QSIVA säädellysti vapauttava kapseli, kova 3,75/23 mg, 7,5/46 mg, 11,25/69 mg, 15/92 mg

Qsiva 3,75 mg/23 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Yksi kapseli sisältää fentermiinihydrokloridia määrän, joka vastaa 3,75 mg fentermiiniä ja 23 mg topiramaattia

Qsiva 7,5 mg/46 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Yksi kapseli sisältää fentermiinihydrokloridia määrän, joka vastaa 7,5 mg fentermiiniä ja 46 mg topiramaattia

Qsiva 11,25 mg/69 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Yksi kapseli sisältää fentermiinihydrokloridia määrän, joka vastaa 11,25 mg fentermiiniä ja 69 mg topiramaattia

Qsiva 15 mg/92 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Yksi kapseli sisältää fentermiinihydrokloridia määrän, joka vastaa 15 mg fentermiiniä ja 92 mg topiramaattia

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan:

Qsiva 3,75 mg/23 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

sakkaroosi

Qsiva 7,5 mg/46 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

sakkaroosi, tartratsiini (E102, 0,10 mg), paraoranssi (E110, 0,01 mg)

Qsiva 11,25 mg/69 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

sakkaroosi, tartratsiini (E102, 0,07 mg), paraoranssi (E110, 0,03 mg)

Qsiva 15 mg/92 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

sakkaroosi, tartratsiini (E102, 0,07 mg), paraoranssi (E110, 0,03 mg)

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Säädellysti vapauttava kapseli, kova (koko: pituus 2,31 cm, halkaisija 0,73‑0,76 cm)

Qsiva on tarkoitettu vähäkalorisen ruokavalion ja liikunnan lisänä painon hallintaan aikuispotilaille, joiden painoindeksi (BMI) lähtötilanteessa on

• ≥ 30 kg/m² (lihava) tai
• ≥ 27 kg/m² (ylipainoinen) ja joilla on painoon liittyviä samanaikaisia sairauksia, kuten korkea verenpaine, tyypin 2 diabetes tai dyslipidemia.

Lihavuuden hoitoon perehtyneen lääkärin on aloitettava Qsiva-hoito ja valvottava sitä.

Annostus

Suositeltu Qsiva‑ylläpitoannos on 7,5 mg/46 mg otettuna kerran vuorokaudessa aamulla.

Hoito on aloitettava annosta titraamalla alkaen annoksesta 3,75 mg/23 mg 14 vuorokauden ajan, minkä jälkeen vuorokausiannokseksi nostetaan 7,5 mg/46 mg. Potilaat, joita on hoidettu Qsiva‑vuorokausiannoksella 7,5 mg/46 mg ensimmäisten 3 kuukauden ajan ja joilla paino ei ole pudonnut lähtötilanteesta vähintään 5 %, on katsottava hoitoon vastaamattomiksi, ja heidän Qsiva‑hoitonsa on lopetettava.

Jos potilas vastaa hoitoon (ts. ≥ 5 %:n painonpudotus 3 kuukauden hoidon jälkeen) ja sietää hoitoa hyvin, mutta painoindeksi on edelleen 30 kg/m² tai suurempi kolmen kuukauden Qsiva 7,5 mg/46 mg -hoidon jälkeen, voidaan harkita Qsiva‑annosta 11,25 mg/69 mg vuorokaudessa 14 vuorokauden ajan ja sen jälkeen annosta 15 mg/92 mg vuorokaudessa. Jos Qsiva‑valmisteen suurin annos lopetetaan äkillisesti, on olemassa kouristuskohtausten vaara. Tämän vuoksi Qsiva 15 mg/92 mg -hoidon mahdollinen lopettaminen on tehtävä asteittain ottamalla annos joka toinen päivä vähintään 1 viikon ajan ennen hoidon lopettamista kokonaan.

Haittavaikutusten kokonaisilmaantuvuus oli suurempi Qsiva 15 mg/92 mg -hoitoa saaneiden ryhmässä kuin pienemmän annoksen ryhmissä (ks. kohta Haittavaikutukset). Huolellinen riski-hyötyarviointi on tehtävä ennen Qsiva 15 mg/92 mg -hoidon aloittamista.

Asianmukainen ravinto, liikunta ja hydraatio ovat tärkeitä painonpudotusohjelman osia. On suositeltavaa, että terveydenhuollon ammattilaiset käyvät läpi potilaan ruokavaliotottumukset ja suosittelevat spesifisiä muutoksia potilaan päivittäisen kalorinsaannin pienentämiseksi noin 500 kcal:lla. Päivittäisen monivitamiinivalmisteen ottamista on harkittava riittävän ravintotasapainon varmistamiseksi. Potilaiden on konsultoitava lääkäriä ennen minkään kuntoiluohjelman aloittamista.

Jos Qsiva‑aamuannos jää välistä, se voidaan silti ottaa viimeistään keskipäivällä. Muutoin potilaan on odotettava seuraavaan aamuun ja otettava seuraava vuorokausiannos tavalliseen tapaan. Unohtunutta annosta ei saa korvata kaksinkertaisella annoksella. Jos hoito jää välistä yli 7 päivän ajaksi, on harkittava hoidon aloittamista uudelleen pienimmällä annoksella.

Naiset, jotka voivat tulla raskaaksi

Qsiva-hoidon aloittaa ja sitä valvoo lääkäri, joka on perehtynyt painonhallintaan.

Muita hoitovaihtoehtoja on harkittava naisille, jotka voivat tulla raskaaksi. Qsiva-hoidon tarve näissä potilasryhmissä on arvioitava uudelleen vähintään vuosittain (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Raskaus ja imetys).

Munuaisten vajaatoiminta

Qsiva‑altistus on suurempi potilailla, joilla on lievä (kreatiniinipuhdistuma ≥ 60 ‑ < 90 ml/min), keskivaikea (kreatiniinipuhdistuma ≥ 30 ‑ < 60 ml/min) tai vaikea (kreatiniinipuhdistuma 15 ‑ < 30 ml/min) munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta Farmakokinetiikka), ja hoito on suunniteltava tämän mukaisesti (ks. taulukko 1).

Taulukko 1 Annostussuositukset potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta

Huolimatta munuaisten vajaatoiminnan asteesta niiden potilaiden hoito on lopetettava, jotka eivät saavuta vähintään 5 %:n painonpudotusta 3 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta.

Tietojen puuttumisen vuoksi Qsiva‑hoitoa ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (kreatiniinipuhdistuma < 15 ml/min) tai jotka saavat hemodialyysihoitoa (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka).

Maksan vajaatoiminta

Qsiva‑altistus on suurempi potilailla, joilla on lievä (Child‑Pugh-pisteet 5‑6) tai keskivaikea (Child‑Pugh-pisteet 7‑9) maksan vajaatoiminta, ja hoito on suunniteltava sen mukaisesti:

• Lievä maksan vajaatoiminta: annostukseen liittyviä varotoimia ei tarvita.
• Keskivaikea maksan vajaatoiminta: annosta 7,5 mg/46 mg kerran vuorokaudessa ei saa ylittää.
• Vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-pisteet ≥ 10): tietojen puuttumisen vuoksi Qsiva‑hoitoa ei suositella (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka).

Huolimatta maksan vajaatoiminnan asteesta niiden potilaiden hoito on lopetettava, jotka eivät saavuta vähintään 5 %:n painonpudotusta 3 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta.

Iäkkäät potilaat

Annosta ei tarvitse muuttaa annettaessa Qsiva‑valmistetta iäkkäille ≤ 70‑vuotiaille potilaille.

Qsiva‑valmistetta ei ole tutkittu > 70‑vuotiailla potilailla, ja sitä on käytettävä varoen näille potilaille.

Pediatriset potilaat

Qsiva‑valmisteen turvallisuutta ja tehoa alle 18 vuoden ikäisten lasten ja nuorten hoidossa ei ole varmistettu. Tietoja ei ole saatavilla.

Antotapa

Qsiva voidaan ottaa aamulla ruoan kanssa tai ilman ruokaa. Kapseli on nieltävä kokonaisena, jotta koko annos tulee varmasti otettua.

Yliherkkyys vaikuttaville aineille, muille sympatomimeettisille amiineille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.

Qsiva on vasta-aiheinen

• raskauden aikana (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Raskaus ja imetys)
• naisille, jotka voivat tulla raskaaksi ja jotka eivät käytä erittäin tehokasta ehkäisyä (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Yhteisvaikutukset ja Raskaus ja imetys).

Qsiva on vasta-aiheinen potilaille, jotka saavat monoamiinioksidaasin estäjiä (MAO:n estäjiä; MAOI), kuten esimerkiksi iproniatsidia, isoniatsidia, feneltsiiniä tai tranyylisypromiinia, joita käytetään masennuksen hoidossa, tai 14 vuorokauden kuluessa MAOI‑hoidon lopettamisesta (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Qsiva‑valmistetta ei saa käyttää yhdessä muiden painonpudotukseen tarkoitettujen lääkevalmisteiden kanssa.

Qsiva‑valmistetta ei pidä käyttää korvaamaan jotakin muuta fentermiiniä tai topiramaattia sisältävää lääkevalmistetta.

Raskaudenehkäisyohjelma

Topiramaatti voi aiheuttaa merkittäviä synnynnäisiä epämuodostumia ja sikiön kasvun rajoittumista, kun sitä annetaan raskaana olevalle naiselle.

Jotkut tiedot viittaavat lisääntyneeseen neurologisten kehityshäiriöiden riskiin lapsilla, jotka altistuvat topiramaatille kohdussa, kun taas toiset tiedot eivät viittaa tällaiseen lisääntyneeseen riskiin (ks. kohta Raskaus ja imetys).

Naiset, jotka voivat tulla raskaaksi

Raskaustesti on tehtävä ennen topiramaatti-/fentermiinihoidon aloittamista naisille, jotka voivat tulla raskaaksi.

Potilaalle on annettava täydelliset tiedot topiramaatin/fentermiinin käyttöön raskauden aikana liittyvistä riskeistä, ja hänen on ymmärrettävä ne (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Raskaus ja imetys). Tähän sisältyy tarve erikoislääkärin konsultaatioon, jos nainen suunnittelee raskautta, jotta voidaan keskeyttää topiramaatti-/fentermiinihoito ja keskustella, onko tarpeen siirtyä muihin hoitovaihtoehtoihin ennen ehkäisyn lopettamista, ja jos nainen tulee raskaaksi tai epäilee olevansa raskaana, hänen on otettava nopeasti yhteyttä erikoislääkäriin.

Terveydenhuollon ammattilaisille ja potilaille on saatavilla näitä toimia koskevaa koulutusmateriaalia. Potilasopas on annettava kaikille topiramaattia/fentermiiniä käyttäville naisille, jotka voivat tulla raskaaksi. Qsiva-valmisteen pakkauksen mukana toimitetaan potilaskortti.

Mielialahäiriöt/masennus

Annokseen liittyvää mielialahäiriöiden ja masennuksen ilmaantuvuuden lisääntymistä on havaittu Qsiva‑valmisteen käytön yhteydessä. Kaikille potilaille on kerrottava, että Qsiva sisältää topiramaattia ja että potilaiden on oltava valppaina masennusoireiden alkamisen tai pahenemisen ja epätavallisten mieliala- tai käyttäytymismuutosten varalta sekä hakeuduttava lääkärinhoitoon välittömästi, jos näitä ilmenee. Potilaat, joilla on ollut tai on samanaikaisesti mielialahäiriö tai masennus, on arvioitava huolellisesti, jotta voidaan varmistaa Qsiva‑hoidon olevan tarpeen. Jos hoito aloitetaan, näitä potilaita on tarkkailtava aktiivisesti, jotta voidaan varmistaa, ettei mielialahäiriötä tai masennusta ilmene tai ettei jo olemassa oleva sairaus pahene. Qsiva‑hoitoa ei suositella potilaille, joilla on ollut toistuva masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai psykoosi, tai potilaille, joilla on parhaillaan keskivaikea tai sitä pahempi masennus.

Itsemurha/itsemurha-ajatukset

Itsemurha-ajatuksia ja itsetuhoisuutta on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet epilepsialääkehoitoa, kuten esimerkiksi topiramaattia, useisiin käyttöaiheisiin. Tämän riskin mekanismia ei tunneta, eivätkä saatavilla olevat tiedot sulje pois suurentuneen riskin mahdollisuutta topiramaatin käytön yhteydessä.

Kliinisissä tutkimuksissa itsemurha-ajatusten esiintymistiheys oli pieni ja samanlainen Qsiva‑valmisteen ja lumelääkkeen osalta. Ilmoituksia itsemurha-ajatuksista ja harvinaisia ilmoituksia itsemurhayrityksistä Qsiva‑hoidon yhteydessä on saatu lääkkeen myyntiin tulon jälkeen.

Qsiva‑valmistetta käyttäviä potilaita on seurattava itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisuuden merkkien varalta, ja asianmukaista hoitoa on harkittava. Potilaita (ja potilaita hoitavia läheisiä) on neuvottava, että potilaan on hakeuduttava lääkärinhoitoon, jos merkkejä itsemurha-ajatuksista tai itsetuhoisuudesta ilmenee.

Sykkeen nousu

Leposykkeen nousua lähtötilanteesta on havaittu Qsiva‑valmisteen yhteydessä verrattuna lumelääkkeeseen. Leposykkeen säännöllistä mittausta suositellaan kaikille potilaille ennen hoidon aloittamista ja koko Qsiva‑hoidon ajan. Potilaiden on Qsiva‑hoidon aikana ilmoitettava terveydenhuollon ammattilaisille sydämentykytyksistä tai sykkeen tihenemisen tuntemuksista levossa. Jos potilaalla ilmenee Qsiva‑hoidon aikana pysyvä leposykkeen nousu (esim. absoluuttisen kynnyksen 90 lyöntiä/min saavuttaminen tai ylitys kahdessa peräkkäisessä mittauksessa), annosta on pienennettävä tai Qsiva‑hoito lopetettava.

Potilaat, joilla on sydän- ja verisuonisairaus

Qsiva‑valmistetta ei ole tutkittu potilailla, joilla on äskettäin ollut sydäninfarkti (< 6 kuukautta), eikä potilailla, joilla on sydämen kongestiivinen vajaatoiminta (NYHA-luokka II‑IV).

Qsiva‑valmisteen käyttöä ei suositella potilaille, joilla on äskettäin ollut sydäninfarkti (< 6 kuukautta), tai muille potilaille, joilla on suuri kardiovaskulaarinen riski, mukaan lukien pitkälle edennyttä sydän- ja verisuonisairautta sairastavat (esim. tuore [3 kuukauden sisällä esiintynyt] aivohaveri, pahanlaatuiset rytmihäiriöt, sydämen kongestiivinen vajaatoiminta [New York Heart Association – NYHA-luokka II‑IV]).

Munuaiskivitauti

Muihin käyttöaiheisiin käytettynä topiramaatti on liitetty suurentuneeseen munuaiskivien muodostumisen riskiin sekä oheislöydöksiin ja ‑oireisiin, kuten munuaiskivikipukohtaukset, munuaiskipu tai kylkikipu, erityisesti munuaiskivitautiin taipuvaisilla potilailla. Munuaiskivitautia raportoitiin myös Qsiva‑hoidon aikana.

Munuaiskivitaudin riskitekijöitä ovat aiempi munuaiskivien muodostus sekä munuaiskivitauti ja hyperkalsiuria suvussa. Nopea laihtuminen voi jouduttaa tai pahentaa sappikivien muodostumista. Metabolinen asidoosi voi aiheuttaa hyperkalsiuriaa, joka voi myötävaikuttaa kalsiumin muodostukseen ja munuaiskivitautiin. Lisäksi potilailla, jotka käyttävät muita munuaiskivitautiin yhdistettyjä lääkevalmisteita, kuten hiilihappoanhydraasin estäjiä, voi olla suurempi riski. Riittävä hydraatio voi pienentää munuaiskivitaudin riskiä, ja on erittäin tärkeää käytettäessä topiramaattia sisältävää lääkevalmistetta, kuten esimerkiksi Qsiva‑valmistetta.

Akuutti likitaittoisuus ja sekundaarinen ahdaskulmaglaukooma

Akuutista likitaittoisuudesta, johon liittyy sekundaarinen ahdaskulmaglaukooma, koostuvaa oireyhtymää on raportoitu topiramaattia saaneilla potilailla. Oireita ovat näkötarkkuuden heikkenemisen ja/tai silmäkivun alkaminen akuutisti. Glaukoomaa on raportoitu kliinisissä tutkimuksissa potilailla, jotka saivat Qsiva‑hoitoa. Ahdaskulmaglaukoomaa on raportoitu myyntiintulon jälkeen potilailla, jotka saivat Qsiva‑hoitoa.

Jos Qsiva‑valmistetta käyttäville potilaille kehittyy akuutti likitaittoisuus ja siihen liittyvä sekundaarinen ahdaskulmaglaukooma, hoito on lopetettava välittömästi ja asianmukaisiin toimiin ryhdyttävä silmänpaineen pienentämiseksi. Qsiva‑hoidon keskeyttämisen pitäisi pienentää silmänpainetta.

Metabolinen asidoosi

Hyperkloreeminen anionivajeeton metabolinen asidoosi (ts. seerumin bikarbonaattipitoisuuden aleneminen normaalin viitealueen alapuolelle ilman respiratorista alkaloosia) on yhdistetty topiramaatin käyttöön. Tämä seerumin bikarbonaattipitoisuuden lasku johtuu topiramaatin inhiboivasta vaikutuksesta munuaisten hiilihappoanhydraasiin.

Seerumin matala bikarbonaattipitoisuus voi aiheuttaa huolta hoidettaessa metformiinihoitoa saavia lihavia diabetespotilaita, joilla on jo maitohappoasidoosin riski. Qsiva- tai metformiiniannoksen muutoksia ei suositella. Metformiinia käyttävien potilaiden seerumin bikarbonaattiarvot on kuitenkin mitattava säännöllisesti.

Yleisesti ottaen seerumin bikarbonaattipitoisuuksien säännöllinen arviointi on suositeltavaa Qsiva‑hoidon yhteydessä perussairauksista riippuen. Qsiva‑valmistetta on käytettävä varoen potilaille, joiden sairaudet tai hoidot ovat metabolisen asidoosin ilmenemisen riskitekijöitä. Jos metabolinen asidoosi kehittyy ja jatkuu, on harkittava Qsiva‑annoksen pienentämistä tai hoidon keskeyttämistä.

Kognitiiviset haittavaikutukset

Qsiva‑hoidon yhteydessä on raportoitu kognitiivisia haittavaikutuksia (ks. kohta Haittavaikutukset). Jotta voidaan minimoida topiramaatin aiheuttamat kognitiiviset haittavaikutukset, kuten esimerkiksi tarkkaavuus-, muisti- ja kieli-/sananlöytämisongelmat, Qsiva‑annostuksen nopeaa muuttamista tai suuria aloitusannoksia ei suositella.

Painon laskusta johtuvat muutokset

Qsiva‑valmisteen käytöstä johtuvan vähentyneen ravinnon nauttimisen vuoksi diabeteslääkkeiden, erityisesti insuliinin tai sulfonyyliureoiden, annosta on ehkä muutettava hypoglykemiariskin pienentämiseksi.

Korkeaan verenpaineeseen hoitoa saavilla potilailla verenpainelääkityksen annosta on ehkä muutettava, koska kliinisten tutkimusten tietojen perusteella painonpudotus Qsiva‑hoidon yhteydessä voi alentaa verenpainetta. Painonpudotus voi jouduttaa tai pahentaa sappikivien muodostumista.

Hypokalemia

Qsiva‑valmisteen käytön yhteydessä on raportoitu hypokalemiaa. Samanaikainen Qsiva‑valmisteen käyttö muiden kuin kaliumia säästävien diureettien kanssa voi vahvistaa näiden diureettien kaliumia hukkaavaa toimintaa. Määrättäessä Qsiva‑valmistetta potilaille, jotka käyttävät muita kuin kaliumia säästäviä lääkevalmisteita, potilaita on seurattava hypokalemian varalta.

Väärinkäytön mahdollisuus

Fentermiini on heikko stimulantti, ja siksi siihen voi liittyä lääkevalmisteen väärinkäytön ja siitä riippuvuuden mahdollisuus.

Maksan vajaatoiminta

Vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavista potilaista ei ole kliinistä kokemusta. Lihavuuden hoitoa näillä potilailla on vältettävä (ks. kohta Annostus ja antotapa). Potilailla, joilla oli lievä (Child-Pugh-pisteet 5‑6) tai keskivaikea (Child-Pugh-pisteet 7‑9) maksan vajaatoiminta, altistus Qsiva‑valmisteen fentermiinikomponentille oli suurempi kuin vastaavilla normaaleilla verrokkitutkittavilla (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Farmakokinetiikka).

Munuaisten vajaatoiminta

Qsiva‑valmisteen fentermiini- ja topiramaattikomponentit poistuvat pääasiassa munuaisten kautta erittymällä, ja altistus on suurempi potilailla, joilla on munuaisten vajaatoimintaa (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Farmakokinetiikka).

Seerumin kreatiniinitasojen nousu

Qsiva voi aiheuttaa seerumin kreatiniinitason nousua, joka heijastaa munuaisten toiminnan heikkenemistä (glomerulusten filtraationopeus). Seerumin kreatiniinin mittaus ennen Qsiva‑hoidon aloittamista ja ennen Qsiva‑annoksen suurentamista on suositeltavaa (ks. kohta Haittavaikutukset). Jos seerumin kreatiniinitasot nousevat pysyvästi Qsiva‑hoidon aikana, annosta on pienennettävä tai Qsiva‑hoito lopetettava.

Hypertyreoosipotilaat

Qsiva‑valmistetta ei suositella potilaille, joilla on hypertyreoosi.

Kouristuskohtaukset suurimman Qsiva‑annoksen käytön äkillisen lopettamisen yhteydessä

Jos hoito Qsiva‑valmisteen suurimmalla annoksella lopetetaan äkillisesti, on olemassa kouristuskohtausten vaara. Sen vuoksi Qsiva‑annostuksen 15 mg/92 mg mahdollinen lopettaminen on tehtävä asteittain. Ks. kohta Annostus ja antotapa.

Sakkaroosi

Qsiva‑kapselit sisältävät sakkaroosia. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi, glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö tai sakkaroosi-isomaltaasin puutos, ei pidä käyttää tätä lääkettä.

Qsiva 7,5 mg/46 mg, 11,25 mg/69 mg ja 15 mg/92 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Tartratsiini ja paraoranssi

Nämä kapselien väriaineet voivat aiheuttaa allergisia reaktioita.

Metaboliset yhteisvaikutukset

Topiramaatti indusoi annoksesta riippuvaisesti CYP3A4:a in vitro, mikä voi mahdollisesti johtaa pienempiin altistuksiin ja samanaikaisesti Qsiva‑valmisteen kanssa annettavien CYP3A4‑substraattien heikentyneeseen vaikutukseen. Vaikutuksen seuraamista suositellaan, kun Qsiva‑valmisteen kanssa käytetään samanaikaisesti herkkää CYP3A4‑substraattia, jolla on kapea terapeuttinen indeksi (esim. alfentaniili, siklosporiini, dihydroergotamiini, ergotamiini, everolimuusi, fentanyyli, pimotsidi, kinidiini, sirolimuusi ja takrolimuusi).

Topiramaatti inhiboi CYP2C19:a in vitro. Tämä voi vaikuttaa muihin tämän entsyymin kautta metaboloituviin aineisiin, joita ovat esimerkiksi diatsepaami, imipramiini, moklobemidi, proguaniili, omepratsoli. Tätä ei kuitenkaan ole tutkittu in vivo.

Muiden lääkevalmisteiden vaikutus topiramaatin, Qsiva‑valmisteen komponentin, pitoisuuksiin plasmassa

Epilepsialääkkeet:

Fenytoiini ja karbamatsepiini pienensivät topiramaatin, joka on Qsiva‑valmisteen komponentti, pitoisuutta plasmassa. Fenytoiinin tai karbamatsepiinin lisääminen Qsiva‑hoitoon tai poistaminen Qsiva‑hoidon aikana voi edellyttää Qsiva‑annoksen muuttamista. Tämä on tehtävä titraamalla annosta, kunnes saadaan kliininen vaikutus.

Hydroklooritiatsidi:

Hydroklooritiatsidin samanaikaisen annon pelkän topiramaatin, joka on Qsiva‑valmisteen komponentti, kanssa on osoitettu suurentavan topiramaatin C_max-arvoa 27 %:lla ja AUC-arvoa 29 %:lla.

Mäkikuisma (Hypericum perforatum):

Topiramaatin plasmapitoisuuksien pienenemisen riski, joka johtaa tehon menetykseen, on havaittu käytettäessä Qsiva‑valmistetta ja mäkikuismaa samanaikaisesti. Tätä mahdollista yhteisvaikutusta ei ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa.

Qsiva‑valmisteen vaikutus muiden lääkevalmisteiden pitoisuuksiin plasmassa

Systeemiset hormonaaliset ehkäisyvalmisteet:

Qsiva-valmisteen 15 mg/92 mg:n toistuvien annoksien samanaikainen ottaminen kerran vuorokaudessa 35 mikrog etinyyliestradiolia (estrogeenikomponentti) ja 1 mg noretisteronia (progestiinikomponentti) sisältävän suun kautta otettavan ehkäisyvalmisteen kerta-annoksen kanssa liikalihavilla, muutoin terveillä vapaaehtoisilla henkilöillä vähensi etinyyliestradiolialtistusta 16 % ja lisäsi noretisteronialtistusta 22 %.

Potilaiden, jotka käyttävät systeemisiä hormonaalisia ehkäisyvalmisteita yhdessä Qsiva-valmisteen kanssa, on otettava huomioon ehkäisytehon heikkenemisen ja läpäisyvuodon lisääntymisen mahdollisuus. Potilaita on pyydettävä ilmoittamaan kaikista kuukautisvuodon muutoksista. Ehkäisyteho voi heikentyä, vaikka läpäisyvuotoa ei esiintyisikään. Systeemisiä hormonaalisia ehkäisyvalmisteita käyttäviä naisia on kehotettava käyttämään myös estemenetelmää.

Epilepsialääkkeet:

Topiramaatin lisäämisellä epilepsialääkehoitoon (karbamatsepiini, valproiinihappo, fenobarbitaali, primidoni tai lamotrigiini) ei ollut kliinisesti merkittävää vaikutusta niiden plasmapitoisuuksiin vakaassa tilassa. Joillakin potilailla Qsiva‑ ja fenytoiinihoito voi suurentaa plasman fenytoiinipitoisuutta. Tämä johtuu mahdollisesti topiramaatin aiheuttamasta CYP2C19‑inhibitiosta. Sen vuoksi on suositeltavaa tarkkailla kaikkien fenytoiinia käyttävien potilaiden fenytoiiniarvoja.

Diabeteslääkkeet:

Metformiini

Metformiinin C_max-arvo suureni noin 16 %:lla ja AUC_0-τ-arvo noin 23 %:lla terveillä lihavilla potilailla sen jälkeen kun he olivat saaneet samanaikaisesti toistuvasti kerran vuorokaudessa otettavia Qsiva‑annoksia (15 mg/92 mg) ja toistuvasti kaksi kertaa vuorokaudessa otettavia 500 mg:n metformiiniannoksia. Metformiinia saavia potilaita on seurattava asianmukaisesti. Metformiini- tai Qsiva‑annostuksen muuttamista ei suositella.

Topiramaatin antoon liittyvä, liiallisesta bikarbonaattien erittymisestä johtuva seerumin alhainen bikarbonaattipitoisuus voi aiheuttaa huolta metformiinihoitoa saavien lihavien diabetespotilaiden kohdalla, kun potilailla on jo maitohappoasidoosin riski. Qsiva- tai metformiiniannoksen muutoksia ei suositella. Metformiinia käyttävien potilaiden seerumin bikarbonaattipitoisuus on kuitenkin mitattava ajoittain.

Pioglitatsoni

Pioglitatsonin ja sen aktiivisten metaboliittien altistuksessa havaittiin lasku käytettäessä pioglitatsonia ja topiramaattia yhtä aikaa kliinisessä tutkimuksessa. Näiden havaintojen kliinistä merkitystä ei tunneta. Kun Qsiva lisätään pioglitatsonihoitoon tai kun pioglitatsoniin lisätään Qsiva-hoito, on kuitenkin kiinnitettävä tarkasti huomiota potilaiden rutiininomaiseen seurantaan, jotta heidän diabetessairautensa pysyy riittävässä kontrollissa.

Sitagliptiini

Sitagliptiinin farmakokinetiikka ei muuttunut terveillä lihavilla potilailla sen jälkeen. kun he olivat saaneet samanaikaisesti Qsiva‑valmistetta (15 mg/92 mg) ja sitagliptiiniä (100 mg).

Glibenklamidi

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla tehdyssä lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksessa arvioitiin yksinään käytetyn glibenklamidin (5 mg/vrk) sekä yhdessä topiramaatin (150 mg/vrk) kanssa käytetyn glibenklamidin vakaan tilan farmakokinetiikkaa. Glibenklamidin AUC₂₄ pieneni 25 % topiramaattihoidon aikana. Myös aktiivisten metaboliittien systeeminen altistus pieneni: 4-trans-hydroksi-glyburidin (M1) 13 % ja 3‑cis-hydroksiglyburidin vastaavasti (M2) 15 %. Samanaikainen glibenklamidin käyttö ei vaikuttanut topiramaatin vakaan tilan farmakokinetiikkaan. Kun Qsiva lisätään glibenklamidihoitoon tai kun glibenklamidi lisätään Qsiva-hoitoon, on kiinnitettävä tarkasti huomiota potilaiden rutiininomaiseen seurantaan, jotta heidän diabetessairautensa pysyy riittävässä kontrollissa.

Digoksiini:

Kerta-annostutkimuksessa seerumin digoksiinin plasman pitoisuuden käyrän alapuolinen alue (AUC) pieneni 12 % samanaikaisen topiramaatin annon takia. Tämän havainnon kliinistä merkitystä ei ole varmistettu. Kun Qsiva lisätään digoksiinihoitoa saavien potilaiden hoitoon tai Qsiva poistetaan näiltä potilailta, on kiinnitettävä tarkasti huomiota seerumin digoksiinitason rutiininomaiseen seurantaan.

Litium:

Terveillä vapaaehtoisilla havaittiin litiumin systeemisen altistuksen vähenemä (18 % AUC-arvossa), kun vapaaehtoisille annettiin samanaikaisesti topiramaattia 200 mg/vrk. Litiumpitoisuuksia on seurattava, kun potilas saa samanaikaisesti topiramaattia.

Risperidoni:

Lääkkeiden yhteisvaikutustutkimukset, joita tehtiin yhden annoksen olosuhteissa terveille vapaaehtoisille ja usean annoksen olosuhteissa psykoottista häiriötä sairastaville potilaille, tuottivat samanlaisia tuloksia. Annettuna samanaikaisesti topiramaatin kanssa suurenevina 100 ja 200 mg:n vuorokausiannoksina risperidonialtistus (annettuna annoksina, jotka vaihtelivat välillä 1‑6 mg/vrk) ei muuttunut merkittävästi verrattaessa pelkkää risperidonihoitoa ja topiramaatin kanssa annettua yhdistelmähoitoa. Myöskään topiramaatin systeeminen altistus ei muuttunut merkittävästi.

Muut yhteisvaikutukset

Monoamiinioksidaasin inhibiittorit (MAOI):

Qsiva on vasta-aiheinen potilailla, jotka saavat monoamiinioksidaasiestäjähoitoa (MAOI‑hoitoa) tai 14 vuorokauden kuluessa MAOI‑hoidon lopettamisesta (ks. kohta Vasta-aiheet).

Keskushermostoa lamaavat aineet:

Qsiva‑valmisteen ja alkoholin tai muiden keskushermostoa lamaavien lääkevalmisteiden samanaikaista käyttöä ei ole arvioitu kliinisissä tutkimuksissa. On suositeltavaa, että Qsiva‑valmistetta ei käytetä samanaikaisesti alkoholin tai muiden keskushermostoa lamaavien lääkevalmisteiden kanssa.

Hiilihappoanhydraasin inhibiittorit:

Topiramaatin, joka on Qsiva‑valmisteen komponentti, samanaikainen käyttö jonkin muun hiilihappoanhydraasin inhibiittorin (esim. tsonisamidi, asetatsolamidi tai diklorfenamidi) kanssa saattaa lisätä metabolisen asidoosin vaikeutta ja myös suurentaa munuaiskivien muodostumisriskiä (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Muut kuin kaliumia säästävät diureetit:

Qsiva‑valmisteen samanaikainen käyttö muiden kuin kaliumia säästävien diureettien kanssa voi vahvistaa näiden diureettien kaliumia hukkaavaa toimintaa. Määrättäessä Qsiva‑valmistetta potilaille, jotka käyttävät muita kuin kaliumia säästäviä lääkevalmisteita, potilaita on seurattava hypokalemian varalta (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Valproiinihappo:

Topiramaatin, joka on Qsiva‑valmisteen komponentti, samanaikainen käyttö valproiinihapon kanssa on yhdistetty hyperammonemiaan, johon liittyy tai ei liity enkefalopatia, potilailla, jotka ovat sietäneet jommankumman lääkevalmisteen yksinään. Useimmissa tapauksissa oireet ja löydökset lieventyivät, kun jommankumman lääkevalmisteen käyttö lopetettiin. Tämä haittavaikutus ei johdu farmakokineettisestä yhteisvaikutuksesta.

Hypotermiaa, jonka määritelmä on tahaton elimistön ydinlämpötilan lasku < 35 °C:seen, on ilmoitettu käytettäessä samanaikaisesti topiramaattia ja valproiinihappoa sekä hyperammonemian yhteydessä että ilman hyperammonemiaa. Tämä haittavaikutus potilailla, jotka käyttävät samanaikaisesti topiramaattia ja valproaattia, voi ilmetä topiramaattihoidon aloittamisen tai topiramaatin vuorokausiannoksen suurentamisen jälkeen.

Raskaus

Qsiva-valmisteen käyttö on vasta-aiheista raskauden aikana (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Topiramaatin tiedetään olevan teratogeeninen eläimille (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta) ja ihmisille. Ihmisillä topiramaatti läpäisee istukan, ja samanlaisia pitoisuuksia on raportoitu napanuorassa ja äidin veressä.

Raskausrekistereistä saadut kliiniset tiedot osoittavat, että kohdussa topiramaattimonoterapialle altistuneilla lapsilla on ollut seuraavia:

Merkittävä synnynnäinen epämuodostuma ja sikiön kasvun rajoittuminen

• Lisääntynyt synnynnäisten epämuodostumien riski (erityisesti huuli- ja suulakihalkio, siittimen alahalkio ja epämuodostumia eri elinjärjestelmissä) ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tapahtuvan altistumisen jälkeen. Pohjois-Amerikassa pidetyn epilepsialääkkeiden raskausrekisterin topiramaattimonoterapiaa koskevat tiedot osoittivat, että merkittävien synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyys oli noin kolminkertainen (4,3 %) verrattuna vertailuryhmään, joka ei käyttänyt epilepsialääkkeitä (1,4 %). Pohjoismaissa tehdystä väestöpohjaisesta havainnoivasta rekisteritutkimuksesta saadut tiedot osoittivat, että merkittävien synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyys oli 2–3‑kertainen (jopa 9,5 %) verrattuna vertailuryhmään, joka ei käyttänyt epilepsialääkkeitä (3,0 %). Topiramaatilla hoidetuilla naisilla, jotka ovat saaneet lapsen, jolla on ollut synnynnäinen epämuodostuma, näyttää olevan suurentunut epämuodostumien riski seuraavissa raskauksissa, kun he altistuvat topiramaatille.
• Alhaisen syntymäpainon (< 2 500 grammaa) suurempi esiintyvyys vertailuryhmään verrattuna.
• Raskauden kestoon nähden pienikokoisten lasten (määritelty syntymäpainoksi, joka on alle 10. prosenttipisteen raskauden kestoon nähden korjattuna, sukupuolen mukaan jaoteltuna) esiintyvyys on lisääntynyt. Pohjois-Amerikassa pidetyn epilepsialääkkeiden raskausrekisterin mukaan topiramaattia saavilla naisilla raskauden kestoon nähden pienikokoisten lasten saamisen riski oli 18 % verrattuna 5 %:iin sellaisilla epilepsiaa sairastamattomilla naisilla, jotka eivät saaneet epilepsialääkehoitoa. Raskauden kestoon nähden pienikokoisia lapsia koskevien havaintojen pitkän aikavälin seurauksia ei voitu määrittää.

Neurologiset kehityshäiriöt

• Tiedot kahdesta havainnoivasta väestöpohjaisesta rekisteritutkimuksesta, jotka on tehty suurelta osin samasta aineistosta Pohjoismaissa, viittaavat siihen, että autismin kirjon häiriöiden, älyllisen kehitysvammaisuuden tai tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD) esiintyvyys saattaa olla 2–3 kertaa suurempi lähes 300 lapsella, jotka olivat altistuneet topiramaatille epilepsiaa sairastavan äidin kohdussa, verrattuna sellaisiin epilepsiaa sairastavien äitien lapsiin, jotka eivät olleet altistuneet epilepsialääkkeelle. Kolmannessa Yhdysvalloissa tehdyssä havainnoivassa kohorttitutkimuksessa ei saatu viitteitä siitä, että näiden seurausten kumulatiivinen esiintyvyys olisi lisääntynyt kahdeksan vuoden ikään mennessä noin 1000 lapsella, jotka olivat altistuneet topiramaatille epilepsiaa sairastavan äidin kohdussa, verrattuna sellaisiin epilepsiaa sairastavien äitien lapsiin, jotka eivät olleet altistuneet epilepsialääkkeelle.

Naiset, jotka voivat tulla raskaaksi

Qsiva-valmisteen käyttö on vasta-aiheista naisille, jotka voivat tulla raskaaksi ja jotka eivät käytä erittäin tehokasta ehkäisyä. Vähintään yhtä erittäin tehokasta ehkäisymenetelmää (kuten kierukkaa) tai kahta täydentävää ehkäisymenetelmää, mukaan lukien estemenetelmä, on käytettävä (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Yhteisvaikutukset) hoidon aikana ja vähintään neljän viikon ajan Qsiva-hoidon lopettamisen jälkeen.

Muita hoitovaihtoehtoja on harkittava naisille, jotka voivat tulla raskaaksi.

Raskaustesti on tehtävä ennen topiramaatti-/fentermiinihoidon aloittamista naisille, jotka voivat tulla raskaaksi.

Potilaalle on annettava täydelliset tiedot Qsiva-valmisteen käyttöön raskauden aikana liittyvistä riskeistä, ja hänen on ymmärrettävä ne. Tähän sisältyy tarve erikoislääkärin konsultaatioon, jos nainen suunnittelee raskautta, ja jos Qsiva-valmistetta käyttävä nainen tulee raskaaksi tai epäilee olevansa raskaana, hänen on otettava nopeasti yhteyttä erikoislääkäriin.

Imetys

Eläimillä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu topiramaatin erittyvän maitoon. Topiramaatin erittymistä ihmisen äidinmaitoon ei ole arvioitu kontrolloiduissa tutkimuksissa. Niukat havainnot potilaista viittaavat topiramaatin laajamittaiseen erittymiseen ihmisen äidinmaitoon. Hoitoa saaneiden äitien imettämissä vauvoissa havaittuja vaikutuksia ovat ripuli, uneliaisuus, ärtyvyys ja riittämätön painonnousu.

Ei tiedetä, erittyykö fentermiini ihmisen äidinmaitoon.

Qsiva‑valmistetta ei pidä käyttää imetyksen aikana.

Hedelmällisyys

Topiramaatin vaikutusta ihmisen hedelmällisyyteen ei ole varmistettu.

Julkaistuja tietoja fentermiinin mahdollisista haitallisista vaikutuksista hedelmällisyyteen ei ole.

Qsiva‑valmisteella on kohtalainen vaikutus ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn. Kognitiivisia vaikutuksia, pääasiassa tarkkaavuuden puutetta, voi esiintyä. Topiramaatin käytön yhteydessä on raportoitu uneliaisuutta, huimausta, näköhäiriöitä ja/tai näön sumenemista.

Erityisiä tutkimuksia ajokyvystä ja koneidenkäyttökyvystä ei ole tehty. Autoa ajettaessa tai raskaita koneita käytettäessä on noudatettava varovaisuutta, kunnes Qsiva‑valmisteen vaikutukset kyseiseen henkilöön on saatu selville.

Kaikkein oleellisimmassa 1 vuoden kohortissa Qsiva‑valmisteen turvallisuutta arvioitiin kliinisten tutkimusten tietokannasta, joka sisälsi tiedot 3 879 potilaasta (2 318 hoidettu Qsiva‑valmisteella, 1 561 lumelääkkeellä). Nämä potilaat osallistuivat Qsiva‑valmisteen kliiniseen tutkimusohjelmaan, joka käsitti 1 vuoden laihdutushoidon ylipainoisille ja lihaville aikuispotilaille. 2 vuoden kohortti puolestaan koostui yhdestä tutkimuksesta ja käsitti 675 tutkittavaa, joista 448 sai Qsiva‑hoitoa.

Yleisimmin raportoituja Qsiva‑hoidon haittavaikutuksia 1 vuoden kohortissa olivat suun kuivuminen (15 %), parestesia (15 %) ja ummetus (10 % potilaista).

Seuraavassa taulukossa on lueteltu ne Qsiva‑valmisteen käytön yhteydessä kliinisissä tutkimuksissa havaitut haittavaikutukset, jotka esiintyivät useammin Qsiva‑hoitoa saaneilla potilailla kuin lumelääkettä saaneilla potilailla 1 vuoden kestäneissä kliinisissä tutkimuksissa. Haittavaikutukset on esitetty kussakin esiintymistiheysryhmässä raportointiprosenttinsa mukaisesti laskevassa järjestyksessä. Esiintymistiheydet on esitetty seuraavasti: Hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10) ja melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100), harvinainen (≥ 1/10 000, < 1/1 000). Myyntiintulon jälkeisen haittaseurannan aikana raportoidut haittavaikutukset on otettu mukaan esiintymistiheydellä ”tuntematon”.

Taulukko 2 Qsiva‑valmisteen haittavaikutukset, joiden ilmaantuvuus oli kliinisissä tutkimuksissa suurempi kuin ilmaantuvuus lumelääkkeen käytön yhteydessä*

*Haittavaikutusta ei otettu mukaan, jos Qsiva‑hoidosta sitä raportoitiin vain yksi tapaus. Haittavaikutukset sisällytettiin taulukkoon myös, jos ilmaantuvuus Qsiva‑hoidossa ei ollut suurempi kuin lumelääkehoitoa saaneilla, mutta myyntiintulon jälkeen ilmoituksia saatiin > 3 kappaletta. Haittavaikutuksia, joiden esiintymistiheydeksi on merkitty ”tuntematon” ilmoitettiin vain myyntiintulon jälkeen.

Valikoitujen haittavaikutuksien/haittatapahtumien kuvaus:

Parestesia

Kliinisissä tutkimuksissa (1 vuoden kohortti) parestesian esiintymistiheys suureni annosriippuvaisesti Qsiva‑hoitoa saaneilla verrattuna lumelääkettä saaneisiin: 3,3 % Qsiva‑annoksella 3,75/23 mg, 11,8 % Qsiva‑annoksella 7,5 /46 mg, 17,3 % Qsiva‑annoksella 15/92 mg ja 1,2 % lumelääkkeellä. Oireet luonnehdittiin tyypillisesti käsien ja jalkojen kihelmöinniksi. Vakavia parestesiahaittavaikutuksia ei ilmoitettu, ja oireet olivat vaikeusasteeltaan lieviä suurimmalla osalla potilaista (80‑86 %). Parestesiaoireet kestivät noin 3 kuukautta ja korjautuivat spontaanisti noin 75‑80 %:lla potilaista hoidon jatkuessa.

Psyykkiset häiriöt

Kliinisissä tutkimuksissa (1 vuoden kohortti) ilmeni annosriippuvainen psyykkisiin häiriöihin viittaavien haittavaikutusten kohonnut riski Qsiva‑hoidon yhteydessä (15,8 % annoksella 3,75/23 mg, 14,5 % annoksella7,5/46 mg ja 20,6 % annoksella 15/92 mg) verrattuna lumelääkkeeseen (10,3 %). Psyykkiset häiriöt olivat useimmiten unihäiriöitä tai masennukseen tai ahdistukseen liittyviä. Suurin osa (94 %) haittavaikutuksista oli voimakkuudeltaan lieviä tai keskivaikeita. Yhtään vakavaa tapahtumaa ei ilmoitettu.

Masennukseen viittaavia haittavaikutuksia ilmoitettiin 5,0 %:lla (annos 3,75/23 mg), 3,8 %:lla (annos 7,5/46 mg) ja 7,7 %:lla (annos 15/92 mg) Qsiva‑valmistetta saaneista potilaista verrattuna 3,4 %:iin lumelääkeryhmässä. Ahdistusta ja siihen liittyviä haittavaikutuksia ilmoitettiin 4,6 %:lla (annos 3,75/23 mg), 4,8 %:lla (annos 7,5/46 mg) ja 7,9 %:lla (annos 15/92 mg) Qsiva‑valmistetta saaneista potilaista verrattuna 2,6 %:iin lumelääkeryhmässä. Lisäksi Qsiva- ja lumelääkeryhmässä ilmoitettiin kummassakin yhdestä keskivaikeasta itsemurha-ajatusten tapauksesta.

Kognitiiviset häiriöt

Kliinisissä tutkimuksissa (1 vuoden kohortti) kognitiivisiin häiriöihin viittaavien haittavaikutusten ilmaantuvuus suureni Qsiva‑ryhmissä 3,75/23 mg (2,1 %), 7,5/46 mg (5,0 %) ja 15/92 mg (7,6 %) verrattuna lumelääkkeeseen (1,5 %). Kognitiiviset häiriöt olivat suurimmaksi osaksi tarkkaavuushäiriöitä ja muistin heikkenemistä. Suurin osa (97 %) kognitiivisten häiriöiden tapahtumista oli voimakkuudeltaan lieviä tai keskivaikeita. Yhtään vakavaa tapahtumaa ei ilmoitettu.

Sydän

Kliinisissä tutkimuksissa (1 vuoden kohortti) sydänvaivoihin viittaavien ilmoitettujen haittavaikutusten ilmaantuvuus oli 1,7 % Qsiva‑annoksella 3,75/23 mg, 3,8 % annoksella 7,5/46 mg ja 3,5 % annoksella 15/92 mg verrattuna lumelääkeryhmän 1,8 %:iin. Sydämen toimintaan kohdistuvat haittavaikutukset liittyivät useimmiten sydämen rytmihäiriöihin. Sydämen rytmihäiriöihin (useimmiten sydämen tykytys, sykkeen nousu, takykardia) viittaavia haittavaikutuksia ilmoitettiin 1,3 %:lla (annos 3,75/23 mg), 4,2 %:lla (annos 7,5/46 mg) ja 4,7 %:lla (annos 15/92 mg) Qsiva‑valmistetta saaneista potilaista verrattuna 1,8 %:iin lumelääkeryhmässä. Vakavia rytmihäiriötapahtumia ilmoitettiin 0,2 %:lla Qsiva‑valmistetta saaneista potilaista verrattuna lumelääkeryhmän 0,3 %:iin. Kaikki haittavaikutukset olivat voimakkuudeltaan lieviä tai keskivaikeita.

Seerumin kreatiniini

Qsiva voi aiheuttaa seerumin kreatiniinipitoisuuden nousua, mikä heijastaa munuaisten toiminnan heikkenemistä (glomerulusten filtraationopeus). Qsiva 15/92 mg -annoksen vaikutuksia glomerulusten filtraationopeuteen arvioitiin tutkimuksessa OB‑404, joka oli 4 viikon tutkimus terveillä ylipainoisilla lihavilla aikuisilla. Qsiva 15/92 mg ‑hoitoon liittyi glomerulusten filtraationopeuden pienentyminen mitattuna joheksolin puhdistumalla (iGFR); ‑14,9 ml/min/1,73 m² (‑15,8 %) vs. 1,08 ml/min/1,73 m² (1,2 %) lumelääkeryhmässä hoidon lopussa. Tutkimuksen lopussa (4 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen) iGFR:n keskimääräinen muutos lähtötilanteesta oli ‑3,8 ml/min/1,73 m² (‑4,0 %) Qsiva‑hoitoa saaneilla vs. 2,34 ml/min/1,73 m² (2,6 %) lumelääkettä saaneilla.

Vaiheen 3 tutkimuksissa havaittiin 4‑8 viikon hoidon jälkeen seerumin kreatiniinipitoisuuksien huipun nousseen noin 15 %. Keskimäärin seerumin kreatiniinipitoisuudet laskivat myöhemmin asteittain, mutta pysyivät koholla lähtötilanteen kreatiniiniarvoihin verrattuna. Tässä populaatiossa keskimääräinen arvioitu glomerulusten filtraationopeus (GFR) MDRD-yhtälöllä laskettuna pieneni 4 viikon hoidon jälkeen samanlaisella prosenttiosuudella. Arvioitu GFR nousi keskimäärin myöhemmin asteittain, mutta pysyi lähtötilanteen arvojen alapuolella (-5,4 ml/min/1,73 m²). Qsiva‑valmisteen kontrolloiduissa 1 vuoden tutkimuksissa seerumin kreatiniiniarvojen ≥ 0,3 mg/dl nousujen ilmaantuvuus koska tahansa hoidon aikana oli 7,2 % Qsiva‑annoksella 7,5/46 mg ja 8,4 % annoksella 15/92 mg verrattuna lumelääkeryhmän 2,0 %:iin. Seerumin kreatiniiniarvojen nousu ≥ 50 % lähtötilannetta korkeammaksi esiintyi 2,0 %:lla Qsiva 7,5/46 mg -annoksen saaneista ja 2,8 %:lla Qsiva 15/92 mg -annoksen saaneista verrattuna lumelääkeryhmän 0,6 %:iin. Seerumin kreatiniinipitoisuus laski keskimäärin asteittain ajan myötä, mutta pysyi koholla lähtötilanteen kreatiniiniarvoihin verrattuna.

Pitkäkestoisen hoidon vaikutusta munuaisten toimintaan ei tiedetä. Siksi seerumin kreatiniiniarvon mittaaminen ennen Qsiva‑hoidon aloittamista ja Qsiva‑hoidon aikana on suositeltavaa.

Kliinisissä tutkimuksissa (1 vuoden kohortti) kreatiniinin munuaispuhdistuman laskua, virtsan albumiini-/kreatiniinisuhteen nousua ja veren kreatiniiniarvon nousua ilmoitettiin kutakin haittavaikutuksina 0,1 %:lla Qsiva‑hoitoa saaneiden potilaiden ryhmissä. Vain virtsan albumiini-/kreatiniinisuhteen nousua ilmoitettiin yhdellä lumelääkepotilaalla (0,1 %).

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Merkittävän Qsiva‑yliannostuksen tapauksessa hoito on pääasiassa oireenmukaista. Aktiivihiilihoitoa voi käyttää.

Fentermiini

Hyväksyttyyn käyttöaiheeseen monoterapiana käytetyn fentermiinin akuutista yliannostuksesta saatujen kokemusten mukaan yliannostukseen voi liittyä seuraavanlaisia oireita: levottomuus, vapina, heijasteiden kiihtyneisyys, nopea hengitys, sekavuus, aggressiivisuus, hallusinaatiot, paniikkitilat. Keskushermostostimulaatiota seuraa yleensä väsymys ja masennus. Sydän- ja verisuonivaikutuksia ovat muun muassa rytmihäiriöt, korkea tai matala verenpaine sekä verenkierron romahtaminen. Ruoansulatuskanavan oireita ovat muun muassa pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja vatsakrampit. Kuolemaan johtava myrkytys päättyy yleensä kouristuksiin ja koomaan.

Akuutin fentermiinimyrkytyksen hoito on pääasiassa oireenmukaista. Liiallisen keskushermostostimulaation lieventämiseen voidaan käyttää barbituraattia. Virtsan asidifikaatio lisää fentermiinin erittymistä. Laskimoon annettavaa fentolamiinia on ehdotettu avuksi mahdolliseen akuuttiin, vaikeaan hypertensioon, jos hypertensio komplisoi fentermiinin yliannostusta.

Topiramaatti

Topiramaatin yliannostus on johtanut vaikeaan metaboliseen asidoosiin. Muita löydöksiä ja oireita ovat muun muassa kouristukset, uneliaisuus, puhehäiriöt, näön sumeneminen, kahtena näkeminen, älyllisen toiminnan heikkeneminen, letargia, epänormaali koordinaatio, stupor, matala verenpaine, vatsakipu, agitaatio, huimaus ja masennus. Kliiniset seuraukset eivät useimmissa tapauksissa olleet vaikeita, mutta kuolemia on ilmoitettu usean lääkevalmisteen yliannostuksen jälkeen, kun niihin liittyi grammoissa mitattavia määriä topiramaattia. Eräs potilas, joka oli niellyt 96‑110 g topiramaattia otettiin sairaalaan, ja hänen koomansa kesti 20‑24 tuntia. Täydellinen toipuminen tapahtui 3‑4 päivän kuluttua.

Aktiivihiilen on osoitettu adsorboivan topiramaattia in vitro. Hemodialyysi on tehokas tapa poistaa topiramaattia elimistöstä.

Myyntiintulon jälkeisessä haittaseurannassa on ilmoitettu yhdestä yliannostustapauksesta.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: laihdutuslääkkeet, lukuun ottamatta dieettivalmisteita. ATC‑koodi: A08AA51.

Vaikutusmekanismi

Qsiva on fentermiinin ja topiramaatin yhdistelmä. Molemmat lääkkeet heikentävät ruokahalua, mutta eri mekanismeilla.

Fentermiini kuuluu lääkkeisiin, jotka hoitavat lihavuutta ensisijaisesti heikentämällä ruokahalua. Fentermiinin vaikutusmekanismi painonpudotuksessa on anorektinen vaikutus, joka tapahtuu vapauttamalla noradrenaliinia hypotalamukseen. Qsiva‑valmisteen sisältämät kliiniset fentermiiniannokset stimuloivat noradrenaliinin vapautumista. Niillä on merkityksetön vaikutus dopamiiniin eikä sentraalista tai perifeeristä vaikutusta serotoniiniin (5‑HT).

Saatavilla olevat farmakologiset todisteet viittaavat siihen, että topiramaatin aiheuttama painonpudotus saattaa olla tulosta lisääntyneestä kylläisyyden tunteesta, joka johtuu maha-suolikanavan liikkuvuuden vähenemisestä, lisääntyneestä energiankulutuksesta ja vähentyneestä kalorinsaannista.

Topiramaatin ensisijainen farmakologinen mekanismi on hiilihappoanhydraasientsyymin inhibitio, jonka on osoitettu osallistuvan lipidien biosynteesiin, diureesiin ja verenpaineen laskemiseen. Lisäksi topiramaatin on osoitettu moduloivan maksan geenejä, mukaan lukien niitä, jotka koodaavat metabolisten entsyymien ja lipidimetaboliaan osallistuvien signalointiproteiinien ekspressoitumista.

Kliininen teho

Qsiva‑valmisteen vaikutusta painonpudotukseen 1 vuoden hoidon jälkeen tutkittiin lihavilla potilailla (EQUIP-tutkimus; OB‑302) ja lihavilla ja ylipainoisilla potilailla, joilla oli merkittäviä samanaikaisia sairauksia (CONQUER-tutkimus; OB‑303). Lihaville potilaille tehdyssä vaiheen 3 lisätutkimuksessa arvioitiin Qsiva‑valmisteen turvallisuutta ja tehokkuutta 6 kuukauden hoidon aikana (OB‑301). Kaikissa tutkimuksissa osoitettiin, että Qsiva‑valmistetta saaneet potilaat pudottivat enemmän painoa kuin pelkällä fentermiinillä tai topiramaatilla hoidetut.

Tiedot, jotka saatiin hoitoaikeen mukaisen populaation (ITT-populaation) 3 678 potilaasta näistä yksittäisistä 1 vuoden tutkimuksista osoittivat, että Qsiva‑hoito yhdessä vähäkalorisen ruokavalion ja lisääntyneen fyysisen aktiivisuuden kanssa tuotti) 1 vuoden kohdalla keskimääräisen painonpudotuksen, joka oli 5,1 % Qsiva‑annoksella 3,75/23 mg, 7,8 % annoksella 7,5/46 mg ja 9,8‑10,9 % annoksella 15/02 mg. Lumelääkeryhmässä keskimääräinen painonpudotus oli 1,2‑1,6 %. Erot verrattuna lumelääkkeeseen olivat tilastollisesti merkitsevät kaikilla Qsiva‑annoksilla. 1 vuoden kohdalla 5 %:n, 10 %:n tai 15 %:n painonpudotuksen saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus oli suurempi kaikilla Qsiva‑annostasoilla kuin lumelääkkeellä (taulukko 3).

Taulukko 3 5 %:n, 10 %:n ja 15 %:n painonpudotuksen 1 vuoden kohdalla saavuttaneiden potilaiden (hoitoaikeiden mukainen populaatio) prosenttiosuus

*p‑arvo (Qsiva vs. lumelääke): < 0,001

Qsiva‑valmisteen vaikutukset painonpudotukseen havaittiin sukupuolen, iän, rodun, lähtötilanteen BMI:n ja diabetesstatuksen mukaisissa aliryhmissä. 1 vuoden kohdalla Qsiva‑hoito tuotti tilastollisesti merkitseviä systolisen ja diastolisen verenpaineen laskuja lähtötilanteeseen verrattuna. CONQUER-tutkimuksessa annos 7,5 mg/46 mg alensi systolista verenpainetta 4,7 mmHg ja annos 15 mg/92 mg 5,6 mmHg verrattuna lumelääkeryhmän 2,4 mmHg:n alenemaan. Sekä triglyseridiarvot ja tiheän lipoproteiinikolesterolin (HDL‑C) arvot paranivat lähtötilanteesta verrattuna lumelääkkeeseen kaikissa vaiheen 3 tutkimuksissa.

Hemoglobiiniarvo A1c (HbA1c) ja verenglukoosin paastoarvo alenivat yhdenmukaisesti ja merkittävästi lähtötilanteesta verrattuna lumelääkkeeseen kaikissa vaiheen 3 tutkimuksissa. CONQUER-tutkimuksessa seerumin paastoglukoosipitoisuudet alenivat 9,7 ja 11,9 mg/dl lähtötilanteeseen verrattuna diabetespotilailla, jotka saivat Qsiva‑annosta vastaavasti 7,5 mg/46 mg ja 15 mg/92 mg, verrattuna lumelääkkeen tuottamaan alenemaan, joka oli 5,6 mg/dl.

Yli 1 vuoden pituinen Qsiva‑hoito (15 mg/92 mg) sai aikaan 58 %:n laskun vuosittaisessa tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuudessa lihavilla verrattuna lumelääkkeeseen. CONQUER-tutkimuksessa arvioiduilla ei-diabetespotilailla eteneminen tyypin 2 diabetekseen ilmeni 4,5 %:lla lumelääkettä saaneista potilaista, 3,1 %:lla Qsiva 7,5 mg/46 mg -annosta saaneista ja 1,9 %:lla Qsiva 15 mg/92 mg -annosta saaneista.

Imeytyminen

Fentermiinin biologinen hyötyosuus (75‑85 %) ja topiramaatin biologinen hyötyosuus (81‑95 %) on suuri. Kun Qsiva‑valmistetta oli annettu suun kautta, fentermiinin ja topiramaatin huippupitoisuudet plasmassa ilmenivät mediaaniltaan (vaihteluväli) T_max 6 tuntia (2‑10) ja 10 tuntia (7‑16) annoksen jälkeen. Ruoalla ei ollut kliinisesti merkittävää vaikutusta fentermiinin tai topiramaatin biologiseen hyötyosuuteen.

Jakautuminen

Plasman proteiineihin reversiibelisti sitoutuvan fentermiinin (17,5 %) tai topiramaatin (13‑17 %) fraktio on pieni. Topiramaatilla on havaittu pienen kapasiteetin sitoutumiskohta punasolujen sisällä /päällä. Tämä sitoutumiskohta voi saturoitua plasmapitoisuuksien ollessa yli 4 μg/ml. Suun kautta otetun Qsiva 7,5 mg 46 mg -kerta-annoksen jälkeen fentermiinin keskimääräinen jakautumistilavuus oli 369 litraa ja topiramaatin 76,4 litraa.

Biotransformaatio

Topiramaatti ja fentermiini eivät metaboloidu laajasti ja eliminoituvat pääasiassa muuttumattomina virtsaan. Ihmisillä on havaittu kuusi topiramaatin metaboliittia, jotka muodostuvat hydroksylaation, hydrolyysin ja glukuronidaation kautta, eikä mikään näistä metaboliiteista ole osuudeltaan enempää kuin 5 % annetusta annoksesta. In vitro ‑tutkimukset osoittivat, että fentermiinin niukasta metaboliasta vastaava ensisijainen entsyymi on CYP3A4. Topiramaatti on heikko CYP3A4:n indusori ja heikko CYP2C19:n inhibiittori in vitro.

Eliminaatio

Fentermiinin eliminaation terminaalinen puoliintumisaika (t_1/2) oli 21 tuntia ja topiramaatin 49 tuntia. Fentermiinin näennäinen kokonaispuhdistuma (CLF) plasmasta suun kautta annon jälkeen oli 7,84 l/h ja topiramaatin 1,35 l/h. Noin 75‑85 % annetusta fentermiiniannoksesta ja 70 % annetusta topiramaattiannoksesta erittyy muuttumattomana virtsaan. Fentermiinin osalta 3‑4 % annetusta annoksesta erittyi ihmisen virtsaan p‑hydroksyloituneena ja < 5 % N‑oksidaatiotuotteina.

Lineaarisuus/ei-lineaarisuus

Qsiva‑valmisteen kerta-annoksen ja usean annoksen jälkeen topiramaatin ja fentermiinin plasman C_max- ja AUC‑arvot suurenivat lineaarisesti annoksen suurenemisen mukaan. Fentermiinin plasman C_max- ja AUC‑arvot suurenivat noin 2,5‑2,9-kertaisiksi ja topiramaatin 3,7‑5,2-kertaisiksi useiden Qsiva‑annosten jälkeen.

Munuaisten vajaatoiminta

Ennakolta arvioitiin, että vaikeaa, keskivaikeaa tai lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla plasman AUCss-altistusarvot olisivat fentermiinin osalta 150 %, 59 % ja 24 % suuremmat ja topiramaatin osalta 134 %, 59 % ja 25 % suuremmat kuin tutkittavilla, joilla munuaisten toiminta oli normaalia. Tämä arvio perustui populaatiofarmakokineettiseen analyysiin kaikilla annostasoilla. Tietoa Qsiva‑valmisteen farmakokinetiikasta potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, ei ole (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Fentermiinin ja topiramaatin lopullisia populaatiofarmakokineettisia malleja käyttämällä tehtiin Monte-Carlo-simulaatioita altistustasojen ennustamiseksi lihavilla tutkittavilla, joiden munuaisten toimintakyky vaihteli (ks. taulukko 4).

Taulukko 4 Fentermiinin ja topiramaatin keskimääräiset pitoisuudet vakaassa tilassa ennustettuna potilaille, joiden munuaisten toiminta on normaalia tai joilla on munuaisten vajaatoimintaa, kun käytetään suositeltuja annostasoja

Maksan vajaatoiminta

Potilailla, joilla oli lievä (Child-Pugh-pisteet 5‑6) tai keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-pisteet 7‑9), altistus fentermiinille oli 37 % ja 60 % suurempi kuin terveillä kaltaistetuilla verrokeilla. Topiramaatin farmakokinetiikka ei muuttunut, kun potilaalla oli lievä tai vaikea maksan vajaatoiminta verrattuna terveisiin kaltaistettuihin verrokkeihin. Tietoa farmakokinetiikasta potilailla, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-pisteet ≥ 10), ei ole (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Iäkkäät

Iällä (18‑70 vuotta) ei vaikuttanut olevan kliinisesti merkittävää vaikutusta Qsiva‑valmisteen farmakokinetiikkaan populaatiofarmakokineettisen analyysin perusteella.

Muut erityisryhmät

BMI:llä ei yleisesti ottaen vaikuttanut olevan kliinisesti merkittävää vaikutusta Qsiva‑valmisteen farmakokinetiikkaan populaatiofarmakokineettisen analyysin perusteella.

Genotoksisuutta ja karsinogeenisuutta koskevat prekliiniset tiedot fentermiinistä tai topiramaatista yksinään eivät viittaa erityiseen vaaraan ihmisille.

Topiramaatin tiedetään tunnetusti olevan teratogeeninen eläimille, mukaan lukien hiiret, rotat ja kanit, sekä ihmisille (ks. kohta Raskaus ja imetys).

Rottien ja kanien alkio-sikiökehitystutkimuksissa topiramaattia tai fentermiiniä testattiin joko yksin tai yhdistelmänä elinmuodostuksen aikana. Yksinään annettu topiramaatti tai fentermiini ei aiheuttanut emoon, alkioon tai sikiöön kohdistuvaa toksisuutta rotilla tai kaneilla. Hoito topiramaatin ja fentermiinin yhdistelmällä aiheutti sikiön painon laskua rotilla, mutta teratogeenisuutta ei havaittu annoksilla, jotka eivät aiheuttaneet emolle toksisuutta. Kaneilla ei havaittu emoon tai alkioon tai sikiöön kohdistuvaa toksisuutta. Rotilla altistusmarginaalin ei havaittua haittavaikutusta ‑tasolta (NOAEL) kliinisen annoksen tasolle arvioitiin olevan < 1 fentermiinin osalta ja 2 × topiramaatin osalta. Kaneilla altistusmarginaalit kliiniseen annokseen suurimmasta testatusta annoksesta olivat < 1 fentermiinin osalta ja 2 × topiramaatin osalta.

Rottien pre- ja postnataalikehityksen tutkimuksessa topiramaattia tai fentermiiniä annettiin joko erikseen tai yhdistelmäänä alkaen tiineyden päivästä 6, ja sitä jatkettiin imetyksen päivään 20. Pelkällä fentermiinillä annettuun hoitoon liittyi alhaisempi gestaatio- ja imetyspaino, vähäisempi gestaatiopainonnousu, vähäisempi ruoankulutus gestaation aikana, huono poikasten eloonjäänti, emon laiminlyönti varhain imetyksen aikana sekä poikasten pienemmät painot vieroituksesta syntymän jälkeiseen päivään 28 asti. Hoitoon pelkällä topiramaatilla liittyi alhaisempi poikasten paino imetyksen aikana ja päivään 28 asti syntymän jälkeen. Fentermiinin ja topiramaatin yhdistelmällä annettuun hoitoon liittyi alhaisempi gestaatio- ja imetyspaino, alhaisempi gestaatiopainonnousu, vähäisempi ruoankulutus gestaation ja imetyksen aikana, huono poikasten eloonjäänti, emon laiminlyönti varhain imetyksen aikana sekä poikasten pienemmät painot syntymähetkellä ja koko imetyksen ajan, viiveet useiden fyysisten kehitysparametrien alkamisessa (korvalehtien avautuminen ja silmien avautuminen) sekä viiveitä sukupuolikypsyyden saavuttamisessa. Altistusmarginaalin NOAEL-tasolta kliiniseen annokseen arvioitiin olevan < 1 fentermiinin osalta ja 2 × topiramaatin osalta.

Kapselin sisältö

Sakkaroosi, maissitärkkelys, hypromelloosi, mikrokiteinen selluloosa, metyyliselluloosa, etyyliselluloosa, povidoni, talkki

Kapseli

Qsiva 3,75 mg/23 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Gelatiini, titaanioksidi (E171), briljanttisininen FCF (E133), erytrosiini (E127)

valkoinen painomuste: titaanioksidi (E171), sellakka, propeeniglykoli, simetikoni

Qsiva 7,5 mg/46 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Gelatiini, titaanioksidi (E171), briljanttisininen FCF (E133), erytrosiini (E127),tartratsiini (E102), paraoranssi FCF (E110)

musta painomuste: musta rautaoksidi (E172), sellakka, propeeniglykoli

valkoinen painomuste: titaanioksidi (E171), sellakka, propeeniglykoli, simetikoni

Qsiva 11,25 mg/69 mg säädellysti vapauttava kapseli, kova

Gelatiini, titaanioksidi (E171), tartratsiini (E102), paraoranssi FCF (E110)

musta painomuste: musta rautaoksidi (E172), sellakka, propeeniglykoli

Qsiva 15 mg/92 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Gelatiini, titaanioksidi (E171), tartratsiini (E102), paraoranssi FCF (E110)

musta painomuste: musta rautaoksidi (E172), sellakka, propeeniglykoli

Ei oleellinen.

3 vuotta.

Säilytä alle 30 °C. Pidä pakkaus tiiviisti suljettuna. Herkkä kosteudelle.

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

QSIVA säädellysti vapauttava kapseli, kova
3,75/23 mg (L:ei) 30 kpl (203,42 €)
7,5/46 mg (L:ei) 30 kpl (203,42 €)
11,25/69 mg (L:ei) 30 kpl (203,42 €)
15/92 mg (L:ei) 30 kpl (203,42 €)

PF-selosteen tieto

Qsiva‑kapselit on pakattu HDPE‑purkkiin, jossa on neljätoista (14) tai kolmekymmentä (30) kapselia, joka on suljettu peukaloinnin paljastavalla lapsiturvallisella valkoisella polyetyleenikierrekorkilla ja jossa on silikageeliä kuivausaineena.

Valmisteen kuvaus:

Qsiva 3,75 mg/23 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Purppuranvärinen pää, johon on painettu sana VIVUS, purppuranvärinen runko, johon on painettu 3.75/23

Qsiva 7,5 mg/46 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Purppuranvärinen pää, johon on painettu sana VIVUS, keltainen runko, johon on painettu 7.5/46

Qsiva 11,25 mg/69 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Keltainen pää, johon on painettu sana VIVUS, keltainen runko, johon on painettu 11.25/69

Qsiva 15 mg/92 mg säädellysti vapauttava kova kapseli

Keltainen pää, johon on painettu sana VIVUS, valkoinen runko, johon on painettu 15/92

Ei erityisvaatimuksia hävittämisen suhteen.

QSIVA säädellysti vapauttava kapseli, kova
3,75/23 mg 30 kpl
7,5/46 mg 30 kpl
11,25/69 mg 30 kpl
15/92 mg 30 kpl

• Ei korvausta.

A08AA51

06.05.2024