COMBIGAN silmätipat, liuos 2 mg/ml+5 mg/ml

Yksi millilitra liuosta sisältää:
2,0 mg brimonidiinitartraattia vastaten 1,3 mg brimonidiinia
5,0 mg timololia vastaten 6,8 mg timololimaleaattia.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan
Sisältää bentsalkoniumkloridia 0,05 mg/ml.
Sisältää fosfaatteja 10,58 mg/ml.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Silmätipat, liuos.

Silmänsisäisen paineen (IOP) alentaminen potilailla, joilla on krooninen avokulmaglaukooma tai kohonnut silmänpaine ja jotka eivät reagoi riittävästi paikallisesti annettaviin beetasalpaajiin.

Annostus

Suositeltava annostus aikuisille (myös iäkkäille)

Suositeltava annos on yksi tippa Combigania silmään tai silmiin kahdesti vuorokaudessa noin 12 tunnin välein.

Pediatriset potilaat

Combigan on vasta-aiheinen vastasyntyneille ja imeväisikäisille (alle 2-vuotiaille) (ks. Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Haittavaikutukset ja Yliannostus).

Combiganin turvallisuutta ja tehoa ei ole selvitetty lapsilla eikä nuorilla (2-17-vuotiailla), ja siksi sen käyttö ei ole suositeltavaa lapsilla eikä nuorilla (ks. myös kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Haittavaikutukset ja Yliannostus).

Munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavat

Combiganin käyttöä ei ole tutkittu potilailla, joilla on maksan tai munuaisten vajaatoiminta. Lääkettä on siksi syytä antaa varoen näille potilaille.

Antotapa

Kuten aina silmätippojen yhteydessä, kyynelpussin painamista sisemmästä luomikulmasta (kyynelpisteen sulkeminen) tai silmien sulkemista suositellaan kahden minuutin ajan mahdollisen systeemisen imeytymisen vähentämiseksi. Näin on syytä tehdä välittömästi jokaisen tipan tiputtamisen jälkeen. Tämä voi vähentää systeemisiä haittavaikutuksia ja lisätä paikallista vaikutusta.

Silmän ja silmätippojen kontaminaation välttämiseksi tippapullon kärjen ei saa antaa koskettaa mihinkään pintaan.

Jos samanaikaisesti käytetään useaa paikallisesti annettavaa silmälääkevalmistetta, lääkkeet on syytä antaa vähintään 5 minuutin välein.

• Yliherkkyys vaikuttaville aineille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.
• Reaktiivinen hengitysteiden sairaus kuten keuhkoastma tai anamneesissa oleva keuhkoastma, vaikea krooninen ahtauttava keuhkosairaus
• Sinusbradykardia, sairaan sinuksen oireyhtymä, sinoatriaalinen katkos, toisen tai kolmannen asteen AV-katkos, jota ei ole hoidettu tahdistimen avulla, todettu sydämen vajaatoiminta, kardiogeeninen sokki
• Vastasyntyneet ja imeväisikäiset (alle 2-vuotiaat) (ks. kohta Haittavaikutukset)
• Potilaat, jotka saavat monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjiä
• Potilaat, jotka saavat masennuslääkkeitä, jotka vaikuttavat noradrenergiseen transmissioon (esim. trisykliset masennuslääkkeet ja mianseriini).

Pediatriset potilaat

2-vuotiaiden ja vanhempien lasten, etenkin 2-7-vuotiaiden ja/tai ≤ 20 kg:n painoisten lasten, hoidossa on oltava varovainen ja potilaan tilaa on seurattava tarkoin, koska uneliaisuuden esiintyvyys ja vakavuusaste on suuri. Combiganin tehoa ja turvallisuutta (2-17-vuotiaille) lapsille ja nuorille ei ole tutkittu (ks. kohta Annostus ja antotapa ja kohta Haittavaikutukset).

Silmät
Kliinisissä tutkimuksissa on joillakin potilailla ilmennyt silmässä allergiatyyppisiä reaktioita (allergista sidekalvotulehdusta ja allergista luomitulehdusta) Combigan-hoidon yhteydessä. Allergista sidekalvotulehdusta todettiin 5,2 prosentilla potilaista. Reaktio ilmeni tavallisesti 3-9 kuukauden kuluessa ja johti hoidon keskeyttämiseen kaikkiaan 3,1 prosentissa tapauksista. Allergista luomitulehdusta ilmoitettiin melko harvoin (< 1 %). Jos allergisia reaktioita ilmenee, Combigan-hoito on lopetettava.

Viivästyneitä silmän yliherkkyysreaktioita on raportoitu 0,2 % brimonidiinitartraattia sisältävän silmätippaliuoksen osalta, ja joihinkin näistä on ilmoitettu liittyvän silmänpaineen nousua.

Combigania ei ole tutkittu sulkukulmaglaukoomaa sairastavien potilaiden hoidossa.

Systeemiset vaikutukset
Kuten muutkin paikallisesti annettavat silmälääkkeet, Combigan voi imeytyä systeemisesti. Yksittäisen vaikuttavan aineen systeemisen imeytymisen ei ole todettu lisääntyvän. Lääkkeen beeta-adrenergisen komponentin, timololin, takia voi ilmetä samantyyppisiä kardiovaskulaarisia, pulmonaarisia ja muita haittavaikutuksia kuin systeemisiä beetasalpaajia käytettäessä. Haittavaikutuksia esiintyy harvemmin paikallisesti silmään annosteltaessa, kuin systeemisesti annosteltaessa. Systeemistä imeytymistä on mahdollista vähentää (katso kohta Annostus ja antotapa).

Sydän
Sydämeen kohdistuvia haittavaikutuksia on ilmoitettu timololin annon jälkeen, mukaan lukien harvoin kuolemaan johtanut sydämen toiminnanvajaus. Potilailla, joilla on sydänsairaus (esim. sepelvaltimotauti, Prinzmetalin angiina tai sydämen vajaatoiminta) ja alhainen verenpaine, beetasalpaajahoitoa on tarkkaan arvioitava ja vaihtoehtoista lääkehoitoa harkittava. Sydänsairautta sairastavia potilaita tulee seurata sairauden pahenemisen ja haittavaikutusten takia.

Koska beetasalpaajat vaikuttavat johtumisaikaan, niitä on annettava varoen potilaille, joilla on ensimmäisen asteen katkos.
Kuten systeemisiä beetasalpaajiakin käytettäessä, jos hoito on lopetettava potilailla, joilla on sepelvaltimosairaus, hoito on lopetettava vähitellen rytmihäiriöiden, sydäninfarktin tai äkillisen kuoleman välttämiseksi.

Verisuonisto
Potilaita, joilla on vakava ääreisverenkiertohäiriö (s.o. vaikea Raynaud’n tauti tai Raynaud’n oireyhtymä), on lääkittävä varoen.

Hengityselimet
Hengitystiereaktioita, mukaan lukien bronkospasmista johtuva kuolema, on raportoitu astmapotilailla joidenkin silmään annettavien beetasalpaajien annostuksen jälkeen. Combigan-silmätippoja pitää käyttää varoen potilailla, joilla on lievä/keskivaikea keuhkoahtaumatauti (COPD) ja vain jos hoidon mahdolliset hyödyt ylittävät mahdolliset haitat.

Hypoglykemia/diabetes
Beetasalpaajia on annettava varoen potilaille, joilla voi spontaanisti ilmetä hypoglykemiaa, tai epävakaata diabetesta sairastaville, koska beetasalpaajat voivat peittää akuutin hypoglykemian oireet.

Kilpirauhasen liikatoiminta
Beetasalpaajat voivat myös peittää kilpirauhasen liikatoiminnan oireet.

Combigan-hoidossa on oltava varovainen metabolista asidoosia ja hoitamatonta feokromosytoomaa sairastavilla potilailla.

Sarveiskalvosairaudet
Silmään annettavat beetasalpaajat saattavat aiheuttaa silmien kuivumista. Potilaita, joilla on sarveiskalvosairaus, on lääkittävä varoen.

Muut beetasalpaajat
Vaikutus silmänsisäiseen paineeseen tai systeemisen beetasalpauksen tunnetut vaikutukset saattavat voimistua, jos timololia annetaan potilaalle, joka ennestään käyttää suun kautta otettavia beetasalpaajia. Tällaisen potilaan vastetta tulee tarkkailla tiiviisti. Kahden paikallisesti annosteltavan beetasalpaajan käyttöä ei suositella (katso kohta Yhteisvaikutukset).

Anafylaktiset reaktiot
Beetasalpaajahoitoa saavat potilaat, joilla on esiintynyt atopiaa tai vakavia anafylaktisia reaktioita eri allergeeneille, voivat reagoida voimakkaammin saman allergeenin toistuvalle altistukselle eikä vastetta saada anafylaktisten reaktioiden hoitoon tavanomaisesti käytetyillä adrenaliiniannoksilla.

Suonikalvon irtoaminen
Käytettäessä kammionesteen määrää vähentävää hoitoa (esim. timololi, asetatsoliamidi) filtroivan silmäleikkauksen jälkeen on havaittu silmän suonikalvon irtoamista.

Kirurginen anestesia
Silmään annettavat beetasalpaajat voivat salvata systeemisten beeta-agonistien esim. adrenaliinin vaikutukset. Anestesialääkärille pitää kertoa, jos potilas on saanut timololia.

Bentsalkoniumkloridi
Combiganin säilyteaine, bentsalkoniumkloridi, voi aiheuttaa silmä-ärsytystä ja kuivasilmäisyyden oireita ja se saattaa vaikuttaa kyynelkalvoon ja sarveiskalvon pintaan. Piilolasit on otettava pois ennen lääkkeen käyttöä ja lääkkeen käytön jälkeen on odotettava vähintään 15 minuuttia, ennen kuin piilolasit pannaan takaisin paikalleen. Bentsalkoniumkloridin tiedetään värjäävän pehmeitä piilolaseja. Vältä kosketusta pehmeiden piilolasien kanssa.

Varovaisutta on noudatettava käytettäessä Combigania kuivasilmäisille potilaille ja potilaille, joilla sarveiskalvo on vaurioitunut. Potilasta on tarkkailtava pitkäkestoisen käytön aikana.

Fosfaattipuskurit
Combigan sisältää fosfaatteja, jotka voivat hyvin harvoin aiheuttaa sameita laikkuja sarveiskalvoon johtuen kalsiumin kertymisestä hoidon aikana.

Yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty brimonidiinin ja timololin kiinteällä yhdistelmällä. Vaikka Combiganin osalta ei ole tehty spesifisiä yhteisvaikutustutkimuksia, on otettava huomioon additiivisen tai potensoivan vaikutuksen teoreettinen mahdollisuus, kun sitä käytetään samanaikaisesti keskushermostoa lamauttavien aineiden (alkoholin, barbituraattien, opiaattien, sedatiivien tai anestesia-aineiden) kanssa.

Hypotensioon ja/tai ilmeiseen bradykardiaan johtavia additiivisia vaikutuksia voi mahdollisesti ilmetä, kun silmään annettavaa beetasalpaajaliuosta käytetään samanaikaisesti suun kautta annettavien kalsiuminestäjien, beetasalpaajien, rytmihäiriölääkkeiden (kuten amiodaroni), digitalisglykosidien, parasympatomimeettien tai guanetidiinin kanssa. Brimonidiinia käytettäessä on myös raportoitu erittäin harvinaisina (< 1/10 000) tapauksina verenpaineen laskua. Combigania on siksi käytettävä varoen systeemisten verenpainelääkkeiden kanssa.

Ajoittain on raportoitu samanaikaisesti silmään annettavan beetasalpaajan ja adrenaliinin (epinefriini) käytöstä aiheutuvaa mydriaasia.

Beetasalpaajat voivat lisätä diabeteslääkkeiden hypoglykeemistä vaikutusta. Beetasalpaajat voivat peittää hypoglykemian oireet ja löydökset (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Klonidiinin käytön äkillisen lopettamisen aiheuttama verenpaineen nousu voi voimistua, jos samanaikaisesti käytetään beetasalpaajia.

Käytettäessä timololia yhdessä CYP2D6-entsyymin estäjien (esim. kinidiini, fluoksetiini, paroksetiini ja timololi) kanssa on todettu systeemisen beetasalpaajavaikutuksen voimistumista (esim. alentunutta sydämen lyöntitiheyttä, depressiota).

Beetasalpaajan ja anestesia-aineiden samanaikainen käyttö voi heikentää kompensatorista takykardiaa ja lisätä hypotension riskiä (katso kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet), joten nukutuslääkärille on siksi kerrottava, jos potilas käyttää Combigan-valmistetta.

Varovaisuutta on noudatettava, jos Combigania käytetään samanaikaisesti jodia sisältävien varjoaineiden tai suonensisäisesti annettavan lidokaiinin kanssa.

Simetidiini, hydralatsiini ja alkoholi voivat lisätä timololin pitoisuutta plasmassa.

Combiganin antamisen jälkeen verenkierrossa ilmenevien katekolamiinien pitoisuuksista ei ole tutkimustietoa. On kuitenkin oltava varovainen, jos potilas saa lääkettä, joka voi vaikuttaa verenkierrossa esiintyvien amiinien, esim. klooripromatsiinin, metyylifenidaatin ja reserpiinin metaboliaan ja soluunottoon.

On oltava varovainen, kun aletaan käyttää samanaikaisesti systeemistä lääkettä (tai sen annostusta muutetaan) (farmaseuttisesta antomuodosta riippumatta), jolla voi olla yhteisvaikutus α-adrenergisten agonistien kanssa tai joka voi vaikuttaa niiden aktiviteettiin. Näitä lääkkeitä ovat esim. adrenergisen reseptorin agonistit tai antagonistit, kuten isoprenaliini ja pratsosiini.

Vaikka Combiganin osalta ei ole tehty spesifisiä yhteisvaikutustutkimuksia, on otettava huomioon additiivisen silmänpainetta laskevan vaikutuksen teoreettinen mahdollisuus, kun sitä käytetään samanaikaisesti prostamidien, prostaglandiinien, hiilihappoanhydraasin estäjien ja pilokarpiinin kanssa.

Brimonidiini on vasta-aiheinen potilaille, joita hoidetaan monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjällä, ja potilaille, jotka saavat noradrenaliinivälitteiseen hermoimpulssin siirtoon vaikuttavia masennuslääkkeitä (esim. trisyklisiä masennuslääkkeitä ja mianseriinia) (ks. kohta Vasta-aiheet). MAO-estäjillä hoidettujen potilaiden on odotettava 14 päivää hoidon lopettamisen jälkeen, ennen kuin Combigan-hoito voidaan aloittaa.

Raskaus

Ei ole olemassa riittävää tietoa brimonidiinin ja timololin kiinteän yhdistelmän käytöstä raskaana oleville naisille. Combigan-silmätippoja ei pidä käyttää raskaana oleville naisille, ellei se ole selkeästi tarpeellista. Systeemistä imeytymistä on mahdollista vähentää (katso kohta Annostus ja antotapa).

Brimonidiinitartraatti
Ei ole olemassa tarkkoja tietoja brimonidiinitartraatin käytöstä raskaana oleville naisille. Eläinkokeet osoittavat reproduktiivista toksisuutta suurilla emolle toksisilla annoksilla (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Timololi
Timololilla tehdyt eläinkokeet osoittavat reproduktiivista toksisuutta merkittävästi suuremmilla annoksilla kuin kliinisessä käytössä käytettävät annokset (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).

Epidemiologisissa tutkimuksissa ei ole todettu epämuodostumia aiheuttavia vaikutuksia, mutta niissä on osoitettu kohdunsisäisen kasvun hidastumisen riski, kun beetasalpaajia annettiin suun kautta. Beetasalpauksen merkkejä ja oireita (esim. bradykardia, hypotensio, hengityksen vaikeutuminen ja hypoglykemia) on lisäksi todettu vastasyntyneillä, kun beetasalpaajia annettiin synnytykseen saakka. Jos Combigan-hoitoa annetaan raskauden aikana synnytykseen saakka, vastasyntynyttä on seurattava tarkoin ensimmäisten elinpäivien aikana.

Imetys

Brimonidiinitartraatti
Ei tiedetä erittyykö brimonidiini ihmisen rintamaitoon, mutta sen tiedetään erittyvän imettävän rotan maitoon.

Timololi
Beetasalpaajat erittyvät ihmisen rintamaitoon. Silmätipoissa ei kuitenkaan terapeuttisilla annoksilla ole timololia niin paljon, että olisi todennäköistä, että pitoisuus ihmisen rintamaidossa riittäisi aiheuttamaan beetasalpauksen oireita vastasyntyneellä. Systeemistä imeytymistä on mahdollista vähentää (katso kohta Annostus ja antotapa).

Imettävien naisten ei pidä käyttää Combigania.

Combiganilla on vähäinen vaikutus ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn. Combigan saattaa aiheuttaa ohimenevää näön sumenemista, näköhäiriöitä, väsymystä ja/tai uneliaisuutta, joka voi huonontaa ajokykyä ja koneiden käyttökykyä. Potilaan on odotettava näiden oireiden häviämistä ennen autollaajamista tai koneiden käyttämistä.

12 kuukauden kliinisissä tutkimuksissa yleisimmät haittavaikutukset olivat sidekalvon hyperemia (noin 15 % potilaista) ja silmän kirveleminen (noin 11 % potilaista). Useimmat näistä haittavaikutuksista olivat lieviä ja aiheuttivat hoidon lopettamisen vain 3,4 %:lla potilaista hyperemian takia ja 0,5 %:lla kirvelemisen takia.

Seuraavia lääkevalmisteen aiheuttamia haittavaikutuksia on raportoitu Combigania koskevista kliinisistä tutkimuksista:

Haittavaikutukset on esitetty yleisyysluokittain vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä. Haittavaikutusten yleisyydet on määritelty seuraavasti:
hyvin yleinen (≥ 1/10)
yleinen (≥ 1/100, < 1/10)
melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100)
harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000)
hyvin harvinainen (< 1/10 000)
tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä esiintyvyyden arviointiin).

Silmät
Hyvin yleiset: sidekalvon hyperemia, kirvely
Yleiset: silmän pistely, allerginen sidekalvotulehdus, sarveiskalvon eroosio, pinnallinen pistemäinen keratiitti, silmän kutina, sidekalvon follikuloosi, näköhäiriö, blefariitti, epifora, kuivasilmäisyys, erite silmästä, silmäkipu, silmä-ärsytys, rikan tunne silmässä
Melko harvinaiset: näön tarkkuuden heikkeneminen, sidekalvon turvotus, follikulaarinen sidekalvotulehdus, allerginen luomitulehdus, sidekalvotulehdus, lasiaiskellujat, silmien väsyminen, valonarkuus, papillien hypertrofia, silmäluomen kipu, sidekalvon vaaleneminen, sarveiskalvon turvotus, sarveiskalvon infiltraatit, lasiaisen irtoaminen

Psyykkiset häiriöt
Yleiset: masennus

Hermosto
Yleiset: uneliaisuus, päänsärky
Melko harvinaiset: heitehuimaus, pyörtyminen

Sydän
Melko harvinaiset: kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, sydämentykytys

Verisuonisto
Yleiset: kohonnut verenpaine

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina
Melko harvinaiset: nuha, nenän kuivuus

Ruoansulatuselimistö
Yleiset: suun kuivuminen
Melko harvinaiset: makuaistin muutokset, pahoinvointi, ripuli

Iho ja ihonalainen kudos
Yleiset: silmäluomen turvotus, silmäluomen kutina, silmäluomen eryteema
Melko harvinaiset: allerginen kosketusdermatiitti

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat
Yleiset: heikkous

Seuraavia haittavaikutuksia on raportoitu Combiganin markkinoille tulon jälkeen:

Silmät
Tuntematon: näön hämärtyminen

Sydän
Tuntematon: sydämen rytmihäiriöt, bradykardia, takykardia

Verisuonisto
Tuntematon: verenpaineen aleneminen

Iho
Tuntematon: kasvojen eryteema.

Muita haittavaikutuksia on todettu jonkin komponentin osalta erikseen, ja samoja haittavaikutuksia voi ilmetä Combiganin käytön yhteydessä:

Brimonidiini
Silmät: iriitti, iridosykliitti (anteriorinen uveiitti), mioosi
Psyykkiset häiriöt: unettomuus
Verisuonisto: verenpaineen aleneminen
Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina: ylähengitysteiden oireet, hengenahdistus
Ruoansulatuselimistö: maha-suolikanavan oireet
Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: systeemiset allergiset reaktiot
Iho ja ihonalainen kudos: ihoreaktio mukaan lukien eryteema, kasvojen edeema, kutina, ihottuma ja vasodilataatio.

Kun brimonidiinia on annettu osana synnynnäisen glaukooman hoitoon käytettävää lääkehoitoa, vastasyntyneillä ja imeväisikäisillä (alle 2-vuotiailla) brimonidiinihoitoa saaneilla on raportoitu brimonidiinin yliannoksen oireita kuten tajunnanmenetyksiä, letargiaa, uneliaisuutta, hypotensiota, hypotoniaa, bradykardiaa, hypotermiaa, syanoosia, kalpeutta, hengityslamaa ja apneaa (ks. kohta Vasta-aiheet).

Uneliaisuuden esiintyvyys ja vakavuusaste on ollut suuri 2-vuotiailla ja vanhemmilla lapsilla, etenkin 2-7-vuotiailla ja/tai ≤ 20 kg:n painoisilla lapsilla (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Timololi
Muiden paikallisesti annosteltavien silmälääkkeiden tavoin Combigan (brimonidiinitartraatti/timololi) imeytyy systeemisesti. Samantyyppisiä epätoivottuja vaikutuksia saattaa ilmetä kuin systeemisiä beetasalpaajia käytettäessä.

Systeemisiä haittavaikutuksia esiintyy harvemmin paikallisesti silmään annosteltaessa, kuin systeemisesti annosteltaessa. Systeemistä imeytymistä on mahdollista vähentää (katso kohta Annostus ja antotapa).

Lisäksi seuraavia haittavaikutuksia on havaittu silmään annosteltavien beetasalpaajien käytön yhteydessä ja niitä voi siksi esiintyä myös Combigan-silmätippojen käytön yhteydessä:

Immuunijärjestelmä: systeemiset allergiset reaktiot, mukaan lukien angioedeema, urtikaria, paikallinen ja laajalle levinnyt ihottuma, kutina, anafylaktinen reaktio

Aineenvaihdunta: hypoglykemia

Psyykkiset häiriöt: unettomuus, painajaiset, muistinmenetys, aistiharha

Hermosto: aivoverisuonitapahtuma, aivoiskemia, myasthenia gravis -oireiden lisääntyminen, harhatuntemukset

Silmät: sarveiskalvotulehdus, suonikalvon irtauma filtroivan silmäleikkauksen jälkeen (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet), sarveiskalvon tuntoherkkyyden aleneminen, sarveiskalvon haavauma, riippuluomi, kahtena näkeminen

Sydän: rintakipu, turvotus, eteis-kammiokatkos, sydänpysähdys, sydämen vajaatoiminta.

Verisuonisto: Raynaud’n tauti, kylmät kädet ja jalat

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina: bronkospasmi (pääasiassa potilailla, joilla on ennestään jokin bronkospastinen sairaus), hengenahdistus, yskä

Ruoansulatuselimistö: ruoansulatushäiriö, vatsakipu, oksentaminen

Iho ja ihonalainen kudos: hiustenlähtö, psoriaasin kaltainen ihottuma tai psoriaasin paheneminen, ihottuma

Luusto, lihakset ja sidekudos: lihaskipu

Sukupuolielimet ja rinnat: sukupuolinen toimintahäiriö, heikentynyt sukupuolivietti

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: uupumus.

Fosfaatteja sisältävistä silmätipoista ilmoitettuja haittavaikutuksia:
Hyvin harvinaisena haittana on ilmoitettu fosfaattia sisältävien silmätippojen käytön yhteydessä sarveiskalvon kalkkeutumista, joka joillakin potilailla on aiheuttanut huomattavia sarveiskalvovaurioita.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen
On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty‐haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www‐sivusto: www.fimea.fi
Lääkealan turvallisuus‐ ja kehittämiskeskus Fimea
Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55
00034 FIMEA

Combigan-silmätippojen käyttöön liittyviä yliannostustapauksia ihmisellä on raportoitu harvoin, eikä yliannostuksesta seurannut vahingollisia vaikutuksia. Yliannostustapauksissa hoidon tulee olla tukevaa ja oireenmukaista. Potilaan hengitystiet on pidettävä auki.

Brimonidiini

Silmään annettu yliannos (aikuiset)
Ilmoitetuissa tapauksissa raportoidut tapahtumat olivat yleisesti ottaen samoja, kuin jo aikaisemmin luetellut haittavaikutukset.

Systeeminen yliannos, kun valmistetta on vahingossa nielty (aikuiset)
Brimonidiinin tahattomasta suun kautta ottamisesta aikuisilla on vain hyvin rajallisesti tietoa.
Ainoa tähän mennessä raportoitu haittavaikutus on hypotensio. Raportoidussa tapauksessa hypotensiivistä episodia oli seurannut rebound-hypertensio. Muiden suun kautta annettavien alfa-2-agonistien yliannostuksen on raportoitu aiheuttaneen oireina verenpaineen laskua, heikkoutta, oksentelua, letargiaa, sedaatiota, bradykardiaa, arytmiaa, mioosia, apneaa, hypotoniaa, hypotermiaa, hengityslamaa ja kouristuksia.

Pediatriset potilaat
Lasten vahingossa nauttimien brimonidiinisilmätippojen aiheuttamista vakavista haittavaikutuksista on kirjoitettu julkaisuissa tai niistä on raportoitu Allerganille. Potilailla on esiintynyt oireina keskushermostolamaa, tyypillisesti ohimenevää koomaa tai tajunnantason laskua, letargiaa, uneliaisuutta, hypotoniaa, bradykardiaa, hypotermiaa, kalpeutta, hengityslamaa ja apneaa, ja heidän tilansa on vaatinut tehohoitoa sairaalassa ja tarvittaessa intubaation. Kaikkien potilaiden on raportoitu toipuneen täysin, tavallisesti 6-24 tunnin kuluessa.

Timololi

Systeemisen timololin yliannostuksen oireita ovat: bradykardia, verenpaineen lasku, bronkospasmi, päänsärky, heitehuimaus ja sydänpysähdys. Eräässä tutkimuksessa on todettu, että timololi on heikosti poistettavissa elimistöstä dialyysillä.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Glaukoomalääkkeet ja mioosin aiheuttavat valmisteet, beetasalpaajat, timololi, yhdistelmävalmisteet, ATC-koodi: S01ED51.

Vaikutusmekanismi

Combiganissa on kaksi vaikuttavaa ainetta: brimonidiinitartraatti ja timololimaleaatti. Nämä yhdisteet laskevat kohonnutta silmänsisäistä painetta (IOP) toisiaan täydentävillä vaikutusmekanismeilla ja niiden yhteisvaikutus silmänsisäisen paineen laskemiseen on suurempi kuin kummallakaan yhdisteellä erikseen annettuna. Combigan alkaa vaikuttaa nopeasti.

Brimonidiinitartraatti on alfa-2-adrenergisen reseptorin agonisti, joka on 1000-kertaisesti selektiivisempi alfa-2-adrenoseptoria kuin alfa-1-adrenoreseptoria kohtaan. Tällä selektiivisyydellä vältetään mydriaasi ja mikroverisuonten supistuminen, jota ilmenee ihmisen retinan ksenotransplantaateissa.

Brimonidiinitartraatin katsotaan laskevan silmänsisäistä painetta lisäämällä uveoskleraalista ulosvirtausta ja vähentämällä kammionesteen muodostusta.

Timololi on epäselektiivinen adrenergisiä beeta₁- ja beeta₂ -reseptoreita salpaava aine, jolla ei ole merkittävää omaa sympatomimeettistä, sydänlihasta suoranaisesti lamauttavaa tai paikallista anesteettista (kalvoa stabiloivaa) vaikutusta. Timololi laskee silmänsisäistä painetta vähentämällä kammionesteen muodostusta. Vaikutusmekanismia ei ole vielä tarkkaan selvitetty, mutta on todennäköistä, että lääke vaikuttaa estämällä lisääntynyttä syklistä AMP-synteesiä, jonka aiheuttaa endogeeninen beeta-adrenerginen stimulaatio.

Kliiniset vaikutukset

Kolmessa kontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa Combigan (kahdesti vuorokaudessa annettuna) vähensi entisestään kliinisesti merkittävästi vuorokauden keskimääräistä silmänsisäistä painetta kuin timololi (kahdesti vuorokaudessa annettuna) ja brimonidiini (kahdesti tai kolmasti vuorokaudessa annettuna) yksinään.

Kun tutkittiin potilaita, joiden silmänsisäinen paine ei ollut riittävästi hallinnassa vähintään 3 viikkoa kestävällä kunkin vaikuttavan aineen monoterapialla, vuorokauden keskimääräinen silmänsisäinen paine väheni entisestään 4,5 mm Hg Combiganilla (kahdesti vuorokaudessa annettuna), 3,3 mm Hg timololilla (kahdesti vuorokaudessa annettuna) ja 3,5 mm Hg brimonidiinilla (kahdesti vuorokaudessa annettuna). Tässä tutkimuksessa voitiin jäännöspitoisuudella osoittaa merkitsevä silmänsisäisen paineen aleneminen entisestään verrattuna brimonidiiniin, mutta ei timololiin verrattuna. Selvempi myönteinen muutos oli kuitenkin havaittavissa kaikkina muina tutkittuina ajankohtina. Kahden tutkimuksen yhdistetyissä tiedoissa tilastollinen paremmuus timololiin nähden oli nähtävissä koko ajanjaksolla.

Lisäksi Combiganin silmänsisäistä painetta laskeva vaikutus ei ollut koskaan huonompi kuin brimonidiinin ja timololin vaikutus liitännäishoidossa (kaikkia kolmea lääkeainetta annettiin kahdesti vuorokaudessa).

Combiganin silmänsisäistä painetta laskevan vaikutuksen on kaksoissokkoutetuissa tutkimuksissa todettu kestävän jopa 12 kuukautta.

Combigan

Brimonidiinin ja timololin pitoisuuksia plasmassa määritettiin ristikkäistutkimuksessa, jossa verrattiin monoterapioita Combigan-hoitoon terveillä koehenkilöillä. Combiganin ja vastaavien monoterapioiden välillä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja brimonidiinin tai timololin AUC-arvoissa. Combiganin antamisen jälkeen brimonidiinin keskimääräinen plasman C_max-arvo oli 0,0327 ng/ml ja timololin 0,406 ng/ml.

Brimonidiini

Kun ihmiselle annetaan silmään 0,2 %:sta silmätippaliuosta, plasman brimonidiinipitoisuudet ovat pienet. Brimonidiinia ei metaboloidu paljon ihmisen silmässä, ja ihmisen plasman proteiiniin sitä sitoutuu noin 29 %. Keskimääräinen ilmeinen puoliintumisaika systeemisessä verenkierrossa oli noin 3 tuntia paikallisesti ihmiselle annettaessa.

Brimonidiini imeytyy hyvin ja eliminoituu nopeasti, kun sitä annetaan ihmiselle suun kautta. Suurin osa annoksesta (noin 74 %) erittyi metaboliitteina virtsaan viiden päivän sisällä. Muuttumatonta lääkeainetta ei todettu virtsassa. Eläinten ja ihmisen maksaan kohdistuneet in vitro -tutkimukset viittaavat siihen, että brimonidiinin metaboliaa välittävät suurelta osin aldehydioksidaasi ja sytokromi P450. Siten systeeminen eliminaatio näyttää enimmäkseen olevan maksassa tapahtuvaa metaboliaa.

Brimonidiini sitoutuu suurelta osin ja palautuvasti ilman haittavaikutuksia melaniiniin silmän kudoksessa. Kertymistä ei tapahdu ilman melaniinia.

Brimonidiinia ei metaboloida suuressa määrin ihmisen silmissä.

Timololi

Kun kaihileikkauksessa oleville potilaille annettiin 0,5 %:sta silmätippaliuosta, timololin huippupitoisuus oli 898 ng/ml kammionesteessä 1 tunti lääkkeen antamisen jälkeen. Osa annoksesta imeytyy systeemisesti, minkä jälkeen maksa metaboloi sen suurelta osin. Timololin puoliintumisaika plasmassa on noin 7 tuntia. Maksa metaboloi osittain timololin, ja munuaiset eliminoivat timololin ja sen metaboliitit. Timololi ei sitoudu laajamittaisesti plasman proteiiniin.

Lääkkeen komponenttien turvallisuusprofiili silmien ja koko elimistön kannalta on selvitetty hyvin. Tavanomaisissa prekliinisissä tutkimuksissa, joiden kohteena on ollut lääkekomponenttien turvallisuus, pitkäaikaishoidon toksisuus, genotoksisuus ja karsinogeenisuustutkimukset, ei ole todettu lääkkeen aiheuttavan erityistä riskiä ihmiselle. Silmään annostellun Combiganin pitkäaikaiskäytön toksisuutta selvittävissä lisätutkimuksissa ei myöskään todettu sen aiheuttavan erityistä riskiä ihmiselle.

Brimonidiini

Brimonidiinitartraatti ei aiheuttanut eläimille teratogeenisia vaikutuksia, mutta aiheutti raskauden keskeytymisiä kaniineille ja syntymänjälkeisen kasvun hidastumista rotille systeemisellä altistuksella, joka oli kaniineilla noin 37-kertainen ja rotilla noin 134-kertainen ihmisellä käytettäviin terapeuttisiin annoksiin nähden.

Timololi

Eläintutkimuksissa on osoitettu beetasalpaajien vähentävän napanuoran verenvirtausta, vähentävän sikiön kasvua, hidastavan luutumista ja lisäävän sikiöaikaista ja syntymänjälkeistä kuolleisuutta, mutta teratogeenisuutta ei osoitettu. Timololin käytön yhteydessä on todettu embryotoksisuutta (resorptiota) kaniineilla ja sikiötoksisuutta (hidastunut luutuminen) rotilla emolle annettujen suurten annosten yhteydessä. Hiirille, rotille ja kaniineille annetuilla ihmisellä käytettyyn Combiganin vuorokausiannokseen nähden jopa 4200-kertaisilla peroraalisilla timololiannoksilla toteutetuissa teratogeenisuustutkimuksissa ei tullut esiin näyttöä sikiöiden epämuodostumista.

Bentsalkoniumkloridi, natriumdivetyfosfaattimonohydraatti, dinatriumfosfaattiheptahydraatti, suolahappo tai natriumhydroksidi pH:n säätämiseksi, puhdistettu vesi.

Ei oleellinen.

21 kuukautta.

Käytettävä 28 päivän kuluessa ensimmäisen avaamisen jälkeen.

Pidä pullo ulkopakkauksessa. Herkkä valolle.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

COMBIGAN silmätipat, liuos
2 mg/ml+5 mg/ml 5 ml (14,83 €), 3 x 5 ml (43,34 €)

PF-selosteen tieto

Valkoinen polyeteenipullo (LDPE-pullo), jossa polystyreenikierrekorkki. Pullojen täyttötilavuus on 5 ml.

Saatavana ovat seuraavat pakkauskoot: yksi tai kolme 5 ml:n pulloa sisältävät pahvikotelot.

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

Kirkas, vihertävän keltainen liuos.

Ei erityisvaatimuksia.

COMBIGAN silmätipat, liuos
2 mg/ml+5 mg/ml 5 ml, 3 x 5 ml

• Ylempi erityiskorvaus (100 %). Glaukooma (114).
• Peruskorvaus (40 %).

S01ED51

16.03.2022