Ultiva 1 mg pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning

Ultiva 2 mg pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning

Ultiva 5 mg pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning

remifentanil

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.

• Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.
• Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.
• Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt Eventuella biverkningar.

1. Vad Ultiva är och vad det används för
2. Vad du behöver veta innan du får Ultiva
3. Hur Ultiva ges
4. Eventuella biverkningar
5. Hur Ultiva ska förvaras
6. Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Ultiva innehåller ett läkemedel som kallas remifentanil som tillhör en grupp läkemedel som kallas opioider, vilka används för smärtlindring. Ultiva skiljer sig från andra läkemedel i denna grupp genom att effekten kommer mycket snabbt och att verkan är kortvarig.

Ultiva används:

• för smärtlindring före och under en operation
• för smärtlindring när du står under mekanisk andningshjälp på en intensivvårdsavdelning (för patienter som är 18 år och äldre).

Du kan inte få Ultiva

• om du är allergisk mot remifentanil eller något annat innehållsämne i detta läkemedel (anges i avsnitt Förpackningens innehåll och övriga upplysningar)
• om du är allergisk mot fentanylanaloger (smärtstillande läkemedel som liknar fentanyl och som är släkt med en klass läkemedel som kallas opioider).
• genom injektion i ryggmärgskanalen
• som enda läkemedel för att påbörja anestesi.

⇒ Om du är osäker ifall något av detta gäller dig, prata med din läkare, sjuksköterska eller apotekspersonal innan du får Ultiva.

Varningar och försiktighet

Var särskilt försiktig med Ultiva

• om du är allergisk mot någon annan opioid, såsom morfin eller kodein.
• om du lider av nedsatt lungfunktion (du kan vara mer känslig för andningssvårigheter)
• om du är över 65 år, försvagad eller har minskad blodvolym och/eller lågt blodtryck (du kan vara mer känslig för att drabbas av hjärtstörningar).

⇒ Om du är osäker ifall något av detta gäller dig, prata med din läkare eller sjuksköterska innan du får Ultiva.

Tala om för din läkare innan du använder remifentanil om:

• du eller någon annan i din familj någon gång missbrukat eller varit beroende av alkohol, receptbelagda läkemedel eller olagliga droger.
• du röker.
• du någon gång har haft problem med din sinnesstämning (depression, ångest eller en personlighetsstörning) eller har behandlats av en psykiater för andra psykiska sjukdomar.

Detta läkemedel innehåller remifentanil, som är ett opioidläkemedel. Upprepad användning av opioida smärtstillande medel kan leda till att läkemedlet blir mindre effektivt (du vänjer dig vid det). Det kan också leda till beroende och missbruk, med risk för livshotande överdosering. Om du tror att du håller på att bli beroende av Ultiva är det viktigt att du talar med läkare.

Abstinensreaktioner, inklusive snabba hjärtslag, högt blodtryck och rastlöshet, har ibland rapporterats när behandlingen med detta läkemedel plötsligt avbryts, särskilt när behandlingen har pågått i över tre dagar (se även avsnitt Eventuella biverkningar). Om du upplever dessa symtom kan din läkare återinföra läkemedlet och gradvis minska dosen.

Andra läkemedel och Ultiva

Tala om för din läkare om du tar, nyligen har tagit eller ska börja ta andra läkemedel, även naturläkemedel och receptfria läkemedel. Det är särskilt viktigt att du talar om för din läkare eller apotekspersonal om du tar något av följande läkemedel:

• hjärt- eller blodtrycksmedicin, såsom betablockerare eller kalciumkanalblockerare.
• läkemedel för behandling av depression, såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) och monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare). Det rekommenderas inte att använda dessa läkemedel samtidigt med Ultiva eftersom de kan öka risken för serotoninsyndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd.

Samtidig användning av Ultiva och sederande läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel ökar risken för sömnighet, andningssvårigheter (andningsdepression) och koma och kan vara livshotande. På grund av detta ska samtidig användning endast övervägas när inga andra behandlingsalternativ är möjliga. Samtidig användning av opioider och läkemedel som används för att behandla epilepsi, nervsmärta eller ångest (gabapentin och pregabalin) ökar risken för opioidöverdosering, andningsdepression och kan vara livshotande.

Om din läkare ändå förskriver Ultiva samtidigt med sederande läkemedel ska läkaren begränsa dosen och längden på den samtidiga behandlingen.

Berätta för din läkare om alla de sederande läkemedel du tar och följ noggrant läkarens dosrekommendationer. Det kan vara bra att be vänner och familj att vara uppmärksamma på de tecken och symtom som beskrivs ovan. Kontakta din läkare om du upplever sådana symtom.

Ultiva med alkohol

Då du fått Ultiva ska du inte dricka alkohol förrän du är fullt återställd.

Graviditet och amning

Tala med din läkare om du är gravid eller planerar att bli gravid eller ammar.

Läkaren bedömmer nyttan av läkemedlet mot den risk som läkemedlets användning under graviditeten medför för barnet. Om du får detta läkemedel under värkarbetet eller nära förlossningen kan det påverka ditt barns andning. Du och ditt barn kommer att övervakas för tecken på kraftig sömnighet och andningssvårigheter.

Du ska låta bli att amma ditt barn under 24 timmar efter att du har fått detta läkemedel. Bröstmjölk som pumpats ut under dessa 24 timmar ska kasseras.

Körförmåga och användning av maskiner

Om du bara stannar på sjukhuset i en dag kommer din läkare att tala om för dig hur länge du ska vänta innan du lämnar sjukhuset eller kör bil. Det kan vara farligt att köra bil alltför snart efter en operation.

Du är själv ansvarig för att bedöma om du är i kondition att framföra motorfordon eller utföra arbeten som kräver skärpt uppmärksamhet. En av faktorerna som kan påverka din förmåga i dessa avseenden är användning av läkemedel på grund av deras effekter och/eller biverkningar. Beskrivning av dessa effekter och biverkningar finns i andra avsnitt. Läs därför all information i denna bipacksedel för vägledning. Diskutera med din läkare eller apotekspersonal om du är osäker.

Ultiva innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per injektionsflaska d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

Du förväntas aldrig ge dig detta läkemedel själv. Det ges alltid till dig av en person som har utbildning för att göra det.

Ultiva kan ges:

• som en enstaka injektion i en ven
• som en kontinuerlig infusion i en ven. Läkemedlet ges då sakta till dig under en längre tid.

Det sätt på vilket du får läkemedlet och dosen du får beror på:

• den operation eller behandling på intensivvårdsavdelning som du genomgår
• hur ont du har.

Dosen varierar från patient till patient. Det behövs ingen dosjustering för patienter med problem med njurarna eller levern.

Efter din operation

⇒ Tala om för din läkare eller sjuksköterska om du har ont. Om du har ont efter din operation kan de ge dig andra smärtstillande medel.

Om du har använt för stor mängd av Ultiva

Om du fått i dig för stor mängd läkemedel eller om t.ex. ett barn fått i sig läkemedlet av misstag kontakta läkare, sjukhus eller Giftinformationscentralen (tel. 0800 147 111) för bedömning av risken samt rådgivning.

Liksom alla läkemedel kan också detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem.

Allergiska reaktioner inklusive anafylaktisk chock: Dessa är sällsynta (kan förekomma

hos upp till 1 av 1000 personer) hos personer som tar Ultiva. Tecken på detta inkuderar:

• upphöjda och kliande utslag (nässelfeber)
• svullnad i ansiktet eller munnen (angioödem) vilket ger svårigeheter att andas
• kollaps.

Svåra allergiska reaktioner kan utvecklas till livshotande anafylaktisk chock; ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data), vilket kan inkludera försämring av allergiska symtom, kraftigt blodtrycksfall, snabba hjärtslag och/eller svimning.

→ Om du märker något av dessa symtom, kontakta omedelbart läkare.

Mycket vanliga biverkningar

Dessa kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer:

• muskelstelhet (muskel rigiditet)
• lågt blodtryck (hypotoni)
• illamående och kräkningar.

Vanliga biverkningar

Dessa kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer:

• långsam puls(bradykardi)
• ytlig andning (andningsdepression)
• tillfälligt andningsuppehåll (apné)
• klåda
• hosta.

Mindre vanliga biverkningar

Dessa kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer:

• syrebrist (hypoxi)
• förstoppning.

Sällsynta biverkningar

Dessa kan förekomma hos upp till 1 av 1000 personer:

• långsam puls (bradykardi) följt av hjärtstillestånd hos patienter som får Ultiva i kombination med ett eller flera anestesiläkemedel.

Andra biverkningar

Andra biverkninar har förekommit hos ett mycket litet antal personer men deras exakta frekvens är okänd:

• fysiskt behov av Ultiva (läkemedelsberoende) eller behov av att med tiden öka dosen för att uppnå samma effekt (toleransutveckling)
• krampanfall
• en typ av oregelbunden hjärtrytm (atrioventrikulär block)
• oregelbunden hjärtrytm (arytmi)
• abstinenssyndrom (kan ge upphov till följande biverkningar: ökad hjärtfrekvens, högt blodtryck, rastlöshet eller upprördhet, illamående, kräkningar, diarré, ångest, frossa, skakningar och svettningar).

Biverkningar som du kan få efter din operation

Vanliga biverkningar

• skakningar
• högt blodtryck (hypertoni).

Mindre vanliga biverkningar

• värk.

Sällsynta biverkningar

• slöhet eller trötthet.

Rapportering av biverkningar
Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt (se detaljer nedan) Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till att öka informationen om läkemedels säkerhet.

webbplats: www.fimea.fi

Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea

Biverkningsregistret

PB 55

00034 FIMEA

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på injektionsflaskan och kartongen efter EXP. Utgångsdatumet är den sista dagen i angiven månad.

Förvaras vid högst 25 ^oC.

Färdigberedd lösning ska användas omedelbart. Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Din läkare eller sjuksköterska kasserar oanvänt läkemedel. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

Förvaras i originalförpackningen tillsammans med denna bipacksedel.

Innehållsdeklaration

• Den aktiva substansen är remifentanilhydroklorid.
• Övriga innehållsämnen är glycin, saltsyra (för pH-justering) och natriumhydroxid (kan användas för pH-justering vid behov).
• Efter beredning enligt föreskrift innehåller varje ml 1 mg remifentanil.

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

Ultiva finns tillgängligt i följande strykor:

• 1 mg Ultiva är sterilt, pyrogenfritt, vitt till gulvitt frystorkat pulver till koncentrat till injektions‑/infusionsvätska, lösning, i 3 ml injektionsflaskor. Innehåller inga konserveringsmedel.
• 2 mg Ultiva är sterilt, pyrogenfritt, vitt till gulvitt frystorkat pulver till koncentrat till injektions‑/infusionsvätska, lösning, i 5 ml injektionsflaskor. Innehåller inga konserveringsmedel.
• 5 mg Ultiva är sterilt, pyrogenfritt, vitt till gulvitt frystorkat pulver till koncentrat till injektions‑/infusionsvätska, lösning, i 10 ml injektionsflaskor. Innehåller inga konserveringsmedel.

Pulvret ska blandas med lämplig spädningsvätska innan intravenös användning ( se Information för hälso- och sjukvårdspersonal för ytterligare information). Efter blandning till en lösning är Ultiva klar och färglös. Varje styrka av Ultiva tillhandahålls i förpackningar om 5 injektionsflaskor.

Innehavare av godkännande för försäljning

Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland.

Tel: +358 974 790 156

Tillverkare

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Parma, Italien

eller

Aspen Pharma Ireland Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland

eller

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A., Via Fosse Ardeatine, 2, 20050 Liscate (MI)

Italien

Detta läkemedel är godkänt inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet under namnen:

Ultiva: Belgien, Danmark, Finland, Frankrike, Grekland, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Portugal, Spanien, Tyskland, Österrike

Denna bipacksedel ändrades senast 12.11.2023

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimeas webbplats: http://www.fimea.fi

Följande uppgifter är endast avsedda för hälso- och sjukvårdspersonal:

För detaljerad information hänvisas till produktresumén för Ultiva.

Dosering och administreringssätt

Ultiva ska administreras endast under förutsättning att fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig. Ultiva får ges endast av personer som fått specialutbildning i användning av anestesiläkemedel. Personalen ska vara väl förtrogen med potenta opioider och behandling av förväntade biverkningar och vara utbildad i hjärt-lungräddning, upprätthållande av fria luftvägar och assisterad andning.

Kontinuerlig infusion av Ultiva ska administreras med hjälp av kalibrerad infusionsapparatur i snabbt löpande iv-dropp eller separat influsionsslang. Infusionsslangen bör anslutas direkt till infartskanylen eller så nära infartskanylen som möjligt för att minimera eventuell dödvolym (se Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering och för ytterligare information och tabeller med exempel på infusions hastigeter per kilo kroppsvikt som hjälp att titrera Ultiva utifrån patientens behov, se avsnitt 6.6 i produktresumén).

Ultiva kan även ges som datorstyrd infusion (”Target-Controlled Infusion” = TCI) med en för ändamålet godkänd infusionspump styrd enligt den farmakokinetiska modell med kovarians för ålder och ”Lean Body Mass”(LBM) som utarbetats av Minto et al. (Anesthesiology 1997;86: 10-23).

Försiktighet bör iakttas för att undvika hinder eller frånkoppling av infusionsslangarna och att noggrant rengöra slangarna för att avlägsna rester av Ultiva efter användning (se Varningar och försiktighet).

Ultiva är endast avsett för intravenös administrering och får inte ges som epidural eller intratekal injektion (se Kontraindikationer).

Utspädning

Färdigberedd Ultiva stamlösning ska spädas ytterligare. Utspädning före användning, se Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

För manuellt styrd infusion kan Ultiva blandas till koncentrationen 20-250 mikrog/ml (50 mikrog/ml rekommenderas för vuxna och 20−25 mikrog/ml för barn som fyllt 1 år och äldre.)

För ”target-controlled infusion” (TCI) är Ultivas rekommenderade koncentration 20−50 mikrog/ml.

Allmänanestesi

Doseringen är individuell och ska titreras utifrån patientens behov.

Vuxna

Administrering med manuellt kontrollerad infusion

Tabell 1 är en sammanfattning av initiala injektions-/infusionshastigheter och gränsvärden för doser.

Tabell 1 Doseringsanvisningar för vuxna

Långsam bolusinjektion med Ultiva ges under minst 30 sekunder.

Vid ovannämnda doser minskar remifentanil signifikant behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin. Isofluran och propofol ska, för att undvika ökade hemodynamiska effekter som hypotension och bradykardi, ges enligt rekommendationen ovan (se avsnitt Samverkan med annan medicinering).

Doseringsrekommendationer saknas för användning av remifentanil tillsammans med andra hypnotika än de listade i denna tabell.

Induktion av anestesi: Ultiva ska administreras tillsammans med standarddoser av hypnotika, t ex propofol, tiopental eller isofluran för induktion av anestesi. Ultiva kan ges med en infusionshastighet av 0,5–1 mikrog/kg/min med eller utan initial långsam bolusinjektion av 1 mikrog/kg under minst 30 sekunder. Om endotrakeal intubation förväntas utföras tidigast 8-10 minuter efter påbörjad Ultivainfusion är initial bolusinjektion inte nödvändig.

Underhållsdosering hos ventilerade patienter: Efter endotrakeal intubation, ska infusionshastigheten sänkas i enlighet med vald anestesiregim, se tabell 1. Ultivas effekt är snabbt insättande och av kort duration, och därför kan Ultivas tillförselhastighet titreras uppåt eller nedåt för att uppnå adekvat μ-opioideffekt. Därför rekommenderas, vid behov, justering av dosen med ökning om 25-100 % eller sänkning om 25-50 % med 2-5 minuters mellanrum. Vid ytlig narkos kan tillägg av långsamma bolusinjektioner ges med 2-5 minuters mellanrum.

Anestesi hos patienter som andas spontant och vars luftvägar säkert hålls fria (t.ex. genom laryngealmask): Andningsförlamning är sannolik hos anestesipatienter som andas spontant och vars luftvägar säkert hålls fria. Dosen måste titreras särskilt noggrant enligt patientens behov. Eventuellt måste andningen stödas. Hos patienter som andas spontant är den av responsen beroende initiala influsionshastigheten 0,04 mikrog/kg/min då Ultiva ges som kompenserande analgetikum. Dosen bör justeras till önskad effekt. Infusionshastigheter på 0,025−0,1 mikrog/kg/min har undersökts.

Bolusinjektioner rekommenderas inte åt anestesipatienter som andas spontant.

Ultiva ska inte ges som analgetikum i samband med ingrepp där patienten är vid medvetande, eller om patientens andning inte stöds under ingreppet.

Samverkan med annan medicinering: Remifentanil minskar behovet av inhalerade anestesimedel, hypnotika och bensodiazepiner nödvändiga för anestesi (se avsnitt Interaktioner med andra läkemedel och andra interaktioner).

Under anestesi har doserna för isofluran, tiopentan, propofol och temazepam kunnat reduceras med upp till 75 % vid samtidig tillförsel av remifentanil.

Riktlinjer för utsättande/postoperativt omhändertagande: Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvardröjande opioideffekt 5−10 minuter efter avslutad tillförsel. Till patienter som genomgår kirurgiska ingrepp med förväntad postoperativ smärta, ska smärtlindring ges i god tid före utsättande av Ultiva. Tillräcklig tid bör reserveras så att maximal effekt av långtidsverkande analgetikum hunnit uppnås. Valet av analgetikum beror på de kirurgiska ingrepp som görs på patienten och den postoperativa vård som krävs.

Om långverkande analgesi inte uppnåtts förrän det kirurgiska ingreppet är slutfört, kan det bli nödvändigt att fortsätta analgesin med Ultiva omedelbart efter operationen tills den långverkande analgetikumet uppnått full effekt.

Riktlinjer för patienter i intensivvård som ventileras maskinellt finns angivna i avsnitt ”Användning vid intensivvård.”

Hos patienter som andas spontant ska Ultivas infusionshastighet först minskas till 0,1 mikrog/kg/min. Infusionshastigheten kan därefter både höjas och sänkas men högst med 0,025 mikrog/kg/min var femte minut beroende på patientens analgesitillstånd och andningsfrekvens. Ultiva ska administreras endast under förutsättning att fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig. Personalen ska vara väl förtrogen med potenta opioider och behandling av förväntade biverkningar på andningen.

Bolusinjektioner för att lindra postoperativ smärta rekommenderas inte åt patienter som andas spontant.

Administrering med hjälp av ”Target-controlled infusion” (TCI)

Induktion och underhållsbehandling av anestesi hos ventilerade patienter: Ultiva med TCI ska ges tillsammans med ett hypnotiskt preparat som administreras intravenöst eller via inhalation vid induktion och underhållsbehandling av vuxna (se tabell 1). Tillsammans med dessa preparat kan tillräcklig analgesi för induktion av anestesi och kirurgi vanligtvis uppnås med målkoncentrationer av remifentanil på 3−8 nanog/ml. Ultiva ska titreras efter patientens individuella behov. För speciellt smärtstimulerande operativa ingrepp kan blodkoncentrationer upp till 15 nanog/ml bli nödvändiga.

Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant behovet av hypnotika för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran och propofol administreras i enlighet med ovanstående rekommendation för att undvika ökade hemodynamiska verkningar såsom hypotension och bradykardi (se tabell 1 och Samtidig medicinering).

För information angående blodkoncentrationer av remifentanil vid manuellt kontrollerad infusion se avsnitt 6.6 i produktresumén tabell 11.

Dokumentation saknas för att rekommendera användning av Ultiva med TCI vid anestesi med spontanandning.

Riktlinjer för utsättande/postoperativt omhändertagande: I slutfasen av kirurgiska ingrepp, när TCI har avbrutits eller målkoncentrationen reducerats, beräknas spontanandning återkomma vid beräknade remifentanilkoncentrationer på 1−2 nanog/ml. Liksom vid manuellt kontrollerad infusion ska postoperativ smärtlindring med långverkande analgetika ha etablerats innan kirurgiska ingrepp avslutats. (Se Administrering med manuellt kontrollerad infusion Riktlinjer för utsättande/postoperativt omhändertagande).

Dokumentation saknas för att rekommendera användning av Ultiva med TCI vid postoperativ smärtlindring.

Barn (1-12 år)

Samtidig administrering av Ultiva och annan intravenös anestesimedicinering för induktion av anestesi har inte studerats i detalj och rekommenderas därför inte.

Administrering av Ultiva med hjälp av TCI har inte studerats på barn och rekommenderas därför inte till dessa patienter. Ultiva rekommenderas i följande doser för underhållande av anestesi.

Tabell 2. Doseringsanvisningar för barn (1–12 år)

*administrerats tillsammans med kväveoxid/syrgas i förhållandet 2:1

Då Ultiva ges som bolusdos ska injektionen ges under minst 30 sekunder. Operation ska påbörjas tidigast 5 minuter efter att Ultivainfusionen har startats, om inte en bolusdos getts samtidigt. Då Ultiva ges enbart med kväveoxid (70 %) är den vanliga infusionshastigeten vid underhåll 0,4−3 mikrog/kg/min. Trots att administrationen inte uttryckligen har undersökts, visar erfarenheten från vuxna att en initial hastighet på 0,4 mikrog/kg/min kan rekommenderas. Barn ska övervakas och dosen justeras så att den grad av smärtlindring, som krävs för operationen, uppnås.

Samverkan med annan medicinering: Vid de doser som rekommenderas ovan reducerar remifentanil signifikant mängden hypnotika som behövs för att bibehålla anestesin. Isofluran, halotan och sevofluran ska därför, för att undvika ökade hemodynamiska verkningar såsom hypotension och bradykardi, ges enligt rekommendationerna i tabellen ovan. Data saknas för doseringsrekommendationer för användning av remifentanil tillsammans med andra hypnotika (se avsnitt Vuxna- Samverkan med annan medicinering).

Riktlinjer för postoperativt omhändertagande:

Alternativ smärtlindring före utsättande av Ultiva

Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvardröjande smärtlindrande effekt 5−10 minuter efter avslutad tillförsel. Före utsättande av Ultiva ska de patienter som genomgår kirurgiskt ingrepp med förväntad postoperativ smärta ges alternativa långverkande smärtstillande medel tillräckligt tidigt för att dessa medel ska hinna verka. Därför rekommenderas att val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering planeras och anpassas individuellt med beaktande av de kirurgiska ingrepp som genomförs och förväntat postoperativt omhändertagande. (Se “Varningar och försiktighet”).

Nyfödda/spädbarn (< 1 år):

Det finns begränsad erfarenhet från kliniska studier av remifentanil hos nyfödda och spädbarn (under 1 års ålder, se produktresumén avsnitt 5.1). Den farmakokinetiska profilen för remifentanil hos nyfödda/barn under 1 år är jämförbar med den hos vuxna efter korrektion för skillnad i kroppsvikt (se produktresumén avsnitt 5.2). Det finns dock för lite kliniska data för att ge doseringsrekommendationer för denna åldersgrupp.

Användning av Total Intravenös anestasi (TIVA): Det finns begränsad erfarenhet från kliniska studier av remifentanil för TIVA hos barn (se produktresumén avsnitt 5.1). Det finns dock otillräckliga kliniska data för att rekommendera Ultiva för denna åldersgrupp.

Anestesi vid hjärtkirurgi

Administrering med manuellt kontrollerad infusion.

Tabell 3 Doseringsanvisningar vid hjärtkirurgi

Induktion av anestesi: Efter tillförsel av hypnotika, för att uppnå önskad medvetslöshet, ska Ultiva ges initialt med en infusionshastighet av 1 mikrog/kg/min. Bolusinjektion rekommenderas ej vid induktion på patienter som genomgår hjärtoperation. Endotrakeal intubation ska utföras tidigast 5 minuter efter påbörjad Ultivainfusion.

Underhållsdosering: Efter endotrakeal intubation ska infusionshastigheten justeras efter patientens behov. Vid behov kan extra bolusdoser ges långsamt. Hjärtpatienter som bedöms som högrisk, såsom patienter med dålig ventrikulär funktion eller som genomgår hjärtklaffoperation, ska maximalt ges en bolusdos på 0,5 mikrog/kg. Dessa doseringsrekommendationer gäller även vid hypotermisk kardiopulmonell bypass (se produktresumén avsnitt 5.2).

Samverkan med annan medicinering: Vid de doser som rekommenderas ovan reducerar remifentanil signifikant mängden hypnotika som behövs för att bibehålla narkosen. Isofluran och propofol ska, för att undvika ökade hemodynamiska effekter såsom hypotension och bradykardi, ges enligt rekommendationerna i tabellen ovan. Data saknas för doseringsrekommendationer för användning av remifentanil tillsammans med andra hypnotika (se under avsnitt Vuxna - Samverkan av annan medicinering).

Postoperativt omhändertagande

Fortsatt behandling med Ultiva för postoperativ smärtlindring i samband med förberedelse för extubering: Överföring till postoperativ övervakning rekommenderas ske med bibehållen infusionshastighet. Patientens behov av postoperativ smärtlindring och sedering bör övervakas noggrant och infusionshastigheten för Ultiva anpassas efter patientens behov. (Se Intensivvårdspatienter).

Övergång till alternativ smärtlindring före utsättande av Ultiva:

Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvardröjande opioideffekt 5−10 minuter efter avslutad tillförsel. Före utsättande av Ultiva ska patienten ges alternativa smärtstillande och lugnande medel tillräckligt tidigt för att dessa medel ska hinna verka. Därför rekommenderas att val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering planeras innan andningsunderstödet avvecklas.

Riktlinjer för utsättande: Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva har hypertoni, skakningar och värk rapporterats hos hjärtpatienter direkt efter avslutad tillförsel av Ultiva (se avsnitt ”Eventuella biverkningar” i bipacksedeln). För att minimera risken för dessa symtom måste adekvat alternativ smärtlindring sättas in (se ovan) innan Ultivainfusionen sätts ut. Infusionshastigheten ska trappas ner med 25 % med minst 10 minuters intervall, tills infusionen är avslutad.

Då andningsstödet avvecklas ska Ultivainfusionen ej ökas utan endast nedtrappning ska ske, med tillägg av alternativa analgetika vid behov. Vid hemodynamiska förändringar såsom hypertoni och takykardi rekommenderas behandling med lämpliga alternativa medel.

Då andra opioider ges som del av vården vid övergång till alternativ analgesi ska patienten övervakas noggrant. Nyttan av adekvat postoperativ analgesi måste alltid vägas mot den potentiella risken för andningsdepression förenad med dessa läkemedel.

Administrering med hjälp av ”Target-controlled infusion” (TCI).

Induktion och underhållsbehandling av anestesi: I samband med TCI ska Ultiva vid induktion och underhållsbehandling av vuxna ventilerade patienter (se tabell 3) användas tillsammans med ett hypnotiskt preparat som administreras intravenöst eller via inhalation. Vid samtidig användning av sådana preparat uppnås vanligen tillräcklig analgesi för hjärtkirurgiska ingrepp med koncentrationer av remifentanil som ligger i övre delen av det målkoncentrationsområde som används vid allmänkirurgiska ingrepp. Blodkoncentrationer upp till 20 nanog/ml har använts i kliniska studier med titrering av koncentration efter patientens individuella behov. Vid ovan rekommenderade doser reducerar remifentanil signifikant behovet av hypnotika för att upprätthålla anestesi. Därför ska isofluran och propofol administreras enligt ovanstående för att undvika ökade hemodynamiska verkningar såsom hypotension och bradykardi (se tabell 3 och avsnitt ”Samverkan av annan medicinering”).

För information angående blodkoncentrationer av remifentanil vid manuellt kontrollerad infusion se avsnitt 6.6 i produktresumén, tabell 11.

Riktlinjer för utsättande/postoperativt omhändertagande: I slutfasen av kirurgiska ingrepp, när TCI har avbrutits eller målkoncentrationen reducerats, beräknas spontanandning återkomma vid beräknade remifentanilkoncentrationer på 1−2 nanog/ml. Liksom vid manuellt kontrollerad infusion ska postoperativ smärtlindring med långverkande analgetika ha etablerats innan kirurgiska ingrepp avslutats (Se allmänna postoperativa rekommendationer “Administrering med manuellt kontrollerad infusion – utsättande av läkemedel”).

Data saknas för att rekommendera användning av Ultiva TCI för behandling vid postoperativ smärtlindring.

Pediatriska patienter (1−12 år gamla)

Doseringsanvisningar kan inte ges för Ultivas användning i hjärtkirurgi, då tillgängliga data är otillräckliga.

Användning vid intensivvård

Vuxna

Initialt kan Ultiva användas för smärtlindring vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter. Sedativa läkemedel ska ges vid behov.

Säkerheten och effekten av Ultiva är väl dokumenterad i kliniska prövningar där Ultiva getts upp till tre dygn till mekaniskt ventilerade intensivvårdspatienter (se Intensivvårdspatienter vars njurfunktion är nedsatt och avsnitt 5.2 i produktresumén). Användning av Ultiva i mer än tre dygn rekommenderas inte.

Inga studier har gjorts på användning av Ultiva med TCI på intensivvårdspatienter och därför rekommenderas inte administrering av Ultiva med TCI till dessa patienter.

För vuxna rekommenderas initialt en infusionshastighet på 0,1−0,15 mikrog/kg/min (motsvarar 6−9 mikrog/kg/timme). Infusionshastigheten ska titreras uppåt genom ökning med 0,025 mikrog/kg/min (motsvarar 1,5 mikrog/kg/timme) för att uppnå önskad analgesi. Minst 5 minuter ska gå mellan varje dosjustering.

Patienten ska övervakas noggrant och infusionshastigheten justeras i enlighet med detta. Om en infusionshastighet på 0,2 mikrog/kg/min (motsvarande 12 mikrog/kg/timme) är uppnådd och önskad grad av sedering ej åstadkommits, rekommenderas att behandling med lämpligt sedativum påbörjas (se tabell nedan). Dosen av sedativum ska titreras för att uppnå önskad grad av sedering. Om tillägg av analgesi krävs kan infusionshastigheten för Ultiva ökas stegvis med 0,025 mikrog/kg/min (motsvarande 1,5 mikrog/kg/timme).

Tabell 4 sammanfattar initial infusionshastighet och typiska doseringsintervall som krävs för analgesi hos enskilda patienter.

Tabell 4. Riktlinjer för dosering vid användning av Ultiva i intensivvård.

Bolusdos av Ultiva rekommenderas inte i samband med intensivvård.

Ultiva minskar dosbehovet av andra samtidigt givna sedativa. Se tabell 5 för typisk initialdosering för eventuellt samtidigt givna sedativum.

Tabell 5. Rekommenderad initialdosering av sedativum som ges samtidigt med Ultiva

För att möjliggöra separat titrering av respektive läkemedel ska de sedativa läkemedlen administreras separat genom skilda infusionspåsar.

Tilläggsanalgesi för ventilerade patienter i samband med behandlingsåtgärder som kan framkalla smärta.

En ökning av infusionshastigheten kan vara nödvändig för att ge ökad analgesi för ventilerade patienter i samband med behandlingsåtgärder som kan framkalla irritation och/eller smärta såsom t ex endotrakeal sugning, såromläggning samt fysioterapi. Det rekommenderas att en infusionshastighet av Ultiva på minst 0,1 mikrog/kg/min (6 mikrog/kg/timme) ska bibehållas under minst 5 minuter före starten av en sådan åtgärd. Ytterligare dosjusteringar göras varannan till var femte minut genom höjning med 25−50 %. Denna dosökning kan göras i förväg eller vid behov av ökad analgesi. En genomsnittlig infusionshastighet på 0,25 mikrog/kg/min (15 mikrog/kg/timme) till maximalt 0,74 mikrog/kg/min (45 mikrog/kg/timme) har administrerats för erhållande av ökad anestesi i samband med ovanstående procedurer.

Övergång till alternativ smärtlindring före utsättande av Ultiva:

Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvardröjande opioideffekt 5−10 minuter efter avslutad tillförsel, oberoende av infusionens duration. Efter administrering av Ultiva, bör risken för toleransutveckling och hyperalgesi övervägas.

Patienten ska därför, före utsättande av Ultiva, ges alternativa smärtstillande och lugnande medel för att förebygga hyperalgesi och tillhörande hemodynamiska förändringar. Dessa medel ska ges i tillräckligt god tid för att de ska hinna verka. Möjliga tekniker för analgesi inkluderar långverkande orala, intravenösa eller lokala administreringssätt, kontrollerade av patient eller vårdgivare. Dessa tekniker ska alltid titreras efter patientens individuella behov allteftersom infusionen med Ultiva minskas. Det rekommenderas att val av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering planeras innan behandlingen med Ultiva sätts ut.

Vid långvarig administrering av μ-opioidagonister kan tolerans med tiden utvecklas.

Riktlinjer för utsättande av Ultiva i samband med extubering:

För att säkerställa ett smidigt utsättande av Ultivabehandling rekommenderas att infusionshastigheten av Ultiva stegvis minskas till 0,1 mikrog/kg/min (motsvarande 6 mikrog/kg/timme) under upp till en timme före extubering.

Efter extubering ska infusionshastigheten minskas med 25 % med minst 10 minuters intervall tills infusionen är avslutad. Under tiden då andningsunderstödet avvecklas ska Ultivainfusionen ej ökas utan endast trappas ner, med tillägg av alternativa analgetika vid behov.

Vid avslutad behandling ska iv-kanylen alltid rengöras, alternativt avlägsnas för att undvika oavsiktlig administrering av Ultiva (Se även avsnitt Oavsiktlig tillförsel).

När andra opioider administreras som en del i en behandling för att överföra patienten till alternativ analgesi måste patienten övervakas noggrant. Nyttan av adekvat analgesi måste alltid vägas mot den potentiella risken för andningsdepression förenad med dessa läkemedel.

Intensivvård av barn:

Data saknas för användning till barn.

Intensivvårdspatienter med nedsatt njurfunktion:

Ovannämnda doseringsanvisningar behöver inte justeras för patienter med nedsatt njurfunktion. Detta gäller även vid njurersättningsterapi. Clearance för karboxylsyrametaboliten är emellertid reducerad hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 5.2 i produktresumén).

Särskilda patientgrupper

Äldre (> 65 år)

Allmänanestesi: Den inledande dosen av remifentanil till patienter över 65 år ska reduceras till 50 % av den rekommenderade vuxendosen och ska sedan titreras efter patientens behov. En ökad känslighet för remifentanils farmakologiska effekter har observerats hos denna åldersgrupp. Dosjustering avser alla faser av anestesin dvs. induktion, underhåll och postoperativ analgesi.

Emedan äldre patienter är känsligare för Ultivas verkningar, bör vid administrering med hjälp av TCI den initiala målkoncentrationen vara 1,5−4 nanogram/ml med efterföljande titrering till avsedd effekt.

Anestesi vid hjärtkirurgi: Initial dosreduktion behövs ej (se Doseringsanvisningar vid hjärtkirurgi).

Intensivvård: Initial dosreduktion behövs ej (se Användning vid intensivvård).

Personer med övervikt

Vid manuellt kontrollerad infusion för obesa patienter rekommenderas att dosen av Ultiva reduceras och baseras på idealvikten eftersom clearance och distributionsvolymen av remifentanil är bättre korrelerad till idealvikten än den verkliga vikten.

Vid beräkning av kroppsvikten utan fett ”Lean Body Mass” (LBM) enligt Mintomodellen blir LBM sannolikt för lågt beräknad hos kvinnor med ”Body Mass Index”(BMI) större än 35 kg/m² och hos män med BMI större än 40 kg/m². För att undvika underdosering till dessa patienter ska remifentanil titreras noggrant efter patientens individuella behov.

Nedsatt njurfunktion

Enligt resultat från hittills utförda studier på patienter med nedsatt njurfunktion förefaller det inte behövas någon dosjustering. Detta gäller även intensivvårdspatienter.

Nedsatt leverfunktion

Studier utförda på ett begränsat antal patienter med nedsatt leverfunktion ger inga hållpunkter för att dosen behöver justeras. Emellertid kan patienter med gravt nedsatt leverfunktion vara något känsligare för remifentanils andningsdepressiva effekter (se “Varningar och försiktighet”). Dessa patienter ska övervakas noggrant och remifentanildosen ska titreras individuellt efter behov.

Neurokirurgi

Begränsad erfarenhet från neurokirurgiska patienter visar att speciella doseringsanvisningar inte behövs.

ASA III/IV patienter

Allmänanestesi: Eftersom hemodynamiska effekter av potenta opioider är mer uttalade hos patienter med ASA III/IV ska stor försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp. Således rekommenderas en reduktion av den inledande dosen med efterföljande titrering utifrån patientens behov. Erfarenheten från barn är otillräcklig för att ge dosrekommendationer.

Vid administrering med hjälp av TCI ska en initial målkoncentration på 1,5−4 nanog/ml användas hos patienter med ASA III/IV och med efterföljande titrering till avsedd effekt.

Anestesi vid hjärtkirurgi: Initial dosreduktion behövs ej (se Doseringsanvisningar hjärtkirurgi).

Kontraindikationer

Eftersom Ultiva innehåller glycin är epidural och intratekal användning kontraindicerad (se avsnitt 5.3 i produktresumén).

Ultiva är kontraindicerat vid känd överkänslighet mot remifentanil eller övriga innehållsämnen, som är uppräknade i avsnitt 6.1 i produktresumén eller vid överkänslighet mot fentanylanaloger.

Remifentanil ska inte användas som enda anestesimedel vid induktion av anestesi.

Varningar och försiktighet

Ultiva ska administreras endast under förutsättning att fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig. Ultiva får ges endast av personer som fått specialutbildning i användning av anestesiläkemedel. Personalen ska vara väl förtrogen med potenta opioider och behandling av förväntade biverkningar och vara utbildad i hjärt-lungräddning, upprätthållande av fria luftvägar och assisterad andning.

Användningen av Ultiva vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter rekommenderas inte för behandlingstid på mer än 3 dagar.

Patienter med känd överkänslighet mot opioider tillhörande en annan klass kan få en överkänslighetsreaktion som följd av administrering av Ultiva. Försiktighet bör iakttas innan Ultiva används hos dessa patienter (se Kontraindikationer).

Snabbt avklingande effekt/Övergång till alternativ smärtlindring

Genom den mycket snabbt avklingande effekten av Ultiva kan man inte förvänta någon kvardröjande smärtlindrande effekt 5−10 minuter efter avslutad tillförsel. Till patienter som genomgår kirurgiska ingrepp med förväntad postoperativ smärta ska smärtlindring ges före utsättande av Ultiva. Risken för toleransutveckling och hyperalgesi med tillhörande hemodynamiska förändringar, bör övervägas vid användning i intensivvård. Före utsättande av Ultiva ska patienten ges alternativa smärtstillande och lugnande medel i tillräckligt god tid för att långverkande analgeter ska hinna verka. Valet av läkemedel, dos och tidpunkt för administrering ska planeras i förväg och vara individuellt anpassat för patientens kirurgiska ingrepp och det förväntade post-operativa omhändertagandet. När andra opioider administreras som en del i behandlingen för att överföra patienten till alternativ smärtlindring, måste nyttan av adekvat postoperativ smärtlindring alltid vägas mot den potentiella risken för andningsdepression förenad med dessa läkemedel.

Risk vid samtidig användning av sederande läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel

Samtidig användning av Ultiva och sederande läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel kan leda till sedering, andningsdepression, koma och dödsfall. På grund av dessa risker ska samtidig förskrivning av dessa sederande läkemedel reserveras till patienter för vilka det inte finns några andra behandlingsalternativ. Om det beslutas att förskriva Ultiva samtidigt som sederande läkemedel ska den lägsta effektiva dosen användas och behandlingstiden ska vara så kort som möjligt.

Patienter ska följas upp noggrant för tecken och symtom på andningsdepression och sedering. Av denna anledning rekommenderas det starkt att informera patienterna och deras vårdgivare om att vara uppmärksam på dessa symtom (se avsnitt 4.5).

Utsättande av behandling och abstinenssyndrom

Upprepad administrering med korta intervall i längre perioder kan leda till utveckling av abstinenssyndrom efter avslutad behandling. Symtom som inkluderar takykardi, hypertoni och agitation har rapporterats i ett fåtal fall vid snabbt avbrytande, framför allt efter förlängd administrering av remifentanil i mer än 3 dagar. I de rapporterade fallen har återinsättning och gradvis minskning av infusionen varit fördelaktig.

Användningen av Ultiva vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter rekommenderas inte för behandlingstid på mer än 3 dagar.

Muskelrigiditet – preventiva åtgärder och vård

Vid rekommenderade doser av Ultiva kan muskelrigiditet inträffa. I likhet med andra opioider är incidensen av muskelrigiditet relaterad till dosen och administreringshastigheten. Bolusinjektioner ska därför ges långsamt (under minst 30 sekunder).

Muskelrigiditet förorsakad av remifentanil ska behandlas med behövliga stödåtgärder som en del av patientens kliniska status. Uttalad muskelrigiditet som inträffar under inledning av anestesi ska behandlas med neuromuskulärt blockerande medel och/eller tillägg av hypnotika. Tillförseln av remifentanil kan avbrytas eller infusionshastigheten reduceras om muskelrigiditet inträffar. Muskelrigiditeten upphör inom några minuter efter att remifentanilinfusionen avbrutits. Alternativt kan en opioidantagonist ges, som emellertid även kan upphäva eller försvaga remifentanils smärtlindrande effekt.

Andningsdepression - preventiva åtgärder och vård

Djup analgesi medför, som alla potenta opioider, påtaglig andningsdepression. Remifentanil ska därför endast användas där resurser för övervakning och behandling av respiratoriska komplikationer finns tillgängliga. Särskild försiktighet bör iakttas hos patienter med andningssvårigheter. Uppkomsten av andningsdepression ska hanteras på lämpligt sätt, bland annat genom en minskning av infusionshastigheten med 50 % eller tillfälligt avbrytande av infusionen. Till skillnad från andra fentanylanaloger har remifentanil inte visats orsaka återkommande andningsdepressioner, inte ens efter förlängd administrering. Då flere faktorer inverkar på den postoperativa återhämtningen är det viktigt att patienten har uppnått full medvetandegrad och adekvat spontanandning en tid innan patienten lämnar uppvakningsavdelningen.

Kardiovaskulära effekter

Risken för kardiovaskulär påverkan som t.ex hypotension och bradykardi som i sällsynta fall lett till hjärtstillestånd kan minskas genom att sänka infusionshastigheten av Ultiva eller minska doseringen av övriga anestesimedel eller genom att på ett lämpligt sätt tillföra intravenös vätska, blodtryckshöjande medel eller antikolinergika (se avsnitt Eventuella biverkningar ”Eventuella biverkningar” och ”Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner” i bipacksedeln).

Hypovolemiska, hypotensiva, äldre eller i övrigt sköra patienter är mer känsliga för kardiovaskulär påverkan av remifentanil.

Oavsiktlig tillförsel

En tillräcklig mängd Ultiva kan finnas kvar i infusionssystemets dödvolym och/eller i infartskanylen för att åstadkomma andningsdepression, apné och/eller muskelrigiditet om slangen genomspolas med intravenös vätska eller andra medel. Detta kan undvikas genom att ge Ultiva som snabbt iv-dropp eller via en särskild iv-slang som avlägsnas då administrationen av Ultiva upphör.

Nyfödda/spädbarn

Det finns begränsade data tillgängliga av användning till nyfödda/spädbarn under 1 år (se avsnitt Dosering och administeringssätt – nyfödda/spädbarn (< 1 år) och avsnitt 5.1 i produktresumén).

Tolerans och opioid brukssyndrom (missbruk och beroende)

Tolerans, fysiskt och psykiskt beroende samt opioid brukssyndrom kan utvecklas vid upprepad administrering av opioider. Missbruk eller avsiktlig felanvändning av opioider kan resultera i överdos och/eller dödsfall. Risken för att utveckla opioid brukssyndrom är förhöjd hos patienter med en personlig anamnes eller familjeanamnes (föräldrar eller syskon) på drogberoende (inklusive alkoholberoende), hos patienter som använder tobak eller hos patienter med andra psykiska sjukdomar i anamnesen (t.ex. egentlig depression, ångest och personlighetsstörningar).

Ultiva innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per injektionsflaska d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”. 

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Remifentanil metaboliseras inte av plasmakolinesteras. Således är risken liten för interaktioner med andra läkemedel som metaboliseras via detta enzym.

I likhet med andra opioider minskar remifentanil behovet av bensodiazepiner och inhalerade eller intravenösa anestesimedel oavsett om det administrerats manuellt eller med hjälp av TCI, (se avsnitt Dosering och administreringssätt). Samtidig tillförsel av läkemedel som påverkar CNS kan, om doserna inte reduceras, medföra en ökad incidens av biverkningar av dessa läkemedel.

Sederande läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel:

Samtidig användning av opioider och sederande läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och dödsfall på grund av en additiv CNS‑depressiv effekt. Dosering och varaktighet av samtidig användning ska begränsas (se avsnitt 4.4 i produktresumén). Samtidig användning av opioider och gabapentinoider (gabapentin och pregabalin) ökar risken för opioidöverdosering, andningsdepression och dödsfall.

Samtidig administrering av remifentanil med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotoninsyndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd. Försiktighet bör iakttas vid samtidig användning av MAO-hämmare. Irreversibla MAO-hämmare ska sättas ut minst 2 veckor före användningen av remifentanil.

Den kardiovaskulära effekten av remifentanil (hypotension och bradykardi – se avsnitt Eventuella biverkningar i bipacksedeln) kan förstärkas hos patienter som samtidigt behandlas med kardiodepressiva läkemedel, såsom betablockerare och kalciumkanalblockerare.

Graviditet och amning

Efter att ha fått Ultiva är det tillrådligt att undvika alkoholhaltiga drycker.

Graviditet

Tillräckliga, välkontrollerade kliniska prövningar på gravida kvinnor har inte utförts. Ultiva ska endast användas under graviditet om den potentiella nyttan överväger risken för fostret.

Amning

Det är okänt om remifentanil utsöndras i bröstmjölk. Eftersom fentanylanaloger utsöndras i bröstmjölk och remifentanilbesläktad substans påträffats i mjölk hos lakterande råttor som fick remifentanil, rekommenderas 24 timmars amningsuppehåll för ammande kvinnor efter administrering av remifentanil.

Värkarbete och förlossning

Remifentanil ska inte användas under pågående värkarbete eller vid kejsarsnitt, eftersom det är klarlagt att remifentanil passerar över placenta och att fentanylanaloger kan orsaka andningsdepression hos barnet. Om remifentanil ändå administreras måste patienten och det nyfödda barnet övervakas för tecken på alltför kraftig sedering eller andningsdepression (se avsnitt 4.4).

Överdosering

En överdos av en potent opioidanalget förstärker de farmakologiskt förväntade effekterna. Beroende på Ultivas mycket korta effektduration är eventuella skadliga effekter vid överdosering begränsade till tidpunkten omedelbart efter administreringen. Patienter återhämtar sig snabbt efter att tillförseln avbrutits och normalisering sker inom 10 minuter.

I händelse av överdosering eller misstänkt sådan, ska följande åtgärder vidtas: avbryt tillförseln av Ultiva, upprätthåll fri luftväg, assistera ventilationen maskinellt eller kontrollerat med syrgas och upprätthåll adekvat kardiovaskulär funktion. Om andningsdepressionen är förenad med muskelrigiditet, kan en neuromuskulär blockerare behöva ges för att underlätta den assisterade andningen. Intravenös vätska och blodtryckshöjande medel kan behöva ges. Andra understödjande åtgärder kan också bli aktuella att vidtas.

En intravenös opioidantagonist, t ex naloxon, kan ges som specifik antidot för att häva allvarlig andningsdepression och muskelrigiditet. Andningsdepressionens duration efter en överdos av Ultiva överskrider sannolikt inte effektdurationen av en opioidantagonist.

Inkompatibiliteter

Ultiva ska beredas och spädas endast med rekommenderade infusionsvätskor (se ”Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering”).

Ultiva får inte beredas, spädas eller blandas med Ringers laktatlösning eller med Ringers laktatlösning innehållande 5 % glukos.

Ultiva får inte blandas med propofol i samma infusionspåse före administrering.

Ultiva rekommenderas inte att ges i samma intravenösa infart som blod/serum/plasma. Anledningen är att icke-specifika esteraser i blodprodukter kan leda till hydrolys av remifentanil till dess inaktiva metabolit.

Ultiva får inte blandas med andra terapeutiska läkemedel före tillförsel.

Hållbarhet

Injektionsflaskor:

1 mg injektionsflaska: 18 månader

2 mg injektionsflaska: 2 år

5 mg injektionsflaska: 3 år

Stamlösningen

Färdigberedd stamlösning är kemiskt och fysikaliskt hållbar 24 timmar vid 25 °C. Ur mikrobiologisk synpunkt ska stamlösningen användas genast. Om stamlösningen inte används genast är förvaringstiden och förhållandena under och före användning på användarens ansvar och får normalt inte överskrida 24 timmar i 2−8 °C om inte beredningen har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Utspädd lösning

Alla utspädda Ultiva-injektions/infusionslösningar ska användas omedelbart. Överbliven utspädd lösning ska kasseras.

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Ultiva bereds för intravenös användning genom att, beroende på använd injektionsflaska, tillsätta antingen 1, 2 eller 5 ml lösning så att stamlösningen får en remifentanilkoncentration av 1 mg/ml. Stamlösningen är klar, färglös och praktiskt taget utan partiklar. Efter upplösningen ska produkten granskas visuellt (enligt möjlighet) visavi partiklar och missfärgning och man bör kontrollera att flaskan inte gått sönder. Om något sådant upptäcks ska lösningen kasseras. Stamlösningen är avsedd endast för engångsbruk. Oanvänt läkemedel eller avfall ska kasseras enligt gällande lokala bestämmelser.

Ultiva stamlösning ska inte ges med manuellt kontrollerad infusion förrän ytterligare spädning gjorts till lämplig koncentration (20–250 mikrog/ml). Rekommenderad spädning är 50 mikrog/ml för vuxna och 20−25 mikrog/ml för barn över 1 år och äldre.

Ultiva stamlösning ska inte ges med hjälp av TCI förrän ytterligare spädning gjorts. Rekommenderad spädning är 20-50 mikrog/ml.

Spädningen är beroende på infusionsapparaturens tekniska egenskaper och patientens förväntade behov.

Någon av följande infusionsvätskor ska användas vid spädning:

Vatten för injektionsvätskor

5 % glukos-infusionslösning

5 % glukos + 0,9 % NaCl-infusionslösning

0,9 % NaCl-infusionslösning

0,45 % NaCl-infusionslösning

Efter upplösningen ska produkten granskas visuellt så att man kan fastställa att lösningen är klar, färglös och praktiskt taget utan partiklar och att flaskan inte gått sönder. Om något sådant upptäcks ska lösningen kasseras.

Ultiva är blandbar med följande infusionslösningar då läkemedlet ges via en sidokanyl i kontinuerligt iv-dropp:

Ringers laktat-infusionslösning

Ringers laktat + 5 % glukos-infusionslösning

Ultiva är blandbar med propofol då läkemedlet ges via en sidokanyl i kontinuerligt iv-dropp.