DIVIGEL geeli 0,1 %

Yksi 0,5 g:n annospussi sisältää 0,5 mg estradiolihemihydraattia, mikä vastaa 0,5 mg:aa estradiolia.

Yksi 1 g:n annospussi sisältää 1,0 mg estradiolihemihydraattia, mikä vastaa 1,0 mg:aa estradiolia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan

Yksi gramma geeliä sisältää 125 mg propyleeniglykolia ja 585 mg etanolia (96 %).

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Geeli

Hormonikorvaushoitona estrogeenin puutoksen aiheuttamiin oireisiin vaihdevuosi-ikäisille naisille.

Osteoporoosin ehkäisyyn vaihdevuosi-ikäisille naisille, joilla on suuri murtumariski ja joille muut osteoporoosin estoon hyväksytyt lääkkeet ovat vasta-aiheisia tai eivät sovi. Katso myös kohta Farmakodynamiikka.

Kokemuksia hormonikorvaushoidosta yli 65‑vuotiaiden naisten hoidossa on vähän.

Annostus

Divigel-valmistetta voidaan käyttää joko jatkuvasti tai syklisesti. Aloitusannos on yleensä 1,0 g geeliä kerran vuorokaudessa (vastaa 1,0 mg:aa estradiolia). Annosta voidaan säätää tarpeen mukaan yksilöllisesti 2‑3 syklin jälkeen 0,5 grammasta 1,5 grammaan vuorokaudessa, mikä vastaa 0,5–1,5 mg:aa estradiolia.

Potilaille, joilla kohtu on tallella, Divigel-hoitoon tulee liittää 1 kuukauden välein vähintään 12‑14 päivän mittainen progestiinihoito, esim. medroksiprogesteroniasetaattia, noretisteronia, noretisteroniasetaattia tai dydrogesteronia.

Keltarauhashormonia ei suositella naisille, joilta on kohtu poistettu, paitsi jos heillä on todettu endometrioosi.

Naiset, jotka eivät ole aikaisemmin käyttäneet hormonikorvaushoitoa tai jotka siirtyvät Divigel-valmisteeseen jatkuvasta yhdistelmähoidosta, voivat aloittaa Divigel-hoidon minä päivänä tahansa. Sekventiaalisesta hormonikorvaushoidosta Divigel-valmisteeseen vaihtavat voivat aloittaa Divigel-hoidon viimeisen hoitosyklin loppumisen jälkeen.

Postmenopausaalisten oireiden hoidon aloituksessa ja sen jatkuessa tulee käyttää pienintä tehokasta annosta ja hoidon keston tulee olla mahdollisimman lyhyt (katso myös kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Mikäli päivittäinen Divigel-annos unohtuu, jätetään kyseinen annos väliin ja jatketaan seuraavana päivänä normaalisti. Puuttuvat annokset voivat aiheuttaa välivuotoja.

Antotapa

Divigel-valmistetta levitetään puhtaalle ja kuivalle iholle.

Geeliä sivellään kerran päivässä alavartalon tai reisien iholle, paikkaa säännöllisesti vaihtaen. Alueen tulisi olla 1–2 kämmenen suuruinen. Divigel-valmistetta ei saa levittää rintoihin, kasvoihin, ärtyneelle iholle eikä emättimeen. Levityksen jälkeen geelin tulisi antaa kuivua pari minuuttia, eikä voideltua ihoa tulisi pestä tuntiin. Geelin hieromista silmiin tulisi välttää.

• Kädet pitää pestä vedellä ja saippualla levityksen jälkeen.
• Levitysalue on peitettävä vaatetuksella, kun geeli on kuivunut.
• Levitysalue on huuhdeltava suihkulla ennen ihokontaktia.
• Jos toinen henkilö (esim. lapsi tai puoliso) tai lemmikki on vahingossa kontaktissa levitysalueeseen, altistunut ihoalue on pestävä heti saippualla ja vedellä.

Jos varotoimenpiteitä ei noudateta, estradioligeeliä voi vahingossa siirtyä läheisessä ihokontaktissa muiden iholle (esim. lapsen, puolison, lemmikin), mistä voi seurata haittavaikutuksia. Lääkäriin tai eläinlääkäriin on otettava yhteyttä, jos ilmaantuu merkkejä haittavaikutuksista.

Potilaille on kerrottava, että lapset eivät saa olla kosketuksissa ihoalueeseen, jolle estradioligeeliä on levitetty (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

• todettu, epäilty tai aikaisemmin sairastettu rintasyöpä
• todetut tai epäillyt estrogeenistä riippuvaiset pahanlaatuiset kasvaimet (esim. endometriumsyöpä)
• selvittämätön vuoto genitaalialueelta
• hoitamaton kohdun limakalvon liikakasvu
• aiempi tai tiedossa oleva laskimon tromboembolia (syvä laskimotromboosi, keuhkoembolia)
• tunnettu trombofiilinen tila (esim. proteiinin C, proteiinin S tai antitrombiinin puutos, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet)
• aktiivinen tai hiljattain todettu valtimon tromboembolinen sairaus (esim. angina pectoris, sydäninfarkti)
• akuutti tai aikaisemmin sairastettu maksasairaus, niin kauan kuin maksan toimintakokeiden arvot eivät ole palautuneet normaaleiksi
• yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
• porfyria.

Hormonikorvaushoitoa tulee käyttää vain sellaisten postmenopausaalisten oireiden hoitoon, jotka heikentävät elämänlaatua. Molempien käyttöaiheiden kohdalla hyöty‑riskisuhde on huolellisesti arvioitava vähintään vuosittain, ja hormonikorvaushoitoa tulee jatkaa vain niin kauan kuin siitä saatava hyöty on suurempi kuin sen riskit.

Ennenaikaisen menopaussin hormonikorvaushoitoon liittyvistä haitoista on niukasti tietoa. Koska haittavaikutusten absoluuttinen riski on nuoremmilla naisilla pieni, hyöty–riskisuhde saattaa kuitenkin olla heillä edullisempi kuin iäkkäämmillä naisilla.

Lääkärintarkastus ja seuranta

Ennen hormonikorvaushoidon aloittamista tai uudelleen aloittamista selvitetään potilaan henkilökohtainen ja sukua koskeva anamneesi ja tehdään perusteellinen lääkärintarkastus (myös rinnat ja sisäsynnyttimet). Hoidon vasta-aiheet ja käyttöä koskevat varoitukset tulee ottaa huomioon.

Hoidon aikana suositellaan tehtäväksi säännöllisiä lääkärintarkastuksia, joiden tiheys ja laajuus määräytyvät kunkin potilaan kliinisen tarpeen mukaan.

Potilasta tulee opastaa, minkälaisista muutoksista rinnoissa on kerrottava lääkärille tai hoitajalle (ks. alakohta Rintasyöpä). Tutkimukset, mammografia mukaan luettuna, toimeenpannaan vallitsevan seulontaohjelman mukaisesti tai potilaan kliinisen tarpeen mukaan.

Tarkkailua vaativat tilat

Potilaan tilaa on tarkkailtava erityisen huolellisesti hoidon aikana, jos potilaalla on tai on ollut jokin seuraavista tautitiloista, tai jos kyseinen tila on vaikeutunut raskauden tai aikaisemman hormonihoidon aikana. Nämä tautitilat saattavat harvinaisissa tapauksissa uusiutua tai vaikeutua Divigel-hoidon aikana, erityisesti:

• leiomyooma (kohdun lihaskasvaimet) tai endometrioosi
• aiemmat tromboemboliset sairaudet tai niiden riskitekijät (katso alla)
• estrogeenistä riippuvaisten kasvainten riskitekijät, esim. rintasyöpä lähisukulaisella
• korkea verenpaine
• maksan toimintahäiriö (esim. maksan adenooma)
• diabetes mellitus, johon voi liittyä verisuonimuutoksia
• sappikivitauti
• migreeni tai (voimakas) päänsärky
• systeeminen lupus erythematosus (SLE/LED)
• aikaisemmin sairastettu kohdun limakalvon liikakasvu (katso alla)
• epilepsia
• astma
• otoskleroosi
• perinnöllinen tai hankinnainen angioedeema.

Syyt hoidon välittömään keskeyttämiseen

Hoito pitää keskeyttää, jos potilaalle ilmaantuu jokin hoidon vasta-aihe, sekä seuraavissa tilanteissa:

• keltaisuus tai maksan toiminnan huononeminen
• merkittävä verenpaineen nousu
• migreenityyppinen päänsärky ensimmäistä kertaa
• raskaus.

Kohdun limakalvon liikakasvu ja karsinooma

Kohdun limakalvon liikakasvun ja karsinooman riskit kasvavat, jos potilasta, jolla on kohtu tallella, hoidetaan pitkiä aikoja pelkästään estrogeenillä. Endometriumsyövän riskin on raportoitu lisääntyvän pelkkää estrogeeniä käyttävillä sitä käyttämättömiin verrattuna 2–12‑kertaiseksi hoidon keston ja estrogeeniannoksen mukaan (ks. kohta Haittavaikutukset). Hoidon lopettamisen jälkeen riski saattaa säilyä tavallista suurempana vähintään kymmenen vuotta.

Jos naisella on kohtu tallella, jatkuva estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoito tai progestiinin lisääminen jaksoittain vähintään 12 päivänä kuukauden tai 28 vuorokauden jakson aikana ehkäisee pelkkään estrogeenihoitoon liittyvän riskin lisäyksen.

Läpäisy- ja tiputteluvuotoja saattaa esiintyä ensimmäisten hoitokuukausien aikana. Jos vuoto tai tiputtelu ilmaantuu jonkin ajan kuluttua hoidon aloittamisesta tai jos se jatkuu hoidon keskeyttämisen jälkeen, vuodon syy on tutkittava. Tarvittaessa kohdun limakalvosta on otettava näyte endometriumin maligniteetin poissulkemiseksi.

Estrogeenihoito, johon ei ole liitetty progestiinia, voi johtaa endometrioosipesäkkeiden premaligneihin tai maligneihin muutoksiin. Siksi progestiinin lisäämistä estrogeenihoitoon tulisi harkita silloin kun potilaan kohtu on poistettu endometrioosin takia, erityisesti jos tiedetään, että potilaalla on endometrioosipesäkkeitä.

Rintasyöpä

Kokonaisnäyttö osoittaa rintasyöpäriskin suurenemista naisilla, jotka saavat estrogeeniprogestiiniyhdistelmävalmisteita tai pelkkää estrogeenia käyttävillä. Riski riippuu hoidon kestosta.

Estrogeenia ja progestageenia sisältävä yhdistelmähoito

Satunnaistetussa lumelääkekontrolloidussa (Women’s Health Initiative (WHI)) tutkimuksessa ja prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten meta-analyysissa on yhdenmukaisesti todettu rintasyöpäriskin suurenemista naisilla, jotka käyttävät estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoa (ks. kohta Haittavaikutukset). Riski suurenee noin 3 (1–4) vuoden käytön jälkeen.

Pelkkä estrogeenihoito

WHI-tutkimuksessa ei todettu tavallista suurempaa rintasyöpäriskiä naisilla, joilta oli poistettu kohtu ja jotka käyttivät pelkkää estrogeeniä hormonikorvaushoitoon. Ei-kokeellisissa tutkimuksissa on yleensä todettu rintasyöpäriskin lisääntyneen vähän, mutta lisäys on ollut pienempi kuin estrogeeni-progestiiniyhdistelmiä käyttävillä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Laajasta meta-analyysista saadut tulokset osoittivat, että suurentunut riski pienenee ajan myötä hoidon lopettamisen jälkeen. Aika riskin palautumiseen lähtötasolle, riippuu hormonikorvaushoidon kestosta. Hormonikorvaushoitoa käytettäessä yli viisi vuotta, riski voi kestää 10 vuotta tai pidempään.

Hormonikorvaushoito, erityisesti estrogeeni-progestageeniyhdistelmähoito, lisää rintarauhaskudoksen tiiviyttä, mikä saattaa heikentää rintasyövän radiologista todentamista.

Munasarjasyöpä

Munasarjasyöpä on huomattavasti harvinaisempi kuin rintasyöpä. Laajan meta-analyysin epidemiologinen näyttö viittaa siihen, että pelkästään estrogeenia sisältäviä tai estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää sisältäviä hormonihoitovalmisteita käyttävillä naisilla on hieman suurentunut riski, joka ilmenee viiden vuoden käytön jälkeen ja pienenee vähitellen käytön lopettamisen jälkeen. Jotkin toiset tutkimukset, kuten WHI-tutkimus, viittaavat siihen, että yhdistelmävalmisteiden käyttöön saattaa liittyä samanlainen tai hieman pienempi riski (ks. kohta Haittavaikutukset).

Laskimon tromboembolia

Hormonikorvaushoitoon liittyy 1,3–3‑kertainen riski saada laskimon tromboembolia eli syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia. Sairastuminen on todennäköisempää hormonikorvaushoidon ensimmäisenä vuotena kuin myöhemmin (ks. kohta Haittavaikutukset).

• Jos potilaalla on ollut laskimon tromboembolia tai on tunnettu trombofiilinen tila, laskimon tromboembolian riski on tavallista suurempi ja hormonikorvaushoito saattaa lisätä riskiä. Siksi hormonikorvaushoito on näille potilaille vasta-aiheista (ks. kohta Vasta-aiheet).
• Laskimon tromboembolian yleisiä riskitekijöitä ovat estrogeenien käyttö, korkea ikä, suuret leikkaukset, pitkäaikainen immobilisaatio, ylipaino (BMI > 30 kg/m²), raskaus tai synnytyksen jälkeinen aika, systeeminen lupus erythematosus (SLE) ja syöpä. Suonikohjujen mahdollisesta merkityksestä laskimon tromboembolian suhteen ei ole päästy yksimielisyyteen.
• Kuten kaikilla leikkauspotilailla, on harkittava, tarvitaanko erityisiä toimenpiteitä leikkauksen jälkeisen laskimon tromboembolian ehkäisemiseksi. Jos potilas joutuu olemaan pitkään liikkumatta elektiivisen leikkauksen jälkeen, hormonikorvaushoidon keskeyttäminen 4‑6 viikkoa ennen leikkausta on suositeltavaa. Hoitoa ei pidä jatkaa ennen kuin potilas pystyy kunnolla liikkumaan.
• Ellei potilaan anamneesissa ole laskimon tromboemboliaa mutta hänen ensimmäisen asteen sukulaisellaan on ollut tromboosi nuorena, seulontaa voidaan tarjota, kun ensin on käyty tarkkaan läpi sen rajoitukset (vain osa tromboosille altistavista syistä löytyy seulonnassa). Jos todetaan tromboosille altistava syy, jonka segregaatiota tromboosien esiintyvyys suvussa noudattaa, tai jos syy on ”vakava” (esim. antitrombiinin, proteiinin S tai proteiinin C puutos tai on useita syitä), hormonikorvaushoito on vasta-aiheista.
• Pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa saaville hormonikorvaushoidon hyötyä ja riskejä on harkittava tarkkaan.

Jos laskimon tromboembolia kehittyy hoidon aloittamisen jälkeen, hoito on lopetettava. Potilasta on pyydettävä ottamaan yhteys lääkäriinsä välittömästi, jos tromboembolian oireita ilmestyy (esim. jalan kivulias turpoaminen, äkillinen rintakipu, hengenahdistus).

Sepelvaltimotauti

Satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole osoitettu estrogeeni-progestiiniyhdistelmän tai pelkkää estrogeeniä sisältävän hormonikorvaushoidon sydäninfarktilta suojaavaa vaikutusta sepelvaltimotautia sairastavilla eikä muilla naisilla.

Estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoito

Sepelvaltimotaudin suhteellinen riski on estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoa käytettäessä vähän tavallista suurempi. Koska sepelvaltimotaudin absoluuttinen riski sinänsä riippuu huomattavasti iästä, estrogeeni-progestiinihoidosta johtuvien ylimääräisten sepelvaltimotautitapausten määrä on lähellä menopaussia olevien terveiden naisten joukossa hyvin pieni, mutta lisääntyy iän myötä.

Pelkkä estrogeeni

Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset eivät ole osoittaneet tavallista suurempaa sepelvaltimotautiriskiä naisilla, joilta on poistettu kohtu ja jotka ovat käyttäneet pelkkää estrogeeniä.

Iskeeminen aivohalvaus

Estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoon ja pelkkään estrogeenihoitoon liittyy jopa 1,5‑kertainen iskeemisen aivohalvauksen riski. Suhteellinen riski ei muutu iän eikä menopaussista kuluneen ajan myötä. Koska aivohalvauksen riski sinänsä riippuu kuitenkin huomattavasti iästä, hormonikorvaushoitoa käyttävien naisten aivohalvauksen kokonaisriski lisääntyy iän myötä (ks. kohta Haittavaikutukset).

Muut tilat

Estrogeeni voi aiheuttaa nesteen kertymistä ja sen vuoksi sydämen tai munuaisten toimintahäiriöitä sairastavien potilaiden tilaa on seurattava tarkoin.

Hypertriglyseridemiaa sairastavien potilaiden tilaa on seurattava tarkkaan estrogeenihoidon ja muun hormonikorvaushoidon aikana. Estrogeenihoito on harvoin aiheuttanut näille potilaille plasman triglyseriditason huomattavaa kohoamista, mikä voi johtaa pankreatiittiin.

Eksogeeniset estrogeenit voivat indusoida tai pahentaa perinnöllisen ja hankinnaisen angioedeeman oireita.

Estrogeenit lisäävät tyroksiinia sitovan globuliinin (TBG) pitoisuutta ja siten myös kilpirauhashormonin kokonaismäärää veressä. Tämä voidaan määrittää proteiiniin sitoutuneen jodin (PBI), T4‑pitoisuuksien (kolonni‑ tai radioimmunoanalyysi) tai T3‑pitoisuuksien (radioimmunoanalyysi) perusteella. Suurentunut TBG‑pitoisuus näkyy T3‑resiinin kertymän vähenemisenä. Vapaan T4:n ja vapaan T3:n pitoisuudet pysyvät muuttumattomina. Muiden sitojaproteiinien, kuten kortikosteroideja sitovan globuliinin (CBG) ja sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG), pitoisuudet saattavat suurentua ja lisätä kortikosteroidien ja sukupuolisteroidien määrää verenkierrossa. Vapaiden tai biologisesti aktiivisten hormonien määrät pysyvät muuttumattomina. Muiden plasman proteiinien pitoisuudet saattavat suurentua (angiotensinogeeni/reniinisubstraatti, alfa1-antitrypsiini, seruloplasmiini).

Maksaläiskiä voi toisinaan ilmetä etenkin naisilla, joka ovat saaneet maksaläiskiä raskauden aikana. Naisten, joilla on taipumusta maksaläiskiin, on syytä minimoida altistumista auringonvalolle tai ultraviolettisäteilylle hormonikorvaushoidon aikana.

Hormonikorvaushoito ei paranna kognitiivista toimintaa. On joitakin todisteita siitä, että dementiariski voi olla tavallista suurempi niillä naisilla, jotka aloittavat jatkuvan yhdistelmä- tai estrogeenihoidon yli 65‑vuotiaina.

ALAT-arvon kohoaminen

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin hepatiitti C ‑viruksen (HCV) hoitoon tarkoitettua yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa, naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita), ALAT-arvo kohosi merkittävästi useammin yli viisinkertaiseksi viitearvon ylärajasta (ULN). Myös glekapreviirin ja pibrentasviirin yhdistelmää saaneista potilaista naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältävää lääkitystä, kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita, todettiin ALAT-arvon kohoamista. Naisilla, jotka käyttivät muuta estrogeenia kuin etinyyliestradiolia, esim. estradiolia, sisältäviä lääkevalmisteita, ALAT-arvon kohoamista oli saman verran kuin naisilla, jotka eivät saaneet mitään estrogeenia. Koska muita estrogeenejä käyttäneitä naisia oli kuitenkin vain pieni määrä, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa tai glekapreviirin ja pibrentasviirin yhdistelmää. Katso kohta Yhteisvaikutukset.

Estradiolin mahdollinen siirtyminen lapsiin

Estradioligeeliä voi siirtyä tahattomasti lapsiin ihoalueelta, jolle valmistetta on levitetty.

Markkinoilletulon jälkeen prepubertaalisilla tytöillä on ilmoitettu rintojen nuppuastetta ja rintojen suurentumista ja prepubertaalisilla pojilla ennenaikaista puberteettia, gynekomastiaa ja rintojen suurentumista tahattoman sekundaarisen estradioligeelialtistuksen jälkeen. Useimmissa tapauksissa tila korjautui, kun estradiolialtistus loppui.

Potilaita on neuvottava seuraavasti:

• Muiden, etenkään lasten, ei saa antaa olla kosketuksissa altistuneeseen ihoalueeseen. Alue on peitettävä tarvittaessa vaatteilla. Jos lapsi on ollut kosketuksissa altistuneeseen ihoalueeseen, lapsen iho on pestävä vedellä ja saippualla mahdollisimman pian.
• Jos lapsi on saattanut altistua tahattomasti estradioligeelille ja hänellä havaitaan oireita tai löydöksiä (rintojen kehitystä tai muita sukupuoliseen kehitykseen liittyviä muutoksia), on otettava yhteys lääkäriin.

Apuaineet

Tämä lääkevalmiste sisältää 62,5–187,5 mg propyleeniglykolia per 0,5 –1,5 g:n annos.

Tämä lääkevalmiste sisältää 275–824 mg alkoholia (etanolia) per 0,5 –1,5 g:n annos. Se saattaa aiheuttaa polttelua vahingoittuneilla ihoalueilla.

Estrogeenien metabolia saattaa lisääntyä samanaikaisessa käytössä sellaisten aineiden kanssa, jotka indusoivat maksan lääkeaineita metaboloivia entsyymejä, erityisesti sytokromi P450 -entsyymejä. Tällaisia aineita ovat antikonvulsantit (esim. fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini) ja infektiolääkkeet (esim. rifampisiini, rifabutiini, nevirapiini, efavirentsi).

Voimakkaina inhibiittoreina tunnetut ritonaviiri ja nelfinaviiri vaikuttavat induktoreina, kun niitä käytetään samanaikaisesti steroidihormonien kanssa.

Useat HIV-proteaasin estäjien ja ei-nukleosidisten käänteiskopioijaentsyymin estäjien yhdistelmät, mukaan lukien HCV-proteaasin estäjien yhdistelmät, voivat suurentaa tai pienentää plasman estrogeenipitoisuutta, jos sukupuolihormoneja käytetään samanaikaisesti. Näiden muutosten nettovaikutus voi tietyissä tapauksissa olla kliinisesti merkittävä.

Tästä syystä on otettava huomioon samanaikaisesti käytettävien HIV- tai HCV-lääkkeiden määräämistä koskevat tiedot mahdollisten yhteisvaikutusten tunnistamiseksi ja niitä koskevat suositukset.

Rohdosvalmisteet, jotka sisältävät mäkikuismauutetta (Hypericum perforatum), voivat indusoida estrogeenien metaboliaa. Estrogeenin lisääntynyt metabolia saattaa heikentää sen kliinistä tehoa ja aiheuttaa muutoksia vuotoprofiilissa.

Kliinisesti estrogeenien ja progestogeenien lisääntynyt metabolia voi johtaa heikompaan vaikutukseen ja muutoksiin vuotoprofiilissa.

Estrogeenejä sisältävän hormonikorvaushoidon vaikutus muihin lääkkeisiin

Estrogeenejä sisältävien hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden samanaikaisen käytön on osoitettu huomattavasti pienentävän plasman lamotrigiinipitoisuutta, mikä johtuu lamotrigiinin glukuronidaation induktiosta. Tämä saattaa heikentää kohtausten hallintaa. Vaikka hormonikorvaushoidon mahdollista yhteisvaikutusta lamotrigiinihoidon kanssa ei ole tutkittu, on samanlainen yhteisvaikutus odotettavasti olemassa. Tämä voi johtaa kohtausten hallinnan heikkenemiseen naisilla, jotka käyttävät molempia lääkkeitä yhdessä.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin hepatiitti C ‑viruksen (HCV) hoitoon tarkoitettua yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa, naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkevalmisteita (kuten hormonaalisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita), ALAT-arvo kohosi merkittävästi useammin yli viisinkertaiseksi viitearvon ylärajasta (ULN). Naisilla, jotka käyttivät muuta estrogeenia kuin etinyyliestradiolia, esim. estradiolia, sisältäviä lääkevalmisteita, ALAT-arvon kohoamista oli saman verran kuin naisilla, jotka eivät saaneet mitään estrogeenia. Koska muita estrogeenejä käyttäneitä naisia oli kuitenkin vain pieni määrä, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti yhdistelmää ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri yksinään tai yhdessä dasabuviirin kanssa tai käytettäessä glekapreviirin ja pibrentasviirin yhdistelmää (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Raskaus

Divigel-valmistetta ei pidä käyttää raskauden aikana. Jos potilas tulee raskaaksi hoidon aikana, hoito pitää keskeyttää välittömästi.

Useimpien epidemiologisten tutkimusten tulokset eivät viittaa siihen, että estrogeenin tahattomalla raskauden aikaisella käytöllä olisi teratogeenisiä tai sikiötoksisia vaikutuksia.

Imetys

Divigel-valmistetta ei pidä käyttää rintaruokinnan aikana.

Divigel-valmisteen vaikutusta ajokykyyn tai koneidenkäyttökykyyn ei ole tutkittu.

Muutaman ensimmäisen hoitokuukauden aikana voi ilmetä läpäisy- ja tiputteluvuotoa, rintojen arkuutta tai rintojen suurenemista. Nämä ovat yleensä tilapäisiä oireita ja ne häviävät yleensä kun hoitoa jatketaan.

Alla on lueteltu sekä kliinisissä tutkimuksissa että markkinoille tulon jälkeen raportoituja haittavaikutuksia. Haittavaikutuksia voi olettaa ilmenevän 76 %:lla potilaista. Haittavaikutuksia, joita ilmeni yli 10 %:lla potilaista kliinisissä tutkimuksissa olivat reaktiot antopaikassa sekä kipu rinnoissa.

Ihon kautta annosteltavan estradiolihoidon yhteydessä raportoituja haittavaikutuksia:

¹ Raportoitu yksittäistapauksissa. Kun otetaan huomioon pieni tutkimuspopulaatio (n=611) ei näiden tulosten perusteella voida päätellä onko kyse melko harvinaisista vai harvinaisista haitoista.

² Katso kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet.

Muita haittavaikutuksia, joita on raportoitu estrogeeni-progestageenihoidon yhteydessä:

• estrogeenistä riippuvaiset kasvaimet, hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset, esim. endometriumsyöpä
• sydäninfarkti ja aivohalvaus
• sappirakkosairaus
• ihon ja ihonalaisen kudoksen sairaudet: kloasma, erythema multiforme
• yli 65‑vuotiaan todennäköinen dementia (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Rintasyöpäriski

• Rintasyöpäriskin on raportoitu olevan jopa kaksinkertainen naisilla, jotka ovat käyttäneet estrogeeni-progestiiniyhdistelmää yli viisi vuotta.
• Pelkkää estrogeenia käyttävien naisten lisääntynyt sairastumisriski on pienempi kuin yhdistelmäkorvaushoitoa käyttävien.
• Riskin suuruus riippuu siitä, kuinka kauan hoitoa on käytetty (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
• Absoluuttiset riskiestimaatit, jotka perustuvat laajimman satunnaistetun lumelääkekontrolloidun tutkimuksen (WHI-tutkimus) ja prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten laajimman meta-analyysin tuloksiin, on esitetty alla.

Prospektiivisten epidemiologisten tutkimusten laajin meta-analyysi

Rintasyövän arvioitu lisäriski viiden vuoden käytön jälkeen naisilla, joiden painoindeksi (BMI) on 27 (kg/m²)

*Vertailukohtana käytetty esiintymistiheyttä Englannissa vuonna 2015 naisilla, joiden painoindeksi on 27 (kg/m2).

Huom.: Koska taustatietona käytetty rintasyövän esiintymistiheys vaihtelee EU‑maissa, myös lisääntyneiden rintasyöpätapausten määrä vaihtelee samassa suhteessa.

Rintasyövän arvioitu lisäriski 10 vuoden käytön jälkeen naisilla, joiden painoindeksi (BMI) on 27 (kg/m²)

*Vertailukohtana käytetty esiintymistiheyttä Englannissa vuonna 2015 naisilla, joiden painoindeksi on 27 (kg/m²).

Huom.: Koska taustatietona käytetty rintasyövän esiintymistiheys vaihtelee EU-maissa, myös lisääntyneiden rintasyöpätapausten määrä vaihtelee samassa suhteessa.

WHI‑tutkimukset (USA) – rintasyöpäriskin lisäys viiden vuoden käytön jälkeen

#CEE = konjugoitu hevosestrogeeni

*WHI‑tutkimus naisilla, joilta oli kohtu poistettu, ei osoittanut rintasyöpäriskin lisäystä.

‡Kun analyysi rajattiin naisiin, jotka eivät olleet käyttäneet hormonikorvaushoitoa ennen tutkimusta, ensimmäisten 5 vuoden aikana ei ilmennyt riskin lisäystä; 5 vuoden jälkeen riski oli suurempi kuin hoitoa käyttämättömillä.

Endometriumsyövän riski.

Postmenopausaaliset naiset, joilla on kohtu tallella

Endometriumsyövän riski on hormonikorvaushoitoa käyttämättömillä naisilla, joilla on kohtu tallella, noin 5 tuhatta naista kohti.

Pelkkää estrogeeniä ei suositella hormonikorvaushoitoon naisille, joilla on kohtu tallella, sillä se lisää endometriumsyövän riskiä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Pelkän estrogeenihoidon keston ja estrogeeniannoksen mukaan endometriumsyövän riskin lisäys oli epidemiologisissa tutkimuksissa 5–55 ylimääräistä tapausta tuhatta 50–65‑vuotiasta naista kohti.

Progestiinin lisäys pelkkään estrogeenihoitoon vähintään 12 päivänä jaksoa kohti voi estää tämän riskin lisäyksen. Million Women Study -tutkimuksessa viiden vuoden yhdistelmähormonikorvaushoito (jaksoittainen tai jatkuva) ei lisännyt endometriumsyövän riskiä (riskisuhde 1,0 [0,8–1,2]).

Munasarjasyövän riski

Pelkkää estrogeeniä sisältävän tai estrogeenin ja progestiinin yhdistelmää sisältävän hormonikorvaushoidon käyttöön on liittynyt pieni munasarjasyöpädiagnoosin riskin lisäys (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

52 epidemiologisen tutkimuksen meta-analyysissä havaittiin, että hormonikorvaushoitoa käyttävillä naisilla oli suurempi munasarjasyövän riski kuin naisilla, jotka eivät olleet koskaan saaneet hormonikorvaushoitoa (riskisuhde 1,43, 95 prosentin luottamusväli 1,31–1,56). Naisilla, joiden ikä on 50–54 vuotta ja jotka saavat hormonikorvaushoitoa viisi vuotta, tämä aiheuttaa noin yhden lisätapauksen 2 000 käyttäjää kohden. Naisilla, joiden ikä on 50–54 vuotta ja jotka eivät saa hormonikorvaushoitoa, munasarjasyöpä todetaan viiden vuoden aikana noin kahdella naisella 2 000:sta.

Laskimon tromboembolian riski

Hormonikorvaushoitoon liittyy 1,3–3‑kertainen suhteellinen riski saada laskimon tromboembolia eli syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia. Sairastuminen on todennäköisempää hormonikorvaushoidon ensimmäisenä vuotena kuin myöhemmin (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Seuraavassa ovat WHI‑tutkimusten tulokset:

WHI‑tutkimukset – laskimon tromboemboliariskin lisäys viiden vuoden käytön aikana

*Tutkittavilta naisilta oli kohtu poistettu.

Sepelvaltimotaudin riski

Sepelvaltimotautiriski on vähän tavallista suurempi yli 60‑vuotiailla, jotka käyttävät hormonikorvaushoitoon estrogeeni-progestiiniyhdistelmää (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Iskeemisen aivohalvauksen riski

Iskeemisen aivohalvauksen suhteellinen riski voi olla pelkkää estrogeenihoitoa ja estrogeeni-progestiiniyhdistelmää käyttävillä jopa 1,5 kertaa tavallista suurempi. Hemorragisen aivohalvauksen vaara ei ole hormonikorvaushoidon aikana tavallista suurempi.

Suhteellinen riski ei riipu iästä eikä käytön kestosta, mutta koska riski sinänsä riippuu selvästi iästä, aivohalvauksen kokonaisriski suurenee hormonikorvaushoitoa käyttävillä iän myötä, ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet.

WHI‑tutkimusten yhteistulokset – iskeemisen aivohalvauksen riskin lisäys* viiden vuoden käytön aikana

*Tässä ei eroteltu iskeemistä ja hemorragista aivohalvausta.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin.

Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Akuutin toksisuuden kokeissa ei ilmennyt viitteitä akuuttien haittavaikutusten riskistä tahattomiin, moninkertaisesti suositusannoksen ylittäviin, yliannoksiin liittyen. Pahoinvointia, päänsärkyä, oksentelua ja tyhjennysvuotoa voi ilmetä joillakin naisilla.

Suuria annoksia estrogeeniä sisältäviä ehkäisytabletteja syöneillä lapsilla ei useiden raporttien mukaan ole todettu vakavia haittavaikutuksia. Estrogeenin yliannostuksen hoito on oireenmukaista.

Ihon kautta annettavan valmisteen yliannostus on epätodennäköistä. Spesifistä antidoottia ei ole. Yliannostuksen hoito on oireenmukaista. Geeli on pestävä pois.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Luonnolliset ja puolisynteettiset estrogeenit, ATC-koodi: G03CA03

Estradiolivaleraatti on synteettinen 17β‑estradioli, joka on kemiallisesti ja biologisesti identtinen ihmisen oman estradiolin kanssa. Se korvaa postmenopausaalisen naisen oman estrogeenituotannon laskua ja lievittää vaihdevuosista johtuvia oireita. Estrogeenit ehkäisevät menopaussin ja munasarjojen poiston jälkeistä luiden haurastumista.

Kliinisten tutkimusten tuloksia

Estrogeenin puutoksen aiheuttamien oireiden lievittyminen

Vaihdevuosioireet vähenivät ensimmäisinä hoitoviikkoina.

Osteoporoosin ehkäisy

Menopaussista johtuva estrogeenin puutos aiheuttaa lisääntynyttä luun hajoamista ja luumassan pienenemistä. Estrogeenin vaikutus luuntiheyteen (bone mineral density, BMD) on annosriippuvaista. Suoja tuntuu olevan tehokas niin kauan kuin hoitoa jatketaan. Kun hormonikorvaushoito lopetetaan, luumassa vähenee kuten hormonihoitoa käyttämättömillä.

WHI‑tutkimus ja meta-analyysitutkimukset osoittavat, että terveellä naisella hormonikorvaushoito (sekä pelkkä estrogeeni- että yhdistelmähoito) vähentää lonkka- ja lannerankamurtumia ja muita osteoporoottisia murtumia. Hormonikorvaushoito voi myös estää luunmurtumia naisilla, joilla on alhainen luuntiheys tai osteoporoosi, joskin näyttö tästä on vielä vähäistä.

Divigel on alkoholipohjainen estradioligeeli. Kun geeliä levitetään iholle, alkoholi haihtuu nopeasti ja estradioli imeytyy ihon läpi verenkiertoon. Plasman estrogeenipitoisuuden vaihtelut ovat pienemmät iholle levitetyn estradiolin jälkeen, koska se varastoituu jossain määrin ihoon ja vapautuu siitä tasaisesti. Lisäksi ihon kautta annettu estradioli välttää maksassa tapahtuvan ensikierron metabolian.

Ihon kautta annettujen Divigel-annosten (0,5, 1,0 ja 1,5 mg estradiolia) jälkeen plasman estrogeenipitoisuus oli seuraava:

Divigel-hoidon aikana estradioli‑estronisuhde säilyy tasolla 0,4–0,7, kun se suun kautta annettavan hoidon aikana laskee yleensä alle tason 0,2. Divigel-valmisteen biologinen hyötyosuus verrattuna vastaavaan suun kautta annettavaan estradiolivaleraattiannokseen on 82 % vakaassa tilassa.

Ihon kautta annetun estradiolin metabolia ja eritys ovat samankaltaiset kuin muiden luonnollisten estrogeenien.

Estradioli on vakiintuneessa kliinisessä käytössä oleva luonnollinen naissukupuolihormoni. Kaniineilla ja marsuilla tehdyt ihoärsytystutkimukset osoittivat Divigel-valmisteen aiheuttavan hyvin harvoin lievää ärsytystä, jota voidaan vähentää antokohtaa päivittäin vaihtamalla. Kliinisissä tutkimuksissa ihoärsytystä on esiintynyt hyvin harvoin.

Karbomeeri 974P

Trolamiini

Propyleeniglykoli

Etanoli 96 %

Puhdistettu vesi

Ei oleellinen.

3 vuotta.

Säilytä huoneenlämmössä (15–25 °C).

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

DIVIGEL geeli
0,1 % 91 x 0,5 g (31,28 €), 91 x 1 g (16,40 €)

PF-selosteen tieto

Yksittäispakattu alumiinilaminaattipakkaus.

0,5 g x 28 annospussia

0,5 g x 91 annospussia

1,0 g x 28 annospussia

1,0 g x 91 annospussia

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Läpinäkyvä geeli.

Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti.

DIVIGEL geeli
0,1 % 91 x 1 g

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta (101), Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta (121).
• Peruskorvaus (40 %).

DIVIGEL geeli
0,1 % 91 x 0,5 g

• Ei korvausta.

G03CA03

14.07.2023