voimakkaasti iästä, on estrogeeni- progestiinihoidosta johtuvien ylimääräisten sepelvaltimotautitapausten määrä hyvin alhainen terveillä vaihdevuosi-ikäisillä naisilla, mutta määrä kasvaa iän myötä.

Hoito pelkällä estrogeenilla

• Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei havaittu sepelvaltimotaudin lisääntynyttä esiintyvyyttä pelkkää estrogeeniä saavilla naisilla, joiden kohtu oli poistettu.

Iskeeminen aivohalvaus

• Estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoito ja pelkkä estrogeenihoito ovat yhteydessä 1,5-kertaisesti kohonneeseen iskeemisen aivohalvauksen riskiin. Suhteellinen riski ei muutu iän tai vaihdevuosista kuluneen ajan myötä. Koska lähtötilanteen riski on voimakkaasti riippuvainen iästä, kohoaa aivohalvauksen kokonaisriski hormonikorvaushoitoa saavilla kuitenkin iän myötä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Muut sairaudet

• Estrogeeni voi aiheuttaa nesteen kertymistä, ja tästä syystä potilaita, joilla on sydämen tai munuaisten toimintahäiriö, tulee seurata huolellisesti.
• Estrogeenihoitoa tai hormonikorvaushoitoa saavia naisia, joilla on perinnöllinen hypertriglyseridemia, tulee seurata tarkoin, sillä harvoissa tapauksissa on todettu suun kautta otettavan estrogeenihoidon aiheuttavan haimatulehdukseen johtavaa plasman triglyseridipitoisuuden kasvua.
• Eksogeeniset estrogeenit saattavat aiheuttaa perinnöllistä tai hankinnaista angioödeemaa sairastaville naisille tähän sairauteen liittyviä oireita tai pahentaa niitä.
• Estrogeeni lisää tyroksiinia sitovan globuliinin (TBG) määrää, josta seuraa tyroksiinihormonin lisääntyminen verenkierrossa mitattuna proteiiniin sitoutuneena jodina (PBI) T4-arvona (pylväskromatografialla tai radioimmunoanalyysillä (RIA)) tai T3-arvona (radioimmunoanalyysillä). T3- resiinin soluunotto alenee johtaen TBG-tason nousuun. T4- ja T3-arvot pysyvät muuttumattomina.

Muiden sitovien valkuaisaineiden pitoisuus seerumissa nousee, kuten kortikosteroideja sitovan proteiinin (CBG) ja sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) pitoisuus, josta on seurauksena veren kortikosteroidi- ja sukupuolihormonien pitoisuuden nousu. Vapaiden tai biologisesti aktiivisten hormonien pitoisuudet pysyvät muuttumattomina. Muiden plasman valkuaisaineiden pitoisuudet voivat nousta (angiotensiini/reniinisubstraatti, alfa-I-antitrypsiini, keruloplasmiini).

• Hormonikorvaushoito ei paranna kognitiivisia toimintoja. On olemassa jonkin verran näyttöä siitä, että todennäköisen dementian riski on kohonnut naisilla, jotka aloittavat jatkuvan yhdistelmäkorvaushoidon tai pelkän estrogeenikorvaushoidon 65 ikävuoden jälkeen.

ALAT-arvon nousu

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin hepatiitti C -viruksen (HCV) hoitoon tarkoitettua yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa, naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita), ALAT-arvo kohosi merkittävästi useammin yli viisinkertaiseksi viitearvon ylärajasta (ULN). Lisäksi ALAT-arvon nousua havaittiin myös naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita) ja jotka saivat hoitoa glekapreviirin/pibrentasviirin yhdistelmällä. Naisilla, jotka käyttivät muuta estrogeenia kuin etinyyliestradiolia, esim. estradiolia, sisältäviä lääkevalmisteita, ALAT-arvon kohoamista oli saman verran kuin naisilla, jotka eivät saaneet mitään estrogeenia. Koska muita estrogeenejä käyttäneitä naisia oli kuitenkin vain pieni määrä, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa tai yhdistelmää glekapreviiri/pibrentasviiri. Ks. kohta Yhteisvaikutukset

Mahdollinen estradiolin siirtyminen

Jos varotoimia ei noudateta, on estradioligeelin siirtyminen toisiin henkilöihin mahdollista läheisessä ihokontaktissa.

Sen vuoksi on suositeltavaa noudattaa seuraavia varotoimia:

• potilaalle:
  • pese kädet saippualla geelin levittämisen jälkeen
  • peitä levitysalue vaatetuksella, kun geeli on kuivunut
  • käy suihkussa ennen tämäntyyppisiä kontaktitilanteita.
• henkilöille, joita ei hoideta Estrena-geelillä:
  • jos olet ihokontaktissa levitysalueeseen, jota ei ole pesty tai peitetty vaatetuksella, pese vedellä ja saippualla se ihoalue, jolle estradiolia on voinut siirtyä.

Estradiolin mahdollinen siirtyminen lapsiin

Estradioligeeliä voi siirtyä tahattomasti lapsiin ihoalueelta, jolle valmistetta on levitetty.

Markkinoilletulon jälkeen prepubertaalisilla tytöillä on ilmoitettu rintojen nuppuastetta ja rintojen suurentumista ja prepubertaalisilla pojilla ennenaikaista puberteettia, gynekomastiaa ja rintojen suurentumista tahattoman sekundaarisen estradioligeelialtistuksen jälkeen. Useimmissa tapauksissa tila korjautui, kun estradiolialtistus loppui.

Potilaita on neuvottava seuraavasti:

• Muiden, etenkään lasten, ei saa antaa olla kosketuksissa altistuneeseen ihoalueeseen. Alue on peitettävä tarvittaessa vaatteilla. Jos lapsi on ollut kosketuksissa altistuneeseen ihoalueeseen, lapsen iho on pestävä vedellä ja saippualla mahdollisimman pian.
• Jos lapsi on saattanut altistua tahattomasti estradioligeelille ja hänellä havaitaan oireita tai löydöksiä (rintojen kehitystä tai muita sukupuoliseen kehitykseen liittyviä muutoksia), on otettava yhteys lääkäriin.

Apuaineet, joilla tiedetään olevan vaikutuksia

Valmiste sisältää propyleeniglykolia, joka voi aiheuttaa ihoärsytystä.

Estrogeenien metabolia saattaa kiihtyä, jos samanaikaisesti käytetään lääkeaineita, joiden tiedetään kiihdyttävän lääkeaineita metaboloivia entsyymejä, erityisesti sytokromi P450 -entsyymiä. Tällaisia ovat esimerkiksi kouristuksia ehkäisevät lääkeaineet (esim. fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini) ja tulehdusta poistavat lääkkeet (rifampisiini, rifabutiini, nevirapiini ja efavirentsi).

Vaikka ritonaviiri ja nelfinaviiri ovat voimakkaita inhibiittoreita, niillä on metaboliaa kiihdyttäviä vaikutuksia, kun niitä käytetään samanaikaisesti steroidihormonien kanssa.

Rohdosvalmisteet, jotka sisältävät mäkikuismaa (Hypericum perforatum), voivat kiihdyttää estrogeenin metaboliaa.

Ihon kautta tapahtuvassa annostelussa sivutetaan maksan kautta tapahtuva ensi-kierron metabolia ja siten (maksa) entsyymejä indusoivat aineet saattavat vaikuttaa vähemmän ihon läpi kuin oraalisesti annosteltuihin estrogeeneihin.

Kliinisesti estrogeenien ja progestiinien kiihtynyt metabolia saattaa johtaa tehon heikkenemiseen ja kohdun vuotoprofiilin muuttumiseen.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin hepatiitti C -viruksen (HCV) hoitoon tarkoitettua yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa, naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita), ALAT-arvo kohosi merkittävästi useammin yli viisinkertaiseksi viitearvon ylärajasta (ULN). Naisilla, jotka käyttivät muuta estrogeenia kuin etinyyliestradiolia, esim. estradiolia, sisältäviä lääkevalmisteita, ALAT-arvon kohoamista oli saman verran kuin naisilla, jotka eivät saaneet mitään estrogeenia. Koska muita estrogeenejä käyttäneitä naisia oli kuitenkin vain pieni määrä, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa tai yhdistelmää glekapreviiri/pibrentasviiri (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Raskaus

Estrena-geeliä ei pidä käyttää raskauden aikana. Jos potilaan havaitaan olevan raskaana Estrena-hoidon aikana, hoito on lopetettava.

Toistaiseksi epidemiologisissa tutkimuksissa ei ole todettu teratogeenisia tai toksisia vaikutuksia sikiöön tapauksissa, joissa äiti on vahingossa saanut estrogeeniä sisältävää valmistetta.

Imetys

Estrena-geeliä ei pidä käyttää imetyksen aikana

Tutkimuksia mahdollisista vaikutuksista ajokykyyn tai kykyyn käyttää koneita ei ole tehty.

Vakavat hormonikorvaushoitoon liittyvät haittavaikutukset mainitaan myös kohdassa Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ”Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet”.

Taulukkomuotoinen yhteenveto haittavaikutuksista

Seuraavassa taulukossa esitetään hormonikorvaushoitoa käyttäneillä naisilla raportoidut haittavaikutukset. Haittavaikutukset on ryhmitelty MedDRA:n elinjärjestelmäluokituksen mukaan.

Jokaisen reaktion sekä sen synonyymin ja sitä läheisesti muistuttavien reaktioiden kuvaamiseksi on valittu mahdollisimman sopiva MedDRA-termi.

Rintasyöpäriski

• Naisilla, jotka ovat käyttäneet estrogeenin ja progestiinin yhdistelmähoitoa yli 5 vuoden ajan, on raportoitu kaksinkertaisesti kohonnut riski saada rintasyöpädiagnoosi.
• Pelkkää estrogeeniä käyttävien naisten lisääntynyt sairastumisriski on pienempi kuin yhdistelmähormonikorvaushoitoa käyttävien.
• Riskin suuruus riippuu käytön kestosta (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
• Absoluuttiset riskiestimaatit, jotka perustuvat laajimman satunnaistetun lumelääkekontrolloidun tutkimuksen (WHI-tutkimus) ja prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten laajimman meta-analyysin tuloksiin, on esitetty alla.

Prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten laajin meta-analyysi – Rintasyövän arvioitu lisäriski viiden vuoden käytön jälkeen naisilla, joiden painoindeksi (BMI) on 27 (kg/m²)

Rintasyövän arvioitu lisäriski 10 vuoden käytön jälkeen naisilla, joiden painoindeksi on 27 (kg/m²)

US WHI - tutkimukset – rintasyövän lisäriski 5 vuoden käytön jälkeen

Kohdun limakalvon syövän riski

Postmenopausaaliset naiset, joiden kohtu on tallella

Kohdun limakalvon syövän riski on noin 5 jokaista 1000 naista kohden, joiden kohtu on tallella ja jotka eivät käytä hormonikorvaushoitoa.

Pelkkää estrogeenikorvaushoitoa ei suositella naisille, joiden kohtu on tallella, koska se lisää kohdun limakalvon syövän riskiä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Pelkän estrogeenihoidon kestosta ja estrogeeniannoksesta riippuen kohdun limakalvon syövän kohonnut riski vaihteli epidemiologisissa tutkimuksissa 5:stä 55:een ylimääräiseen diagnoosiin 1000 naista kohden, jotka olivat iältään 50–65-vuotiaita.

Progestiinin lisääminen pelkkään estrogeenihoitoon vähintään 12 päivän ajaksi sykliä kohden voi estää riskin kohoamisen. Million Women -tutkimuksessa yhdistelmäkorvaushoidon (jaksottainen tai jatkuva) käyttö viiden vuoden ajan ei lisännyt kohdun limakalvon syövän riskiä (RR 1,0 [0,8–1,2]).

Munasarjasyövän riski

Pelkän estrogeenin tai estrogeenin ja progestiinin yhdistelmän käyttöön hormonikorvaushoitona on yhdistetty lievästi kohonnut munasarjasyöpädiagnoosin riski (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

52 epidemiologisen tutkimuksen meta-analyysissä havaittiin, että hormonikorvaushoitoa käyttävillä naisilla oli suurempi munasarjasyövän riski kuin naisilla, jotka eivät olleet koskaan saaneet hormonikorvaushoitoa (riskisuhde 1,43, 95 prosentin luottamusväli 1,31 – 1,56). Naisilla, joiden ikä on 50–54 vuotta ja jotka saavat hormonikorvaushoitoa viisi vuotta, tämä aiheuttaa noin yhden lisätapauksen 2 000 käyttäjää kohden. Naisilla, joiden ikä on 50–54 vuotta ja jotka eivät saa hormonikorvaushoitoa, munasarjasyöpä todetaan viiden vuoden aikana noin kahdella naisella 2 000:sta.

Laskimon tromboembolian riski

Hormonikorvaushoitoon liittyy 1,3–3-kertaisti kohonnut suhteellinen riski saada laskimon tromboembolia, eli syvä laskimotukos tai keuhkoembolia. Tällainen tapahtuma on todennäköisempi hormonikorvaushoidon ensimmäisen vuoden aikana kuin myöhemmin (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Ohessa on esitetty tulokset WHI-tutkimuksista:

WHI-tutkimukset – Laskimon tromboembolian lisäriski 5 vuoden käytön aikana

Sepelvaltimotaudin riski

• Sepelvaltimotaudin riski on lievästi kohonnut yli 60-vuotiailla estrogeenin ja progestiinin yhdistelmäkorvaushoitoa käyttävillä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Iskeemisen aivohalvauksen riski

• Pelkkään estrogeenihoitoon sekä estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoon liittyy 1,5-kertaisesti kohonnut suhteellinen riski saada iskeeminen aivohalvaus. Hemorragisen aivohalvauksen riski ei ole kohonnut hormonikorvaushoidon aikana.
• Tämä suhteellinen riski ei riipu iästä tai käytön kestosta, mutta koska lähtötilanteen riski on voimakkaasti riippuvainen iästä, kohoaa aivohalvauksen kokonaisriski hormonikorvaushoitoa saavilla iän myötä, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet.

WHI-tutkimusten yhdistetyt tulokset – Iskeemisen aivohalvauksen* lisäriski 5 vuoden aikana

Muita haittavaikutuksia, joita on raportoitu estrogeeni-progestiinihoidon yhteydessä:

• Sappikivitauti
• Ihoon ja ihonalaiskudokseen liittyvät häiriöt: maksaläiskät, punavihoittuma (erythema multiforme), erythema nodosum, vaskulaarinen purppura.
• Todennäköinen dementia yli 65-vuotiailla (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta -tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

FI-00034 Fimea.

Akuuttia toksisuutta selvittäneissä tutkimuksissa ei todettu viitteitä akuuttien haittavaikutusten riskistä useamman päiväannoksen tahattoman, suun kautta toteutuvan annostelun yhteydessä.

Yliannostus on hyvin epätodennäköistä, kun käytetään ihon kautta annosteltavaa valmistetta. Pahoinvointia, oksentelua ja läpäisyvuotoja voi ilmetä joillakin naisilla. Spesifistä vasta-ainetta ei ole olemassa, joten hoidon on oltava oireenmukaista.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: ESTROGEENIT (sukupuoli- ja virtsaelinten sairauksien lääkkeet, sukupuolihormonit)

ATC-koodi: G03CA03

Vaikutusmekanismi

Luonnollinen estrogeeni ihon kautta annosteltuna. Vaikuttava aine, synteettinen 17-beeta-estradioli, on kemiallisesti ja biologisesti identtinen ihmisen endogeenisen estradiolin kanssa. Se korvaa estrogeenintuotannon puutosta vaihdevuosi-ikäisillä naisilla, ja lievittää vaihdevuosien aiheuttamia oireita.

Kliinisiin tutkimuksiin liittyvät tiedot:

Vaihdevuosioireet helpottuivat ensimmäisten hoitoviikkojen aikana.

Farmakokineettisessä tutkimuksessa 1,5 g Estrena 0,1 % -geeliä (1,5 mg estradiolia) siveltynä 400 cm² suuruiselle alueelle vatsan iholle on aiheuttanut seerumin estradiolipitoisuuden asteittaisen kohoamisen, joka yhden antokerran jälkeen saavutti huippupitoisuuden 40 pg/ml. Kun annetaan sama annos samalle alueelle toistuvasti, saavutetaan steady-state -pitoisuus 4 päivän kuluessa. Keskimääräinen pitoisuus 24 tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta on noin 40 pg/ml ja huippupitoisuus 22. päivänä on 70 pg/ml.

Toistuva 3 g:n Estrena-annoksen käyttö johtaa 1,5 g annoksella saatujen AUC-arvojen kaksinkertaistumiseen.

Ihon kautta annetun estradiolin biologinen hyötyosuus riippuu ihoalueesta, jolle geeli levitetään ja vaihtelee eri henkilöillä. Tämän vuoksi annos tulee säätää yksilöllisesti kliinisen vasteen mukaisesti.

Estrogeenien akuutti toksisuus on alhainen. Eri eläinlajien sekä eläinten ja ihmisten välisistä merkittävistä eroista johtuen prekliinisten tutkimusten ennustearvo on rajallinen, kun estrogeeniä annetaan ihmisille.

Koe-eläimillä estradioli oli jo suhteellisen alhaisina pitoisuuksina sikiölle letaali; virtsa- ja sukupuolielimien epämuodostumia ja urossikiön feminisaatiota havaittiin.

Toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta, geenitoksisuutta sekä karsinogeenisuutta koskevien konventionaalisten tutkimusten tuloksista ilmeni estrogeenisiä vaikutuksia, jotka liittyvät molekyylin farmakologiseen vaikutukseen.

Valmiste on ihoa lievästi ärsyttävä ja silmiä ärsyttävä. Toistuvan paikallisen annostelun siedettävyys on hyvä eikä valmiste ole herkistävä,

Etanoli 96 %, puhdistettu vesi, propyleeniglykoli, dietyleeniglykolimonoetyylieetteri (Transcutol), karbomeeri (Karbopoli 1382), trolamiini, dinatriumedetaatti

Ei oleellinen.

3 vuotta

Ei erityisiä säilytysohjeita.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

ESTRENA geeli
1 mg/g 50 g (5,91 €), 3 x 50 g (17,41 €)

PF-selosteen tieto

Alumiinipussi läpinäkymättömässä valkoisessa PP-muovista valmistetussa annospumppupullossa, joka sisältää 50 g geeliä. Pakkaus sisältää 1 tai 3 50 g pulloa.

Pumppu annostelee 0,5 g geeliä yhdellä painalluksella, tämä vastaa 0,5 mg estradiolia/annos.

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Valmisteen kuvaus: läpikuultava hajuton geeli.

Ei erityisvaatimuksia.

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

ESTRENA geeli
1 mg/g 50 g, 3 x 50 g

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta (101), Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta (121).
• Peruskorvaus (40 %).

G03CA03

07.07.2022